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Consideraciones anestésicas y farmacoterapia durante el periodo perioperatorio en conejos.

Resumen breve

El presente artículo, publicado en dos partes, pretende realizar una revisión del manejo anestésico en conejos. Cada vez es más común encontrarse en la clínica diaria con la necesidad de sedar o anestesiar a este tipo de pacientes, pudiendo presentar verdaderos desafíos anestésicos. En la primera parte “consideraciones anestésicas y farmacoterapia durante el periodo perioperatorio en conejos”, se describen los fármacos más utilizados durante la premedicación, inducción y mantenimiento.…

Resumen

El presente artículo, publicado en dos partes, pretende realizar una revisión del manejo anestésico en conejos. Cada vez es más común encontrarse en la clínica diaria con la necesidad de sedar o anestesiar a este tipo de pacientes, pudiendo presentar verdaderos desafíos anestésicos. En la primera parte “consideraciones anestésicas y farmacoterapia durante el periodo perioperatorio en conejos”, se describen los fármacos más utilizados durante la premedicación, inducción y mantenimiento. En la segunda parte, se describirá el manejo de la vía aérea, monitorización, así como el control y tratamiento del dolor de manera eficaz mediante las nuevas técnicas de anestesia loco regional guiadas por neuroestimulación o ecografía.

Introducción

La anestesia y analgesia en animales exóticos ha mejorado exponencialmente en la última década y continúa haciéndolo a medida que se desarrollan nuevas técnicas que permiten realizar un manejo anestésico más preciso en animales de pequeño tamaño. Los conejos domésticos, Oryctolaguscuniculus, históricamente se han utilizado como animales de granja, objeto de caza, y como animales de experimentación. Su carácter social, dócil y curioso, y su relativo fácil mantenimiento los hace animales de compañía ideales, convirtiéndose en una de las especies más populares después del perro, del gato y del periquito1. Se reconocen unas 50 razas de conejos, diferenciándose principalmente en función de su pelaje, conformación anatómica (braquicefálicos o dolicocefálicos) y su tamaño. Los conejos enanos, aquellos que en edad adulta tienen un peso corporal inferior a 1.5 kg, suponen un mayor reto para los anestesistas. Su pequeño tamaño (luz traqueal y campo pulmonar reducido) y su conformación braquicefálica suponen una mayor dificultad en la intubación endotraqueal, la monitorización anestésica y la cateterización intravenosa.

Los conejos presentan características anatómicas y fisiológicas particulares que lo convierten en una especie susceptible de sufrir complicaciones durante el manejo anestésico (Tabla 1), presentando una incidencia de mortalidad perianestésica entre 1.39 %2 y 4.8 %3, siendo casi 8 veces superior a la del perro (0.17 %2), dicha mortalidad aumenta proporcionalmente a su clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists). Las enfermedades cardiovasculares y/o respiratorias preexistentes son las responsables del 38 % de las muertes de estos pacientes3, y un tercio de las muertes se producen durante las 3 primeras horas post-anestesia2. Por lo que es necesario anamnesis completa, pruebas complementarias preanestésicas, y una buena monitorización durante y después de la anestesia.

Tabla 1. Complicaciones frecuentes durante el manejo anestésico en conejos4,5 .
Complicaciones Causas
Hipotermia Alto ratio superficie corporal-peso
Exposición cavidades (intervención quirúrgica)
Rasurado excesivo
Uso de antisépticos no atemperados
Dificultad durante la cateterización Venas menos accesibles, menor tamaño
Dificultad a la intubación Anatomía de la cavidad oral
Experiencia del anestesista
Hipoventilación (hipoxemia e hipercapnia) Mal posicionamiento del paciente
Depresión dosis-dependiente
Íleo paralítico Fermentadores de intestino grueso (ciego y colon)
Insuficiencia respiratoria Infecciones respiratorias subclínicas
Parada cardiorrespiratoria Depresión cardiorrespiratoria dosis-dependiente Alta sensibilidad al estrés durante el manejo y la inducción (aumento catecolaminas)

Consideraciones preanestésicas

Es importante realizar una anamnesis completa (dieta, hábitat e historial previo), así como un examen físico minucioso (Tabla 2). Como parte de la valoración preanestésica se deben incluir radiografías torácicas y/o abdominales, electrocardiograma y analíticas sanguíneas. Dichas pruebas van a permitir la elección del protocolo anestésico más adecuado y descartar posibles enfermedades subclínicas, difíciles de detectar en un examen físico5. En pacientes de pequeño tamaño es importante ser consciente de la cantidad máxima de sangre que se puede extraer al día, siendo de 0.6 ml/kg o el 1 % del peso vivo en animales sanos6 y el 0.5 % del peso vivo en enfermos7.

