Bloqueo de la vaina del recto abdominal en un caso de evisceración por dehiscencia de sutura en la línea alba

En las últimas décadas las técnicas de anestesia regional han experimentado un creciente interés como consecuencia de la integración de la ecografía en el desarrollo de nuevas técnicas y el perfeccionamiento de antiguos procedimientos. El empleo de la ultrasonografía en el guiado de estas técnicas de anestesia regional incrementa su seguridad, disminuyendo la incidencia de punción intraneural o intravascular, y permitiendo la reducción de las dosis de anestésicos locales reduciendo el riesgo de sobredosificación. El bloqueo de la vaina del recto abdominal, permite la desensibilización de la cara ventral de la pared abdominal. Integrado en un protocolo de analgesia multimodal, este bloqueo, mejora el confort del paciente en el periodo postoperatorio, reduciendo los requerimientos de analgésicos sistémicos, tales como los opioides, y por tanto la incidencia de sus efectos adversos, tales como náuseas, vómitos, estreñimiento, disforia, depresión respiratoria, etc. En el presente caso se decribe el empleo del bloqueo de la vaina del recto del abdomen en un caso de evisceración por dehiscencia de sutura, en el que el paciente claramente se benefició del concurso de los anestésicos locales, presentando una buena calidad analgésica en el postoperatorio.

La analgesia multimodal se basa en la combinación de diferentes grupos de fármacos analgésicos y antiinflamatorios con la finalidad de evitar la aparición de cuadros de sensibilización periférica y central, facilitando así el control analgésico en el periodo intra- y postoperatorio de forma más eficiente¹. La combinación de opioides, antiinflamatorios no esteroideos y agonistas α2 adrenérgicos es la más comúnmente utilizada en anestesiología veterinaria. La inclusión de los anestésicos locales en el periodo perioperatorio como complemento analgésico ha ido ganando popularidad en las últimas décadas, tanto en medicina humana como veterinaria. El mecanismo de acción de los anestésicos locales se basa en el bloqueo de canales del sodio a nivel neuronal, lo que impide la transmisión del potencial de acción de las fibras nerviosas, confiriéndoles así una magnifica capacidad analgésica². En los últimos años, la disponibilidad de equipos ultrasonográficos de gran calidad ha permitido el desarrollo de estrategias de anestesia regional ecoguiada, que han incrementado la seguridad de antiguas técnicas realizadas de manera ciega, y el desarrollo de otras nuevas que hasta hace unos años resultaban totalmente inviables³.

Entre los diferentes bloqueos ecoguiados destinados a aportar analgesia a la pared abdominal, se halla el bloqueo de la vaina del músculo recto abdominal. Este bloqueo anestésico fue descrito por primera vez de manera ciega por Schleich en 1899⁴. Un siglo después, Ferguson y colaboradores documentaron el empleo de este bloqueo, también mediante una técnica ciega en niños⁵. Este bloqueo se basa en el depósito de anestésico local entre el epimisio dorsal del músculo recto abdominal y su vaina posterior (en veterinaria vaina interna o dorsal), conformada por las aponeurosis de los músculos oblicuo interno y abdominal transverso. Una década después Willschke y colaboradores describieron en niños el bloqueo de la vaina posterior del recto abdominal guiado por ecografía⁶. Hasta el momento solamente un estudio ha descrito esta técnica en medicina veterinaria⁷. En este artículo, St James y colaboradores describen el bloqueo de la vaina del recto por medio de la administración ecoguiada de dos volúmenes (0,25 y 0, 5 ml/kg) de azul de metileno en un total de 16 hemiabdómenes de cadáveres de perros. Sus conclusiones indican que esta técnica de anestesia locorregional puede ser de utilidad en el control analgésico perioperatorio de cirugías que impliquen la pared ventral del abdomen.

En el presente trabajo se describe el empleo de este bloqueo de plano en un perro aquejado de una evisceración por deshiscencia de sutura tras una laparotomía efectuada a través de un abordaje por la línea alba, con el objetivo de aportar una adecuada cobertura analgésica en el postoperatorio inmediato.

Se admitió en el Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia un perro macho, de raza pastor alemán, de 11 años de edad y 30 kg de peso, para exploración ecográfica del abdomen como consecuencia de un diagnóstico de criptorquidia unilateral. En el examen ecográfico se observó el testículo derecho en localización intra-abdominal adyacente al polo craneal de la vejiga, aumentado de tamaño, con ecotextura y ecogenicidad heterogénea por presencia de varios nódulos hipoecogénicos con respecto al parénquima testicular. La próstata presentaba varios nódulos/quistes de pequeño tamaño, sin apreciarse linfadenopatía ilíaca medial ni alteraciones en la vejiga. El testículo izquierdo de localización escrotal no presentó alteraciones. Ante estos hallazgos ecográficos se recomendó la castración del paciente. En su evaluación preanestésica no se observaron alteraciones a nivel cardiovascular, respiratorio, ni neurológico. Se obtuvo una muestra de sangre, que no reveló alteraciones hematológicas o bioquímicas. Por último, se realizó una radiografía de tórax donde no se destacaron alteraciones radiográficas evidentes. El paciente se clasificó en base a su estado físico y edad como ASA II y se programó la cirugía.

