Miocardiopatía secundaria a la sepsis en veterinaria. Revisión bibliografía a partir de un caso clínico

El objetivo del trabajo es poner en evidencia una entidad descripta en medicina humana que creemos es subdiagnosticada en medicina veterinaria. La miocardiopatía secundaría a la sepsis (MSS) es una entidad multifactorial, compleja que reviste un desafío diagnóstico y terapéutico. Se pretende acercar a los/las colegas un resumen bibliográfico que evidencie la MSS. A partir de este reporte se insta a la búsqueda de la MSS en felinos para estimular la documentación y registro. Además, sin dejar de lado que según el conocimiento de los/las autores/as es la primera vez que se aborda la MSS en un felino, con documentación ultrasonográfica de la misma.

La sepsis, un síndrome grave desencadenado por la invasión de microorganismos y que puede poner en peligro la vida del paciente, se caracteriza por una respuesta inflamatoria descontrolada en el cuerpo^1,2. Durante este proceso, el sistema inmunológico se ve comprometido, lo que resulta en una liberación excesiva de mediadores inflamatorios. Esta desregulación inmunitaria puede conducir a una disfunción orgánica, dando lugar al síndrome de disfunción orgánica múltiple (SDMO), una complicación común y mortal en unidades de cuidados intensivos³. La relación entre la sepsis y el SDMO se ha redefinido recientemente como "la disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección" ^2-4. Estudios en perros han demostrado que la progresión de la sepsis a SDMO aumenta significativamente el riesgo de mortalidad⁵.

En medicina humana, la miocardiopatía secundaria a la sepsis (MSS) se asocia con un aumento significativo de la mortalidad y es una complicación común en pacientes con falla multiorgánica debido a la sepsis. La fisiopatología de la MSS implica una combinación de alteraciones en la circulación sanguínea del corazón, la función contráctil del miocardio y el rendimiento de las mitocondrias. Esta afección se caracteriza por una reducción en el flujo sanguíneo hacia el corazón, asociado con disfunción microvascular, daño endotelial y desequilibrio entre la función ventricular y arterial.

Los mecanismos detrás de la depresión miocárdica secundaria a la sepsis consisten en la regulación negativa de los receptores β adrenérgicos y varios supresores del miocardio (como las citocinas y el óxido nítrico)⁶. Se estima una tasa de mortalidad de hasta el 70 % en humanos con esta condición. El conocimiento de su patogénesis y la identificación de posibles enfoques terapéuticos pueden reducir la tasa de mortalidad de los pacientes con MSS y conducir a mejoras clínicas, pero es una entidad que aún no cuenta con un tratamiento específico más allá del soporte y resolución de la condición inicial⁷.

La MSS se caracteriza clínicamente por una función sistólica del ventrículo izquierdo defectuosa e hipertrofia ventricular compensatoria, y es de esperar además afección diastólica. Según las estadísticas de principios de 2018, hasta dos tercios de los pacientes con shock séptico experimentan MSS⁷.

Actualmente, en medicina veterinaria, se están realizando esfuerzos por llevar a un consenso internacional sobre las definiciones de pacientes sépticos y en shock séptico³. Puntualmente, la sepsis en la especie felina es un problema grave que puede ser desencadenado por diversas patologías, como peritonitis séptica, absceso hepático, piotórax, neumonía, endocarditis, pielonefritis y piometra. Aunque menos documentada en gatos en términos de frecuencia y manifestaciones clínicas en comparación con otras especies como son los caninos, su tasa de mortalidad reportada es significativamente alta, entre un 29 % y el 79 %⁸. Se han explorado varios biomarcadores, como la metarubrocitosis, las altas actividades de enzimas musculares circulantes (como el aspartato transaminasa y la creatina quinasa), el porcentaje elevado de neutrófilos en banda y las concentraciones séricas elevadas de amiloide A^9,10. Aunque se han hecho avances en la identificación de estos biomarcadores, aún hay una falta de estudios que caractericen las disfunciones específicas de los órganos en gatos con sepsis, y son escasas las investigaciones que evalúen sistemáticamente el desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) en el curso de la sepsis felina.

