Diálisis peritoneal en pequeños animales

La diálisis peritoneal es una técnica de reemplazo o apoyo a la función renal, la misma que a lo largo del tiempo ha demostrado tener mucha efectividad en pacientes que presentan injuria renal aguda por distintos factores. Es una técnica simple pero laboriosa, puede ser aplicada en cualquier centro veterinario, dado que no requiere equipamiento complejo, pero si necesita una dedicación exclusiva. La elección del catéter abdominal y de la concentración de líquido dializante, son la base del tratamiento, los resultados de laboratorio, indican que el mejor tiempo de reposo para la solución usada, es de máximo 45 minutos por lo que se sugiere hacer al menos 15 cambios de líquido dializante en el día. Los estudios bioquímicos diarios, así como el control del peso paciente y la revisión ecográfica, son también de mucha importancia y utilidad. Los estudios del líquido peritoneal demuestran que la difusión de los desechos nitrogenados a través del peritoneo, es efectiva para el manejo de una azotemia renal o pre renal, en casos post renales, no suele ser necesaria la diálisis peritoneal.

La diálisis peritoneal (DP por sus siglas), fue planteada por primera vez por el Dr. Tracy Jackson Putnam, médico del Hospital John Hopkins, y graduado en la universidad de Harvard. El Dr. Jackson publicó sus primeras experiencias en el “Journal de fisiología” del año 1923. Con sus estudios se demostró la utilidad del peritoneo como membrana dializante (diálisis: del griego Dia-lyein = que separa), que es útil para extraer del cuerpo desechos nitrogenados en pacientes que presentaban urea y creatinina elevadas por causas renales intrínsecas y pre renales.

En una progresión de tiempo, la historia de la diálisis peritoneal tiene los siguientes momentos importantes:

• 1862: Ricklienhausen estudió la absorción de sustancias por el peritoneo
• 1877: Wegner realizó estudios del peritoneo como membrana semi-permeable usando líquido hipertónico de sal o azúcar.
• 1884: Starling y Tubby estudiaron la absorción de tinciones y establecieron que el intercambio ocurre con la sangre y no con la linfa.
• 1923: Cunninham determinó que ocurren fenómenos de osmosis y difusión que ocurren a través del peritoneo.
• 1923: Putnam realiza las primeras diálisis peritoneales en animales experimentales
• 1948: Odel y col. Recopilaron más de 100 casos en los cuales la DP ha sido de utilidad en patologías desde ERC hasta cáncer.

La membrana peritoneal es una membrana serosa que recubre el tórax y el abdomen, se presenta como peritoneo visceral (que recubre los órganos) y como peritoneo parietal (que recubre las paredes).

En las personas, el área de la superficie del peritoneo, es similar a la superficie corporal (1-2m2) y el peritoneo visceral es aproximadamente el 80% de esta superficie. La superficie del peritoneo es proporcional a la superficie corporal en niños e infantes, lo que sugiere que sea similar en perros y gatos¹

La superficie del peritoneo (mesotelio), está constituida por una mono-capa de células mesoteliales con aspecto de mosaico poligonal, en la que afloran microvellosidades. Con microscopía electrónica pueden distinguirse numerosas vesículas, invaginaciones de la membrana celular y los cuerpos lamelares repletos de fosfolípidos destinados a lubricar la superficie. Entre las células hay resquicios intercelulares que dejan pasar con gran facilidad los solutos y líquidos. Existen además desmosomas intermesoteliales para reforzar las uniones intercelulares. Estas células descansan sobre una membrana basal que ofrece poca resistencia al paso de moléculas de menos de 30000 daltons. La presencia de microvellosidades multiplica la superficie del peritoneo, en humano adulto a unos 40m^{2 2}

Si tomamos en cuenta que un filtro de hemodiálisis es de hasta 2,4m² podemos pensar que la diálisis peritoneal, es hasta 10 veces más efectiva que la hemodiálisis como tal para la eliminación de solutos y desechos.

