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Amiloide sérico y relación con el outcome del paciente felino crítico, resultados preliminares

Resumen breve

El amiloide sérico (SAA) es una de las proteínas de fase aguda positiva que ha sido estudiado en seres humanos y felinos.
A través del presente trabajo se propone evaluar si existe una correlación entre el valor de amiloide sérico al ingreso del paciente felino a hospitalización y el outcome del mismo.

Resumen

El amiloide sérico (SAA) es una de las proteínas de fase aguda positiva que ha sido estudiado en seres humanos y felinos.

A través del presente trabajo se propone evaluar si existe una correlación entre el valor de amiloide sérico al ingreso del paciente felino a hospitalización y el outcome del mismo. Se estudió un pool de pacientes en Clínica VETS ubicada en la ciudad de Santiago de Chile entre enero y septiembre del año 2022. Fueron seleccionados aquellos individuos que cumplían con los criterios de síndrome inflamatorio de respuesta sistémica (SIRS) para veterinaria. Los pacientes fueron divididos en dos grupos, fallecidos y alta médica, siendo criterios de exclusión el alta solicitada y la alteración del nivel de amiloide sérico sin enfermedad inflamatoria concomitante (nefropatías crónicas, disturbios hormonales comprobados). Se descartan aquellos pacientes con enfermedad no inflamatoria de base ya que se desea avanzar en el entendimiento de las enfermedades inflamatorias en felinos y sus consecuencias sistémicas.

Fueron analizados 30 casos en total, aplicando el método estadístico Chi cuadrado, el cual permite contrastar frecuencias observadas y esperadas para una hipótesis nula. En el estudio la hipótesis nula se rechaza, no pudiendo demostrar asociación entre las variables. Son necesarios más trabajos en el área, involucrando mayor número de pacientes y centros médicos. Asimismo, se postula la necesidad de estudiar otros factores pronósticos en el contexto del paciente felino crítico.

Introducción

La medicina crítica humana y veterinaria han crecido de manera exponencial los últimos años, con el advenimiento de nuevas tecnologías y, lamentablemente, a raíz de la pandemia de COVID-19. El gran volumen de pacientes y la necesidad de respuestas rápidas frente a lo desconocido han dado lugar al desarrollo de nuevas guías de manejo y protocolos de atención. Mundialmente se reconoce que la morbilidad y mortalidad de los pacientes depende no sólo de la terapia o el manejo instaurado, sino también de la presencia o ausencia de enfermedades concomitantes y de lo que se conoce como reserva fisiológica.

Más allá del motivo de ingreso del paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI), en mayor o menor medida el individuo se verá afectado por procesos fisiopatológicos cuyo tronco común es la inflamación sistémica, con cambios desafiantes y abruptos en la macro y microhemodinamia.

La inflamación es definida como la respuesta natural del cuerpo frente a una noxa o insulto, el cual puede involucrar o no el accionar de un agente infeccioso. Forma parte de los mecanismos de defensa innata del organismo, y se produce de manera inmediata y no específica. La inflamación aguda, controlada y autolimitante es beneficiosa a la hora de proteger al cuerpo frente a distintos agentes y amenazas, desde infección con microorganismos hasta reparación de tejidos luego de un trauma, evento quirúrgico o estrés.

Desde el punto de vista fisiopatológico en forma temprana existe vasoconstricción local, la cual es seguida por vasodilatación. Es así que se produce hiperemia, estasis, llegada de leucocitos al sitio de inflamación con acumulación de fluidos y depósito de fibrina. A continuación, los pacientes pueden presentar acúmulos leves a moderados de líquido en cavidad pleural y abdominal; dentro de las causas se encuentran la hipoalbuminemia (disminuye la síntesis hepática de albúmina por estimulación de citoquinas leucocitarias), y más comúnmente debido a alteraciones en permeabilidad capilar. Hoy en día, se ha estudiado los mecanismos que involucran y alteran el endotelio vascular, y cómo finalmente conducen no sólo a la extravasación de líquido sino también a profundas alteraciones hemodinámicas. La lesión por radicales libres, enzimas proteolíticas y, de forma indirecta, la acción tóxica de citoquinas proinflamatorias disminuye los niveles de ATP de las células endoteliales e inducen apoptosis.

El equilibrio se manifiesta a través del balance entre estímulos pro y antiinflamatorios y factores químicos en plasma y células sanguíneas.

Bioquímicamente se traduce como cambios en el ritmo secretorio de cortisol y tiroxina, llegando a un estado profundamente catabólico con depleción de proteínas musculares y de las reservas de minerales como el hierro.