Tabla 2. Rangos fisiológicos de constantes vitales en Conejos7.
Constante Rango
Peso variable según raza
Frecuencia cardiaca 180-300 lpm
Frecuencia respiratoria 30-60 rpm
Temperatura 38.5-40.0 ºC
PAS/PAD (PAM) 130-90/80-60 (90-80) mmHg
Volumen sanguíneo 55-70 ml/kg

PAS (Presión arterial sistólica); PAD (Presión arterial diastólica); PAM (Presión arterial media)
Lpm= latidos por minuto
Rpm= respiraciones por minuto

Los conejos son animales de presa, estrictamente herbívoros y fermentadores de intestino grueso. Generalmente son tranquilos y asustadizos, pero se pueden mostrar ansiosos en un ambiente desconocido (hospital veterinario). Presentan una elevada sensibilidad al estrés durante el manejo, lo que puede dar lugar a una gran liberación de catecolaminas y predispone a daño del miocardio8,9. Por tanto, es de vital importancia reducir el estrés durante la hospitalización y el manejo preanestésico. Para ello deben ser hospitalizados en zonas tranquilas, silenciosas y atemperadas, claramente separadas de perros, gatos o hurones. El traslado de una sala a otra debe hacerse con un trasportín para reducir el riesgo de caídas que pueden resultar en fracturas espinales o de huesos largos.

Respecto al manejo, los conejos nunca deben sujetarse por las orejas o extremidades y deben manipularse sobre una superficie plana con el paciente en estación, protegiendo la región lumbar de la columna vertebral10. En animales sedados, los autores recomiendan el uso de mantas o toallas. Esto no solo previene el posible daño a operadores en caso de pacientes de difícil manipulación, sino también proporciona aislamiento de superficies frías como mesas o camillas y disminuye la incidencia de hipotermia. La predisposición a la pérdida de temperatura en estos pacientes se debe a un elevado ratio superficie corporal/peso. A lo que se suma, durante la sedación-anestesia, la falta de producción de calor, el rasurado, la aplicación de soluciones antisépticas (generalmente frías o a base de alcohol), flujos de gases frescos fríos y la exposición de cavidades durante procedimientos quirúrgicos. Métodos que pueden ralentizar o disminuir la pérdida de temperatura en estos pacientes incluyen la utilización de sacos de semillas o arroz calentados en microondas, el atemperado previo de los sueros de lavados y la utilización de mantas de aire caliente (p. ej., Bair Hugger). Está contraindicada la utilización de suero parenteral calentado en microondas, ya que no se puede controlar la temperatura resultante de manera apropiada11, así mismo no se recomienda la utilización de mantas eléctricas ya que existe un alto riesgo de quemaduras por contacto.

Realizar un periodo de ayuno en el conejo no presenta beneficios, ya que esta especie no puede vomitar o regurgitar gracias a un potente esfínter muscular mixto (formado de fibras lisas y estriadas) craneal al orificio del cárdias. Este se encuentra así mismo protegido por un pliegue pediculado de membrana mucosa, dando lugar a un cierre hermético entre el estómago y el esófago12. El volumen del tracto gastrointestinal en conejos no se ve reducido por el ayuno, encontrándose hasta el 50 % del contenido gástrico después de un ayuno de 24 horas13, pero sí aumenta el riesgo de íleo paralítico a nivel postanestésico. Teniendo en cuenta que ya el 38 % de los pacientes sedados-anestesiados desarrollan complicaciones gastrointestinales postanestésicas pese a no realizar periodo de ayuno3.

Algunos autores recomiendan eliminar el acceso a alimentos 1-2 horas antes de inducir la anestesia, para asegurar que no hay restos de comida en la cavidad oral, y minimizar el riesgo de introducirlos en las vías respiratorias durante la intubación a ciegas14. Las autoras realizan un periodo de ayuno mucho más corto para conseguir este fin, aproximadamente 20-30 minutos, y siempre antes de iniciar la intubación limpian la cavidad oral con bastoncillos humedecidos con clorhexidina.

Rutas de administración de fármacos

La administración de fármacos durante la premedicación en animales que no toleran la cateterización intravenosa se puede realizar vía intramuscular (IM), generalmente en los músculos lumbares o cuádriceps, o vía subcutánea (SC).

