Abordajes ecográficos de los vasos abdominales para su estudio Doppler: la base para evaluar la circulación esplácnica

El Doppler vascular ha cobrado importancia en medicina veterinaria, tanto para los estudios de rutina como para los pacientes en situaciones de emergencia o internación. Es un método de diagnóstico único ya que permite evaluar la circulación esplácnica y diagnosticar patologías parenquimatosas de forma precoz, o estadificar enfermedades crónicas con mayor precisión. Para realizar un estudio Doppler es preciso primero reconocer los vasos abdominales en el modo B de la ecografía. Hasta el momento no se ha realizado un lineamiento sobre los abordajes de los grandes vasos del abdomen y sus ramas que irrigan las vísceras abdominales. En este artículo se propone una guía para realizar un estudio ágil y eficaz de la arteria aorta abdominal, la vena cava caudal y sus ramas. A partir de siete abordajes, el veterinario actuante podrá reconocer los vasos de mayor importancia del abdomen y realizar así un estudio ecográfico sistematizado y de calidad, ya sea en la consulta ecográfica como en las salas de internación o de emergencias.

En este trabajo se detallan abordajes ultrasonográficos de la arteria aorta abdominal y sus ramas, y de la vena cava caudal y sus afluentes, desde un punto de vista práctico y sencillo. El objetivo es facilitar la localización y visualización ecográfica de los mismos de modo que pueda ser implementada tanto por el veterinario dedicado al diagnóstico por imágenes como por veterinarios emergentólogos y clínicos.

La identificación de los grandes vasos abdominales es de interés para:

• identificar patologías propias de los vasos sanguíneos como trombos, aneurismas, disecciones, pseudoaneurismas, etc.
• reconocer otros órganos estrechamente relacionados a los mismos de manera que sirvan como marco de referencia anatómica.
• realizar mediciones cuantitativas en modo B, modo M o estudios Doppler de los mismos e inferir así la existencia de patología parenquimatosa o vascular.
• auxiliar en la colocación de dispositivos intravasculares.

A continuación, se describirán siete abordajes ultrasonográficos que permiten la identificación de los grandes vasos abdominales en el abdomen del canino o felino (Tabla 1)

Para comenzar el estudio de la arteria aorta abdominal y la vena cava caudal es necesario hacer un recordatorio anatómico. En la figura 1 se esquematizan las principales referencias anatómicas vasculares cuyos abordajes se detallarán a continuación.

El estudio se realiza posicionando al animal en decúbito lateral, derecho e izquierdo, o en decúbito dorsal. Para realizar el estudio se reconocen dos líneas imaginarias que cruzan al paciente de forma paralela a la columna: la línea axilar y la línea del hombro. (figura 2).

1. La línea del hombro, una línea imaginaria que se extiende desde el acromion de la escápula y se proyecta hacia caudal, paralela a la columna vertebral.
2. La línea axilar, una línea imaginaria que se extiende desde el pliegue de la axila hacia caudal, también paralela a la columna vertebral.

Los abordajes que se describirán a continuación se realizan en planos coronales, que son aquellos que dividen longitudinalmente al eje del cuerpo en ventral y dorsal, sagitales o parasagitales que dividen longitudinalmente al eje del cuerpo en lateral y medial y planos transversales, que dividen al cuerpo en craneal y caudal (figura 3).

Para evaluar la arteria aorta abdominal, vena cava caudal y los vasos adyacentes, se realizan abordajes coronales a lo largo de la línea del hombro. Para los vasos que se ubican en una posición intermedia entre la región sublumbar y la línea media del abdomen se utilizan abordajes coronales, a lo largo de la línea axilar, o parasagitales de la pared abdominal.

Para un estudio sistemático de la vena cava caudal y sus afluentes, y de la arteria aorta abdominal y sus ramas, se divide el abdomen en 7 abordajes. Primero se estudiará el hemiabdomen izquierdo, de caudal a craneal, para luego abordar el hemiabdomen derecho también de caudal a craneal (figura 4)

Hemiabdomen izquierdo

En el hemiabdomen izquierdo reconocemos 4 abordajes.

Abordaje 1

Porción terminal de la arteria aorta abdominal y porción inicial de la vena cava caudal

Para realizar el primer abordaje nos posicionamos en la región sublumbar, a la altura de la 6° - 7° vértebra lumbar. En esta región encontramos la porción terminal de la arteria aorta abdominal (su trifurcación en arterias iliacas externas derecha e izquierda y en el tronco común de las arterias iliacas internas y la arteria sacra media) y la porción inicial de la vena cava caudal.

