Nuevo SOFA Vet Score como predictor de recuperación y mortalidad en pacientes con SDMO en UCI

El Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) es uno de los scores de disfunción multiorgánica más utilizados en medicina humana como predictor en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El mismo, está compuesto por puntajes para seis sistemas de órganos (respiratorio, cardiovascular, coagulación, hepático, renal y neurológico), en el cual, a mayor puntaje, mayor es la disfunción de órganos y se asocia con un peor pronóstico. El objetivo de este estudio es demostrar la aplicabilidad de un nuevo y adaptado SOFA Vet Score en caninos críticamente enfermos hospitalizados en UCI. Se incluyeron 15 caninos, de los cuales 7 murieron, y 8 sobrevivieron. Se realizó SOFA Vet Score a cada paciente desde su ingreso al hospital hasta su alta o deceso, obteniendo como resultado que un incremento en la puntuación se asocia a un mal pronóstico, mientras que una disminución se asocia a sobrevida. Estos resultados sugieren que el SOFA Vet Score puede ser una buena herramienta pronóstica en pacientes caninos críticamente enfermos en UCI.

Se desconocía como ese tipo de cuerpo extraño pudo llegar al intestino del paciente y perforarlo. La enterectomía y anastomosis se consideraron óptimas desde el punto de vista quirúrgico y así lo corroboró su post quirúrgico que demostró un monitoreo hemodinámico, ventilatorio, de la perfusión y el medio interno normales. A las 24 horas comenzó con taquipnea de 60 rpm, su pulso era de 160 lpm y se tornó filiforme, la presión sistólica oscilaba entre 70 y 90mmHg y estaba algo frío. Se fue poniendo pálido, sus mucosas más bien grises y estaba algo frío. Su lactato era de 8 mmol/lt, su conciencia se fue apagando, estaba frío.
Al cabo de horas comenzó a sangrar por sus suturas, dejó de orinar, se tornó ictérico, ya el oxígeno no era suficiente y llevaba muchos fluidos en su cuerpo. Saturaba 88% de oxígeno, su frecuencia respiratoria era de 100 rpm, su presión arterial media era de 55 mmHg con apoyo de noradrenalina a 1 mcg/kg/min, su bilirrubina fue de 3 mg/dl, las plaquetas rondaban las 30.000 y su déficit de base era de -16, estaba frío. A las 36 horas murió y se fueron afectando cada uno de sus sistemas.
En la Conferencia de consenso del American College of Chest Physycians y la Society of Critical Care Medicine de 1991 se definió al Síndrome de Disfunción Multiorgánica (SDMO) como la presencia de una función orgánica alterada en un paciente con enfermedad aguda, de forma que la homeostasis no puede ser mantenida sin intervención médica. Este Síndrome puede ser clasificado como primario, cuando la disfunción orgánica se origina a partir de una lesión primaria, o secundario, cuando la disfunción orgánica se origina a partir de una inflamación sistémica. Por ejemplo, una falla respiratoria debida al desarrollo de un síndrome de distrés respiratorio agudo (ARDS) provocado por una neumonía asociada a coliformes sería clasificada como un síndrome de disfunción multiorgánica primario. Mientras que el mismo distrés respiratorio luego de una pancreatitis seria clasificado como un SDMO secundario.
Simplificando, el SDMO es la falla o disfunción de uno o de mas órganos, en un periodo de 24 horas, o cuando dichas fallas se suman y aparecen de forma ya sea simultánea, o secuencialmente, luego de una injuria primaria que se complicó por eventos secundarios, o en la cual la reanimación no fue suficiente.