Las citoquinas liberadas durante esta reacción de fase aguda (IL-6, IL-1, factor de necrosis tumoral alfa, entre otras) impactan de forma directa en el hígado, dando lugar a la producción de proteínas de fase aguda (PFA). Según su producción aumente o disminuya en respuesta a la inflamación, se denominan proteínas de fase aguda positivas, o negativas. Si bien la relación entre tales funciones y el impacto en el pronóstico del paciente ha sido ampliamente documentada en medicina humana, al momento de aplicarse en felinos la bibliografía no resulta contundente en sus conclusiones aún.

Dentro de las PFA positivas, el amiloide sérico A (SAA) es una de las moléculas que más aumentan durante la inflamación aguda y el daño tisular, en humanos y en felinos. En el caso de los gatos, se ha visto que la concentración de SAA aumenta tanto en enfermedades con fuerte componente inflamatorio, como en aquellas de origen neoplásico o no inflamatorio (diabetes, hipertiroidismo, enfermedad renal, entre otras).

El SAA está implicado en la respuesta inmune al atraer células sanguíneas al sitio de inflamación, potenciando así la producción de más citoquinas inflamatorias.

De esta manera las PFA son biomarcadores confiables y pueden ser utilizadas con fines tanto diagnósticos como en el campo de la investigación.

Materiales y métodos

Fueron revisadas las historias clínicas de los pacientes felinos atendidos en Clínica Veterinaria VETS Chile, en la comuna de Ñuñoa. De un total de 50 pacientes seleccionados en el período enero-septiembre 2022 se hizo una segunda selección de individuos. Para este fin se tuvieron en cuenta los criterios SIRS para pacientes felinos: temperatura rectal mayor a 39.7 °C o menor a 37.8 °C; frecuencia cardíaca mayor a 225 lpm o menor a 140 lpm; frecuencia respiratoria mayor a 40 rpm; recuento de glóbulos blancos mayor a 19500 o menor a 5000/microlitro, o mayor a 5 % de neutrófilos en banda. Fueron excluidos los pacientes cuyas familias solicitaron el retiro voluntario, y también aquellos cuya presentación clínica no se correspondía con los criterios SIRS anteriormente mencionados. También se excluyeron los pacientes con estadía intrahospitalaria menor a 24 horas, debido a que dicho período no permite recabar información suficiente respecto a la evolución del caso. Todos los pacientes estaban esterilizados al ingresar a la clínica.

La información incluida fue sexo, edad, motivo de consulta, valor de SAA al ingreso, motivo de egreso, número de glóbulos blancos y alteraciones observadas al frotis sanguíneo. El recuento celular se realizó con contador hematológico y fue confirmado con técnica manual.

Los pacientes fueron divididos en 2 grupos, fallecidos y alta y a su vez subdivididos en amiloide normal o alterado (Tabla 1). Dieciséis de ellos presentaron SAA anormal (por encima de 5 ug/ml), y el resto de los pacientes el valor fue normal (menor a 5 ug/ml). Las muestras de sangre de tipo venosa fueron tomadas por venopunción o en su defecto obtenidas por goteo desde catéter venoso periférico. Se realiza la medición mediante una técnica conocida como inmunoensayo fluorescente, obteniendo el resultado en 5 minutos aproximadamente La edad promedio obtenida fue 4.95 años, con pacientes desde los 5 meses hasta los 20 años

SAA normalSAA elevado
Sexo
Macho214
Hembra313
Glóbulos blancos
Recuento normal315
Recuento alterado211
SAA Promedio4.7881.18

Tabla 1. Características de la población en el presente estudio

Se plantea entonces como hipótesis que el valor anormal de SAA se corresponde directamente con la mortalidad de los pacientes, mientras que la hipótesis nula será la no relación entre las variables SAA y outcome. Se construyen tablas de contingencia para el estudio de las frecuencias observadas (Tabla 2) y esperadas (Tabla 3); se obtiene valor calculado y valor crítico. Se rechaza la hipótesis nula cuando el valor calculado es mayor al valor crítico.

En el caso de aquellos gatos que fueron eutanasiados, se realizó una revisión de las razones por las cuales se realizó tal procedimiento, en conjunto con el médico tratante de dicho paciente. Se evaluaron y crearon subcategorías, eutansasia realizada para aliviar el sufrimiento debido a muerte inminente, eutanasia realizada por presentar el paciente comorbilidades severas con diagnóstico de enfermedad terminal, y aquella eutanasia realizada por motivos económicos en el contexto del paciente crítico. Luego de este análisis, se decide incluir a pacientes eutanasiados por cualquier motivo y muerte no eutanásica como características equivalentes.

