Empleo del maropitant en anestesia de pequeños animales: más allá del efecto antiemético

El maropitant es un fármaco antagonista de los receptores de neurokinina-1 (NK-1), desarrollado inicialmente para su uso como antiemético en pequeños animales. Este trabajo tiene como objetivo revisar las diferentes utilidades del maropitant en el contexto de la anestesia de pequeños animales.

El maropitant ha mostrado ser efectivo para prevenir la náusea y el vómito perioperatorios, principalmente derivados del uso de opioides y sedantes, permitiendo así un mayor confort durante la recuperación de los pacientes. Su uso, sin embargo, no ha demostrado prevenir el reflujo gastroesofágico ni la regurgitación durante la anestesia.

Diferentes estudios en perros y gatos han mostrado que el maropitant reduce la concentración alveolar mínima (CAM) del sevoflurano. Dicha reducción, sin embargo, no es muy significativa clínicamente en pacientes sanos comparada con la producida por otros fármacos. No obstante, aún no se ha estudiado su efecto de reducción de la CAM en otros anestésicos inhalatorios ni en pacientes con patologías concomitantes.

Aunque los estudios son aún escasos, el maropitant parece proporcionar un buen efecto analgésico en el perioperatorio en perros y gatos, e incluso puede ayudar a prevenir la sensibilización central, dada la implicación de los receptores NK-1 en la misma.

Algunos estudios han mostrado un efecto hipotensor del maropitant por vía intravenosa (IV), asociado sobre todo a vasodilatación. Si bien dicha hipotensión parece ser transitoria y es también dependiente de la premedicación anestésica empleada, es algo a tener en cuenta a la hora de utilizar maropitant como parte de un protocolo anestésico.

El maropitant es un antagonista de los receptores de neurokinina-1 (NK-1) en el sistema nervioso central y tejidos periféricos^1,2. La unión del maropitant a dichos receptores, bloquea el efecto de su principal ligando, la sustancia P, la cual es uno de los principales neurotransmisores implicados en el vómito¹.

En medicina veterinaria, el maropitant se desarrolló inicialmente como un fármaco para el tratamiento y prevención del vómito y la náusea de diferente origen. No obstante, diferentes estudios han mostrado que la sustancia P está implicada en múltiples procesos orgánicos que incluyen la transmisión del dolor, modulación de la inflamación, vasodilatación y control de la ansiedad y el estrés^2,3.

El objetivo de este trabajo es revisar los diferentes usos del maropitant en anestesia de pequeños animales, más allá del efecto antiemético con el que tradicionalmente se ha relacionado a dicho fármaco.

Diferentes fármacos empleados en anestesia de pequeños animales pueden inducir la náusea y el vómito, tales como los agonistas adrenérgicos α-2^4,5 y algunos opioides como la morfina^6,7. Estos fármacos actúan sobre la zona gatillo quimiorreceptora (CRTZ, de las siglas en inglés de chemoreceptor trigger zone) del sistema nervioso central, la cual transmite impulsos nerviosos al núcleo motor vagal dorsal, conocido también como centro del vómito, siendo la sustancia P uno de los principales neurotransmisores implicados en este proceso⁸. El maropitant ha mostrado ser eficaz para prevenir el vómito asociado al uso de opioides en premedicación anestésica^6-10 .

El uso de este fármaco en el posoperatorio y en hospitalizaciones prolongadas resulta también interesante, especialmente en gatos. En esta especie, el maropitant ha mostrado reducir la incidencia de náusea posoperatoria, asociada especialmente al uso de opioides, y mejorar el apetito, lo que se asocia a una recuperación más rápida y a menor tiempo de hospitalización^11,12. Su uso es también habitual como parte del tratamiento de soporte en patologías crónicas asociadas a náuseas y trastornos digestivos, tales como el síndrome vestibular¹³ y la enfermedad renal crónica¹⁴.

Finalmente, el maropitant se emplea desde hace años para el tratamiento de náusea y mareo asociados con el movimiento y el desplazamiento de los pacientes^15,16, lo cual se asocia a un mayor confort y facilita el manejo de los mismos.