El punto que da comienzo al SDMO puede ser multifactorial, desde traumático, séptico, isquémico o finalmente inflamatorio, el cual engloba a los tres primeros. Se produce una desregulación inmune que lleva la alteración de los procesos inflamatorios sistémicos. El grado de daño fisiológico derivado de un hecho primario puede ser suficiente como para generar una reacción inflamatoria masiva, con los consecuentes efectos perjudiciales sobre la función de los órganos distantes al sitio de la lesión inicial. El SDMO progresa desregulando el equilibrio entre los agentes proinflamatorios y los antiinflamatorios (Teoría de disarmonía inmunológica de Bone). El huésped se defiende en un inicio liberando citoquinas proinflamatorias y oxido nítrico, generando una gran vasodilatación con alteración de la oxigenación de los tejidos, y estimulando por otras vías la producción de mediadores antiinflamatorios, cuya función es restablecer el equilibrio del sistema Cuando se logra desequilibrar el orden, y predomina la inflamación, aparece el Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y sus signos clínicos asociados, mientras que cuando sucede lo contrario y hay un exceso de mediadores antiinflamatorios puede generarse inmunosupresión, predisponiendo a la aparición de infecciones secundarias.
En medio de la infección se activan los procesos coagulatorios, se inhiben los de fibrinólisis y surge una inflamación sistémica que potencia a estos dos primeros procesos y que si no logran controlarse de forma adecuada terminarán en un SDMO. Esta inflamación no solo puede ampliarse, sino que también autoperpetuarse si se involucran otros órganos o sistemas de órganos, como, por ejemplo, el gastrointestinal por medio de la traslocación bacteriana y endotoxemia en pacientes con isquemia de este órgano. Estas fallas también aparecen por la famosa injuria por isquemia/ reperfusión y la teoría del segundo golpe; en la cual se produce el estímulo para la activación de las células endoteliales y los polimorfonucleares, así como también de citoquinas, como se mencionó anteriormente, sumado a que muchas veces las intervenciones terapéuticas pueden generar procesos de toxicidad o reacciones idiosincráticas del paciente, resultando en una falla multiorgánica.
Los sistemas de órganos que se ven afectados con mayor frecuencia en un SDMO son el respiratorio, renal, cardiovascular, coagulación, sistema nervioso central y periférico, gastrointestinal y hepático. Cuanto mayor sea el número de órganos que fallan, la probabilidad de mortalidad del paciente aumenta. Además, los que tienen insuficiencia de algún órgano previa están más predispuestos a desarrollar fallas orgánicas. Mientras que la mortalidad reportada en humanos con falla de un sistema de órganos es del 20%, puede aumentar al 100% cuando se produce la falla de 4 sistemas de órganos.
El tratamiento de pacientes con SDMO hoy en día continúa siendo un desafío para la medicina, debido a las altas tasas de mortalidad que llegan hasta un 70% en medicina humana.
Se han propuesto varios scores para cuantificar y clasificar este síndrome de una manera más objetiva, de los cuales, el más utilizado y adaptado a medicina veterinaria es el SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Este, es un sistema de evaluación de la aparición y evolución del fallo multiorgánico, en el cual se evalúan seis órganos o sistemas de órganos, en donde cada uno es puntuado en una escala que va de 0 a 4 puntos. La puntuación total es la suma de todas las evaluaciones aisladas de los órganos. Se ha demostrado en muchos trabajos el valor pronóstico de este sistema, mediante evaluaciones secuenciales de la situación de los pacientes hospitalizados en unidad de cuidados intensivos a lo largo de los días. Así, se demostró que un aumento de la puntuación SOFA durante las primeras 48 horas tras el ingreso, predice una mortalidad superior al 50%, independientemente de su puntuación inicial.
En los perros con SRIS o sepsis, el aumento de la gravedad de la disfunción orgánica según el SOFA fue asociado con aumento de la mortalidad.

