Adecuación de esfuerzo terapéutico: consideraciones éticas en la atención clínica de urgencias

En este artículo se realiza un estudio acerca de los principios básicos de la bioética, como son el principio de beneficencia y no maleficencia, y su influencia en la práctica de la adecuación del esfuerzo terapéutico en los cuidados críticos veterinarios. Se establece el ejercicio de la bioética, como condicionante para favorecer su aplicación en los pacientes en estado terminal. Se aborda la necesidad de una bioética aplicada, que se corresponda a las características de la realidad del ejercicio profesional actual respetando el contexto sociocultural de los tutores. El trabajo tiene como objetivo fundamental resaltar la importancia de la reflexión eticoclínica para la toma de decisiones profesionales, a partir de una bioética que pueda generar recomendaciones básicas para la práctica clínica de urgencias y cuidados críticos

Una de las grandes preocupaciones en bioética clínica está relacionada con la capacidad de curar en el ámbito de la medicina humana conservando el principio de beneficencia y no maleficencia.

El principio de beneficencia se define como la obligación moral de hacer el bien y actuar en beneficio de otros. Llevado al ámbito de la práctica clínica se relaciona con la búsqueda de aliviar un daño, otorgar beneficios y promover los intereses legítimos del beneficiado (en este caso el paciente y su tutor). Se contrapone al paternalismo, en el que quien recibe la atención médica tiene vedada la capacidad de decidir.

Se ha descripto en otros artículos de la autora^8,9 que en el caso de la medicina veterinaria este tipo de relación médico-paciente debe ser analizada participando de ella al tutor de la mascota, que es con quien se ejerce la comunicación profesional.

El principio de no maleficencia es aquel por el cual el profesional está obligado a no causar daño a los pacientes. Este principio implica evaluar constantemente los riesgos y beneficios de las intervenciones médicas y evitar cualquier tipo de acción que pueda causar un daño injustificado o innecesario, situación clínica que podría derivar en distanasias, o sea el empleo de todos los medios posibles, sean proporcionados o no, para prolongar artificialmente la vida y por tanto retrasar el advenimiento de la muerte en pacientes con pronta extinción de la vida natural, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación. La no maleficencia requiere que una acción sea intrínsecamente correcta, esté destinada a producir un buen efecto y que el buen efecto supere al malo.

En medicina humana y veterinaria, el acto de curar se centra en el tratamiento de enfermedades y lesiones. Los profesionales utilizan herramientas, técnicas y recursos para abordar problemas de salud específicos. Cuando esta acción se enfoca en los cuidados críticos, la medicina (humana o veterinaria) se encuentra como límite frecuente a la muerte, y es por ello por lo que adquiere centralidad reflexionar acerca de la limitación del esfuerzo terapéutico desde el punto de vista ético.

Aunque en la actualidad este sea el camino terapéutico y ético por seguir, las conductas médicas destinadas a tratar el final de la vida no siempre fueron en esa dirección.

Tradicionalmente, la muerte estuvo asociada a la culminación de la función cardiorrespiratoria, pero la aplicación de modernas tecnologías de soporte vital, como la ventilación mecánica, las técnicas de reanimación o las sondas para alimentación, han permitido que los pacientes sigan viviendo, aunque permanezcan en estados de inconsciencia, a veces irreversibles. Los avances tecnológicos influyeron en la necesidad de establecer nuevos criterios para determinar la muerte y que se llegara a convivir con el estado vegetativo persistente, aquella condición de completa inconsciencia de sí mismo y del medio ambiente, pero sin pérdida completa de las funciones cerebrales lo que permite ciertas reacciones automáticas y reflejas, conservando aún el ritmo circulatorio y respiratorio.

En este estado, es difícil establecer la irreversibilidad, y es el aspecto en el que se centra buena parte de las discusiones éticas relacionadas con el final de la vida, dado que los pacientes se consideran vivos, pero con pocas o nulas probabilidades de recuperar la consciencia, siendo un factor fundamental el tiempo de permanencia en esta condición.

Estos adelantos técnicos en la medicina han llevado a generar diversos debates acerca de si corresponde seguir insistiendo con nuevos tratamientos, lo que podría derivar en situaciones de futilidad. Aparece el riesgo de que los tratamientos que se realicen resulten extraordinarios, es decir, desproporcionados en cuanto a las posibilidades de recuperación, incurriendo así en el llamado encarnizamiento terapéutico, que sólo extiende la agonía y puede provocar sufrimientos innecesarios.

