Anestesia total intravenosa (TIVA) en perros ¿Una buena alternativa a la anestesia general inhalatoria?

La anestesia total intravenosa (TIVA) es el mantenimiento anestésico mediante el uso de fármacos administrados exclusivamente por vía intravenosa. En comparación con la anestesia general inhalatoria, la TIVA, ha demostrado ventajas en perros como una mayor estabilidad cardiovascular, recuperaciones más suaves, menor incidencia de complicaciones en el postoperatorio inmediato, y una mayor seguridad para el ambiente y el personal de quirófano al evitarse la exposición a agentes halogenados. Como desventajas, la TIVA produce mayor depresión respiratoria y recuperaciones más lentas y, en el caso de la alfaxalona, de peor calidad que en el mantenimiento inhalatorio. Por sus características, la TIVA parece ser la técnica de elección para el mantenimiento anestésico en procedimientos en los que haya dificultad para la entrega del anestésico inhalatorio al paciente, y en el caso de la TIVA con propofol, también en pacientes con aumento de presión intracraneal. Su uso en anestesia veterinaria es todavía escaso en comparación con la anestesia inhalatoria, lo que parece estar más relacionado con factores económicos o culturales que con razones clínicas.

La anestesia inhalatoria es la forma más habitual de mantenimiento anestésico en pequeños animales¹. A pesar de su eficacia, los anestésicos inhalatorios presentan varias desventajas: inducen hipotensión en el paciente por descenso de la contractilidad cardíaca y de las resistencias vasculares sistémicas ^2,3, requieren equipos especializados tales como vaporizadores en los que se produce su cambio de fase líquida a gaseosa y sistemas para la absorción de la fracción espirada por los pacientes^1,4. Además, presentan efectos adversos demostrados, tanto sobre la salud del personal de quirófano por exposición continuada como sobre el medioambiente⁵.

La anestesia total intravenosa (TIVA) es una técnica anestésica consistente en la inducción y mantenimiento de la anestesia general mediante el uso únicamente de fármacos por vía intravenosa^7,8. Muy utilizada en medicina humana desde hace décadas, la TIVA ha ido abriéndose paso cada vez más, en anestesia veterinaria por haber mostrado ventajas relevantes con respecto a la anestesia inhalatoria, tales como una mayor estabilidad cardiovascular y calidad de recuperación tras la anestesia^6,8,9, menor incidencia de náusea y vómitos postoperatorios⁴ y una mayor seguridad para el personal y el medioambiente⁵.

A pesar de todo lo mencionado, el uso de TIVA en veterinaria es todavía escaso en comparación con la anestesia inhalatoria. Las causas de esta falta de uso son diversas e incluyen la falta de familiaridad de los profesionales veterinarios respecto a esta técnica, el hecho de estar mucho más habituados al mantenimiento inhalatorio, la percepción de la TIVA como una técnica anestésica compleja y la falta en centros veterinarios de bombas de infusión para la administración de fármacos^4,10.

El objetivo de este trabajo es revisar la técnica de anestesia total intravenosa y los fármacos utilizados en la misma, así como sus diferentes ventajas e inconvenientes en comparación con la anestesia general inhalatoria.

Los pasos iniciales de la anestesia en el mantenimiento intravenoso son los mismos que en el inhalatorio: premedicación, cateterización de acceso venoso, pre-oxigenación, monitorización, inducción anestésica e intubación endotraqueal. Una vez se ha intubado la tráquea del paciente, se iniciará el mantenimiento programando de la velocidad de administración de el/los fármacos que vayan a utilizarse para tal fin, siendo necesario habitualmente administrar bolos de carga para alcanzar concentraciones plasmáticas terapéuticas más rápidamente. Es importante recordar, que a pesar de no estar suministrando anestésicos por vía inhalatoria, se debe asegurar una adecuada oxigenación del paciente en todo momento mediante el aporte de gas fresco (ya sea únicamente oxígeno o mezcla de oxígeno y aire) y que la monitorización del paciente es exactamente la misma que si se estuviera realizando un mantenimiento anestésico inhalatorio, debiendo evaluarse de forma periódica la función cardiovascular y respiratoria, la oxigenación, la temperatura corporal, el plano anestésico y la nocicepción⁴.

El acceso venoso del paciente cobra aún más importancia en el mantenimiento mediante TIVA, por lo que se debe asegurar en todo momento la ausencia de extravasación del catéter venoso. Puede ser recomendable tener un acceso venoso para la fluidoterapia y otro para los fármacos usados en TIVA, pues si bien su administración simultánea no está contraindicada, habría que tener precaución a la hora de aumentar las velocidades de administración de unos u otros, por ejemplo, si se necesita administrar un bolo de cristaloides.