Debido a que el valor crítico supera al valor calculado, se concluye que no hay asociación entre las variables en el presente estudio. De esta forma, no es posible determinar que el valor de SAA al ingreso esté relacionado con el outcome en este grupo de pacientes (Tabla 2 y 3).

Frecuancia observadaSAA
SobrevidaNormalAnormalTotal
Si41620
No11112
Total52732

Tabla 2. Frecuencia observada.

Frecuencia esperadaSAA
NormalAnormalTotal
Si0.2450.04
No0.4080.07
Total0.7743209877

Discusión

A lo largo de los últimos 20 años hemos sido testigos de grandes avances en lo que a cuidados críticos veterinarios se refiere, aunque con mayor casuística y análisis en pacientes caninos. El crecimiento demográfico y la construcción de grandes centros urbanos se ve acompañado de variaciones en los hábitos y costumbres de las personas, y esto se ve acompañado indefectiblemente por cambios a la hora de adoptar una mascota de compañía. Consecuentemente aumenta el flujo de pacientes y de esta forma se observa un aumento en la demanda de servicios médicos y especialización de los mismos; generando un pool de casos clínicos que permite el estudio de procesos fisiopatológicos y la elaboración de nuevos protocolos de atención y manejo.

En lo que respecta a inflamación sistémica felina se encuentran referencias bibliográficas que hablan de aparente mayor reacción del gato frente a distintos estímulos y noxas. En medicina humana se introduce el concepto de psicoinmunoneuroendocrinología para explicar y documentar la interrelación profunda entre la mente y los sistemas nervioso, endócrino e inmunitario, y así se empieza a debatir sobre los efectos del estrés en la salud del individuo. Por otro lado, en medicina veterinaria se habla sobre la integración neurobiológica del estrés, en la cual los efectos deletéreos del ambiente impactan y modifican la interacción del sistema hormonal y de la inmunidad en primera instancia.

Desde que se tiene registro de la interacción humanos - felinos se entiende que la misma está condicionada por la búsqueda de recursos y protección por parte de los gatos, y para control de plagas por parte de la humanidad; por eso no se habla de domesticación felina como proceso evolutivo. Felis silvestris catus es el nombre científico del gato que convive con el humano, y aún conserva rasgos y comportamientos de sus ancestros más lejanos. Algunas de sus costumbres son la territorialidad, la poca (a veces nula) tolerancia a cambios de rutina (alimentación, marcaje, zonas de eliminación) y la indocilidad frente a extraños, que no es otra cosa más que un fuerte comportamiento de “lucha o huida”. Lo desconocido es, en esencia, peligroso y deseable de evitar para los pacientes felinos. Cuando se ven imposibilitados de ejecutar sus hábitos, cuando se ven expuestos a cambios bruscos de vivienda o, peor aún, cuando deben ser sometidos a procedimientos médicos invasivos es el momento en el que más hormonas estresantes se liberan al torrente sanguíneo. El cortisol sobre todo es conocido por provocar, entre otros efectos, cambios en la actividad de los leucocitos. Si bien en principio son circunstanciales y pasajeros, la exposición repetida a uno o varios factores estresantes conduce a la aparición de efectos deletéreos por hipercortisolemia.

Como resultado de la estimulación inmunohumoral se produce un impacto en la síntesis y liberación de proteínas hepáticas al torrente sanguíneo. El estudio de las variaciones en la concentración de tales moléculas, y sus funciones en el organismo ha permitido no sólo un entendimiento más acabado de la evolución de los pacientes, sino también utilizarlos como herramientas con elevado valor pronóstico en el contexto del enfermo crítico.

El objetivo del presente estudio fue no sólo analizar la relación entre el SAA y el outcome, sino también sentar las bases para, en futuros trabajos, estudiar qué otras moléculas podrían ser estudiadas como factores pronósticos y marcadores de inflamación.

Algunas de las limitaciones halladas en el presente estudio son el número total de pacientes incluidos para el análisis estadístico; si bien hoy en día los gatos domésticos son ampliamente elegidos como mascotas, al analizar los pacientes ingresados y su distribución, una amplia mayoría está representada por la especie canina.

Por otro lado, al ser un estudio retrospectivo no se tiene registro del método exacto de recolección de muestra sanguínea; si bien el SAA no sufre alteraciones de tipo degradativas y en general las muestras son procesadas en el transcurso de la primera hora post extracción.

Son necesarios más estudios locales y regionales, multicéntricos, a fin de comprender la fisiopatología del felino en el contexto del enfermo crítico, sus requerimientos y particularidades de especie.

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