Por otro lado, reabrió el debate acerca de la muerte digna tanto en medicina humana como veterinaria. ¿Quién decide desconectar en estos casos? ¿cuál es el rol del tutor? ¿cuándo desconectar? ¿es lícito seguir prolongando la vida cuando ya no hay consciencia? ¿es humano ayudar a morir para evitar el sufrimiento de la mascota y del tutor? ¿vale la pena vivir cuando el daño orgánico es irreversible? ¿existe un derecho a morir en medicina veterinaria? Una muerte que parece inalcanzable puede hacerse deseable, pero ¿para quién, en el caso de los animales? ¿cuándo es justificable entonces? Estos dilemas éticos forman parte de los temas que trabaja la bioética, entendiendo que el debate bioético se debe apoyar en el ejercicio de la interdisciplina para poder aportar argumentaciones necesarias ante situaciones tan complejas, que desbordan lo puramente médico.

En este artículo se planteará la problemática y se darán alternativas bioéticas para aplicar al razonamiento clínico y evitar medidas de futilidad a partir del desconocimiento del profesional o la falta de resolución de sus dilemas morales.

Diego Gracia⁴ refiere que, en los orígenes de la medicina occidental, ética y clínica han venido siendo dos conceptos inseparables. Ello se debe, en primer lugar, a que por las manos del clínico pasan como dice Aristóteles “objetos de muchísimo valor”, pero también a otra razón, quizá aún más importante que la anterior: se trata de que la clínica y la ética comparten el mismo método.

Llevado al campo de la medicina veterinaria y, específicamente, al área crítica o de urgencias, esta frase expresada por Aristóteles y retomada por el autor, adquiere significancia debido a la falta de comunicación directa del médico veterinario y su paciente, lo que muchas veces lleva a encarnar roles paternalistas aun comunicando a los tutores con propiedad, sobre un pronóstico grave.

Aristóteles describe el pensamiento práctico y más allá de que esto incluía pensar en la ética y en la política (dos preocupaciones filosóficas clásicas de los pensadores griegos), su identificación con la técnica provenía del campo de la medicina. Concretamente del método de la clínica hipocrática.

El origen histórico enunciado relaciona método y técnica para describir el accionar médico, pero cuando se trata de analizar la práctica profesional de la medicina crítica, los elementos que se deben tener en cuenta son diferentes, debido a que la ética y la bioética adquieren un rol central.

Obviamente no existe acto médico de ninguna clase y en cualquier especialidad sin componente ético, pero los dilemas éticos que surgen en las unidades de cuidados críticos o en los sectores de emergencias, se intensifican enormemente por ser lugares donde el médico intensivista o de urgencias debe tomar sus decisiones profesionales con mayor exigencia y responsabilidad, por el acortamiento del tiempo de atención, por el empleo de maniobras y procedimientos invasivos, así como por la agresión que implica sobre el cuerpo del paciente; la inmediatez con la que se deben conseguir buenas respuestas y las posibles complicaciones secundarias de su actuación.

Existen muchos casos que son ejemplos claros de los desafíos morales a los que se enfrentan con frecuencia los profesionales veterinarios. Al diagnóstico de la situación crítica de un paciente, deben decidir el mejor tratamiento posible, la instauración de cuidados paliativos, o incluso la posibilidad de realizar una eutanasia. Todas estas prácticas se realizan sin poder obtener el consentimiento del propio paciente, pero respetando el ejercicio de la autonomía que se transfiere al tutor⁹.

Si estos procedimientos no se encuentran debidamente estudiados el desafío moral que pueden generarse en estos profesionales los llevará a experimentar conflictos o dudas sobre si el curso de su acción es correcto. Además, estos conflictos o dudas suelen originarse no solo internamente, sino involucrando un conflicto con otros profesionales sobre lo que constituye una buena atención en una situación específica.

Cuando la situación clínica plantea una probabilidad de adecuación de esfuerzo terapéutico, el desafío moral es similar, con el agravante de que estamos frente a una práctica poco habitual y de reciente instauración como discusión bioética dentro de la medicina veterinaria. Existen pocos a nulos trabajos publicados donde se focalice este tema como un dilema ético.

