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Accidente ofídico por Bothrops Spp: 3 manifestaciones diferentes, un solo responsable

Resumen breve

La incidencia y gravedad de los envenenamientos por serpientes en medicina humana sigue siendo un problema de salud pública subestimado en muchos países. Las estimaciones actuales a menudo se basan en informes parciales que representan solo el panorama local, y no necesariamente la situación regional y nacional. Una mejor comprensión de la epidemiología y la fisiopatologia de las mordeduras de serpientes mejoraría la gestión de estos accidentes, permitiría a los veterinarios accionar de manera…

Introducción

La incidencia y gravedad de los envenenamientos por serpientes en medicina humana sigue siendo un problema de salud pública subestimado en muchos países. Las estimaciones actuales a menudo se basan en informes parciales que representan solo el panorama local, y no necesariamente la situación regional y nacional. Una mejor comprensión de la epidemiología y la fisiopatologia de las mordeduras de serpientes mejoraría la gestión de estos accidentes, permitiría a los veterinarios accionar de manera adecuada y claramente los pacientes se beneficiarían de un tratamiento más temprano.

En Argentina hay una abundante fauna de serpientes. De las 136 especies descritas, 18 pueden causar envenenamiento de diversa gravedad. Pertenecen a tres géneros: Bothrops (Yarara spp), Crotalus (cascabel) y Micrurus (corales). Si bien se reportan mordeduras de serpientes en todo el país, la distribución geográfica es heterogénea debido principalmente a la diversidad climatica, el nicho ecológico de cada especie y las actividades humanas asociadas a mayor riesgo como la agricultura.

El género Bothrops es casi omnipresente en Argentina, mientras que Crotalus y Micrurus son más restringidos en su distribución. La especie que causa más envenenamientos es B. diporus (yarará chica o cola blanca) debido a su abundancia, comportamiento altamente agresivo y amplia distribución geográfica. El proteoma del veneno de esta serpiente de importancia médica comprende toxinas conocidas como metaloproteinasas, fosfolipasas, L-aminoácido oxidasa y serina proteinasas. Este perfil de toxinas explica en gran medida los efectos fisiopatológicos característicos de las mordeduras de serpientes botrópicas observadas en pacientes envenenados.

El envenenamiento ocasiona hinchazón, dolor, sangrado y ocasionalmente progresa a signos sistémicos y / o coagulopatía. La gravedad depende de la cantidad de veneno inyectada, así como de las condiciones de la víctima, la edad, el peso corporal, la inmunidad y las patologías de base. El veneno se inyecta en los tejidos subcutáneos a través de colmillos móviles huecos ubicados en la boca anterior de la serpiente. En raras ocasiones puede ocurrir una inyección intramuscular o intravenosa.

Clínicamente, pueden producirse efectos locales como dolor, sangrado por pinchazos de colmillos, hinchazón, eritema, equimosis. El envenenamiento local puede aumentar con el tiempo, dando lugar a complicaciones graves como necrosis local, abscesos e hinchazón extensa que afecta a todo el miembro mordido, el tronco y la cabeza, en una serie de casos evaluados por los autores, reportaron como localización principal esta última, seguido de las extremidades, en contraposición a lo que sucede en las víctimas humanas. El envenenamiento severo se asocia regularmente con trastornos en la coagulación, expresado por sangrados espontáneos, gingivorragia, hematuria, y hasta se han documentados los accidentes cerebrovasculares.

Eso por supuesto puede conducir un shock cardiovascular hipovolémico, el cual es generalmente la causa de muerte junto con falla orgánica múltiple. Un porcentaje de pacientes desarrolla daño renal agudo, caracterizado por la disminución abrupta en la filtración glomerular, niveles elevados de creatinina sérica, urea y cambios en el volumen de orina. El corazón no es ajeno a la acción del veneno por yarará, sin embargo, el posible efecto cardiotoxico del mismo no ha sido claramente establecido. Los efectos cardiovasculares de estos venenos pueden ser de dos tipos: por acción indirecta en la respuesta inflamatoria sistémica y por una acción directa sobre el músculo cardíaco.