En conejos se ha demostrado que la inyección por vía SC es menos dolorosa que por vía IM, mostrando una absorción de los fármacos equiparable entre las dos vías15. Se han descrito casos de automutilación de la extremidad posterior tras la administración IM de ketamina, xilacina y acepromacina en el cuádriceps, posiblemente debido al dolor causado por una perineuritis del nervio ciático16. Por esta razón no se aconseja administrar volúmenes superiores a 0.25-0.5 ml/kg por vía IM según las guías de la European Federation of Pharmaceutical Industries Associations y el European Centre for the Validation of Alternative Methods17.

La administración de fármacos vía intravenosa (IV) necesita de una técnica aséptica para la cateterización. Es útil aplicar crema anestésica local (p. ej., EMLA®, una mezcla de lidocaína 2.5 % y prilocaína 2.5 %) en la piel de la zona para reducir o prevenir el dolor asociado a la punción. Para obtener un mejor efecto, la zona se debe cubrir con un vendaje oclusivo durante 30-60 minutos18. Los tamaños de los catéteres intravenosos varían según el tamaño del paciente. Los más utilizados suelen ser del calibre de 22–26 Gauge. La vena cefálica, seguida por la vena safena, son las mejor toleradas a largo plazo comparando con la vena auricular marginal, que tiene riesgo de flebitis química o mecánica, con consecuente necrosis auricular7.

La vía intraósea, generalmente se reserva para pacientes muy pequeños o con un compromiso vascular severo. La cateterización requiere asepsia, aplicar un anestésico local en el periostio, e insertar una aguja hipodérmica (18-23G) con pequeños movimientos rotatorios, siguiendo la dirección del hueso de forma anterógrada en el canal medular de fémur proximal, tibia o húmero.

La vía intranasal (IN, a través de la mucosa nasofaríngea), se puede considerar para la premedicación de pacientes debido a que el cateterismo nasal es un procedimiento fácil de realizar y bien tolerado en conejos bajo moderada restricción física19.

La vía oral puede ser una opción válida para administrar fármacos durante el postoperatorio en animales hospitalizados, posicionando la jeringuilla en el diastema7. No se aconseja utilizar esta vía en animales deprimidos.

Fluidoterapia

El plan de fluidoterapia dependerá del estado general del paciente y se basa en 3 fases: corrección de los déficits de perfusión, rehidratación y mantenimiento. Es de vital importancia estabilizar a los pacientes deshidratados o hipoperfundidos previa anestesia, dado que la redistribución de fluidos provoca una reducción de la motilidad intestinal y cambios perjudiciales de su microflora14. El tratamiento de reemplazo de fluidoterapia no difiere del realizado en otras especies, y la dosis de mantenimiento en conejos es de 3-4 ml/kg/h20. Tradicionalmente durante el periodo anestésico la dosis recomendada era de 5-10 ml/kg/h de cristaloides isotónicos, pero este hecho no se basa en la evidencia. Hoy en día, en pacientes normovolémicos se recomienda una fluidoterapia más restrictiva, que oscila entre 3 y 5 ml/kg/h. El objetivo es prevenir hipervolemia, relacionada con mayor incidencia de dehiscencia de suturas, infecciones y retraso en la cicatrización de heridas postquirúrgicas, así como un aumento en el tiempo de hospitalización21. Los tipos de fluidos más utilizados son los cristaloides ligeramente hipotónicos, como el Ringer lactato (con una osmolaridad de 273 mOsm/l contra 278-302 mOsm/l del plasma de conejos22). Este es un fluido balanceado, con una composición similar a la del plasma, y, a pesar de ser un fluido de reemplazo y no de mantenimiento, a menudo es la única opción de nuestros pacientes. Los fluidos se pueden suplementar según las necesidades de cada paciente, añadiendo iones, como potasio, o glucosa.

Premedicación

La elección apropiada del fármaco dependerá del tipo de procedimiento a realizar y del estado físico del paciente.

Normalmente se administra una combinación de fármacos sedantes y opioides para mejorar la sinergia entre estos agentes. Dependiendo del temperamento del paciente o de las pruebas complementarias a realizar puede ser conveniente añadir anestésicos inyectables (ketamina o alfaxalona) para conseguir una sedación más profunda.

Con respeto a las dosis, la mayoría de los estudios se han realizado en animales de investigación, por lo que deben extrapolarse con cautela a los pacientes de clínica. En los últimos años se empiezan a encontrar estudios orientados a la clínica, pero siguen siendo una minoría23-26.

