Comunicación de malas noticias en cuidados críticos

La comunicación de malas noticias en situaciones de urgencia o emergencia suele ser un capítulo olvidado en la atención crítica veterinaria, y muchas veces queda librada a las dotes naturales del profesional, que aprende empíricamente, cómo comunicar, con una dosis más o menos asegurada de empatía.

Lejos de ser una cualidad subjetiva, la comunicación de malas noticias al propietario, no es una opción, o una actitud compasiva, personal. Se trata de una estrategia cuidadosamente seleccionada según el cuadro clínico del paciente, y oportunamente brindada, para que el propietario pueda informarse y en consecuencia decidir con la ayuda del profesional, el futuro de su mascota.

Así entendido, se emparenta con los principios bioéticos de autonomía, derecho además que le asiste al propietario y beneficencia, principio que debe regir la atención del animal; previniendo, además, la maleficencia por parte del profesional, al negarle al propietario información relevante y precisa acerca de su mascota. En consecuencia, es una conducta que, bien ejercitada, colaborará con los posibles juicios de malas praxis, generados a partir de la acusación de una mala atención, que suele originarse muchas veces por un mal manejo de la información clínica por parte del profesional, hacia el propietario.

La comunicación en salud ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS), como un elemento necesario en los esfuerzos para mejorar la salud pública, contribuyendo en todos los aspectos para la prevención de las enfermedades. Esto incluye, la relación médico-paciente, la adherencia a las recomendaciones clínicas y tratamientos, la construcción de mensajes y campañas de salud pública, la información preventiva, el control de factores de riesgo y la promoción de factores de protección/bienestar.

Por su parte la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) también ha realizado diversas publicaciones al respecto, manteniendo material actualizado y una comisión especial para el tratamiento del tema, desde 2016. Dicha organización reconoce la labor conjunta que debe hacerse entre la salud humana y la salud animal, para el bienestar general en salud pública, y el tema de la comunicación tiene un apartado especial.

Dado que la medicina veterinaria se involucra con todas las enfermedades donde se vincula al hombre y a los animales, las reglamentaciones orientadas al bienestar animal, se fundamentan en acciones de salud pública, donde es tan importante el proceso de atención en sí mismo, como las consecuencias de dichas prácticas. La comunicación es un eje central en este sentido.

La adquisición de destrezas comunicacionales, permite establecer una relación terapéutica basada en la veracidad y el respeto, lo que garantizará una atención beneficiente, proveyendo al profesional de una oportunidad para reducir la incertidumbre del propietario, capacitarlo para actuar en beneficio de la mascota, y fortalecer la relación entre ambos, para futuras intervenciones.En medicina crítica, el aspecto comunicacional se vuelve central. Desde los inicios de las Unidades de Cuidados Críticos (UCI) en Medicina Humana, en los años 50 hasta hace unos años, la prioridad absoluta en la atención al paciente crítico era la recuperación de sus funciones vitales. La diligencia, la eficacia y las acciones resolutivas ocupaban el 90% del tiempo y la dedicación profesional, y esto era considerado un médico entrenado en UCI.

Se consideraba la información a los familiares como una tarea adicional, necesaria y casi siempre incómoda, por cuanto se desviaba de lo realmente importante y objeto de atención, que era el estado del enfermo. En los últimos años, se va produciendo un lento cambio de mentalidad. Varios estudios observacionales han mostrado cómo el descontento de familiares no se relaciona con los tratamientos médicos o con el curso de la enfermedad, sino con la deficiente comunicación con los profesionales. Es frecuente que los familiares de aquellos pacientes que fallecen en Unidades de Cuidados Críticos presenten síntomas de ansiedad, depresión o incluso el síndrome del estrés postraumático.

Y es que, si la muerte de alguien muy querido es un hecho que provoca una intensa tristeza y dolor, el hecho de que ésta se produzca en una unidad especialmente dedicada a salvar vidas, y en la que se han depositado esperanzas, es todavía, más duro y más estresante, por la presencia de la muerte como desencadenante de todo el proceso de atención. La comunicación entonces, se convierte en una necesidad específica y en un componente esencial de satisfacción de las familias de enfermos que mueren en una UCI.

En Medicina Veterinaria también se han observado mecanismos similares, ya que, a pesar de que esta especialidad comienza en la década del 80, en los últimos años, se ha tenido más en cuenta la relación subjetiva que los propietarios entablan con sus mascotas. La especialización en cuidados críticos, debe dar un salto más en este sentido, incorporando al propietario como un sujeto activo de todo el proceso de atención.

Para ello, es imprescindible incorporar algunos elementos básicos, que deben practicarse específicamente antes de comenzar a dar noticias en las UCIs, sobre todo si se trata de un profesional con pocos años de experiencia asistencial en urgencias y/o cuidados críticos. Los talleres de simulación para la comunicación de malas noticias, que se realizan con apoyo de profesionales del campo de la salud mental, suelen ser instancias de aprendizaje excelentes para adquirir destrezas, antes de enfrentarse con situaciones reales.