El diagnóstico de envenenamiento por Bothrops se basa en las circunstancias de la mordedura y la identificación de la serpiente, cuando sea posible, así como en la presencia de sangrado, hinchazón y dolor por las punciones de los colmillos. La gravedad del envenenamiento se evalúa mediante pruebas de laboratorio de rutina, que generalmente incluyen recuento de células sanguíneas, pruebas de coagulación (Ej: plaquetas, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno sérico, dimero-D) y pruebas de química sérica (urea, creatinina, proteínas totales, lactato, troponinas cardiacas, bilirrubina).

La creatin-fosfoquinasa plasmática es obligatoria para descartar rabdomiólisis que ocurre con una frecuencia inesperada. Más de la mitad de los pacientes envenenados tienen trombocitopenia por lo que se justifica una estrecha monitorización del recuento de plaquetas durante los primeros días. Todos los pacientes diagnosticados deben ser hospitalizados y monitorizados debido al curso dinámico de esta afección.

La administración parenteral de antivenenos constituye el pilar en la terapia de los envenenamientos por mordedura de serpiente. Los mismos se producen inmunizando animales, en su mayoría caballos, con los venenos de una o varias especies, generando así antivenenos monoespecíficos o poliespecíficos, respectivamente. El antiveneno más utilizado en Argentina para el tratamiento de envenenamientos bothrópicos es producido por el ANLIS-Malbrán (Buenos Aires, Argentina) utilizando veneno de B. alternatus y B. diporus como inmunógenos, aunque existen varios fabricantes de antivenenos en América Latina.

La infusión intravenosa temprana del suero neutralizante es bien tolerada según datos no publicados por parte de los autores, los mismos reportaron menos del 1% de reacciones adversas. Sin embargo. pueden ocurrir efectos indeseables como reacciones anafilácticas inmediatas, reacciones anafilactoides (como vómitos, erupción cutánea, prurito y broncoespasmo) y enfermedad del suero que responde a los esteroides. Por lo tanto, su administración debe estar indicada, incluso si el envenenamiento es leve a moderado. No se recomienda esperar a que el envenenamiento empeore, ya que podría producirse una lesión permanente o la muerte.

Después de una mordedura de Bothrops, se debe alentar la rápida consulta por parte de los responsables al servicio de urgencia más cercano. Primero se deben abordar el ABC (vía aérea, respiración y circulación). Después de la estabilización, debe obtenerse una historia detallada rápida con un examen físico completo. La mordida debe examinarse con cuidado para descartar colmillos, raspaduras, edema, eritema y equimosis.

Cualquier torniquete o constricción debe retirarse rápidamente si ya se colocó como primeros auxilios. El manejo en el servicio de urgencias incluye medidas de apoyo iniciales no específicas. Por lo general, la hidratación intravenosa debe abordarse con un enfoque restrictivo salvo que existan claros indicios de hipoperfusión o descompensación hemodinámica inminente. La intubación traqueal es obligatoria en caso de coma, colapso grave o dificultad respiratoria que no responde a la oxigenoterapia.

Los analgésicos y la profilaxis antibiótica son sistemáticos ya que más de un tercio de estos pacientes presentan una infección bacteriana primaria. Por el contrario, no se ha demostrado beneficio en la administración sistemática de corticoides y bloqueadores de los receptores de histamina H2.

Podemos concluir entonces que el cuadro clínico expresado por la mordedura de serpientes de yarará (Bothrops sp) tiene un componente local y sistémico compatible con un síndrome histotóxico – hemorrágico que puede conducir a la muerte. La clasificación del envenenamiento es trascendente, por un lado, direcciona el perfil terapéutico a instaurar y determina la cantidad de veneno a neutralizar con el uso de suero antiofídico. Lamentablemente no hay información al respecto en medicina veterinaria, de manera que la estratificación se realizó teniendo en cuenta la casuística de los autores (113 casos) asociada a la información que se dispone desde los sanatorios humanos.