De forma rutinaria no se aconseja la aplicación de parasimpaticolíticos, como la atropina, para prevenir la bradicardia causada por los α2adrenérgicos (α2A), por el posible aumento de la presión arterial sistémica. La atropina aumenta la presión arterial sistémica27, y, por sus propiedades antimuscarínicas, aunque disminuye la cantidad de secreciones bronquiales aumenta su viscosidad y por lo tanto el riesgo de obstrucción de la vía aérea28.

Además, en caso de bradicardia debida a la estimulación vagal, la utilización de atropina a 0.2 o 2 mg/kg no garantiza un aumento significativo en la frecuencia cardíaca29, debido a que aproximadamente el 55 % de conejos posen atropinesterasas, unas enzimas que hidrolizan la atropina. La presencia de atropinesterasas está asociada a un gen hereditario y es más típico en conejos de pelaje oscuro30,31. El glicopirrolato es más efectivo para el tratamiento de la bradicardia a dosis de 0.1 mg/kg IV durante más de 50 minutos29.

Sedantes/Tranquilizantes

Los sedantes principalmente utilizados en esta especie pertenecen a la familia de los agonistas de los receptores α226,32,33, las benzodiacepinas32 y las fenotiacinas34.

Los fármacos α2A proporcionan una sedación profunda, relajación muscular y analgesia. Se han utilizado como agentes únicos o en combinación con otros sedantes, opioides o anestésicos inyectables. A nivel cardiovascular, estos fármacos producen vasoconstricción, con bradicardia refleja y los cambios a nivel de presión arterial sistémica suelen ser bifásicos, presentando hipertensión seguida de hipotensión. A nivel respiratorio, se produce una disminución de la frecuencia respiratoria26,33 asociada a hipercapnia26 y descenso de la tensión arterial de oxígeno en sangre32,35, por lo que se recomienda la administración de oxigenoterapia tras su administración. Los fármacos más utilizados de esta familia son la xilacina, la medetomidina y la dexmedetomidina. La xilacina ha sido la más utilizada durante décadas, pero actualmente se ha sustituido por la medetomidina y dexmedetomidina, dado que estos dos fármacos producen un menor descenso de la frecuencia cardiaca, y en general menores efectos adversos, debido a su mayor selectividad por los receptores α2 comparado con los α132. Una ventaja de los α2A es que tienen un fármaco antagonista, el atipamezol, que permite revertir todos sus efectos. Este se puede administrar por vía IM, SC o incluso IV en situaciones de emergencia. El tiempo de acción es rápido, aproximadamente 13 minutos cuando se administra vía IM y unos 20 minutos si se administra vía SC26,36. A nivel clínico, el atipamezol (5 mg/ml) se administra al mismo volumen a que se puso la medetomidina/dexmedetomidina.

Tabla 3. Dosis encontradas en la literatura de los agentes sedantes y sus antagonistas en conejos.
Fármacos y dosis Vías Referencias
Medetomidina 200 μg/kg + morfina 1-2 mg/kg IM Navarrete-Calvo et al. 2014
Dexmedetomidina 25 µg/kg IM Bellini et al. 2014
Medetomidina 0.15 mg/kg + midazolam 1 mg/kg + butorfanol 1.5 mg/kg IM Kirihara et al. 2019
Atipamezol (0.35-0.7 mg/kg) IV Kim et al. 2004
Midazolam (1-3 mg/kg en combinación con otros agentes) IM
IM
Grint y Murison 2007, 2008
Santangelo et al. 2016
Diazepam (1 mg/kg en combinación con ketamina) IM Ghaffaria y Moghaddassia 2010
Flumacenilo (0.1 mg/kg) IV Cantwell 2001

Las benzodiacepinas producen mínimos efectos adversos cardiopulmonares a dosis clínicas, con un amplio margen de seguridad. Su combinación con opioides suele producir un buen nivel de sedación comparado con otras especies, donde es más común notar disforia después de su administración en animales sanos37. En conejos el midazolam es el agente de elección dado que produce una sedación de mayor calidad que el diacepam32 y permite una administración SC, IM, e IV38. La duración del efecto es de aproximadamente 1 hora para ambos agentes. El flumacenilo es el fármaco antagonista de elección para las benzodiacepinas, se administra a dosis de 0.1 mg/kg39. Puede ser necesario administrar múltiples dosis ya que su duración es menor a la del midazolam o diacepam40.

La acepromacina produce buena sedación cuando se une a un agente anestésico32 permitiendo alargar el tiempo de anestesia casi en un 28 %34. Se asocia a un descenso de las presiones arteriales debido a vasodilatación, pero no altera significativamente el sistema respiratorio32. Su efecto tiene una duración de 6-8 horas y su uso está relacionado con recuperaciones más largas34 si se compara con los α2A. Esto, junto con la falta de un fármaco antagonista limita su uso en esta especie.