Los criterios para definir la disfunción orgánica en felinos se adaptaron de la literatura humana y canina que ha sido publicada con anterioridad¹¹. En los felinos, la disfunción respiratoria se definió en presencia de SpO2 <95 % en aire ambiente, o si la oxigenoterapia o la ventilación mecánica eran necesarios debido al grado de hipoxemia sin respuesta los métodos convencionales. La disfunción hepática se definió como bilirrubinemia >0.7 mg/dl en ausencia de hemólisis u obstrucción biliar. La lesión renal aguda (IRA) se definió como creatininemia (Crs) >1.8 mg/dl y/o aumento de Crs de ⩾ 0.3 mg/dl desde el inicio y/u oliguria (diuresis <1 ml/kg/h durante 6 h), y clasificación (I-V) según la Sociedad Internacional de Interés Renal (IRIS). La disfunción cardiovascular se definió como hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) en pacientes no respondedores a fluidoterapia (precarga independencia) que requieren terapia con vasopresores. La disfunción hemostática se definió como TP >15 s, y/o PTT activado (PTTa) >20 s y/o recuento de plaquetas <100.000/mm³ en ausencia de agregación plaquetaria evaluado con frotis sanguíneo. El SDMO se definió como la presencia de al menos dos órganos disfuncionales simultáneamente⁹.
En medicina veterinaria, hay una escasez de estudios sobre marcadores de disfunción miocárdica en pacientes críticos en comparación con la investigación disponible en medicina humana. Un estudio analizó el aumento de los niveles séricos de troponina (cTnI) en felinos gravemente enfermos con criterios de SIRS, y evidenció que estos valores eran considerablemente más altos en comparación con un grupo de felinos sanos sometidos a cirugías electivas de baja complejidad, como castraciones. Además, este estudio registró simultáneamente las alteraciones electrocardiográficas en los felinos gravemente enfermos, lo que respalda la teoría de que el corazón sufre afectaciones secundarias a la presencia de SIRS y a la gravedad de la enfermedad subyacente¹². En el ámbito de la medicina veterinaria, la información sobre marcadores de disfunción miocárdica en pacientes críticos es escasa en comparación con la abundante literatura disponible en medicina humana. Por ejemplo, en medicina humana, se ha observado que el aumento de la creatina quinasa (CPK) sérica está asociado con disfunción miocárdica en pacientes con criterios de sepsis, quienes previamente fueron evaluados mediante ecocardiografía en unidades de terapia intensiva¹³. Además, se ha investigado el uso de varios biomarcadores, como el péptido natriurético cerebral (BNP), la troponina cardiaca I (cTnI) y la proteína de unión a ácidos grasos de tipo cardiaco (h-FABP), en un estudio con 147 pacientes sépticos evaluados dentro de las 6 horas posteriores al ingreso. Este estudio reveló que la combinación de estos biomarcadores mejoraba la sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)¹⁴.

La utilización de forma rutinaria de la ultrasonografía en el contexto del paciente critico o en terapia intensiva, en medicina humana y veterinaria, ha permitido una detección mucho más precoz de esta entidad. Como se expuso anteriormente, en general la miocardiopatía relacionada con la sepsis puede reconocerse como una disminución abrupta de la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI), posiblemente acompañada de dilatación del VI con o sin insuficiencia ventricular derecha, todos estos hallazgos pueden ser evidenciados en ecocardiografías transtorácicas¹⁵. Se demostró también que la medición de MAPSE (Mitral Annular Plane Systolic Excursion/Excursión Sistólica del Plano del Anillo Mitral) cuando se combina con el APACHE II (Score de gravedad utilizado en terapia intensiva) fue un buen predictor de mortalidad. Entre los parámetros ecocardiográficos, el MAPSE por sí solo fue un buen predictor de mortalidad¹⁶. Se informa el caso de un cachorro de 5 meses diagnosticado con síndrome metabólico del corazón (MSS) en medicina veterinaria. El cachorro presentó fiebre aguda, edema en las extremidades y se encontró pus en las articulaciones, positivo para bacterias específicas. Desarrolló una grave afectación con fallo multiorgánico. A pesar de la sospecha inicial de endocarditis, se encontró dilatación ventricular grave y disminución en la función cardiaca en la ecocardiografía. Sin embargo, respondió favorablemente al tratamiento con antibióticos y se recuperó completamente en 5 días. Un seguimiento posterior mostró que el corazón volvió a la normalidad después de 3 meses, sin dilatación ni disfunción¹⁷.