  • Leve: dolor y edema local mínimo, manifestaciones hemorrágicas discretas o ausentes, sin alteración en los tiempos de coagulación
  • Moderado: dolor y edema que deforman la zona donde se produjo la mordedura, acompañado de alteraciones hemorrágicas locales, que suelen estar ausentes cuando transcurre demasiado tiempo hasta la consulta, pero se hace evidente cuando se los expande con fluidos, con alteración en los tiempos de coagulación, generalmente infinitos. Suele haber hematuria, pero difícilmente se evidencie mioglobinuria. Disminución del fibrinógeno y el número de plaquetas.
  • Grave: edema extenso acompañado de dolor intenso, el sangrado local (signo del vampiro) puede encontrarse ausente. Independientemente del cuadro local existen manifestaciones sistémicas bien pronunciadas: como in-coagulabilidad sanguínea (excluyente), signos de shock hipovolémico: taquicardia – hipotensión, oligo-anuria con claro predominio renal: azotemia con proteinuria, alteraciones electrocardiográficas con aumento de troponina I. Elevación muy pronunciada de creatininfosfoquinasa (CPK), mioglobinuria. Lo que define a un cuadro grave es la presencia de signos sistémicos y no la gravedad de signos locales.

Contexto

Nono se encuentra ubicado en el corazón del valle de Traslasierra en el departamento San Alberto de la Provincia de Córdoba-Argentina, a unos 920 msnm. Debido a la topografía de esta localidad, rodeada de campos, sierras y paisajes agrestes, muchas personas optan por realizar actividades recreativas y/o laborales en estos sitios junto a sus mascotas. La temporada estival comprendida entre los meses de octubre y fines de abril es donde aumenta exponencialmente la ocurrencia de eventos ponzoñosos por serpientes del género bothorps en nuestra localidad y es donde ocurrieron los accidentes presentados a continuación.

Caso Clínico 1

Figura 1. Severa glositis con hematoma sublingual, hallazgo característico en las mordeduras por Yarará en el interior de la boca.       Figura 2. Traqueostomía de urgencia.       Figura 3. Alta a las 36h.
Figura 1. Severa glositis con hematoma sublingual, hallazgo característico en las mordeduras por Yarará en el interior de la boca. Figura 2. Traqueostomía de urgencia. Figura 3. Alta a las 36h.

Un canino hembra, raza Cocker Spaniel de 7 años de edad es remitida por presunto accidente ofídico. Los responsables de “Cristina” relatan haber escuchado un alarido proveniente desde el patio donde se encontraba la perra, al cual acuden de manera expedita, sin encontrar explicación alguna, la ingresan el interior de la
vivienda.

Transcurridas algunas horas notan la presencia de gotitas de sangre en el suelo y se percatan que cristina no responde al llamado, la encuentran recostada y asumieron que podría haberse golpeado. Un día de intenso calor sumado a los hechos acontecidos, es de practica obligatoria descartar un accidente ofídico. La paciente ingresa alerta, caminando y con una notoria dificultad para respirar.

Debido a su ansiedad, la alta sospecha de compromiso en la cavidad oral y una posible vía aérea que amenaza la vida, se opta por practicar una sedación profunda con el fin de alcanzar una vía aérea permeable, ventilación adecuada de manera rápida y precisa. Se constata severa glositis con hematoma sublingual, hallazgo característico en las mordeduras por Yarará en el interior de la boca (Figura 1).

Posterior a tomar las respectivas muestras para laboratorio y con riesgo de catástrofe inminente, se ejecuta un abordaje avanzado de la vía aérea a través de una traqueostomía de urgencia (Figura 2).Con el laboratorio parcial se confirma el accidente ofídico y se lo clasifica como moderado debido al compromiso sistémico. Se completa el triage inicial con presión arterial sistólica (PAS) evaluada en forma indirecta con la técnica

Doppler, arrojó un valor de 140 mmHg, y la saturación de oxígeno evaluada con un pulsioxímetro (SpO2) fue de 99%, la paciente siempre mantuvo estable sus constantes hemodinámicas y evoluciono favorablemente. Tabla 1. Cristina recibió suero antiofídico de forma precoz en cantidad necesaria para neutralizar por lo menos 100 mg de veneno, soporte analgésico y antibióticos profilácticos. Se le dio el alta a las 36 hs y se le retiro el tubo de traqueostomía a los 5 días (Figura 3).

Es imperativo destacar que la consulta rápida por parte de los propietarios y el diagnóstico precoz garantizaron un resultado satisfactorio a pesar del dramático comienzo, producto de la obstrucción parcial de la vía aérea.