Las dosis utilizadas para los agentes sedantes descritos en la literatura se encuentran resumidas en la Tabla 3.

Opioides

Los opioides son fármacos muy versátiles que se pueden utilizar solos como analgésicos, o en combinación con agentes sedantes y anestésicos para potenciar su acción41,42.

Los principales receptores opioides son los de tipo mu (μ), delta (δ) y kappa (κ). La clasificación de los opioides depende da la actividad que desarrollan al unirse a estos receptores.

Los agonistas puros del receptor μ presentan una actividad analgésica de buena calidad, recomendándose su empleo en situaciones de dolor de gran intensidad. Los fármacos más comúnmente utilizados de esta familia son la morfina, la metadona y el fentanilo y sus derivados43-45. El fentanilo es el más utilizado a nivel clínico, mientras que la morfina y metadona se suelen utilizar de manera empírica, ya que no disponemos de estudios en esta especie. El fentanilo se ha convertido en el opioide de elección en procedimientos quirúrgicos dolorosos46, permite la reducción de la concentración alveolar mínima (CAM) de isoflurano en un 60 %43, lo que permite mejorar la presión arterial y el gasto cardiaco cuando se aplica en infusión continua IV. Los parches de fentanilo (25 µg/kg) son bien tolerados y pueden llegar a proporcionar hasta 3 días de analgesia, aunque el crecimiento del pelo puede suponer una complicación impidiendo una correcta absorción y efectos inconstantes47,48.

Los agonistas parciales tienen una alta afinidad por el receptor μ pero baja actividad intrínseca y proporcionan una analgesia moderada, por lo que su uso se recomienda en cirugías no invasivas o en el periodo postoperatorio. A esta categoría pertenece la buprenorfina, uno de los analgésicos más utilizados en conejos49, por la poca influencia sobre la funcionalidad del sistema gastrointestinal50 y su escaso efecto sedante, que permite la nutrición de los pacientes en el periodo postoperatorio. Su duración de acción está entre 6 y 10 horas44 por vía IV, IN, SC o IM48.

Los opioides agonistas-antagonistas presentan una alta afinidad y actividad intrínseca para los receptores κ, y una alta afinidad pero nula actividad intrínseca para los receptores μ51, por lo que resultan ser buenos sedantes aportando mínima analgesia. El butorfanol es el fármaco más utilizado de esta categoría, presenta una duración entre 2 y 4 horas, siendo la administración SC la que permite una duración del efecto más larga comparada con la IV o IM52. Combinados con otros agentes anestésicos permiten prolongar el tiempo de anestesia15.

Por último, los antagonistas de los opioides pueden revertir los efectos de μ y κ, porque tiene alta afinidad por estos receptores, siendo la naloxona la más eficaz. La buprenorfina se puede utilizar para revertir la depresión respiratoria producida por el fentanilo, y así mantener la analgesia53.

Las dosis reportadas en la literatura para los agentes sedantes descritos se encuentran resumidas en la Tabla 4.

Tabla 4. Dosis clínicas de los fármacos opioides en conejos.
Fármacos y dosis Vías Referencias
Buprenorfina (0.01-0.05 mg/kg) SC, IV, IM, IN Murphy et al. 2013, Meredith 2015
Buprenorfina (0.03 mg/kg) IM Schroeder y Smith 2011*,Cooper et al. 2009*
Butorfanol (0.1-0.5 mg/kg) SC Hedenqvist et al. 2002*, Meredith 2015
Butorfanol (0.3 mg/kg) IM Schroeder y Smith 2011*
Fentanilo (0.001-0.05 mg/kg) IV Wang y Whitwam 2004*
Fentanilo (0.02 mg/kg) + Medetomidina (0.2 mg/kg) + Midazolam (1 mg/kg) IM Henkeet al. 2005*
Morfina (1-2 mg/kg) IM Navarrete-Calvo et al. 2014*

*Denota estudios experimentales.