Se realizó una evaluación retrospectiva de las historias clínicas de los caninos hospitalizados en la Clínica Veterinaria Vet’s, especializada en urgencias y cuidados críticos en Santiago de Chile, entre el período desde el 5 de marzo de 2019 hasta el 1 de octubre de 2019. A todos se le calculó SOFA Vet Score desde su ingreso hasta el alta o deceso, se incluyeron caninos que fueron eutanasiados por el mal pronóstico de su condición médica y se excluyeron caninos que fueron externados sin el alta médica o eutanasiados por motivos económicos. Se describieron la mediana y el intervalo interquartilo del SOFA Vet Score para pacientes que sobrevivieron y para pacientes fallecidos durante la hospitalización. Se construyeron curvas tipo Receiver Operating Characteristic (ROC) para evaluar la capacidad predictiva del score. Se seleccionó el punto de corte que mejor discriminó entre pacientes sobrevivientes y fallecidos mediante el empleo del Youden Index (especificidad + sensibilidad) -1. Se reportó la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo con sus intervalos de confianza para el punto de corte seleccionado. La identificación de la disfunción multiorgánica se basa en la interpretación de los signos vitales del paciente incluida la Saturación parcial de oxígeno (SpO₂ ), perfil bioquímico, hemograma y gases sanguíneos. De aquí se recolectaron los datos necesarios para el cálculo del sistema de puntuación SOFA Vet Score creado por nosotros; los cuales incluyeron: Glasgow neurológico, creatinina, bilirrubina, presión arterial o uso de apoyo vasomotor, recuento de plaquetas y SAFI (SpO₂ /FiO₂ ) o PAFI (PaO₂ /FiO₂ ), para así evaluar la función de estos 6 órganos o sistemas de órganos.

Este score fue creado tomando como referencia el SOFA humano (Tabla 1), el pediátrico y el SOFA canino (Tabla 2). El SOFA Vet Score (Tabla 3) evalúa la función de los 6 sistemas de órganos asignando un valor que va de 0 a 4 puntos; El sistema respiratorio se evalúa mediante los valores de SAFI (SpO₂ /FiO₂ ), teniendo en cuenta que la SpO 2 (saturación parcial de oxígeno) debe ser menor a 97% y la FiO₂ (Fracción inspirada de oxígeno) mayor a 21% o PAFI (PaO₂ /FiO₂ ). Los pacientes con puntuación de 3 o 4 puntos necesitan soporte ventilatorio. El sistema de coagulación se evaluó por medio del recuento de plaquetas, el funcionamiento hepático por medio de los valores de bilirrubina, el sistema cardiovascular es evaluado mediante los valores de presión arterial, la necesidad de apoyo vasomotor según drogas y dosis empleadas, e índice de shock (frecuencia cardiaca (FC)/Presión arterial sistólica (PAS)), el Sistema Nervioso Central (SNC) se evaluó por medio de la escala de Glasgow modificada y por último, el sistema renal de acuerdo a los valores de creatinina, aplicando un punto también en aquellos casos en que se produce un aumento de 0,3 mg/dl en 48 horas, o 3 puntos en caso de que el gasto urinario sea menor a 1 ml/kg/h y 4 puntos menor a 0,5 ml/kg/h independientemente de su valor de creatinina.

Los pacientes recibieron cuidados y monitoreo las 24 horas, y el SOFA Vet Score diario se calculó con el peor puntaje del día.

Se incluyeron 15 pacientes caninos. El rango de edades osciló entre 3 meses y 12 años. Dentro de las razas fueron 1 Rottweiler, 1 Border Collie, 8 Mestizos, 1 Poodle, 1 Schnauzer mediano, 1 Shi Tzu, 1 Bóxer y 1 Pomerania. Con respecto a los sexos fueron 9 machos y 6 hembras. Todos presentaron Síndrome de Disfunción Multiorgánica, 9 eran pacientes sépticos según SRIS y qSOFA (Alteración del nivel de conciencia, definido como una puntuación en la escala de Glasgow menor o igual a 13 puntos, Presión arterial sistólica (PAS) menor o igual a 90 mmHg, frecuencia respiratoria mayor o igual a 40 rpm) y 6 sin sepsis, pero con criterios de SRIS. La mediana e intervalo interquartilo del SOFA Vet Score en sobrevivientes y fallecidos fue 3,5 (1,5-7) y 8,5 (8-10) respectivamente (Figura 1). El área bajo la curva tipo ROC fue de 0,792 (Intervalo de confianza 95%: 0,563-1) (Figura 2). El mejor punto de corte para discriminar entre fallecidos y sobrevivientes fue de 8 con una sensibilidad de 83,3% (Intervalo de confianza 95%: 35,9-99,6%), especificidad 75% (34,9%96,8%), valor predictivo positivo: 71,4% (29-96,3%) y un valor predictivo negativo: 85,7% (42,1-99,6%). Los sistemas de órganos en disfunción o falla orgánica asociados a mayor mortalidad fueron el respiratorio, coagulación y hepático.
De los 15 pacientes estudiados, 7 murieron de los cuales 2 fueron eutanasiados, y 8 sobrevivieron.
De los pacientes que sobrevivieron todos bajaron sus puntajes finales respecto al puntaje de ingreso, contrariamente los pacientes que murieron todos aumentaron sus puntajes respecto al ingreso.
En todos los pacientes estudiados el SOFA Vet Score fue de valor pronóstico tanto de recuperación como de muerte. Podemos concluir entonces de acuerdo a nuestra experiencia, en que, si bien esto es un trabajo preliminar, con un número pequeño de pacientes, el SOFA Vet Score es una muy buena herramienta en la UCI como predictor de evolución de los pacientes con SDMO. Ayuda tanto a médicos a guiar el tratamiento, como a los propietarios a entender el cuadro actual y cómo va variando el pronóstico día a día, ya que demostró que incrementos en la puntuación se asocian con un peor pronóstico, mientras que la disminución de la misma se correlaciona con una buena recuperación. Cabe destacar que un sistema de puntuación pronóstico no reemplaza la evaluación clínica de los pacientes, sino que la complementa, y ayuda al médico