La administración de fármacos para TIVA debe realizarse siempre mediante bombas de infusión o perfusores de jeringa, ya que estos permiten programar la velocidad de administración de forma precisa4 (Figuras 1 y 2). Habitualmente se deben usar llaves de tres pasos o alargadores multi-puerto (Figuras 3 y 4) para poder conectar los diferentes sistemas de infusión, ya sea cuando se administran cristaloides intravenosos durante la anestesia, como cuando el mantenimiento intravenoso se realiza combinando diferentes fármacos4 (Figuras 3 y 4).

Cuando llegue el momento de finalizar la anestesia, se procederá a suspender la administración de los fármacos y se seguirán los mismos criterios que en el caso de la anestesia general inhalatoria para decidir cuándo es el momento óptimo para la extubación.

Para el mantenimiento total intravenoso deben usarse fármacos que se caractericen por alcanzar rápidamente concentraciones plasmáticas terapéuticas, metabolizarse y eliminarse de forma rápida, y no tener efectos acumulativos ^4,7.

Al igual que con la anestesia general inhalatoria, a la hora de usar TIVA se debe conseguir no sólo ausencia de movimiento, si no también relajación muscular y analgesia, por lo que es frecuente la combinación de diferentes fármacos que en conjunto consigan todos estos efectos (Tabla 1).

El propofol (2,6-diisopropilfenol) es un inductor anestésico con potente efecto hipnótico que ejerce su efecto por inhibición del neurotransmisor ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central¹¹. Tiene un rápido inicio de acción, alcanzando su efecto clínico aproximadamente en 60-90 segundos tras su administración. La duración de su efecto es de aproximadamente 10 minutos^11,12. Su metabolismo es hepático, por la vía de la glucuronoconjugación (debido a la deficiencia de esta vía metabólica en gatos, en esta especie el metabolismo del propofol es más lento). Por todas estas características, el propofol es un fármaco ideal para el mantenimiento total intravenoso, siendo de hecho el más usado para tal fin tanto en pacientes humanos como en perros¹². Una vez realizada la inducción anestésica (bolo de carga) la dosis de mantenimiento en infusión intravenosa continua es de 0,3-0,5 mg/kg/minuto¹³.

Si bien el propofol tiene un marcado efecto vasodilatador^11, la TIVA con el mismo ha mostrado proporcionar mayor estabilidad cardiovascular que los anestésicos inhalatorios, por lo que, si se opta por un mantenimiento anestésico intravenoso total con propofol, es preferible su administración en forma de infusión continua antes que por medio de dosis repetidas a demanda^4,6,9. En comparación con la anestesia inhalatoria, la recuperación con TIVA es más suave aunque más lenta^6,8,9.

Dado que el propofol permite un mantenimiento más estable del flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal (PIC) en comparación con los anestésicos inhalatorios, el mantenimiento con TIVA de propofol es muy recomendable en pacientes con sospecha de patologías intracraneales, que suelen conllevar aumento de la PIC⁹.

Su principal efecto adverso es una marcada depresión respiratoria, la cual se compensa fácilmente aplicando ventilación mecánica o asistida al paciente^6,9. También está descrita la aparición de mioclonías durante la recuperación¹⁴.

La combinación de propofol con otros fármacos en forma de TIVA es frecuente para reducir los requerimientos de este y aportar el efecto analgésico del cuál carece. La combinación de propofol y ketamina en forma de TIVA contribuye a mantener una mayor estabilidad cardiovascular al aumentar la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial media (PAM) por estimulación simpática; pero causa una mayor depresión respiratoria, y el efecto de la ketamina sobre la disminución de la dosis de propofol requerida son muy variables según el estudio consultado^1,15. El uso conjunto de propofol con fentanilo es frecuente en medicina humana y veterinaria, proporcionando un excelente efecto analgésico de forma muy rápida, si bien es recomendable sobre todo para procedimientos de corta duración (menos de dos horas) debido al efecto “techo” del fentanilo, que requiere que su dosis se tenga que ir incrementando gradualmente^4,16. La dexmedetomidina en infusión intravenosa continua a dosis bajas proporciona una excelente sedación y una analgesia moderada, con mínimo impacto cardiovascular y una recuperación rápida^4,17, sin embargo no está del todo claro que reduzca los requerimientos de propofol en forma de TIVA en perros¹⁵.