En 1989, se llevó a cabo un estudio experimental utilizando gatos como modelo para investigar el impacto de los leucotrienos (LT) en la disfunción cardiopulmonar en pacientes sépticos. El estudio consistió en inducir el estado séptico en gatos anestesiados mediante la infusión de la bacteria Escherichia coli. Los resultados concluyeron que los leucotrienos desempeñan un papel crucial en el desarrollo de la insuficiencia miocárdica en el shock séptico bacteriémico experimental¹⁸. Recientemente, fue publicado un trabajo acerca del manejo de la fluidoterapia en caninos y felinos sépticos donde mencionan que la disfunción miocárdica secundaria a la sepsis es una posibilidad real que hay que considerar sobre todo a la hora de realizar resucitación hemodinámica de estos pacientes¹⁹.

Hay poca evidencia para guiar el tratamiento de pacientes con función sistólica deprimida en este contexto. Es una cuestión no resuelta si la disfunción es perjudicial o protectora y, en consecuencia, con qué agresividad deben intervenir los médicos para mejorar la función sistólica en el contexto agudo, en lugar de tratar la sepsis subyacente y permitir que la función se recupere con el tiempo. En pacientes con disfunción miocárdica inducida por sepsis e hipoperfusión continua después de una reanimación con volumen de forma adecuado, las pautas de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis sugieren terapia inotrópica, ya sea con la adición de dobutamina a la norepinefrina o epinefrina sola. La terapia con dobutamina se ha asociado con mejoras en los parámetros de la función cardiaca. Sin embargo, numerosos estudios, incluidos metanálisis, muestran resultados variables en cuanto a su efecto en la mortalidad. Se ha observado que el intento de alcanzar un índice cardiaco supranormal con dobutamina puede ser perjudicial. Los estudios previos se realizaron en una población heterogénea de pacientes con shock séptico, sin una clasificación ni selección basada en ecocardiografía. Por lo tanto, es posible que haya un subgrupo de pacientes con disminución en la contractilidad cardiaca que se beneficiarían del tratamiento con inotrópicos, mientras que otros no. Actualmente, se está llevando a cabo un ensayo clínico que evalúa el uso de dobutamina en el tratamiento de pacientes con shock séptico y miocardiopatía séptica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida, lo que podría aportar claridad a esta cuestión²⁰.

La sepsis también puede provocar una relajación ventricular anormal (disfunción diastólica) debido a niveles elevados de catecolaminas, taquicardia y anomalías en la absorción de calcio en el retículo sarcoplásmico, lo que altera el proceso de relajación activa en los miocitos cardiacos. En el corazón sano, durante la taquicardia se observa una aceleración de la relajación dependiente de la frecuencia para mantener el llenado ventricular. En el contexto de la sepsis, los desequilibrios en los niveles de calcio pueden tener un profundo impacto en el funcionamiento del corazón, comprometiendo su capacidad para llenarse adecuadamente y en consecuencia cae el gasto cardiaco¹⁹. Además, la rápida infusión de líquidos, una medida común en el tratamiento de la sepsis puede exacerbar esta disfunción cardiaca. La disminución en la relajación del ventrículo contribuye a una disminución en el volumen de sangre expulsado por el corazón y a una reducción en la perfusión de los tejidos, lo que agrava aún más la situación.

En medio de este escenario desafiante, surge el levosimendan como una opción terapéutica prometedora. Este fármaco, al actuar como un sensibilizador del calcio en las células cardiacas, mejora la capacidad contráctil del corazón sin aumentar su demanda de oxígeno, lo que lo convierte en un aliado valioso en el manejo de la insuficiencia cardiaca asociada a la sepsis.

Estudios clínicos han revelado que el levosimendán puede ejercer efectos beneficiosos en pacientes que experimentan disfunción cardiaca durante un episodio de shock séptico. Además de mejorar la función del corazón, este medicamento ha mostrado la capacidad de reducir la resistencia vascular sistémica, lo que contribuye a una mejor circulación sanguínea en el organismo sin comprometer la estabilidad de la presión arterial²².
El levosimendán muestra una capacidad prometedora para ofrecer apoyo cardiovascular en momentos críticos, lo que representa un avance crucial en el tratamiento de pacientes con esta compleja condición médica. Aunque se requieren más investigaciones para respaldar su uso, el levosimendán se perfila como una opción promisoria. Sin embargo, es importante destacar que, en la práctica clínica, el pimobendan también se emplea con frecuencia como alternativa en situaciones similares.