Se coloca el transductor sobre la línea del hombro, con la marca del transductor hacia craneal, en un abordaje coronal. En la pantalla del equipo se visualiza la arteria aorta abdominal y la vena cava caudal como dos vasos longitudinales, paralelos entre sí, y de diámetro similar. La vena cava caudal, al estar a la derecha de la línea media, se observa como el vaso más profundo del par. La arteria aorta abdominal es el vaso más próximo al transductor y, en esta porción del abdomen, recibe el nombre de aorta terminal (figura 5). De su porción más caudal se observa la emergencia de dos vasos: las arterias iliacas externas, derecha e izquierda. La arteria ilíaca externa izquierda se acerca al transductor y puede verse como un vaso elongado, mientras que la arteria ilíaca externa derecha solo es visible en su porción inicial (ya que al dirigirse al miembro pelviano derecho su dirección es oblicua). Ambos vasos presentan un diámetro equivalente, aproximadamente, a la mitad del diámetro de la arteria aorta abdominal terminal.

Abordaje 2

Arteria aorta abdominal y arteria mesentérica caudal
Desplazando el transductor hacia craneal, sin cambiar el abordaje, hacia la región adyacente a la 4° vértebra lumbar se observa la arteria aorta abdominal y la emergencia de un vaso impar: la arteria mesentérica caudal. Este vaso, que se origina de la cara ventral de la arteria aorta, se dirige hacia el abdomen con un recorrido ligeramente zigzagueante y, luego de un tramo corto se pierde en el mesocolon para irrigar la porción terminal del colon y la inicial del recto.

Abordaje 3

Arteria aorta abdominal. Arteria y vena renal izquierda. Arteria celíaca y arteria mesentérica craneal. Arteria frénico abdominal izquierda.

Siguiendo la línea del hombro hacia craneal, con el transductor ubicado en una posición similar a la utilizada previamente, encontramos la arteria aorta abdominal y la arteria y vena renal izquierda. La porción de la arteria aorta abdominal identificable en esta región recibe en nombre de aorta yuxtarenal. La arteria renal izquierda se observa como un vaso curvo, pulsátil, que se dirige hacia el riñón izquierdo desde la línea media. Este vaso, que en un 20% de los perros se encuentra duplicado, describe una forma de “C” invertida (figura 7). La vena renal izquierda es un vaso de mayor diámetro que la arteria homónima, no es pulsátil y realiza una curvatura menos pronunciada desde el hilio renal hasta la vena cava caudal. Recibe como afluentes a la vena gonadal izquierda y la vena ureteral izquierda, visibles únicamente en condiciones patológicas. (figura 8)

En una posición ligeramente craneal a la arteria renal izquierda, y sobre la misma línea de abordaje, observamos dos vasos pulsátiles en corte transversal de diámetro similar. Estos se ubican inmediatamente craneal a la glándula adrenal izquierda y se corresponden a la arteria celíaca y a la arteria mesentérica craneal. (figura 9). La arteria celiaca es el vaso más craneal del par y, luego de un corto trayecto, se divide en sus tres ramas: arteria hepática, arteria gástrica izquierda y arteria esplénica. Para visualizar su trifurcación es necesario realizar una rotación del transductor y elongar la arteria celiaca: la rama de mayor diámetro, que parece su continuidad, se corresponde a la arteria hepática (figura 10) El origen de la arteria gástrica izquierda, que es de menor diámetro, es visible de forma inconstante (dependiendo de la constitución del paciente y el meteorismo intestinal). La arteria esplénica es la rama de menor tamaño y no es identificable en modo B por su recorrido entre las asas de intestino hacia el hilio esplénico. Al girar el transductor y elongar la arteria mesentérica craneal, ésta se observa como un vaso alargado que, luego de una pequeña curvatura, se dirige hacia el centro del abdomen a irrigar la mayor parte del tracto gastrointestinal. A diferencia de la arteria celíaca no emite ramificaciones en su porción inicial. Existe una variante anatómica, sin relevancia clínica, en la cual el tronco celíaco y la arteria mesentérica emergen juntas de la arteria aorta a través de un pequeño tronco llamado tronco celíaco mesentérico.

Entre la arteria mesentérica craneal y la arteria renal emerge la arteria frénico abdominal izquierda, vaso rara vez identificable en los estudios ecográficos en modo B

Abordaje 4

Arteria y vena esplénica. Arteria y vena gástrica izquierda.

Caudal al arco costal izquierdo se observa el bazo. Al explorar el hilio del órgano podemos observar que la cápsula se interrumpe por estructuras tubulares anecoicas que se corresponden a los afluentes de la vena esplénica, vaso de diámetro intermedio que se dirige hacia la línea media del abdomen para conformar la vena porta junto a la vena mesentérica craneal y caudal. La exploración de la vena esplénica se realiza desde su origen en el hilio esplénico hasta su afluencia en la vena porta. Su evaluación es relevante ya que es asiento frecuente de trombosis venosa y, en pacientes pediátrico, puede estar involucrada en shunts congénitos extrahepáticos. En condiciones normales la arteria esplénica no se visualiza en modo B ya que es de pequeño diámetro y describe un recorrido tortuoso en el abdomen donde prima el meteorismo intestinal.