La alfaxalona es un esteroide neuroactivo que actúa produciendo inhibición del GABA en el sistema nervioso central. Sus efectos clínicos son sedación, relajación muscular y anestesia, no habiendo demostrado efectos analgésicos^18,19. Si bien su uso está principalmente extendido como inductor anestésico, también se ha extendido cada vez más como parte de protocolos de premedicación anestésica en perros y gatos^20,21.

Tras su administración IV, la alfaxalona tiene un rápido inicio de acción, alcanzando su efecto clínico aproximadamente en 30-60 segundos. Su metabolismo es hepático, siendo algo más rápido que el del propofol en la especie felina, y no tiene efecto acumulativo. Por todo ello, es otro fármaco ideal para su uso en anestesia total intravenosa²². Una vez administrado el bolo de carga en la inducción anestésica, la dosis de mantenimiento con TIVA de alfaxalona es 0,1-0,2 mg/kg/minuto¹³.

La anestesia total intravenosa con alfaxalona proporciona, en general, una excelente estabilidad cardiovascular en comparación con la anestesia general inhalatoria¹⁸, con depresión respiratoria similar a la del propofol que también se contrarresta

fácilmente con la aplicación de ventilación mecánica¹³.

Su principal desventaja es la calidad de la recuperación, tanto en comparación con el propofol como con la anestesia inhalatoria. Si bien algunos estudios describen la recuperación con TIVA de alfaxalona como buena^13,22, en la mayoría se describen recuperaciones de muy mala calidad, con temblores, rigidez muscular, vocalizaciones, etc^7,18,23.

Aunque en menor medida que con el propofol, también se han descrito protocolos de TIVA de alfaxalona en combinación con otros fármacos. La combinación de alfaxalona con midazolam ha demostrado reducir los requerimientos de la primera en forma de infusión intravenosa continua en procedimientos odontológicos, si bien la recuperación de los pacientes con esta combinación se ha calificado como inaceptable; en este mismo estudio, la adición de ketamina a la TIVA de alfaxalona no redujo de forma significativa los requerimientos de esta y la recuperación fue también de muy mala calidad⁷. La adición de fentanilo a la TIVA de alfaxalona consigue reducir de forma significativa los requerimientos de ésta, con una buena estabilidad cardiovascular, pero la calidad de recuperación es de nuevo bastante pobre ²⁴.

En la Tabla 2 se recogen las principales ventajas e inconvenientes de la anestesia total intravenosa frente a la anestesia general inhalatoria.

Estabilidad cardiovascular

De forma general, la anestesia total intravenosa ha demostrado un mejor mantenimiento de la presión arterial del paciente que la anestesia inhalatoria^4,6,18, no habiéndose observado diferencias significativas entre el propofol y la alfaxalona a este respecto¹³. En experiencia de los autores, el mantenimiento con TIVA de propofol proporciona una muy buena estabilidad cardiovascular, aunque hay que considerar que factores como el gasto cardíaco del paciente previo a la anestesia y el protocolo de premedicación utilizado pueden influir en la misma.

Depresión respiratoria

Se considera una de las principales desventajas de la TIVA con respecto a la anestesia general inhalatoria. El mantenimiento intravenoso tanto con propofol como con alfaxalona inducen una marcada depresión respiratoria, que se solventa fácilmente con la aplicación de ventilación mecánica o asistida^6,9,18, no obstante, hay que considerar a este respecto que no todos los centros veterinarios disponen de estaciones de anestesia o ventiladores, por lo que esto puede llegar a ser una limitación importante a la hora de emplear protocolos de TIVA.

Tiempo de recuperación

Por lo general, los anestésicos inhalatorios tienen tiempos de metabolismo y eliminación muy rápidos (aunque variables dependiendo del agente), por lo que la recuperación del paciente suele ser rápida. A pesar de que los fármacos empleados en TIVA también se caracterizan por tener un metabolismo rápido y no tener efecto acumulativo, su tiempo de eliminación del organismo es mayor en comparación con la de los agentes halogenados, lo que hace que la recuperación del paciente sea más lenta, pero a la vez, más suave^6,8.

En experiencia de los autores, el tiempo de recuperación con protocolos de TIVA de propofol es bastante aceptable en procedimientos de corta duración (menos de una hora), aunque su uso puede perfectamente extrapolarse también a procedimientos más largos como cirugías ortopédicas y torácicas, asumiendo que la recuperación del paciente será más lenta que con un mantenimiento inhalatorio.