1. Macdonald, S. P. J., Arendts, G., Fatovich, D. M., & Brown, S. G. A. (2014). Comparison of PIRO, SOFA, and MEDS Scores for Predicting Mortality in Emergency Department Patients With Severe Sepsis and Septic Shock. Academic Emergency Medicine, 21(11), 1257–1263.
2. McGowan, E. E., Marryott, K., Drobatz, K. J., & Reineke, E. L. (2017). Evaluation of the use of shock index in identifying acute blood loss in healthy blood donor dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 27(5), 524–531.
3. Mouly, J. Emergencias y Cuidados críticos en Pequeños Animales. Multimedica ediciones veterinarias. Sección III Cap. 21 Javier Mouly y Horacio Mariño Munguia. Sepsis, shock séptico y síndrome de disfunción orgánica múltiple P 250 -255. Sant Cugat del Valles, BarcelonaEspaña 2018.
4. Neira-Sánchez E.R., Málaga G. Sepsis-3 y las nuevas definiciones, ¿es tiempo de abandonar SIRS? Acta méd. Perú vol.33 no.3 Lima jul./ set. 2016
5. Otto, C. M. (2007). Sepsis in veterinary patients: what do we know and where can we go? Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 17(4), 329–332.
6. Porter, A. E., Rozanski, E. A., Sharp, C. R., Dixon, K. L., Price, L. L., & Shaw, S. P. (2013). Evaluation of the shock index in dogs presenting as emergencies. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, n/a–n/a.
7. Ripanti, D., Dino, G., & Farca, M. A. (2012). Application of the Sequential Organ Failure Assessment Score to predict outcome in critically ill dogs: Preliminary results. Schweizer Archiv Für Tierheilkunde, 154(8), 325–330.
8. Silvertein, D.C., Hopper, K. Emergencias y Cuidados Intensivos en pequeños animales, segunda edición. InterMedica Tomo 1. Parte 1. Cap. 7. Robert A. N Goggs y Daniel Huw Lewis. Síndrome de disfunción multiorgánica. P 38-48 Junín 917 piso 1A Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina.
9. Tallgren, M., Bäcklund, M., & Hynninen, M. (2008). Accuracy of Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring in clinical practice. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 53(1), 39–45.
10. Travis J.Matics, DO; L. NelsonSanchezPinto,MD,MB Adaptationand Validation of a Pediatric Sequential Organ Failure Assessment 24 ] Scoreand Evaluation of the Sepsis-3 Definitions in Critically Ill Children. JAMAPediatrics October 2017 Volume 171, Number10
11. Valerie Johnson DVM 1 Alison Gaynor DVM, DACVIM (Internal Medicine), DACVECC 2 Daniel L. Chan DVM 3 Elizabeth Rozanski DVM, DACVIM (Internal Medicine), DAVCECC 3. Multiple Organ dysfunction syndrome in humans and dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 14(3) 2004, pp158-166