De las teorías planteadas sobre trasporte de agua y solutos a través de la membrana peritoneal, la más aceptada es la de Rippe y Stelin también llamada “La Teoría de los 3 Poros”. Esta teoría indica que se requiere 3 diferentes tamaños de poros para realizar el trasporte.

Los poros grandes están presentes en un número muy pequeño, menos del 0,1% del total de poros y miden de 20-40nm. Estos poros son los responsables del transporte de macromoléculas con la ayuda de la fuerza de convección.³

Los poros pequeños tienen un diámetro aproximado de 4-6nm y representan el 90-93% de la superficie total de poros. Estos poros están involucrados en el transporte de moléculas pequeñas como urea, creatinina, sodio y potasio.³

Los poros muy pequeños tienen un diámetro menor a 0,8nm, y están asociados exclusivamente al trasporte de agua, estos son los responsables del 40% de la ultrafiltración linfática. La ratio de transporte de estos poros muy pequeños está asociado a la gradiente de concentración exclusivamente.³

El mecanismo por el cual los fluidos y los solutos atraviesan la membrana peritoneal, incluyen difusión, convección y ultrafiltración.

Difusión es el paso de moléculas de un compartimiento a otro a través de la membrana peritoneal, esta condición depende netamente de la concentración de solutos entre un espacio a otro, las moléculas viajaran a través de la membrana para buscar el equilibrio, de un espacio de mayor concentración a un espacio de menor concentración, lo que conocemos como convección, así mismo para este proceso se tiene como vehículo al agua que sale de la linfa del peritoneo debido al agente osmótico que está en el líquido de diálisis.

Ultrafiltración significa, remover agua del plasma a través de la membrana peritoneal y que esto facilite el paso de moléculas. Muchas veces para hacer una diálisis peritoneal es necesario usar agentes osmóticos en el líquido dializante, para de esta manera “deshidratar” al paciente mientras se mantiene el equilibrio hídrico por vía periférica. Esta función permite además manejar la sobre carga de fluidos y el edema glomerular si es que fuera el caso.

La primera indicación para la DP, es la injuria renal aguda, esto incluye la injuria aguda oligúrica o anúrica, injuria renal aguda poliúrica con severa uremia no responsiva a fluidos y la uremia post renal resultante de una obstrucción uretral.⁴

Indicaciones adicionales para DP incluyen tratamientos por toxicidad en caso de que la toxina pueda ser removida por difusión a través de la membrana peritoneal. Estas toxinas incluyen etilenglicol, etanol y barbitúricos⁵.

En un estudio de 27 perros y gatos, el 24% mejoró y fue dado de alta del hospital. Sin embargo 11 de estos presentaba lesión renal aguda por etilenglicol y se sabe que esto resulta en una tasa de mortalidad de cerca del 100% ⁶

Un estudio acerca de diálisis peritoneal en el tratamiento de leptospirosis en 5 perros, reportó una supervivencia del 80%. Las complicaciones reportadas en estos pacientes fueron: hipokalemia 60%, hipoalbuminemia 40%, hipomagnesemia 20%, edema de miembros pélvicos 40%, signos de sistema nervioso central 40%, retención de dializado 20% y fugas en la zona de colocación de catéter 20% ⁷.

En nuestro medio, por la simpleza del procedimiento, está indicada para el manejo de injuria renal aguda en pacientes de menos de 8 kilos, ya que los filtros de hemodiálisis y las líneas con las que contamos no nos permiten hemodializar animales muy pequeños. Además, la DP no requiere equipamiento complejo para ser realizada, sin embargo, como ya se mencionó, si requiere un equipo de trabajo comprometido para poder llevar con éxito el proceso.

En nuestro medio, no contamos con catéteres diseñados exclusivamente para este procedimiento, en medicina humana se sugiere los catéteres de Tenkhoff, de Stamey, los Pig Tail etc.

La elección del catéter depende de la disponibilidad de este y de la facilidad para colocarlo tomando en cuenta que el paciente está bioquímicamente inestable y que el material del catéter no debe generar reacción inflamatoria en el peritoneo, ya que necesitamos la integridad del tejido para un mejor resultado del proceso.