Fue publicado un trabajo experimental en caninos donde se evaluó el efecto comparado de levosimendán, pimobendan y milrinona. Los resultados indicaron que levosimendan, pimobendan y milrinona aumentaron la contractilidad miocárdica, produciendo vasodilatación venosa y arteriolar, y mejoraron el acoplamiento arterial-ventrículo izquierdo y la eficiencia mecánica en perros²³.

Se expone a continuación, brevemente, el caso clínico que despertó el interés en reportar e investigar acerca de la MSS en veterinaria. Según el conocimiento de los autores no hay hasta el momento reportes de dicha condición en felinos.

Se recibió en el Hospital Veterinario de Gualeguaychú de Entre Ríos, Argentina, un paciente felino, Común europeo, macho, de 1 año. Al ingreso el paciente estaba severamente disneico con hundimiento de intercostales, reclutamiento de ollares y músculos accesorios, respirando con la boca abierta de forma intermitente. Presentaba bradicardia (120 lpm), taquipnea (50 rpm), hipertermia (40 °C), mucosas rosadas pálidas, tiempo de lleno capilar no evaluable, pulso metatarsiano débil, femoral presente. Se realizó una ultrasonografía pleuropulmonar de urgencia (TFAST/VETBLUE/POCUS). Se evidenció severa cantidad de efusión pleural de aspecto muy celular, campos pulmonares con signos ecográficos de colapso (Video 1 y 2), presencia de síndrome alveolointersticial grave en varios cuadrantes. Dichos cuadrantes presentaron la pleura irregular, signos de fragmentación y escalón pleural, consolidaciones pulmonares (Videos 3 y 4);

se advierte que el corazón presentaba una dilatación global con disfunción contráctil, hipoquinesia miocárdica, separación del punto de septum e hipertensión pulmonar con presencia de contraste ecográfico espontáneo dentro de las distintas cámaras cardiacas (Vídeo 5, Figura 1 - 4).

Se colocan tubos de drenaje en ambos hemitórax. Se obtiene material de color blanco opaco maloliente, compatible con pus (empiema torácico) (Figura 5).

Una muestra de lo recolectado es enviada a laboratorio para cultivo y antibiograma. Se coloca sonda nasal para oxigenación (oximetrías promedio de 95 % con mejora de frecuencia respiratoria y patrón respiratorio). Se protocolizan lavajes cada 4 h con solución fisiológica al 0.9 % heparinizada (500 ml de NaCl 0.9 % con 0.5 ml de heparina), 10 ml/kg en cada hemitórax en cada ciclo. La antibioticoterapia usada fue ampicilina-sulbactam 20 mg/kg cada 8 h E.V. y enrofloxacino 5 mg/kg cada 24 h intramuscular, pimobendam 1.25 mg cada 12 h, clopidogrel 18.75 mg cada 24 h, enoxaheparina 1 mg/kg S.C. cada 12 h y sildenafilo 0.5 mg/kg cada 12 h. Se sumó al protocolo omeprazol 0.8 mg/kg cada 24 hendovenoso, tramadol 2 mg/kg y dipirona 15 mg/kg. Se tomó una muestra de sangre para enviar al laboratorio. A las 12 h de realizada la maniobra el paciente había presentado una notable mejora clínica, ya estaba alimentándose por sus propios medios con alimento húmedo y el patrón y frecuencia respiratoria habían mejorado (44 mpm de FR). A las 24 h se quita la sonda nasal de oxígeno y no se recoloca la misma ya que la saturación se mantenía entre 94-95 % con FiO₂ambiental y un buen patrón respiratorio. La temperatura normalizó con la tercera administración de antibióticos. El laboratorio arrojó una leve anemia (33 % hto), glóbulos blancos dentro de valores normales, leve hipoalbuminemia (2.2 g/dl) y las mayores alteraciones estuvieron en el coagulograma. El T.P. fue de 10 segundos (valor normal hasta 8 segundos) y el KPTT en 19 segundos, valor máximo. Las plaquetas estaban en 35 mil, pero con presencia de escasas macroplaquetas. El paciente no tenía indicios clínicos de trombocitopenia (petequias). Se establecieron controles seriados de ultrasonografía torácica (pulmón, pleura y corazón). La cantidad y aspecto del líquido fue mejorando con el pasar de los días. La disfunción miocárdica a los 2 días había corregido y ya no había presencia de contraste ecográfico positivo, la hipertensión pulmonar demoró unos días más en corregir del todo (Video 6; Figura 6 - 8).