En medicina humana se habla de adecuación del esfuerzo terapéutico como una conducta de superación bioética frente a la limitación del esfuerzo terapéutico. Según la Revista Clínica Española⁷ este consiste en no aplicar medidas extraordinarias o desproporcionadas para la finalidad terapéutica que se plantea en un paciente con mal pronóstico vital y/o mala calidad de vida. Los autores describen dos tipos de limitación: la posibilidad de no iniciar determinadas medidas o de retirarlas cuando están instauradas. Una decisión de limitación de esfuerzo terapéutico debe estar fundamentada en criterios rigurosos clínicos, pero también en la determinación del paradigma bioético que apoyará esta decisión médica.

Esto debe quedar claro: la limitación del esfuerzo terapéutico es la vía para ejercer la adecuación del esfuerzo terapéutico como conducta clínica y bioética, lo que supone reflexionar acerca del impacto de estas prácticas sobre el bienestar del profesional que las instaura^1,2,4. En este sentido, todos los autores concuerdan en que, sin una capacitación adecuada esto puede llevar mucho tiempo y tener un alto grado de complejidad.

La forma de instrumentar estas medidas requiere de estrategias bioéticas basadas en la deliberación, actividad a la que los comités de bioética clínica están habituados y sobre las que pueden generar recomendaciones a los equipos de salud involucrados.

Sin perjuicio de ello, los profesionales de estas áreas críticas deben aprender a analizar los hechos, a analizar qué valores morales están en juego y a reconocer los límites propios de sus dilemas morales.

El proceso de deliberación comienza siempre del mismo modo: con la aparición de un problema o caso que, con frecuencia, resulta complicado de resolver desde el punto de vista moral. Esta dificultad se percibe como un conflicto que habitualmente se denomina conflicto moral⁵.

Los conflictos morales surgen cuando hay que tomar una decisión y resulta difícil saber cómo actuar, puesto que todas las acciones llevan aparejados valores importantes y elegir una implica vulnerar los valores relacionados con las otras. El objetivo del método ético de razonamiento es siempre el mismo: ayudar a las personas a resolver este tipo de problemas y a tomar decisiones adecuadas.

Muchas veces la deliberación sobre los hechos permite establecer consensos o guías institucionales, las que también trabajan sobre dilemas éticos, pero estos no se refieren a casos concretos y suelen ser consultados como tendencias morales frente a conflictos similares. Esta forma de trabajo no es adecuada para la práctica profesional asistencial, ya que el médico veterinario trabajará sobre las particularidades y los dilemas que le presentará el caso, sobre las que además deberá considerar las particularidades socioculturales del tutor, con quien podría enfrentarse en posiciones morales distintas, frente a la conducta terapéutica propuesta.

Para resolver un conflicto moral, lo primero que se requiere es analizar de modo exhaustivo los hechos, reduciendo al mínimo la incertidumbre y corrigiendo cualquier error de percepción que se detecte. Analizar los hechos no es nada sencillo y normalmente requiere mucho tiempo, pero resulta vital para actuar correctamente. Se recomienda que en medicina veterinaria esta fase del análisis se realice junto con el tutor. El profesional aportará toda la información médica disponible para ajustar lo más posible el diagnóstico y el pronóstico, y deberá ofrecer una conducta terapéutica la que contendrá evidentemente su perspectiva moral. El tutor aportará su percepción acerca de lo que considera la conducta más adecuada, soportable para él, respecto de su mascota; y también contendrá su posición moral al respecto.

No habrá dilema moral si ambos acuerdan los pasos a seguir, y sí habrá dilema moral si esto no sucede, porque alguna de las posiciones (el profesional o el tutor) se debata entre dos respuestas para el mismo hecho. Volver a analizar con sumo cuidado los hechos para saber cuál es la situación del paciente, su diagnóstico, su pronóstico y el tratamiento correspondiente, deberá ser un ejercicio que se sugiere se realice en conjunto entre el profesional y el tutor, tanto si este se relaciona con la posibilidad de cuidados paliativos o, por el contrario, si se deberá establecer una adecuación de esfuerzo terapéutico y trabajar por un buen morir.

Los problemas morales no son nunca abstractos, sino concretos y específicos. Cuando alguien tiene un problema moral, significa que no sabe qué valor moral debe respetar en una situación determinada, por lo que se dice que dicha persona tiene un conflicto de valores.