Al colocar el transductor en una posición ligeramente craneal y dorsal sobre la línea del hombro, en el espacio entre el fondo del estómago y la unión entre la cabeza y cuerpo del bazo, se observa la vena gástrica izquierda (figura 11). Se la identifica como un vaso de pequeño diámetro, elongado y de recorrido recto, que se dirige hacia la proximidad del hilio esplénico para unirse a la vena esplénica. La arteria gástrica izquierda no es visualizable en modo B en condiciones normales.

Hemiabdomen derecho

Luego de evaluar la región abdominal izquierda continuamos el estudio vascular cruzando hacia la derecha del plano medio en la región sublumbar. Nuevamente recorremos el abdomen desde caudal hacia craneal y realizamos 3 abordajes.

Abordaje 5

Vena cava caudal y venas ilíacas comunes. Porción terminal de la arteria aorta abdominal.

Con el transductor ubicado a la altura de 6° - 7° vértebra lumbar, sobre la línea del hombro y en un abordaje coronal similar al abordaje 1, se observa la porción inicial de la vena cava caudal. La vena cava caudal se origina por la afluencia de las venas ilíacas comunes derecha e izquierda, que a su vez se originan por la confluencia de la vena ilíaca interna y externa. Una maniobra sencilla para diferenciar la vena cava de la arteria aorta abdominal es realizar compresión de la pared abdominal con el transductor: la vena cava caudal sana, por la histoarquitectura de su pared es compresible, mientras que la arteria aorta no lo es (figura 12). En este abordaje la vena cava caudal se encuentra en un plano más superficial que la arteria aorta abdominal, que se encuentra a la izquierda del plano medio. Las venas ilíacas comunes se observan como dos vasos oblicuos que abocan a la vena cava caudal en una posición más craneal que la emergencia de las arterias iliacas externas.

A lo largo de su recorrido por el abdomen la vena cava se divide en tres porciones de acuerdo a su origen embriológico y a la dirección de flujo de la sangre venosa: vena cava prerenal, vena cava renal y vena cava hepática. En este abordaje encontramos la porción prerrenal de la vena cava.

En este abordaje se visualiza también la arteria aorta abdominal en su porción terminal y, a diferencia del abordaje 1, además de visualizar las arterias iliacas externas también se puede observar el tronco común de las arterias ilíacas internas y la arteria sacral mediana (continuación de la arteria aorta a lo largo de cara pélvica del sacro). En ciertos pacientes se pueden observar también las arterias circunfleja ilíaca profunda derecha e izquierda, como dos arterias pares que se originan de la cara lateral de la arteria aorta ligeramente craneal a su trifurcación. Las venas circunflejas ilíacas profundas no se visualizan habitualmente (figura 13)

Abordaje 6

Vena cava caudal y arteria aorta abdominal. Arteria y vena renal derecha. Arteria frénico abdominal derecha.

Desplazándonos unos centímetros hacia craneal, y manteniendo un abordaje coronal sobre la línea del hombro, encontramos la arteria y la vena renal derecha. La arteria renal derecha presenta una curvatura menos acentuada y se dirige desde la izquierda del plano medio al hilio renal derecho a través del retroperitoneo. Este recorrido hace que la visualización de su porción media y distal sea dificultosa. (Figura 14). La arteria renal derecha es pulsátil y presenta un diámetro ligeramente menor al de la vena renal derecha. La vena renal derecha recibe como afluente la vena ureteral derecha, que en condiciones normales no se observa. La vena gonadal derecha, a diferencia de la izquierda, es afluente directo de la vena cava caudal. La porción de la vena cava caudal que se visualiza en este abordaje recibe el nombre de porción renal y en algunos textos este abordaje se conoce como abordaje sublumbar de la vena cava caudal. En relación a la glándula adrenal derecha se encuentran la arteria frénico abdominal derecha, vaso rara vez identificable en modo B.

Abordaje 7

Vena cava caudal, arteria aorta abdominal, arteria celíaca y arteria mesentérica.

Siguiendo los grandes vasos del abdomen hacia craneal arribamos al abordaje 7. En este abordaje se explora el 12° y 13° espacio intercostal y la región paracostal derecha. Para estudiar la zona se utiliza principalmente un abordaje coronal del abdomen desde la línea del hombro.