Las dosis de fármaco requeridas varían dependiendo del efecto que se persiga. Mientras que el efecto antiemético se consigue con dosis de 1 mg/kg por vía intravenosa (IV) o subcutánea (SC), con hasta 24 horas de duración^4-10, las dosis sugeridas para el tratamiento de la náusea y el mareo asociado a desplazamientos son de hasta 8 mg/kg por vía oral^15,16.

La regurgitación es el movimiento pasivo de contenido gástrico a la orofaringe, mientras que el reflujo gastroesofágico es el movimiento de dicho contenido al esófago, sin que llegue a ser visible^12,17. Mientras que la incidencia de regurgitación durante la anestesia en pequeños animales es de aproximadamente un 5.5 %^17-19, la incidencia de reflujo gastroesofágico es desconocida ya que este suele pasar desapercibido, pero se cree que es bastante superior^12,17.

Aunque los factores relacionados con una mayor incidencia de regurgitación y reflujo gastroesofágico durante la anestesia están bien identificados^17-19, no ocurre lo mismo con el tratamiento médico para prevenir estas complicaciones y actualmente no existe un consenso al respecto (Tabla 1).

El maropitant ha demostrado prevenir el vómito relacionado con la anestesia, pero no la regurgitación ni el reflujo gastroesofágico^8,16,20. Diversos fármacos como el omeprazol, la metoclopramida y la ranitidina han mostrado tener por sí mismos un mínimo efecto sobre la regurgitación^17,21. El uso conjunto de omeprazol y cisaprida parece mostrar buenos resultados en cuanto a prevención del reflujo gastroesofágico durante la anestesia^17,22. La combinación de famotidina y cisaprida se ha estudiado como parte de un protocolo para reducir la incidencia de regurgitación en perros braquiocefálicos sometidos a cirugía de vías aéreas, sin haber mostrado buenos resultados a este respecto²³.

Los anestésicos inhalatorios como el isoflurano y sevoflurano son los fármacos usados más habitualmente para el mantenimiento anestésico en pequeños animales.

La potencia y dosis eficaz de los anestésicos inhalatorios se estima mediante el concepto de concentración alveolar mínima (CAM), que se define como la concentración mínima de anestésico inhalatorio a 1 atmósfera de presión que previene el movimiento ante un estímulo nociceptivo en el 50 % de los pacientes estudiados^24,25. Existen variantes de la CAM tradicional (a veces llamada CAM de movimiento), tales como al CAM-BAR (de las siglas en inglés de blunting adrenergic response), definida como la concentración mínima de anestésico inhalatorio a 1 atmósfera de presión, que bloquea las respuestas autonómicas (es decir, cambios en parámetros cardiovasculares y respiratorios) ante un estímulo nociceptivo en el 50 % de pacientes estudiados²⁶.

Para un mantenimiento anestésico eficaz, se requieren valores de anestésico inhalatorio de aproximadamente 1.3 veces el valor de la CAM para garantizar ausencia de movimiento ante un estímulo nociceptivo en aproximadamente el 96 % de los pacientes²⁴. Puesto que estos fármacos producen vasodilatación y descenso de la contractilidad cardíaca dosis-dependiente, que a menudo resultan en hipotensión del paciente^24,27 resulta deseable poder reducir los niveles requeridos de los mismos lo máximo posible^24,25. Existen diversos factores que permiten reducir la CAM de los anestésicos inhalatorios, siendo uno de los principales los diferentes fármacos empleados como parte del protocolo anestésico^24,26.

La reducción de la CAM por diferentes fármacos está bien documentada. Así pues, los agonistas adrenérgicos α-2reducen la CAM en un 40-80 % según la dosis²⁸, la acepromacina en un 30-40 %²⁹, los opioides en un 60-70 %³⁰, en el caso del remifentanilo, un 50 % en el caso del fentanilo³¹y un 30-45 % en el caso de la metadona³², y la ketamina en hasta un 25 % ³³. El efecto de otros fármacos como las benzodiacepinas y los antiinflamatorios de no esteroideos (AINE) sobre la CAM es clínicamente menos significativo^24,34.