Los efectos adversos más comunes de los opioides en conejos están relacionados con su actividad a nivel de receptores µ, así que los opioides agonistas puros de estos receptores tendrán una incidencia mayor comparados con los agonistas parciales o los antagonistas. Los efectos adversos incluyen bradicardia, hipotensión54, hipotermia48,52, depresión respiratoria con hipoxemia e hipercapnia55,56, e íleo paralítico. Este último es debido a una reducción de la motilidad gastrointestinal y es la complicación que mayor preocupación produce durante el postoperatorio. Los estudios publicados hasta la fecha son contradictorios, dado que la administración de buprenorfina en el postoperatorio, incluso una sola dosis a 100 µg/kg, no produce efectos adversos significativos sobre la motilidad gastrointestinal en conejos sanos50,55,57 en algunos estudios. Por el contrario, en un estudio se observó que la administración continua de buprenorfina durante 2 días a 0.05 mg/kg se asocia a hiporexia y prolongación del tiempo de tránsito gastrointestinal, disminuyendo la producción de heces58. Es importante recordar que un control inadecuado del dolor enlentece el tracto gastrointestinal, por lo que los posibles efectos secundarios de los opioides no deben justificar una falta de administración de analgésicos. Con una adecuada fluidoterapia y alimentación forzada se puede, normalmente, contrarrestar los efectos negativos de los opioides sobre la motilidad gastrointestinal23,59.

Inducción y mantenimiento

En la fase de inducción anestésica el paciente pasa de un estado de consciencia a inconsciencia.

Sus principales objetivos son que sea rápida y libre de estrés, que permita el control de la vía aérea y que cause un mínimo impacto hemodinámico60. Los objetivos del mantenimiento anestésico son prologar el estado de hipnosis de forma controlable y reversible, proporcionar una correcta relajación muscular y cobertura analgésica, y mantener las constantes vitales del paciente estables51.

La preoxigenación, previa a la inducción anestésica, es una práctica recomendable, dado que los fármacos utilizados causan depresión respiratoria a la que se suma un prolongado tiempo de intubación endotraqueal debido a su dificultad. Esta combinación puede desembocar en hipoxia61. Para prevenirlo es importante administrar durante 5 minutos oxígeno al 100 % a un flujo de 2-4 l/min mediante mascarilla62.

Los fármacos más utilizados para realizar la inducción de la anestesia se dividen en agentes inyectables e inhalatorios. Las autoras recomiendan el uso de agentes inyectables, ya que permite una dosificación más precisa del fármaco y produce menor contaminación ambiental, factor importante por el riesgo que implica para los anestesistas que habitualmente trabajan con estas especies.

Los anestésicos inyectables más utilizados son el propofol, la ketamina y la alfaxalona32,35,40. Pueden ser empleados tanto para la inducción anestésica como para su mantenimiento. En conejos frecuentemente se utilizan combinaciones de inductores, sedantes y analgésicos administradas por vía IM, SC o IN que producen anestesia general a todos los efectos. Estas combinaciones suelen basarse en ketamina o alfaxalona, ya que el propofol solo se puede administrar vía IV. Otra opción es la administración de fármacos en infusión continua intravenosa que permite prolongar la anestesia general durante el tiempo necesario, de manera más controlada.

El uso de agentes inyectables deriva en una recuperación anestésica más lenta si se compara con agentes inhalatorios, debido al metabolismo hepático de los fármacos y su posible acumulación. En pacientes con un problema respiratorio, la absorción de agentes inhalatorios se ve comprometida. La anestesia total intravenosa (TIVA “Total Intra Venous Anesthesia”) es una técnica que emplea en exclusiva fármacos intravenosos (agentes inductores o combinaciones de opioides y sedantes) sin usar fármacos por vía inhalatoria59, siendo una buena alternativa en estos casos.

Propofol

El propofol es un hipnótico de acción ultracorta, proporciona una inducción de buena calidad y rápida35, asociada a una depresión cardiovascular y respiratoria dosis-dependiente y transitoria66. Disminuye las presiones arteriales en un 17-29%, como resultado del efecto inotrópico negativo y la reducción en la resistencia vascular sistémica67.

Según Aeschbacher y Webb (1993), se debe evitar su uso como único agente anestésico durante largos períodos de anestesia en conejos, debido a la hipotensión intensa y la hipoxemia. Allweiler et al. (2010) describen una dosis de inducción en conejos no premedicados de 16±5 mg/kg68. Los efectos del propofol están relacionados con la dosis utilizada, por lo que las combinaciones con otros agentes anestésicos o adyuvantes son extremadamente beneficiosas para reducir la dosis y minimizar los efectos secundarios. Se ha descrito la combinación propofol con ketamina en proporción 1:1 (“Ketofol”). Esta combinación produce sedación a 1 mg/kg de cada fármaco y anestesia general que permite la intubación endotraqueal a 3 y 5 mg/kg, con una incidencia de apneas elevada a la dosis más alta. La combinación de propofol y S-ketamina se ha utilizado también para el mantenimiento de la anestesia a una dosis de infusión de 0.8 mg/kg/min de propofol y100-200 µg/kg/min de ketamina. Un bolo IV de 2 mg/kg de propofol y 1 mg/kg de ketamina se administró previo a la infusión en pacientes no premedicados. Los resultados evidencian una disminución significativa de la frecuencia respiratoria en todas las combinaciones67.