En la zona del 12° y 13° espacio intercostal, con la marca del transductor hacia craneal, se observa la vena cava caudal y la arteria aorta abdominal en un corte longitudinal. Se identifica también el lóbulo caudado del hígado y sus vasos parenquimatosos, pudiendo identificar también en el hilio hepático la llegada de la vena porta y la arteria hepática. En este abordaje exploramos también las arterias celiaca y mesentérica craneal en corte transversal y longitudinal (figura 15).

La porción de la vena cava observada en este abordaje se denomina hepática y recibe las venas hepáticas como afluentes. Desde el abordaje 7 las venas hepáticas se observan como vasos anecoicos en el interior del parénquima hepático que se dirigen a la vena cava caudal. Sobre la cara izquierda de la porción hepática de la vena cava caudal no se observan afluentes: todo vaso identificado en modo B que desemboque en la cara izquierda de la vena cava caudal luego de la vena renal izquierda se considera un vaso anormal (ya sea una anomalía congénita o una recanalización de un afluente de menor diámetro)

La porción de la arteria aorta abdominal que se observan en este abordaje recibe el nombre aorta diafragmática ya que es la porción que cruza desde el tórax hacia el abdomen a través del hiato aórtico (abertura entre los pilares del diafragma y los cuerpos vertebrales). En este punto se encuentra la vena ácigos derecha que cruza hacia desde el abdomen hacia el tórax en relación a la cara ventral de los cuerpos vertebrales. En condiciones normales la vena ácigos derecha y la vena hemiacigos izquierda no se visualizan en modo B, por lo cual observar un vaso paralelo a la aorta diafragmática a la altura del hiato se considera anormal.

En este abordaje se observa la arteria celiaca y la arteria mesentérica craneal como dos vasos en corte transversal pulsátiles, al igual que en el abordaje 3. Al girar el transductor y elongar la arteria celíaca podemos observan la arteria hepática como la rama de mayor diámetro que se dirige hacia el hilio del hígado (figura 16)

Este abordaje es de suma importancia durante la búsqueda de shunts congénitos extrahepática y de patologías de vena porta que se ubiquen en el hilio hepático. Si realizamos un corte transversal sobre el abordaje coronal 7 de los grandes vasos podemos comparar sus diámetros transversales con el diámetro de la vena porta a la altura del hilio hepático. (Figura 17).

Actualmente los estudios ecográficos y los estudios doppler no están restringidos a los consultorios de especialistas en diagnóstico por imágenes, sino que su uso se extiende a los médicos veterinarios que realizan medicina interna, urgencias y terapia intensiva. El doppler vascular es un método de diagnóstico de gran utilidad para evaluar los órganos del abdomen, ya sea ante la presencia de patologías agudas como de patologías crónicas. El conocimiento acabado de la vasculatura abdominal en el modo B de la ecografía es fundamental para una correcta evaluación de los vasos abdominales. Concluimos que a partir de siete abordajes básicos (tabla 1) el médico veterinario actuante podrá reconocer de forma eficiente y certera la posición de la arteria aorta abdominal y sus ramas, y la vena cava caudal y sus afluentes.

1. Bertolini G, Diana A, Cipone M, Drigo M, Caldin M. Multidetector row computed tomography and ultrasound characteristics of caudal vena cava duplication in dogs (2014) Vet Radiol Ultrasound, Vol. 55, No. 5, 2014, pp 521–530
2. Carvalho CF. Grandes vasos e circulação periférica abdominal en Ultrassonografia em pequenos animais. 2da edición. (2014). Brasil: Roca.
3. Carvalho CF Ultrassonografia dúplex doppler da artéria mesentérica cranial e do tronco celíaco en Ultrassonografia doppler em pequenos animais. (2009). Brasil: Roca.
4. Kamikawa L. Veia cava e vasos envueltos no desvio porto sistêmico congênito extra – hepático en Ultrassonografia doppler em pequenos animais. (2009). Brasil: Roca.
5. d’Anjou MA, Carmel EN. Abdominal cavity, lymph nodes, and great vessels en Atlas of small animal ultrasonography. 2nd edition. (2015). USA: Wiley Blackwell.
6. Gommeren K, Darnis E, Merveille A. Caudal vena cava en Point-of-care ultrasound techniques for the small animal practitioner (2021). USA: Wiley Blackwell
7. Kamikawa L. Aorta abdominal e ramos principais en Ultrassonografia doppler em pequenos animais. (2009). Brasil: Roca
8. Specchi S, d´Anjou MA. Diagnostic imaging for the assessment of acquired abdominal vascular diseases in small animals: A pictorial review (2019). Vet Radiol Ultrasound 2019; 60:613–632
9. Schaller O. Nomenclatura anatómica veterinaria ilustrada (1996). España: Acribia