Tabla 1. Laboratorio seriado.
Parámetro Valor de referencia 0h 6h 12h 36h
Hemoglobina 12-18 g/dl 16 g/dl 14 g/dl 10 g/dl 10 g/dl
Leucocitos 6000-17000/µl 8250/ µl -/ µl -/ µl 17300/ µl
Plaquetas 200000-500000/ µl 180000/ µl / µl -/ µl 1500000/ µl
TP 7-10 segundos infinito 14 10 segundos 8 segundos
KPTT 18-60 segundos infinito 32 28 segundos 18 segundos
TCT <20 minutos infinito 9 4 minutos 4 minutos
Fibrinógeno 200-500 mg/dl 180 mg/dl mg/dl mg/dl 150 mg/dl
Sólidos totales 5,5-7,8 g/dl 7,5 g/dl 7,1 g/dl 6,5 g/dl 6,5 g/dl
Creatinina 0,5-1,5 mg/dl 1,1 mg/dl - mg/dl - mg/dl 1,5 mg/dl

Caso Clínico 2

Un canino macho, raza Weimaraner de 10 años de edad de 46 kg, atlético, musculoso y en optima condición corporal. “Nestor” vive en zona rural y por las noches suele escaparse de los perímetros de la casa, tal es el caso que lo encuentran una mañana con el miembro anterior hinchado y sin poder apoyarlo.

Figura 4. Hinchazón severa del miembro anterior derecho.
Figura 4. Hinchazón severa del miembro anterior derecho.

Viene a la consulta con claudicación, hinchazón severa del miembro anterior derecho (Figura 4), dolor a la palpación y nos llama la atención que el animal se mostraba desorientado y no alerta como uno esperaría, debido al intenso dolor. También se constata una lesión punzante en la cabeza con leve inflamación en satélite, lo que serían, los puntos de inoculación producto de una presunta mordedura de serpiente, que, a juzgar por la distancia de los mismos, se puede estimar que es un espécimen adulto con gran poder de descarga de veneno (Figura 5). El triage inicial arroja inestabilidad hemodinámica central (alteración del sensorio – taquicardia – temperatura rectal 38.2 c° - presión arterial sistólica (PAS) evaluada con la técnica Doppler de 90 mmHg), línea periférica alterada (mucosas pálidas – Tllc >3 segundos – temperatura periférica 30 c°- ausencia de borborigmos – pulso metatarsiano débil) y con perfusión comprometida (lactato de 8.9 mmol). Completamos con saturación de oxígeno evaluada con un pulsioxímetro (SpO2) que fue de 90%.

Definimos el cuadro como shock central hipovolémico descompensado a consecuencia de un envenenamiento severo. Se procede con el manejo agresivo para restaurar los valores hemodinámicos y ante la falta de respuesta del mismo se conecta el monitor cardiaco (Figura 6), observando extrasistole ventricular monomórfica paroxística con pobre respuesta al tratamiento antiarrítmico.

Figura 5. Herida por mordeduras de serpiente.
Figura 5. Herida por mordeduras de serpiente.
Figura 5. Herida por mordeduras de serpiente.
Figura 5. Herida por mordeduras de serpiente.

Se infunde rápidamente el suero antiofídico en cantidad suficiente como para neutralizar 200 mg de veneno. Con el paso de las horas se evidencia un notorio deterioro del paciente, los niveles de lactato no descienden, así que con el fin de mejorar la disponibilidad de oxigeno a los tejidos y a su hematocrito reducido, se realiza una transfusión de sangre entera y soporte hemodinámico con noradrenalina.A cabo de 36 hs el paciente ingresa en disfunción orgánica múltiple y fallece (Figura 7 y Tabla 2).

Figura 6. Monitoreo del paciente.
Figura 6. Monitoreo del paciente.
Figura 7. Paciente en disfunción orgánica múltiple.
Figura 7. Paciente en disfunción orgánica múltiple.
Tabla 2. Laboratorio seriado.
Parámetro Valor de referencia 0h 6h 12h 36h
Hemoglobina 12-18 g/dl 9,6 g/dl 7 g/dl 6,4 g/dl 5,4 g/dl
Leucocitos 6000-17000/µl 16400/ µl -/ µl -/ µl 20450/ µl
Plaquetas 200000-500000/ µl 130000/ µl 1100000/ µl 1100000/ µl 65000/ µl
TP 7-10 segundos infinito infinito 12 segundos 12 segundos
KPTT 18-60 segundos infinito infinito 50 segundos 28 segundos
TCT <20 minutos infinito infinito 18 minutos 9 minutos
Fibrinógeno 200-500 mg/dl 150 mg/dl 135 mg/dl 130 mg/dl 110 mg/dl
Sólidos totales 5,5-7,8 g/dl 5,8 g/dl 5,3 g/dl 5,2 g/dl 4,8 g/dl
Creatinina 0,5-1,5 mg/dl 2,9 mg/dl - mg/dl 4,2 mg/dl 15,9 mg/dl
Lactato >3,2 mmol 5,6 mmol 4,2 mmol 7,4 mmol