Actualmente en el Perú, contamos con “catéteres de Blake” de la marca Mila international inc que nos ayudan muchísimo en el proceso, ya que son catéteres planos que no se obstruyen por el mesenterio y están diseñados para el drenaje abdominal (Figura 1-2).

La inserción del catéter se hace mediante una pequeña laparotomía, se sugiere hacer la incisión por encima del ombligo para tener mayor espacio hacia caudal al momento de colocar el catéter en su posición. El abdomen debe ser suturado con hilo absorbible, procurando la mayor hermeticidad, ya que esto previene las fugas. Posteriormente se recomienda hacer la tunelización del cabo restante del catéter y esta debe ser fijada a la piel por medio de una sutura en zapatilla romana. Finalmente, se debe colocar un sistema de 3 vías que permita el cierre y abertura de la sonda sin contaminación exterior. (Figura 3-9).

La biocompatibilidad de la solución para diálisis peritoneal, puede ser definida como la capacidad del líquido para permanecer en la cavidad peritoneal por largo tiempo, sin generar cambios clínicos relevantes en las características funcionales del peritoneo. Los componentes de la solución pueden afectar a los leucocitos, células mesoteliales, células endoteliales y las funciones de los fibroblastos, resultando en una alteración de las citoquinas y atrayendo a factores pro inflamatorios y pro fibróticos exacerbando la defensa del peritoneo y la inducción de estrés oxidativo ¹.

La composición específica del dializato es un factor importante a considerar cuando planteamos una diálisis peritoneal. Las soluciones dializantes son diferentes basados en el buffer, concentración de electrolitos y agentes osmóticos usados. La solución ideal, debe tener baja absorción del agente osmótico, debe proveer de suficientes electrolitos y nutrientes, debe tener un correcto balance de ácido base, debe inhibir el crecimiento de microorganismos y ser un ente inerte al peritoneo. ³

Existen diferentes marcas de líquido para diálisis peritoneal y con distintas concentraciones de glucosa (agente osmótico), las presentaciones más comunes son al 1,5%, 2,5% y 4%. La elección del líquido ideal dependerá de cuáles son los objetivos, ya que hay que recordar que la DP dependerá de la difusión, convección y ultrafiltración, entonces si es que el paciente no requiere ultra filtrar, ya que tiene un balance hídrico adecuado, nos conviene usar una solución con menos agente osmótico, si en cambio el paciente presenta una sobrecarga de fluidos o un edema glomerular nos conviene usar la ultrafiltración para ayudar a solucionar estas sobrecargas.

En la práctica diaria no siempre es posible conseguir el líquido dializante comercial, por lo que se podría utilizar soluciones estériles como cloruro de sodio o lactato de ringer, basado en el principio de la difusión pasiva, si se desea añadir un agente osmótico se podría usar glucosas adicionada para llegar a la concentración deseada. Para lograr una concentración del 1,5% se puede añadir 30ml de solución de glucosa al 50% en un litro de líquido estéril, si se desea una solución al 2,5% se añadirá 50ml de dextrosa al 50% por litro de líquido. Además, se puede añadir cloruro de potasio, bicarbonato, heparina y lo que sea necesario para equilibrar la solución. Se debe preservar la esterilidad del líquido dializante durante todo el proceso de DP.

Existen diferentes manejos de DP, básicamente lo que se busca es ingresar líquido a la cavidad peritoneal para que este líquido actúe como agente dializante que debe reposar en el peritoneo mientras ocurre la difusión, convección y ultra filtración. Los tiempos y las cantidades de este dializato dependen de cada paciente y de hecho también depende de la experiencia. Cada centro dializador usa su propio protocolo de tiempos y cantidades, en la tabla a continuación se describe el protocolo descrito por la Dra. Labatto, el protocolo del Dr. Vitalaru y el que usamos en Ucivet.