Debido a la acción del maropitant en el sistema nervioso central, desde hace años se ha investigado su efecto sobre la CAM de anestésicos inhalatorios. La dosis de 1 mg/kg por vía subcutánea 1 hora antes de la anestesia general ha mostrado reducir la CAM-BAR del sevoflurano en un 16 %³⁵. En el estudio de Boscan et al, se observó una reducción de la CAM del sevoflurano de un 24 % con dosis de 1 mg/kg IV seguido de infusión intravenosa continua (IIC) a 30 µg/kg/h, y de un 30 % con dosis de 5 mg/kg IV seguido de IIC a 150 µg/kg/h³⁵. En cambio, en el estudio de Alvillar et al, la dosis de 5 mg/kg IV seguida de IIC a 150 µg/kg/h solo produjo una reducción de la CAM del sevoflurano en un 16 %, y su administración por vía epidural a 1 mg/kg no produjo ningún efecto significativo sobre la CAM³⁷.

En gatos, el maropitant a 1 mg/kg IV ha mostrado reducir la CAM del sevoflurano en un 15 %, sin que se observe un mayor efecto a dosis superiores³⁸.

En términos generales, el maropitant por vía intravenosa, principalmente en forma de IIC, sí ha demostrado reducir la CAM del sevoflurano, aunque de forma poco relevante clínicamente³⁹. Es por ello que, aunque su uso por sí solo con este fin parece ser poco práctico en pacientes sanos, sí puede ser interesante en pacientes geriátricos o con patologías concomitantes.

Por otro lado, tampoco existen estudios actualmente sobre el efecto del maropitant en la CAM de otros anestésicos inhalatorios como el isoflurano, ni sobre los requerimientos de anestésicos intravenosos. El autor tiene experiencia en el uso del maropitant en infusión en IIC a 100 µg/kg/hora en un perro con marcapasos implantado sometido a anestesia general para un procedimiento odontológico y de diagnóstico por imagen, en el que se logró reducir la CAM del isoflurano de forma considerable. También ha empleado el maropitant en IIC a 100 µg/kg/hora con bolo de carga de 1 mg/kg junto con dexmedetomidina a 1 mg/kg/h, para reducir la CAM del isoflurano en un gato sometido a craneotomía transfrontal por un meningioma de gran tamaño.

La Tabla 2 recoge un resumen de los principales estudios sobre reducción de la CAM de anestésicos inhalatorios por el maropitant.

Los receptores NK-1 juegan un importante papel en la transmisión del dolor y la sensibilización central^24,40. La activación de dichos receptores se relaciona con una mayor liberación del neurotransmisor excitatorio glutamato y con una mayor activación de receptores N-metil-D-aspartato, implicados en la cronificación del dolor y la sensibilización central^40,41.

Debido al efecto del maropitant sobre los receptores NK-1, desde hace años se le han atribuido efectos analgésicos, especialmente a nivel visceral, en pequeños animales, los cuales ya habían sido previamente comprobados en animales de experimentación^42,43. Sin embargo, los estudios al respecto son todavía escasos.

En perras sometidas a ovariohisterectomía, se ha comparado el efecto del maropitant SC a 1 mg/kg frente a morfina SC a 0.5 mg/kg, obteniéndose resultados similares en cuanto al dolor posoperatorio y las necesidades de analgesia de rescate⁴⁴. Otro estudio comparó el efecto analgésico del maropitant a 1 mg/kg IV con la metadona a 0.3 mg/kg IV en perras sometidas a ovariectomía y premedicadas con dexmedetomidina, obteniéndose igualmente resultados similares en cuanto a analgesia intra y posoperatoria⁴⁵.

El efecto analgésico del maropitant se ha estudiado también en perras sometidas a cirugía de mastectomía radical. En un estudio, la adición de maropitant en IIC a 100 µg/kg/hora junto con ketamina a 10 µg/kg/minuto y lidocaína a 50 µg/kg/minuto, produjo una mejor analgesia intra y posoperatoria con menos necesidad de analgesia de rescate que solo con la combinación ketamina-lidocaína⁴⁶. Los resultados de este estudio parecen además indicar un efecto del maropitant en la prevención de la sensibilización central.