Para mediar entre problemas, conflictos y valores morales resulta necesario establecer criterios de preferencia, los cuales serán útiles para otorgar el mismo marco ético para resolver dicho conflicto moral:

Basado en evidencia científica disponible y proporcionalidad terapéutica: este aspecto deberá ser cubierto por el profesional, brindando en detalle la situación actual del paciente y la conducta terapéutica recomendada para este caso.

Surge del principio básico de que cada persona es igualmente valiosa. En la deliberación bioética todas las voces son importantes y tienen igual significancia moral. En este sentido, es tan importante lo que se considere acerca del pronóstico del paciente tanto desde el profesional como desde el tutor de la mascota. En esta instancia es importante llegar a un acuerdo bajo decisiones que impliquen pensar en las posibilidades de tratamiento y/o cuidado, siempre basados en las necesidades médicas del paciente, buscando la mejor opción posible (principio de beneficencia).

Esta máxima advierte que ningún paciente será pospuesto por razones que no sean estrictamente médicas (edad, género, condición social, etc.). En medicina veterinaria deben ser incluidas las razones económicas, dado que, en muchas ocasiones, esta condición puede precipitar decisiones clínicas incorrectas, cayendo en la futilidad o encarnizamiento terapéutico (seguir proporcionando tratamientos inútiles para seguir percibiendo honorarios) o el abandono del paciente (no realizar conductas médicas básicas para proporcionar bienestar al paciente en una situación vital, por insuficiencia económica del tutor).

Las decisiones que se toman, los fundamentos clínicos y bioéticos, quiénes las han tomado y dónde, deben responder a un procedimiento que requiere ser de conocimiento público previo. Esto implica que toda decisión de adecuación de esfuerzo terapéutico debe quedar registrada en la historia clínica del paciente, junto al consentimiento informado del tutor.

Este aspecto debe ser ejercido por el profesional, el cual comunicará fehacientemente al tutor de la situación clínica del paciente, demostrando con información médica confiable y documentada, la condición de irreversibilidad de este. Sin información médica clara, el tutor no será capaz de ejercer su autonomía para decidir sobre la situación, lo que puede precipitar conductas maleficentes en el profesional. Se recomienda evitar dar información imprecisa, incompleta o con falta de argumentación médica, debido a que esto suele ser el principio de acusaciones de mala praxis.

En bioética la responsabilidad profesional no se cancela debido al apoyo bioético que pueda obtener un profesional por parte de un comité de bioética institucional. El profesional sanitario debe ser capaz de dar cuentas de sus acciones y omisiones, y mantener la idoneidad necesaria para tomar decisiones. El alto grado de responsabilidad que requiere aplicar medidas de adecuación del esfuerzo terapéutico exige una capacitación en ética y bioética por parte del profesional. En este caso, el tutor ejercerá la responsabilidad por la decisión tomada respecto de su mascota, pero no puede deslindarse en él la responsabilidad médica de la indicación de la medida terapéutica aun habiendo participado de la concertación de esta.

El principio de justicia es el valor moral que busca darle a cada ser lo que le corresponde, respetando sus derechos y tratándolos con equidad. En lo más alto de la escala moral es una virtud humana que busca el bien común, el orden y la paz en una sociedad, basándose en el derecho natural y el derecho positivo, por lo que alcanza universalmente a todos los seres vivos. En bioética es un principio que se aplica de acuerdo con la situación de cada caso, y que puede tener distintas perspectivas, pero en ningún caso es arbitrario. En el caso de la limitación del esfuerzo terapéutico, está relacionado con el derecho al buen morir como garantía inherente de la dignidad y la autonomía del paciente. En medicina veterinaria existen trabajos disponibles publicados donde ya no se discute la dignidad, justicia y autonomía de las diversas especies, con relación a su convivencia con el hombre, por lo que este principio es aplicable en forma homóloga.