El día de la intervención el paciente vino en ayunas y se premedicó con dexmedetomidina (4 µg/kg) y metadona (0,15 mg/kg) ambas combinadas en la misma jeringa y administradas IM. Transcurridos 30 minutos desde la premedicación se cateterizó la vena cefálica izquierda desde la que se indujo la anestesia con propofol a dosis efecto (dosis final 2 mg/kg). La tráquea del paciente fue intubada con un tubo orotraqueal de 12 mm (diámetro interno) y se conectó a un circuito circular (FGF 0,5 L/min). El mantenimiento anestésico se realizó con isoflurano vehiculado en O2/aire (FiO2: 0,5), con valores espirados comprendidos entre 0,9-1,5 % dependiendo de los requerimientos del paciente y ventilación espontánea. El paciente fue monitorizado: ECG, frecuencia cardiaca, saturación de hemoglobina, presión arterial no invasiva, frecuencia respiratoria y fracción espirada final de CO2. Se instauró una fluidoterapia con Ringer Lactato (5 ml/kg/h), y se realizó una epidural con abordaje sacro-coccígeo administrándose bupivacaína 0,5 % (0,07 ml/cm de longitud occípito-coccígea) y morfina 1 % (0,1 mg/kg). Se preparó el abdomen asépticamente y el paciente se trasladó a quirófano. La anestesia y la cirugía transcurrieron sin contratiempos. Antes de la recuperación anestésica se administró meloxicam (0,2 mg/kg) y dexmedetomidina (0,5 µg/kg) ambos IV. Tras la educción de la anestesia, el paciente fue trasladado a hospitalización, prescribiendo la administración de metadona (0,2 mg/kg) como analgesia de rescate, durante las primeras 24 h o buprenorfina (0,02 mg/kg) pasado el primer día, en caso de que los valores del test de Glasgow (valorado cada 4 horas) fuesen iguales o superiores a 6/24.

A las 20:00 h del día de la intervención el paciente presentó una regurgitación, por lo que se administró pantoprazol (0,7 mg/kg/24 h), hidróxido de aluminio (6 ml/24 h) y maropitant (1 mg/kg/24 h). No se precisó analgesia de rescate hasta la mañana siguiente a la intervención, administrando buprenorfina. Pese a la medicación, el animal siguió presentando regurgitaciones. Durante el periodo de hospitalización se instauró una fluidoterapia de mantenimiento con Ringer Lactato suplementado con KCl (20 mEq/L). La tarde del día posterior a la intervención, se observó un abultamiento blando en la piel del abdomen coincidente con el área de la intervención compatible con una evisceración. Se realizó una ecografía que confirmó la presencia de contenido abdominal. El animal se encontraba en buenas condiciones por lo que se decidió reintervenir a la mañana siguiente para resolver la evisceración.

El manejo anestésico del paciente fue similar al de la primera intervención quirúrgica, pero se consideró como alternativa a la epidural la realización de un bloqueo de la vaina del recto del abdomen, que se realizó tras la cirugía correctora para aportar analgesia postoperatoria. Para ello se utilizó un ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia (13 MHz) y aguja ultrasonovisible (15 cm de longitud y bisel de 30º). Para la realización del bloqueo se colocó al paciente en decúbito supino, posicionando el transductor perpendicularmente sobre la línea alba de forma transversal 1 cm por encima del ombligo (Figura 1). Se regularon los parámetros ecográficos de frecuencia, profundidad, punto focal y ganancia de acuerdo con las necesidades del paciente. Se consideró como primer objetivo visualizar la línea alba y los músculos rectos del abdomen a ambos lados de la incisión (Figura 2). Tras el reconocimiento de estas estructuras, la sonda se desplazó lateralmente hacia uno de los rectos del abdomen. En este punto, y de superficial a profundo, se reconocían las siguientes estructuras: piel, grasa subcutánea, vaina externa o ventral del recto abdominal (como una línea hiperecogénica), vientre del músculo recto abdominal, vaina interna o dorsal del recto abdominal (como otra línea hiperecogénica) y finalmente la zona de conjunción de la fascia transversalis y el peritoneo (que se manifiestan como una única línea hiperecogénica) tras la cual se evidencia el interior de la cavidad abdominal. Desplazando el transductor ligeramente más lateral se debe reconocer el músculo abdominal transverso, que aparece a este nivel pasando por debajo del recto abdominal antes de transformase en su aponeurosis que conforma parte de la vaina posterior del recto abdominal (Figura 3). Una vez obtenida esta imagen se realizó un abordaje “en plano” de medial a lateral avanzando la aguja hasta que la punta contactaba con la vaina posterior del recto abdominal sin llegar a atravesarla (Figura 4). Se realizó un test de volumen, con una pequeña cantidad de fluido (0,2 ml) para observar su distribución. En condiciones ideales, éste debe distribuirse en el plano situado entre el músculo recto abdominal y su vaina dorsal. En este momento, y previa aspiración para descartar una punción vascular inadvertida, se administraron 0,6 ml/kg de bupivacaína 0,25 % (Figura 5). El bloqueo se realizó de forma bilateral (Figura 6) (Vídeo 1). Tras el bloqueo y con un manejo similar al descrito para la primera intervención, el paciente se recuperó y se trasladó a hospitalización.