El maropitant en IIC a 100 µg/kg/h se ha empleado también como parte de un protocolo de anestesia parcial intravenosa junto con dexmedetomidina a 0.5 µg/kg/h en una cirugía de exéresis de feocromocitoma⁴⁷. De forma similar, el autor de este trabajo, ha empleado el maropitant en IIC a la dosis descrita en estos estudios, precedida de un bolo de carga a 1 mg/kg, como parte de un protocolo de anestesia total intravenosa con propofol en tres pacientes caninos con buenos resultados: dos para cirugías torácica para lobectomía pulmonar y uno para craneotomía supratemporal.

El efecto analgésico del maropitant también se ha estudiado en gatos. En un estudio, se comparó el efecto analgésico de dos IIC de maropitant, a 30 y 100 µg/kg/h respectivamente, precedidas de un bolo de carga de 1 mg/kg IV, en gatas sometidas a ovariohisterectomía y premedicadas con acepromacina y morfina, obteniéndose mejores resultados con la dosis de 100 µg/kg/h⁴⁰.

En otro trabajo, se comparó el efecto analgésico del maropitant en IIC a 100 µg/kg/h en gatas sometidas a ovariohisterectomía con el efecto producido por la lidocaína a 50 µg/kg/minuto, la ketamina a 10 µg/kg/minuto y las combinaciones entre los 3 fármacos. Los resultados mostraron un efecto analgésico similar de los 3 fármacos tanto intra como posoperatorio, sin diferencias significativas cuando se combinaban entre ellos⁴⁸.

Varios de los estudios mencionados hacen además hincapié en el mayor confort de los pacientes en el posoperatorio y una recuperación más temprana cuando se emplea maropitant como parte del protocolo analgésico^40,46,48. Por todo ello, aunque aún se requieren más estudios sobre el efecto analgésico del maropitant en pequeños animales, los resultados parecen prometedores.

La Tabla 3 recoge un resumen de los resultados de los diferentes artículos mencionados.

Varios de los estudios mencionados previamente reportan una reducción transitoria de la presión arterial asociada al uso de dicho fármaco^36,37,45. El uso de maropitant intravenoso se ha asociado con el desarrollo de hipotensión tanto en perros despiertos como anestesiados, y las causas de dicha hipotensión se han estudiado de forma específica⁵¹.

La principal razón parece ser que los receptores NK-1 están relacionados con el tono vasomotor, de forma que su estimulación genera vasoconstricción periférica mientras que su bloqueo genera vasodilatación con aumento compensador de la frecuencia cardíaca^49,50. Otra posible causa estaría relacionada con algunos excipientes de la suspensión inyectable de maropitant⁵¹.

Sin embargo, es necesario hacer varias puntualizaciones sobre la hipotensión asociada al uso de maropitant. En primer lugar, en el caso de pacientes despiertos, el descenso en la presión arterial parece ser transitorio y no significativo clínicamente⁵¹. En segundo lugar, en pacientes anestesiados, el protocolo anestésico parece influir en el desarrollo de hipotensión, ya que en pacientes premedicados con dexmedetomidina no se observa un descenso significativo en la presión arterial, mientras que este sí se observa en los pacientes premedicados con acepromacina^40,51. Estos resultados tienen sentido, ya que la dexmedetomidina induce una vasoconstricción periférica que contrarrestaría la vasodilatación producida por el maropitant, mientras que la acepromacina también produce vasodilatación^24,52.

Finalmente, tanto en perros como en gatos, el descenso en la presión arterial causado por el maropitant parece ser transitorio y más relacionado con el bolo de carga inicial que con la administración en forma de IIC^36,38,40.

En el caso mencionado previamente por el autor de un gato sometido a craneotomía transfrontal, se observó un descenso significativo de la presión arterial tras el bolo de carga que requirió la administración de efedrina intravenosa para su corrección; no obstante, una vez inicia la IIC, no volvieron a observarse cambios hemodinámicos significativos.

Más allá del efecto antiemético por el cual se comercializó inicialmente, el maropitant tiene otros efectos en anestesia de pequeños animales sobre los que aún hace falta investigar. El efecto reductor de la CAM de sevoflurano no parece ser significativo en pacientes sanos, pero debe investigarse en otros anestésicos inhalatorios y en pacientes geriátricos y/o con comorbilidades. El efecto analgésico parece prometedor y puede ser de gran ayuda especialmente en cirugías asociadas al desarrollo de sensibilización central.

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