La conclusión obtenida para poder explicar el desenlace del paciente estriba en:

  • Tiempo transcurrido desde la mordedura a la consulta (> 12 hs)
  • Máxima inoculación de veneno, en varios puntos del animal (miembro apendicular cabeza y boca) por una serpiente de gran tamaño
  • Animal musculoso en donde predomino la necrosis muscular, liberación de mioglobina al sistema y daño renal
  • Daño directo al miocardio con disfunción sistólica concurrente
  • Edad del paciente que puede ir acompañado de comorbilidades que gatillen como factores de riesgo
  • Un estado inflamatorio sistémico, con alteración en la disponibilidad de oxígeno a los tejidos muy avanzado y con presencia clara de signos de shock en el momento de la consulta

Caso Clínico 3

Un canino hembra, mestizo de 1.5 años de edad es presentado al servicio de urgencias durante la noche, su propietario menciona en la anamnesis que encontró una serpiente en el patio y como consecuencia del susto, quiere saber si a “Keira” le pudo haber pasado algo, ya que la familia vive en zona rural y es frecuente este tipo de avistamientos. La perra es examinada en busca de señales compatibles con accidente ofídico, a pesar que suelen ser muy evidentes, si la mordedura es reciente, como en este caso, no suelen estar presentes.

Además, es importante remarcar que la literatura menciona que muchos de estos eventos se asocian a mordeduras secas, es decir, la serpiente no inocula veneno en la presa. Conociendo esto, se toman muestras de sangre y se ingresa en observación. Al cabo de 45 minutos, se hacen notables los presuntos puntos de inoculación en la trufa, ambos con puntos de sangrado leve (Figura 8).

Debido a la farmacocinética del veneno, se decide esperar otros 45 minutos para tomar una segunda muestra de sangre, con el objetivo de poner en evidencia la manifestación sistémica, aunque rara cuando no existe componente local, en la experiencia de los autores, nunca debe descartarse solo por la apariencia clínica y el laboratorio en estos casos, es mandatorio.

Figura 8. Punto de inoculación en la trufa.
Figura 8. Punto de inoculación en la trufa.
Figura 9. Paciente con cuadro moderado de accidente ofídico.
Figura 9. Paciente con cuadro moderado de accidente ofídico.

Transcurrido este lapso, los test de coagulación se alteraron. Por un lado, el componente grueso que usamos de rutina como tamizaje, la prueba de coagulación en tubo directa o Lee-White no coagulo la muestra y los ensayos finos, como el tiempo de protrombina y tromboplastina parcial activada, se vieron ambos prolongados. Esto gatilló una conducta terapéutica a pesar que el paciente no mostraba claros signos de envenenamiento, sin embargo, la hipocoagulabilidad dentro de este contexto, es evidencia irrebatible de veneno circulante. Este hallazgo junto a la signologia local, categoriza la paciente con un cuadro moderado. Se infunde por vía endovenosa el suero antiofídico en cantidad necesaria para neutralizar 100 mg de veneno. Nuestro paciente evoluciono favorablemente y al cabo de 36 hs recibe el alta.

Tabla 3. Laboratorio seriado.
Parámetro Valor de referencia 0h 6h 12h 36h
Hemoglobina 12-18 g/dl 15,6 g/dl 14,4 g/dl 11,8 g/dl 10,1 g/dl
Leucocitos 6000-17000/µl 13000/ µl -/ µl -/ µl 20500/ µl
Plaquetas 200000-500000/ µl 250000/ µl / µl 185000/ µl 1800000/ µl
TP 7-10 segundos 11 segundos infinito 9 segundos 6 segundos
KPTT 18-60 segundos 50 infinito 39 segundos 22 segundos
TCT <20 minutos 8 infinito 11 minutos 4 minutos
Fibrinógeno 200-500 mg/dl 220 mg/dl 195 mg/dl 195 mg/dl 195 mg/dl
Sólidos totales 5,5-7,8 g/dl 8,1 g/dl 7,6 g/dl 7,1 g/dl 7,1 g/dl
Creatinina 0,5-1,5 mg/dl 0,7 mg/dl - mg/dl - mg/dl 1,2 mg/dl