Concéntrese en la práctica del día a día

Los cuidados críticos requieren precisión en la atención y un proceso medido en el día a día, por lo que no es recomendable utilizar pronósticos como fuente de información hacia el propietario. Dado que el objetivo de su trabajo es restablecer, mantener o superar el cuadro crítico, no es posible obtener resultados prometedores a largo plazo. La utilización de ideas salvadoras sin fundamento clínico deviene en una distorsión del cuadro clínico y una mala interpretación de la realidad por parte del propietario. Recuerde que dado el nivel de ansiedad que manejará el dueño de la mascota, la obtención de información certera previene malas escuchas y por ende, problemas de comunicación con Ud.

Cambie el concepto información por entrevista

Es recomendable tomarse tiempo para comunicar las noticias diarias que se producen en las UCI. Una buena estrategia, es organizar primero la visita a la mascota en la unidad de internación y luego, pasar a otro espacio para brindar la información. Comience por retomar el estado del paciente del día anterior, o del proceso de atención anterior al cuidado crítico, y luego, avance sobre las novedades actuales.

Deje tiempo en silencio para que las personas procesen el estado anterior del animal, y luego comunique el informe del día. Nuevamente, deje tiempo en silencio para el proceso de esta nueva información. A continuación, abra un espacio breve de preguntas, consulte si te entendió y de espacio para la manifestación de la angustia, si aparece. Es recomendable que, el manejo de la angustia se produzca en una atmósfera que Ud. pueda controlar. Este espacio es suyo, Ud. convocó en su consultorio para hablar de la mascota. Antes de instalar el espacio de información, esquematice cuanto tiempo le va a dedicar a cada caso, donde lo realizará y qué va a informar hoy.

Sea cuidadoso con el manejo de términos técnicos

Una buena comunicación debe ser clara, precisa, concisa y certera. Sólo Ud. maneja términos técnicos que demuestran su expertiz en el tema y esto se agradece a la hora de depositar la confianza de la atención de la mascota. Sin embargo, al momento de comunicar malas noticias, es más importante su saber que su expertiz, por lo que es fundamental traducir a lenguaje sencillo y accesible, aquello que resulta del proceso clínico de atención. Es importante que deje en claro que la atención de cuidados críticos es un proceso que comienza al ingreso del paciente, que varía día a día y que requiere de varios mecanismos técnicos complejos, que Ud. necesita acercar al propietario. De esta manera, ganará confianza, trasmitirá seguridad y se sentirá acompañado por el propietario y no, juzgado por él.

Ante la inmediatez del fallecimiento, acompañe

Si el proceso de atención crítico deviene en un fallecimiento, tómese el tiempo necesario para poder informarlo, en el marco de la comunicación de malas noticias. No cometa el error de no comunicar si el paciente fallece al ingreso a la UCI: que Ud. no haya tenido tiempo de conocerlo, no significa que deba restarle prioridad al tema, dejando a los propietarios desorientados y solos. Recupere la información que pueda del proceso de atención anterior de la mascota, aunque no haya ocurrido en su establecimiento, y realice un breve recorrido hasta el momento del fallecimiento. Por breve que haya resultado ese período, tranquiliza el saber que la muerte no fue intempestiva, lo que ayuda a comprenderla como un desencadenante que no se pudo evitar.

Si la muerte es el desenlace del proceso de atención iniciado por Ud. recupere las últimas horas de atención del paciente, y deje en claro que se realizaron todas las medidas necesarias de reanimación y que, a pesar de los esfuerzos realizados, el paciente no resistió. Por último, en ambos casos, dele un tiempo al propietario para que se despida de su mascota, y pase a informarlo de las medidas sanitarias posibles para ocuparse del cadáver.

En el marco de la Bioética se puede fortalecer la práctica de la Medicina Veterinaria. La Bioética estudia los conflictos morales planteados por las ciencias de la vida, es puente entre biología, moral, ciencia y humanismo, y por lo tanto no comprende solo la ciencia de lo humano.
En este sentido, es necesario remarcar, además, que el ejercicio de la práctica profesional, sobrepasa ampliamente los requisitos legales para no ejercer la mala praxis. Dado que, en el actuar veterinario se articulan dimensiones de cuidado y bienestar, siempre se estará en presencia de los principios bioéticos de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía.