Calidad de recuperación

En el caso del mantenimiento anestésico intravenoso con propofol, la principal diferencia reportada en cuanto a la calidad de recuperación con respecto a la anestesia inhalatoria es una mayor incidencia de mioclonías en el postoperatorio inmediato¹⁴, si bien también se ha descrito una menor incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios⁴.

En el caso de la TIVA de alfaxalona, los resultados son mucho más dispares, habiéndose descrito desde recuperaciones consideradas como buenas^13,23, hasta otras consideradas inaceptables por la existencia de temblores, vocalizaciones etc^7,18,24. El protocolo anestésico utilizado parece tener influencia sobre este factor, de forma que, cuando la premedicación del paciente se realiza con acepromacina, la recuperación anestésica es más suave y con una calidad algo mejor que si esta se realiza con dexmedetomidina^13,23.

En experiencia de los autores, la recuperación anestésica con TIVA de alfaxalona en perros es en general de peor calidad comparándola con la anestesia inhalatoria y la TIVA de propofol, aunque habría que considerar la influencia de factores como el carácter del paciente, el tipo de procedimiento realizado y su duración, y el resto de los fármacos empleados en el protocolo anestésico.

Seguridad para el personal y el medioambiente

Los agentes halogenados usados para el mantenimiento inhalatorio tienen demostrados efectos sobre la salud del personal de quirófano por exposiciones prolongadas, tales como reducción de la actividad antioxidante del plasma sanguíneo y los eritrocitos, depresión respiratoria a nivel central, daños en el ADN, alteraciones en la función renal y efectos teratógenos. A nivel medioambiental, estos agentes también han mostrado producir daños en la capa de ozono y aumento del efecto invernadero a largo plazo⁵.

Por todo ello, desde hace años en anestesia veterinaria se ha hecho mucho hincapié en mejorar la seguridad del personal que está expuesto a los anestésicos inhalatorios, con medidas como la instauración de sistemas para la eliminación de gases anestésicos, lo que permite una reducción significativa de la exposición a los mismos. El uso de protocolos de TIVA tiene una ventaja innegable a este nivel, al reducir a 0 la exposición del personal a gases anestésicos⁵.

Además, el mantenimiento anestésico mediante TIVA puede ser más práctico en el caso de procedimientos en los que la anestesia inhalatoria sea difícil de aplicar, puede verse interrumpida o suponga un mayor nivel de exposición para los profesionales tales como endoscopias respiratorias, exploraciones de la vía aérea, lavados bronco-alveolares o cirugía torácica en pacientes con perforaciones pulmonares¹.

Percepción del anestesista veterinario sobre la TIVA

Aunque la TIVA no es una técnica nueva su uso en anestesia veterinaria en España es todavía muy escaso en comparación con el mantenimiento general inhalatorio. Bustamante y colaboradores publicaron un estudio en 2021 sobre la actitud y conocimientos de veterinarios de habla hispana respecto a la TIVA, mediante el uso de cuestionarios anónimos. Los resultados observados fueron que el uso de TIVA era más habitual en centros con personal más especializado en anestesia o al menos con una experiencia más amplia en la misma, y que las principales razones de los encuestados para no usar esta técnica eran la falta de familiaridad con la técnica, el no disponer de medios para ello (bombas de infusión o perfusores) y su percepción de la TIVA como una técnica difícil¹⁰.

A la vista de estos resultados, se puede concluir que con una inversión económica mínima (una bomba de infusión o un perfusor tienen un precio considerablemente menor al de un vaporizador, y aplicaciones más allá de la TIVA) y una formación adecuada del personal que se dedique a la anestesia en el centro, el uso de TIVA podría llegar a ser mayor en veterinaria de lo que es actualmente.

La anestesia total intravenosa es, en general, una forma de mantenimiento anestésico tan válida en perros como la anestesia inhalatoria, presentando incluso grandes ventajas frente a ésta en cuanto a la estabilidad del paciente y la seguridad del personal, con efectos adversos que se pueden prevenir fácilmente contando con los medios adecuados.

El uso de TIVA debería ser de elección en pacientes con aumento de presión intracraneal y en procedimientos en los que el aporte de anestésicos inhalatorios pueda verse comprometido, y podría llegar a considerarse su uso por encima del mantenimiento inhalatorio en procedimientos de corta duración.

Con inversiones económicas mínimas y una mayor formación del personal para familiarizarse con esta técnica, la TIVA podría llegar a estar tan extendida en anestesia veterinaria como la anestesia general inhalatoria.

Nota: Todas las imágenes incluidas en este artículo fueron tomadas en el Hospital Veterinario Puchol.

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