Lo interesante en este tipo de presentación, con un componente local discreto que actúa como factor de confusión (Figura 9), radica en la monitorización juiciosa del paciente por lo menos 8 horas, tiempo en el cual, un cuadro de envenenamiento que pudiese comprometer la vida, se pondrá de manifiesto. Enfatiza también que no siempre el componente local estará presente de manera tan florida como uno lo esperaría y de ahí la perspicacia del veterinario en sacarlo a luz con alguna de las pruebas de laboratorio antes mencionadas. Sabiendo que la acción farmacológica del veneno tiene su foco en la coagulación, una sencilla y económica prueba como el tiempo de coagulación en tubo mostró una sensibilidad moderada para detectar coagulopatía por consumo y constituye una valiosa herramienta para el diagnóstico de envenenamiento por Bothrops.

Conclusiones

El envenenamiento por serpientes venenosas es una urgencia médica, frecuente en algunas zonas del país pudiendo resultar en una morbi-mortalidad significativa en el paciente veterinario. La comprensión de los mecanismos de acción del veneno de serpiente endémicas en el área de donde uno reside facilitará el tratamiento adecuado de estos pacientes. La educación del cliente es clave para que su mascota sea llevada a un veterinario para recibir atención médica de manera oportuna.

Cuando no hay indicios de envenenamiento (hinchazón – dolor – sangrado), pero se sospecha del mismo, las víctimas deben ser monitoreadas de cerca durante 8 horas para detectar signos asociados al mismo y de no presentarse en este periodo de observación, es muy poco probable que haya ocurrido un envenenamiento ofídico.

Se deben hacer intentos para evaluar la gravedad del envenenamiento mediante examen físico, evaluación de los valores de hematología y química sanguínea, prestando especial atención a la presencia / ausencia en los tiempos de coagulación. La base del tratamiento es el soporte hemodinámico y neutralización del veneno a través del correspondiente suero antiofídico disponible en cada region, con respecto a este último, debe administrarse por vía intravenosa y nunca aplicarse directamente en el sitio de la picadura. Los pacientes que reciben una atención rápida y adecuada tienen un pronóstico de recuperación excelente.

Bibliografía

  1. De Oliveira VC, Lanari LC, Hajos SE, de Roodt AR Toxicidad del veneno del complejo Bothrops neuwiedi (“yarará chica”) de diferentes regiones de Argentina (Serpentes, Viperidae ) Toxicon. 2011; 57 : 680–685. doi: 10.1016 / j.toxicon.2011
  2. De Roodt ARCN Aspectos epidemiológicos del ofidismo en argentina con énfasis en la región nordeste. En: Peichoto ME, Salomón OD, editores. La Problemática del Ofidismo en la Región Nordeste de Argentina. Una Mirada Científica Integradora. Instituto Nacional de Medicina Tropical; Puerto Iguazú, Argentina: 2014
  3. Giraudo AR Diversidad e historia natural de serpientes de interés sanitario del nordeste argentino. En: Peichoto ME, Salomón OD, editores. La Problemática del Ofidismo en la Región Nordeste de Argentina. Una Mirada Científica Integradora. Instituto Nacional de Medicina Tropical; Puerto Iguazú, Argentina: 2014
  4. Magnago Franco, Vergonzi Belén - Revisión sobre la fisiopatología y el 2 manejo en accidentes ofídicos por serpientes del género Bothrops sp (Yarará) - febrero 2020 – Clinurgevet 16 – multimedica.es
  5. Martinez Jennifer DVM Londoño Leonel DVM, DACVECC Michael Schaer DVM, DACVIM, DACVECC - Retrospective evaluation of acute kidney injury in dogs with pit viper envenomation (2008–2017): 56 cases - Presented in part as a poster at the 23rd International Veterinary Emergency & Critical Care Symposium, Nashville, TN 2017.
  6. Ministerio de Salud. Guía de Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Vigilancia Epidemiológica de los Envenenamientos Ofídicos. Ministerio de Salud; Buenos Aires, Argentina: 2007

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