Como se ha planteado en este artículo, tanto la medicina humana como la medicina veterinaria, poseen de origen la máxima del deber de curar, lo que está relacionado con el juramento hipocrático y con todos los deberes éticos que implica ejercer una profesión sanitaria. Así como todos los pacientes deben recibir el mejor tratamiento y cuidado posibles, de la misma forma es necesario instalar la limitación de esos tratamientos y cuidados cuando la situación del paciente ya no es compatible con la vida. En la adecuación del esfuerzo terapéutico existe un deber de cuidado asociado al buen morir. Se hace necesaria una breve aproximación conceptual del derecho al buen morir, aclarando desde ya, que el concepto de la eutanasia es tan sólo una de las aristas complejas que caracteriza el tema. La aplicación de un procedimiento terapéutico que la genere, no inhabilita respetar la dignidad del paciente ni el respeto por la concepción acerca de ella que tenga el tutor, pues precisamente lo que define una conducta ética es poder habilitar estas implicaciones subjetivas a pesar de que, en medicina veterinaria, la eutanasia esté aceptada legalmente. El deber de cuidado lleva a reflexionar sobre la eutanasia desde la más profunda convicción del deber moral que implica poder ejercerla.

Para ejercitar esta modalidad de tratamiento bioético acerca de los dilemas morales que pueden presentarse frente a la limitación del esfuerzo terapéutico, es importante estudiar casos paradigmáticos que suelen estar disponibles en la bibliografía especializada sobre el tema, o reflexionar sobre casos que han sucedido en la comunidad profesional y que son resonantes por la complejidad de su abordaje.

Es importante también consultar referencias externas, como por ejemplo las leyes, las convenciones profesionales que se toman a nivel internacional acerca del tema, o los consensos que se publican en los diversos colegios profesionales. Aunque esto no resolverá los problemas éticos, suele reflejar los valores morales de las comunidades científicas y puede ser tenido en cuenta como una situación básica para comenzar a establecer criterios de referencia. Sin embargo, conviene tener presente que en algunos casos las leyes son injustas y, por lo tanto, no nos serán de utilidad.

Otra estrategia recomendable para ejercitar la reflexión ética es realizar simulaciones de casos hipotéticos para preguntarnos si ante la publicidad de nuestros actos nos comportaríamos de la misma manera. Responder con sinceridad a esta pregunta, nos permitirá corregir el descuido de un principio de gran importancia en la historia de la ética: actuar de modo que deseemos que nuestro comportamiento sea una ley universal.

En la reflexión moral, hay que evitar las conclusiones precipitadas. El resultado deseado de toda esta reflexión es tomar una decisión adecuada. La sabiduría práctica, es decir, el arte de tomar decisiones bien meditadas, es la virtud moral por excelencia. Sin embargo, es necesario recordar que las decisiones bien meditadas no son necesariamente decisiones aceptadas universalmente, puesto que dos personas serias y responsables pueden estar en desacuerdo en cuestiones éticas, por lo que es importante estar atento al proceso en cómo se ha tomado la decisión, y no solo a la consecuencia de esta.

Toda argumentación bioética sobre los hechos consiste en descubrir su significado particular, evitando la fuerte tendencia a verlos aislados y en sí mismos, como material neutro o proceso fisiológico, sin otro sentido que el que el hombre quiera darle en cada momento, cayendo en procesos netamente empíricos.

La propuesta es que, para tomar adecuadamente las decisiones en el ámbito de las ciencias de la salud, se requiere al menos de los principios bioéticos básicos. Si además se trata de reflexionar sobre situaciones vitales y/o críticas, se precisará completar el análisis con otros parámetros, lo que supone una sólida formación en bioética y un camino idóneo y sensato en la toma de decisiones. Un modelo sistematizado de reflexión como el que aquí se presenta, se dirige a llenar el vacío respecto del abordaje de estos temas en medicina veterinaria.

El desarrollo de la práctica basada en la evidencia ha generado una enorme evolución acerca de las medidas terapéuticas y los protocolos estandarizados de conductas clínicas, pero esto no incluye el ejercicio de la ética para la toma de decisiones, en el dicho ámbito de acción.

Cuando la atención sanitaria se realiza en un contexto de urgencia y/o cuidado crítico, la necesaria maximización de los protocolos médicos puede generar falta de tiempo para acreditar la postura de los profesionales frente a la dimensión ética de su ejercicio. En este caso, la recomendación es que se genere un tiempo de reflexión por fuera de los procesos mismos de atención, a fin de contar con criterios y lineamientos éticos previamente acordados, para que funcionen como base a tener en cuenta para abordar situaciones de limitación de esfuerzo terapéutico.

Luego quedará tener en cuenta los detalles más relevantes del caso, los cuales deben incorporar siempre las referencias a los tutores, el pronóstico (la gravedad), la calidad de vida y la distribución de los recursos limitados.

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