En la tabla 6 se encuentran resumidas las dosis reportadas para propofol en conejos.

Tabla 6. Dosis de propofol reportadas en conejos.
Fármacos y dosis Vías Referencias
Propofol 10 mg/kg IV Apaydin et al. 2004
Propofol 2 mg/kg + ketamina 1 mg/kg IV Cruz et al. 2010
Propofol + Ketamina misma jeringa ratio 1:1 IV Santos et al. 2016

Alfaxalona

La alfaxalona es un agente neuroactivo esteroideo que proporciona una inducción anestésica rápida, una recuperación suave y una depresión cardiorrespiratoria dosis dependiente. Existen varios estudios de su uso vía IV y IM65,69,70. Hasta la fecha no existen estudios de su administración SC en conejos, las autoras lo utilizan de manera habitual sin observar apneas, con efectos similares a la vía IM y sin dolor a la administración. En los estudios publicados de su administración IV a 2-3 mg/kg durante 60 segundos, produjo apnea en todos los animales (44.5 segundos de media), por lo que se recomienda preoxigenar en todos los casos que se use este fármaco IV para reducir el riesgo de hipoxemia61. Al contrario, la administración IM a 4-6 mg/kg demostró una mínima reacción de dolor a la inyección, una rápida sedación, con una recuperación rápida con mínimo efecto cardiovascular. No se produjeron apneas, aunque se observó depresión respiratoria dosis-dependiente. La duración de la sedación fue de media de 36.9 minutos con 4 mg/kg y 51.8 minutos con 6 mg/kg.

La alfaxalona en combinación con otros sedantes/opioides, como por ejemplo morfina y medetomidina45 proporcionó una sedación-anestesia larga, con depresión cardiorrespiratoria marcada y apneas muy prolongadas.

Tabla 7. Dosis de alfaxalona reportadas en conejos
Fármacos y dosis Vías Referencias
Alfaxalona 10 mg/kg IV Navarrete-Calvo et al. 2014
Alfaxalona 5 mg/kg IM/IV Marín et al. 2020
Alfaxalona 5 mg/kg + Dexmedetomidina 100 µg/kg IM Marín et al. 2020
Alfaxalona 4-6 mg/kg IM Huynh et al. 2015
Alfaxalona 6 mg/kg IM Bradley et al. 2019
Alfaxalona 1-3 mg/kg IV Grint et al. 2008
Alfaxalona 3 mg/kg IV Tutunaru et al. 2013
Alfaxalona 5 mg/kg IM, SC, TN Ishikawa et al. 2018
Alfaxalona 5-7 mg/kg + Dexmedetomidina 5 µg/kg + Hidromorfina 0,1 mg/kg IM Reabel et al. 2019
Alfaxalona 2-3 mg/kg IV Wenger 2012

Agentes inhalatorios

Los agentes inhalatorios se pueden utilizar para inducir anestesia, en estos casos se suelen administrar junto con oxígeno a través de una mascarilla facial o una cámara de inducción hasta que se pierda el reflejo de reposicionamiento71. Los agentes más usados son el isoflurano y el sevoflurano. El sevoflurano es menos irritante para las vías aéreas y tiene una acción más rápida comparada con el isoflurano debido a su bajo coeficiente de partición sangre/gas. A pesar de esta diferencia teórica, ambos agentes provocan “apneas voluntarias” e hipoventilación, prolongando los tiempos de inducción y aumentando el estrés71,72.

Estos agentes se utilizan comúnmente para el mantenimiento de la anestesia, se metabolizan a nivel hepático en un porcentaje muy bajo73 y se eliminan rápidamente a través del sistema respiratorio produciendo recuperaciones rápidas68.

Estos agentes causan una disminución de la presión arterial dosis-dependiente asociada a un descenso del gasto cardiaco74, asimismo producen depresión del sistema respiratorio, con hipoventilación e hipercapnia75. Los anestésicos inhalatorios no proporcionan analgesia.

La potencia de estos fármacos se expresa con la CAM, que es el porcentaje del fármaco que impide el movimiento en respuesta a un estímulo supramáximo en el 50 % de los individuos. Estos valores se han determinado en conejos y son útiles para identificar qué nivel aproximado de agente es necesario, pero siempre se administrarán a dosis-efecto. La CAM en conejos de isoflurano es aproximadamente 2 %76,77 y la del sevoflurano entre 2.1 %68 y 3.5 %.