Las valoraciones analgésicas efectuadas mediante la escala compuesta simplificada de Glasgow realizadas durante las primeras 12 h tras la segunda intervención fueron 0/24, 0/24 y 3/24. A las 16 h de la recuperación y con un valor de 5/24 se estimó conveniente la administración de buprenorfina (0,02 mg/kg a demanda). El paciente no volvió a regurgitar, por lo que a las 48 h desde la segunda intervención se le dio el alta con la prescripción de primperam 10 mg (1,5 comprimidos/8h/7 días), omeprazol 40 mg (1 cápsula/24h/7 días) y dieta de arroz y pollo (3 veces/24h/7 días).

La inervación de la pared lateral y ventral del abdomen proviene de las raíces ventrales de los nervios espinales desde T10 hasta L3. Estas raíces conforman los nervios intercostales de T10 a T12 así como los nervios costoabdominal (T13), iliohipogástrico craneal (L1), iliohipogástrico caudal (L2) e ilioinguinal (L3). Además, gran parte de la pared ventral de la pared de la cavidad pelviana, así como la piel del pene o mamas inguinales viene inervada por el nervio genitofemoral (L3 y L4)⁸. Los nervios intercostales discurren por el aspecto caudomedial de las costillas, mientras que los nervios abdominales lo hacen por el plano interfascial creado entre los músculos oblicuo interno y abdominal transverso. En su trayecto de dorsal a ventral, de los nervios intercostales y los intraabdominales emergen sus ramos laterales cutáneos, que van a inervar la pared lateral costal y abdominal, y posteriormente los ramos ventrales cutáneos, que inervan la pared ventral del abdomen.

La introducción de la ecografía en la realización de bloqueos de anestesia locorregional ha permitido un desarrollo sin parangón de nuevos abordajes y técnicas que permiten bloquear extensas regiones corporales. Los primeros artículos en los que se describe el empleo de la ecografía como guía de una técnica de anestesia regional, hacen referencia al bloqueo de nervios periféricos concretos como el ciático o el femoral₉. Sin embargo, en las últimas dos décadas la ecografía ha permitido perfeccionar un tipo de bloqueos denominados genéricamente como fasciales (también llamados de plano o de volumen), en los que se administra un elevado volumen de anestésico local en un plano interfascial^10,11. El objetivo de este tipo de bloqueos es que las propias fascias faciliten la distribución del anestésico local, y de esta forma se desensibilicen un elevado número de nervios sin la necesidad de localizar y bloquear cada uno de forma independiente. Una de las técnicas más comúnmente empleadas en medicina humana^11,12 y veterinaria^13,14 es el bloqueo del plano del abdominal transverso (TAP). El bloqueo TAP se basa en el depósito de volúmenes elevados de anestésico local en el plano interfascial comprendido entre los músculos oblicuo interno y el abdominal transverso, para desensibilizar la pared abdominal. Sin embargo, estudios en humanos describen una analgesia insuficiente en la pared anterior del abdomen, lo cual lo haría un bloqueo inadecuado para la realización de laparotomías realizadas por la línea alba^15,16. En 2007, Blanco describe una modificación ecoguiada del TAP¹⁰ que finalmente recibe el nombre del bloqueo del cuadrado lumbar. Aunque existen varias modificaciones de esta técnica, el bloqueo del cuadrado lumbar consiste en la administración de un alto volumen de anestésico local alrededor del músculo cuadrado lumbar, para que la fascia toracolumbar permita la distribución del anestésico bañando las raíces ventrales de los últimos nervios espinales torácicos y los nervios abdominales. Además, este bloqueo puede permitir la distribución del anestésico hasta la cadena simpática, otorgando no solo analgesia de la pared abdominal, sino también analgesia visceral, siendo por tanto un bloqueo más completo¹⁷.