Lo que hace que la DP sea efectiva, es además del líquido dializante adecuado, el tiempo de permanencia y el tiempo de saturación del dializato. En un pequeño estudio que realizamos en Ucivet comprobamos que el tiempo de saturación no va más allá de los 60 minutos, por lo que no tiene sentido mantener el líquido en el abdomen por de ese tiempo, esto significa que los cambios de líquido deben ocurrir como máximo en 1 hora, usando 15 minutos para introducir el líquido al abdomen, 30-45 minutos de reposo y 15 minutos de drenaje.

El monitoreo del paciente, es y debe ser constante durante todo el tiempo en que se está realizando el proceso de DP, ya que hay varios factores que hay que controlar y que nos podrían llevar al fracaso. El líquido peritoneal que se ingresa, siempre debe estar a temperatura corporal ya que ingresar un líquido frío llevara al enfriamiento del animal y esto generará que haya vasoconstricción de la vasculatura peritoneal, lo que reducirá la tasa de difusión. La cantidad de líquido drenado debe ser la misma o muy similar al ingresado, ya que la retención de líquido dentro del espacio peritoneal por acción del mesenterio, puede ser una grave complicación. La revisión ecográfica debe ser constante, ya que al ubicar pozos de líquido es más fácil el manejo de los mismos. El paciente debe ser pesado varias veces al día, porque un aumento del peso puede ser indicador de una hiper hidratación o retención de líquido; además hay que medir la producción urinaria mediante sondaje permanente y el control de temperatura, escala del dolor y presión arterial.

La revisión bioquímica del paciente debe darse a las 24 horas de haber iniciado la terapia, ya que lo que esperamos, es una respuesta de al menos 30% de reducción de desechos nitrogenados plasmáticos en las primeras 24 horas de terapia intensiva. La revisión bioquímica y el estudio del líquido peritoneal obtenido son los factores que nos indicaran si continuamos o detenemos la terapia. El estudio citológico del centrifugado del líquido peritoneal de recuperación, nos puede indicar la presencia de células inflamatorias y/o bacterias, lo que nos indicará que hay contaminación o inflamación y esto es contra producente para la DP.

Las complicaciones más comunes incluyen: obstrucción del flujo del catéter, fugas en el sitio de salida, hipoalbuminemia, peritonitis, efusión pleural, disnea causada por el incremento de la presión abdominal, cambios en el equilibrio hídrico y anormalidades electrolíticas. ⁸

En un estudio realizado por Crisp, Chew y DiBartolla, se determinó que el 30% de los pacientes que son sometidos a DP tienen obstrucción del catéter por fibrina o por omento, que obstruyen el drenaje del catéter (9), es por eso que se recomienda utilizar un catéter lineal en vez de uno tubular, ya que el lineal tiene mucho menos probabilidad de obstruirse porque está abierto por toda la extensión, mientras que el catéter tubular tiene una o varias fenestraciones, pero no en toda la extensión.

En una revisión de gatos tratados con DP, 77% tuvieron retención de líquido dializante, 3 de 22 tuvieron obstrucción del catéter. 58% de gatos con colocación quirúrgica del catéter, tuvieron retención del dializado mientras que 100% de los que fueron colocados por vía percutánea tuvieron problemas de retención.

La heparinización del catéter con suero y heparina sódica evitan la formación del coagulo de fibrina alrededor de las fenestraciones. ¹⁰

En nuestra experiencia, la obstrucción del catéter ocurre a partir del tercer día de diálisis, la formación de coágulos de fibrina suelen ser el causante de esto, y lo que hacemos para solucionarlo son lavados a presión con suero fisiológico o con el mismo liquido dializante para mover este coagulo. La obstrucción por mesenterio aún no la hemos podido identificar. En mi práctica clínica no sugiero la omentectomía como parte del protocolo, debido a que el omento también sirve como membrana dializante y al usar un catéter lineal, la obstrucción por omento es menos probable.