Los sedantes, analgésicos e inductores coadministrados suelen bajar la CAM78 y disminuir la incidencia de efectos adversos, como la hipotensión. En general, no se aconseja realizar anestesias con agentes inhalatorios de forma única.

Conclusión

El presente artículo intenta resumir la evidencia que existe sobre los fármacos anestésicos utilizados en conejos. Es importante recordar que las dosis de los estudios a menudo se han utilizados en pacientes sanos y/o de experimentación y son más altas que las dosis clínicas normalmente utilizadas. Toda la información se tiene que adaptar a las necesidades de cada paciente. Cuando sea posible, se aconseja administrar los fármacos a efecto.

"En anestesia no existen fármacos seguros, ni protocolos seguros. Sólo existen anestesistas seguros." Robert M. Smith.

Ketamina

La ketamina es un agente disociativo y antagonista de los receptores N-metil-d-aspartato (NMDA). Se ha considerado el fármaco de elección en conejos de experimentación debido a su amplio margen de seguridad en animales sanos. Algunas de sus ventajas son: la administración por diferentes rutas (SC, IM, IV), una relativa estabilidad cardiorrespiratoria y la aportación de analgesia63. Sin embargo, el tiempo de recuperación puede ser prolongado, no tiene fármaco antagonista y no proporciona buena relajación muscular. Por esta razón, se suele combinar con sedantes y opioides con el objetivo de mejorar la relajación muscular y profundizar el plano anestésico.

La ketamina proporciona una inducción de buena calidad, con una duración de anestesia aproximada de 19 minutos35, la cual se prolonga hasta 30 minutos combinado con medetomidina15. Antiguamente se usaba juntamente con xilacina, pero el moderado descenso de la frecuencia cardiaca, acompañado con la disminución de la presión arterial, ha limitado su uso32,64. La combinación de medetomidina a dosis altas (0.25 mg/kg) con ketamina (15 mg/kg) proporciona anestesias de buena calidad, con un inicio de acción rápida administradas por vía IM, permitiendo conseguir valores de CAM de isoflurano más bajos en comparación con la asociación ketamina (15 mg/kg)-midazolam (3 mg/kg). Los efectos adversos observados con la combinación de medetomidina anteriormente descrita fueron mayor laringospasmo y frecuencias cardíacas más bajas65. Siempre que utilicemos α2A combinados con ketamina se recomienda suplementar con oxígeno, debido a que el uso de α2A causa depresión respiratoria (hipoxemia e hipercapnia)32,64. También hay estudios que demuestran una menor disminución de la temperatura corporal en conejos anestesiados con ketamina-medetomidina-isoflurano vs ketamina-midazolam-isoluorano25.

Ejemplos de combinaciones de varios agentes con ketamina están resumidos en la Tabla 5. Hay que evidenciar que altas dosis de α2A (comunes en artículos más antiguos) están desaconsejadas por las autoras, que prefieren un enfoque más multimodal a la anestesia, con combinaciones de fármacos para bajar la dosis de los agentes individuales.

Tabla 5. Combinaciones para anestesia con ketamina reportadas en conejos.
Fármacos y dosis Vías Referencias
Ketamina30 mg/kg + Acepromacina 0.5 mg/kg IM Cardoso et al. 2020
Ketamina 30 mg/kg + Diazepam 1 mg/kg IM
Ketamina 30 mg/kg + Dexmedetomidina 0.025 mg/kg IM
Ketamina30 mg/kg + Xilacina 3 mg/kg IM
Ketamina 15 mg/kg + Medetomidina 0.25 mg/kg± Butorfanol 0.4 mg/kg SC/IM Hedenqvist et al. 2002
Ketamina 15 mg/kg + Medetomidina 0.5 mg/kg SC/IM
Ketamina 15 mg/kg + Medetomidina 0.25 o 0.5 mg/kg IM/SC Orr et al. 2005
Ketamina 35 mg/kg + Medetomidina 0.25 mg/kg IM Henke et al. 2005
Ketamina 30 mg/kg + Midazolam 0.2 mg/kg IM Bellini et al. 2014
Ketamina 35 mg/kg + Xilacina 5 mg/kg + Acepromacina 0.75 mg/kg IM Lipman et al. 1990
Ketamina 15 mg/kg + Medetomidina 0.25 mg/kg IM Grint and Murison 2008
Ketamina 15 mg/kg + Midazolam 3 mg/kg IM
Ketamina + Propofol 3-5 mg/kg ambos IV Santos et al. 2016

*Denota estudios experimentales.

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