En el presente caso, se optó por la realización del bloqueo de la vaina del recto abdominal principalmente porque solo se precisaba analgesia de la pared ventral del abdomen, dada la escasa manipulación visceral de esta intervención quirúrgica. Además, al ser un bloqueo más superficial, resulta técnicamente más sencillo que el bloqueo del cuadrado lumbar. Los ramos ventrales cutáneos de los nervios intercostales y abdominales son la porción terminal de los propios nervios que discurren entre el plano de oblicuo interno y el abdominal transverso, y que en este punto continúan en profundidad introduciéndose en el interior del músculo recto abdominal. Para ello perforan la vaina dorsal del recto abdominal, atravesando luego el músculo y emergiendo ventralmente perforando la vaina ventral del recto abdominal para proporcionar la inervación sensitiva al tejido subcutáneo y la piel8. Así pues, los ramos ventrales cutáneos aportan la inervación al peritoneo, músculo recto abdominal y la piel de la pared ventral del abdomen.
La vaina del músculo recto abdominal presenta dos partes, una externa y una interna. La vaina externa o ventral, está constituida por la suma de la aponeurosis del músculo oblicuo externo, y la hoja externa de la aponeurosis del músculo oblicuo interno. Esta recubre en toda su extensión al músculo recto abdominal, desde los cartílagos costales hasta su inserción en el pubis. Es una vaina discontinua, debido a la división aponeurótica del músculo recto abdominal. A su vez, la vaina interna o dorsal, resulta de la suma de la aponeurosis interna del oblicuo interno a la que se suman la aponeurosis del abdominal transverso y la fascia transversalis. Esta no recubre el recto abdominal por su cara interna en toda su extensión, ya que está ausente en su último tercio, donde el epimisio del recto del abdomen entra en contacto directo con la fascia transversalis8. Al no presentar las divisiones ocasionadas por las aponeurosis de la vaina exterior, la administración de un volumen de anestésico a este nivel, permite su distribución sin restricciones.

El bloqueo de la vaina del recto abdominal ecoguiada fue descrito por Willschke y colaboradores en 2006 en niños6. Desde entonces hasta ahora, esta técnica ha sido documentada en numerosos estudios, con el objetivo de aportar analgesia a la pared anterior del abdomen en diferentes intervenciones quirúrgicas en humanos^18,19,20. Sin embargo, solamente se ha publicado un estudio cadavérico en anestesiología veterinaria⁷. En este trabajo, los autores administraron 2 volúmenes (0,25 y 0,5 ml/kg) de azul de metileno. El grupo de cadáveres que recibió el volumen de 0,5 ml/kg presentó un mayor número de nervios espinales teñidos en más de un cm de longitud. Los nervios que se tiñeron fueron T10 a L1, siendo los nervios T11, T12 y T13 los que se tiñeron con más frecuencia. En base a estos resultados, se puede inferir que el bloqueo de la vaina del recto abdominal, a los volúmenes estudiados, resultaría adecuado sobre todo de cara a intervenciones llevadas a cabo en las porciones centrales de la línea alba, quedando desprovistas de analgesia las áreas abdominales de situación más craneal y caudal. A pesar de tratarse de un bloqueo técnicamente sencillo, no está exento de riesgo. Entre las complicaciones más comunes se hallan la punción accidental del peritoneo y vísceras abdominales, o la punción vascular (vasos epigástricos) con la posible formación de un hematoma²¹. Por ello, se debe aspirar antes de la administración del anestésico local, para evitar su inyección intravascular accidental, además de ser cuidadoso con las dosis a administrar, ya que en los bloqueos faciales se corre el riesgo de sobredosificar a los pacientes debido a los elevados volúmenes que se emplean. En este caso clínico, se administraron 0,6 ml/kg de bupivacaína al 0,25% en cada hemiabdomen para aportar cobertura analgésica durante el postoperatorio como parte de un protocolo de analgesia multimodal. Esta técnica posibilitó que el paciente no precisara de otro apoyo analgésico hasta pasadas 16 h de la intervención lo que pudo favorecer la remisión de los episodios de regurgitación, acortando su estancia hospitalaria.

La simplicidad de la técnica y los resultados obtenidos, pese a tratarse de un único caso, hacen del bloqueo de la vaina del recto abdominal una alternativa a considerar de cara a aportar cobertura analgésica a la pared ventral del abdomen. En cualquier caso, son necesarios más estudios reglados que permitan conocer en profundidad este bloqueo, el volumen mínimo efectivo de anestésico local a administrar, y el tiempo de latencia necesario para que el anestésico se distribuya totalmente y manifieste su máximo efecto analgésico.

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