Las pérdidas proteicas a través de DP pueden ser de importancia clínica, especialmente en protocolos de más de 3 días. Estas pérdidas pueden aumentar dramáticamente (50-100%) cuando hay peritonitis presente. La hipoalbuminemia es la más común de las complicaciones por perdidas proteicas en DP, en una revisión de casos se encontró que el 41% de los pacientes se ven afectados ⁹.

La prevalencia de peritonitis en pacientes animales en DP ha sido previamente reportada como mayor que en medicina humana, 22% versus 15% ⁹.

La peritonitis se diagnostica basada en 3 criterios de reconocimiento:

1. Obstrucción del catéter por coagulo
2. Encontrar más de 100 células inflamatorias /ul en el líquido de drenaje
3. Signos clínicos de peritonitis

La incidencia de peritonitis ha decrecido dramáticamente con el uso del sistema cerrado en Y.¹

Según todo lo explicado, se puede concluir que la diálisis peritoneal, es una terapia de mucha utilidad para el manejo de pacientes con distintas formas de injuria renal aguda, la efectividad de la terapia esta descrita y demostrada.

Es muy importante tener en cuenta que es una terapia intensiva, que requiere de equipo humano comprometido con el proceso para poder realizarla. La facilidad de la terapia y el bajo costo en equipamiento que requiere, hace que sea posible realizarla en cualquier centro veterinario con el personal calificado necesario.

El material para realizar la terapia, es factible de conseguir o adaptar, no existe complicación tecnológica y los precios son muy asequibles.

Las complicaciones se pueden disminuir haciendo un correcto y aséptico manejo del ingreso y drenaje del catéter peritoneal.

El manejo farmacológico del paciente en terapia es indispensable, el manejo del dolor, el uso de antibióticos de manera preventiva, y en algunos casos, el uso de desinflamantes es beneficioso también. Lo más importante siempre será dar tratamiento al agente agudizador en todo momento de la terapia.

Se han hecho algunas pruebas de DP de forma crónica con éxito, personalmente pienso que no es una buena idea, porque el catéter a mediano plazo actuará como un cuerpo extraño generando fibrosis e inflamación y siempre al ser un punto abierto hacia la cavidad abdominal, puede ser una puerta abierta a bacterias.

1. Linda A. Ross, DVM, MS, DACVIM and Mary Anna Labato, DVM, DACVIM Current techniques in peritoneal dialysis in Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 23(2) 2013, pp 230–240
2. Anatomía e histología. Fisiología peritoneal. Dra. Silvia Ros Ruiz. Servicio de diálisis peritoneal Hospital Carlos Haya – Malaga
3. A.B Vitalaru DMV, A. Stefanescu DMV Peritoneal dialysis in small animals. Editura Pintech 2018, pp 4-28
4. Cooper RL, Labato M. Peritoneal dialysis in veterinary medicine. Vet Clin Small Anim 2011; 41:91–113.
5. Ross LA, Labato M. Peritoneal dialysis, In: Dibartola SP. ed. Fluid, Electrolyte, and Acid-Base Disorders in Small Animal Practice, 4rd edn. St. Louis, MO: Saunders Elsevier; 2012, pp. 665–679.
6. Stokes JE, Forrester SD. New and unusual causes of acute renal failure in dogs and cats. Vet Clin N Am Small Anim Pract 2004; 34(4):909–922.
7. Dorval P, Boysen, S.Management of acute renal failure in cats using peritoneal dialysis: a retrospective study of six cases (2003–2007). J Feline Med Surg 2009; 11:107–115.
8. Labato MA. Peritoneal dialysis in emergency and critical care medicine. Clinical Techniques in SA Practice 2000; 15(3):126–135.
9. Crisp MS, Chew DJ, DiBartola SP, et al. Peritoneal dialysis in dogs and cats: 27 cases (1976–1987). J Am Vet Med Assoc 1989; 195:1262– 1266.
10. Dzyban LA, Labato MA, Ross LA. CVT update: peritoneal dialysis, In: Bonagura JD. ed. Kirk’s Current Veterinary Therapy XIII. Philadelphia: WB Saunders; 2000, pp. 859–860.