A los 7 días del ingreso se obtuvo el resultado del cultivo que arrojó la presencia de un Staphylococcus sensible a la penicilina, por lo cual se continuó con el mismo protocolo establecido de inicio. El paciente ya estaba siendo manejado de forma ambulatoria concurriendo a la veterinaria 2 veces al día para los lavajes y las medicaciones. Como la mejora ecocardiográfica fue notable se procedió a suspender sildenafilo, clopidogrel y enoxaheparina, solamente permaneció con pimobendan. Debido a que el paciente estaba bien clínicamente, comiendo, sin fiebre y había escasa cantidad de efusión pleural. Se continua solamente con amoxicilina-clavulánico vía oral. Luego de 25 días de tratamiento ya sin tubos, solamente con amoxicilina-clavulánico y pimobendan, el paciente concurre a control ultrasonográfico donde no se evidencia efusión hay sutiles alteraciones pleurales en algunos pocos cuadrantes, sin disfunción miocárdica, función sistodiastólica normal, sin hipertensión pulmonar, sin fiebre (38 °C), comiendo, bebiendo normalmente y muy activo en el hogar. Se propone una semana más y luego suspender toda la medicación. Pasado ese tiempo se deja al paciente sin medicación por 10 días y se realiza control clínico y ecográfico. La evaluación clínica fue sin alteraciones; la ultrasonografía arrojó sutiles alteraciones pleurales sin efusión y corazón normal. El paciente continúa normal, sin recaídas clínicas hasta el día de hoy.

La sepsis, un desafío complejo en la medicina veterinaria, a menudo pasa desapercibida, subestimada y subdiagnosticada. Sin embargo, con la evolución tecnológica, en especial la introducción de la ultrasonografía como una herramienta de diagnóstico cada vez más accesible, se comienza a vislumbrar a una comprensión más profunda de las complicaciones asociadas, como la miocardiopatía séptica (MSS).

Este escrito busca no solo alertar a la comunidad veterinaria sobre la importancia de considerar la MSS en pacientes con sepsis, SDMO y shock séptico, sino también impulsar una reflexión sobre la necesidad de un enfoque más amplio e integrativo en el manejo de estos casos críticos. Reconocer la disfunción cardiaca como un componente significativo del cuadro clínico, y priorizar la evaluación continua de la función cardiaca, podría marcar la diferencia en el pronóstico y la recuperación de estos pacientes.

Además, es esencial destacar la relevancia de la colaboración interdisciplinaria y el intercambio de conocimientos entre profesionales veterinarios para avanzar en la comprensión y el manejo de la MSS. La creación de redes de trabajo que incluyan la participación de especialistas en cuidados intensivos, cardiólogos veterinarios y patólogos, entre otros, podría facilitar un abordaje más completo y efectivo de esta compleja condición médica.

Aunque aún quedan interrogantes por resolver, como el tratamiento óptimo de la MSS, y es necesario continuar con la investigación para llenar estos vacíos de conocimiento, el énfasis en la vigilancia activa de la función cardiaca y el uso de herramientas diagnósticas avanzadas como la ultrasonografía son pasos importantes hacia el futuro.

En resumen, la identificación temprana y el manejo adecuado de la MSS en pacientes sépticos representa un desafío y una oportunidad para mejorar la atención y los resultados clínicos en la práctica veterinaria. Al integrar el conocimiento científico actualizado, la tecnología de vanguardia y el trabajo en equipo, podemos aspirar a ofrecer el más alto nivel de cuidado médico a nuestros pacientes, brindándoles la mejor oportunidad posible de recuperación y bienestar.

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