El principio de beneficencia es la base de la atención profesional, ya que está cercanamente relacionado con el acto médico en sí. Este debe tener siempre la intención de producir un beneficio para el ser en quien se realiza dicho acto. Como ya se señalara, la práctica del médico veterinario se desarrolla en medio de dos dimensiones: la salud humana y la salud animal. Dicha relación lejos de ser una dicotomía, hace lugar para que el profesional sea un importante mediador a través de la promoción de los cuidados clínicos y del buen trato, y el bienestar de los animales. Para ello, es fundamental tener una sólida formación, con el fin de proponer diagnósticos y terapéuticas correctas, pero ello solo no basta, todo profesional de la salud tiene la responsabilidad inherente de evaluar sus acciones, a través del ejercicio continuo de reflexiones argumentadas. En una sociedad cambiante donde la toma de decisiones éticas adquiere una dinámica que es necesario atender, su reflexión y actualización continua se trasforma en una herramienta más de trabajo.

El principio de no maleficencia ayuda a fundamentar y darle sentido a los aspectos éticos de la práctica médica, especialmente en el ámbito de los cuidados críticos. El ejercicio de dicho principio obliga a tener una formación teórico-práctica actualizada y, por tanto, permanente, desarrollando un ejercicio fundamentado de la medicina basada en pruebas. Paliar cuando algo ya no tiene cura, utilizando todos los medios posibles para evitar el dolor incapacitante o cualquier otro síntoma que aparezca en las últimas fases de la vida. Evitar la iatrogenia por exceso de pruebas, derivada de la llamada "medicina defensiva". Adoptar una actitud favorable a la buena relación médico-paciente-propietario, colocando siempre los intereses de este último por delante de argumentos económicos y cuidando las cuestiones de comunicación.

La no futilidad, la prevención del encarnizamiento terapéutico, el ejercicio de la eutanasia bajo estrictas normas éticas, la comunicación de malas noticias, es prueba de que el profesional deberá enfrentarse con un debate moral, frecuentemente, y debe estar preparado para ello, entiendo que es parte de su saber.

Para la Bioética, la autonomía, es el principio por el cual las personas tiene la capacidad de deliberar sobre sus finalidades personales y de actuar bajo la dirección de las decisiones que pueda tomar. Todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos y las personas que tienen la autonomía mermada tienen derecho a la protección. Existen publicaciones específicas en la bibliografía especializada donde se ha abordado la condición de cuidado hacia el animal como objeto-sujeto de derecho y varias discusiones filosóficas han abordado la problemática de su vulnerabilidad como condición, Todas ellas parten de reconocer grados de autonomía en su existir y acuerdan en su mayoría, con una categoría de vulnerabilidad asociada a la necesidad de cuidado.

A pesar de dichas discusiones, todavía en debate, se puede afirmar, en principio que, los animales son seres con derecho a protección toda vez que su autonomía depende de nuestro cuidado, y en este sentido, el propietario es el custodio de dicha autonomía, y el profesional el garante de la misma.
Para que el propietario pueda velar por la autonomía de su mascota frente a la necesidad de atención crítica, es necesario que cuente con toda la información disponible, y el acompañamiento del profesional acerca de los máximos intereses posibles de bienestar, aún, cuando esto implique un buen morir.

Por último, el principio de justicia, emparentado con la distribución equitativa de recursos, brinda el criterio para saber si una actuación profesional es o no ética, desde el punto de vista de la administración de recursos sanitarios, en un mismo nivel de acceso para todos los pacientes. Debe ser posible para todos aquellos que la necesiten e incluye el rechazo a la discriminación de la atención per se, por cualquier motivo. Es también un principio de carácter público y legislado, y en medicina veterinaria fundamenta las medidas gubernamentales acerca del bienestar.

El ejercicio de este principio debería estar resguardado por las instancias de colegiación profesional, indicando la equidad en la distribución de cargas y beneficios, para todos los actores involucrados en los procesos de atención médica.

El cómo dar una buena mala noticia, implica tener presente todos estos desarrollos y comprender que la información del diagnóstico y eventual pronóstico o desenlace, no debe realizarse exclusivamente porque es una obligación legal dentro del ejercicio de la profesión.La comunicación con el propietario, dentro de las opciones terapéuticas del cuidado crítico, es un compromiso profesional, ético y humano, para con el propietario y la mascota.

1. Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial, "Cómo dar bien las malas noticias". Declaración de la Organización Médica. Colegial Española. Cuadernos de Bioética [en línea]. 2010, XXI (3), 293-295 [fecha de Consulta 2 de Enero de 2021]. ISSN: 1132-1989. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=87518698007
2. Hossne WS. Dos referenciais da Bioética – a Vulnerabilidade. Rev Bioethikos. 2009;3(1):41-51.
3. Landa-Ramírez E. Malas noticias en urgencias médicas. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. 2017;55(6):736-47
4. OMS. OIE. Manual de comunicación para los servicios veterinarios. Versión 1. Febrero 2016
5. OMS. Who Strategic Communications Framework for effective communications. 2017
6. San Roman N. Musso C. Enseñando a comunicar malas noticias en medicina. Una experiencia en el Hospital Italiano. Cuadernos de educación médica. Instituto Universitario del Hospital Italiano de Buenos Aires. 2012. 178-181