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Manejo avanzado de vía aérea en perros y gatos

Resumen breve

En anestesia de perros y gatos pueden surgir situaciones en las que es difícil conseguir una vía aérea segura, o en las que se debe buscar una alternativa a la intubación orotraqueal para poder facilitar la realización de un procedimiento.

Introducción

En anestesia de perros y gatos pueden surgir situaciones en las que es difícil conseguir una vía aérea segura, o en las que se debe buscar una alternativa a la intubación orotraqueal para poder facilitar la realización de un procedimiento.

En esta revisión se comentarán tanto el manejo de vía aérea difícil como el uso de intubación traqueal alternativa.

Via aérea difícil

En medicina humana existe el concepto de vía aérea difícil, que se define como la situación clínica (anticipada o no) en la que un médico con formación en anestesia tiene dificultades o no puede conseguir asegurar la vía aérea del paciente, ya sea mediante intubación endotraqueal, mascarilla laríngea u otros métodos1.

En medicina veterinaria, sin embargo, no existe una definición de vía aérea difícil ni guías al respecto. Por tanto, para prevenir complicaciones, el veterinario anestesista debe evaluar cada caso individualmente para poder identificar aquellos que puedan suponer un problema a la hora de la intubación.

Para ello es de vital importancia conseguir una historia clínica detallada del paciente (incluyendo anestesias previas) y realizar una exploración física general minuciosa antes del acto anestésico. Detalles de la historia clínica que pueden indicar que el paciente puede presentar dificultades durante la intubación son: vómitos y regurgitaciones frecuentes, tiempo de ayuno corto, dificultades en anestesias previas, episodios de colapso o insuficiencia respiratoria. En la exploración física: ruidos respiratorios anormales (sobre todo estridores y estertores), anatomía alterada de la cabeza, vía aérea y disnea inspiratoria entre otros.

Manejo general y técnicas

Manejo general

  • Minimizar el estrés: en un animal con una vía aérea comprometida, la respiración agitada producida por el estrés producirá un flujo más turbulento en las vías aéreas y, por lo tanto, será más difícil que un flujo efectivo llegue a los alvéolos, o pueda pasar una zona de obstrucción. Además, la demanda de oxígeno estará aumentada debido a los efectos de las catecolaminas, aumentando así el riesgo de hipoxemia. Uno puede encontrarse, por tanto, con un animal que puede entrar en fallo respiratorio rápidamente. El primer paso será conseguir un entorno con bajo estrés para el animal y la administración de una sedación que permita trabajar con él, administrar oxígeno, y facilitar su respiración. Cada caso debe ser evaluado de forma individual, pero es de elección de la autora la administración de opioides (butorfanol o metadona) junto con dexmedetomidina intravenosa a efecto (1-3 mcg/kg) en los casos en los que no estén contraindicados.
  • Planificación y coordinación: la planificación previa de la actuación, el material que va a utilizarse, el personal que va a ayudar y la función de cada uno es de especial importancia en estos casos. Se debe informar al resto del equipo de la evaluación del riesgo del animal, así como de los pasos a seguir si aparecen las complicaciones que se consideren más frecuentes. La comunicación debe ser clara y fluida entre los miembros del equipo. Es de gran ayuda tener una caja preparada con un kit de vía aérea difícil (descrito más adelante). Es conveniente tener en cuenta que una de las posibles complicaciones es la parada cardiorrespiratoria, por lo que se deberá disponer de un carrito/caja de paradas a mano, y situarse en un lugar con buen acceso al animal y desde dónde pedir ayuda en caso de que sea necesario más personal.
  • Preoxigenación: para que sea efectiva, se debe preoxigenar con una máscara de oxígeno que ajuste bien a la cara del paciente por, al menos, 3 minutos2. El objetivo es aumentar las reservas de oxígeno en el pulmón (concretamente en la capacidad residual funcional), para retrasar la aparición de hipoxemia. En estos casos es especialmente importante ya que la intubación puede tomar más tiempo del habitual. En animales ansiosos que no toleren la máscara, se puede aplicar después de una sedación profunda, o durante la inducción.
  • Preparación del material:
  1. Succión: aspiradores quirúrgicos portátiles conectados a sondas suficientemente estrechas como para poder introducirse en el esófago o en el tubo endotraqueal ayudarán a eliminar fluidos y secreciones de la vía aérea. En caso de no disponer de sondas específicas de succión, se pueden acoplar una sonda uretral semirígida de perro. Si no se dispone de aparatos de succión, una jeringa de 20 ml puede ayudar a ejercer succión manual.
  2. Kit de ayuda a la intubación orotraqueal: disponer de un kit con diferente material para una intubación difícil ayudará a acortar el tiempo de actuación frente a una emergencia. Se recomiendan los siguientes componentes:
Figura 1. Estilete. Fotos obtenidas con permiso de: surgy.mitiendanube.com.       Figura 2. Reconstrucción transversal de TC. La línea verde muestra la distancia estimada entre la superficie cutánea y el espacio epiduralBougie. Fotos obtenidas con permiso de: surgy.mitiendanube.com.       Figura 3. Conector de tubo endotraqueal del número 8 conectado a una jeringa de 2ml que puede ser conectada a una sonda urinaria o a un catéter intravenoso con el fin de aportar oxígeno.
Figura 1. Estilete. Fotos obtenidas con permiso de: surgy.mitiendanube.com. Figura 2. Reconstrucción transversal de TC. La línea verde muestra la distancia estimada entre la superficie cutánea y el espacio epiduralBougie. Fotos obtenidas con permiso de: surgy.mitiendanube.com. Figura 3. Conector de tubo endotraqueal del número 8 conectado a una jeringa de 2ml que puede ser conectada a una sonda urinaria o a un catéter intravenoso con el fin de aportar oxígeno.
  1. Laringoscopio con palas de diferente tamaño.
  2. Pinzas sin dientes para sujetar la lengua en neonatos.
  3. Máscaras de oxígeno de diferente tamaño.
  4. Lidocaína en espray o en jeringa para administrar de forma tópica en la laringe de gatos.
  5. Catéter intravenoso de gran diámetro para intubación retrógrada (ver “Técnicas especiales para intubación orotraqueal” más adelante) o para usar como catéter cricotiroideo (ver “Alternativas a la intubación traqueal” más adelante).
  6. Estilete: ayuda a introducir el tubo endotraqueal dotándole de rigidez cuando el tubo es demasiado flexible. Esto suele ocurrir con tubos de pequeño tamaño, o con tubos reforzados (tubos endotraqueales que incorporan una espiral de metal en la pared para evitar que se doblen). Existen también bougies (Figura 1) o estiletes de Eschmann (Figura 2), que son más flexibles que los estiletes, y se usan en medicina humana para guiar la intubación traqueal por tacto. Pueden servir tanto para dotar de más rigidez al tubo, como para actuar de guía3.
  7. Sonda uretral semirrígida de perro: puede usarse como guía4 y como medio de aportar oxígeno a la vez3 (para poder conectar al circuito anestésico habrá que adaptar una jeringa de 2 ml sin émbolo, a un conector de tubo endotraqueal del número 8, ver Figura 3). También puede ayudar a cambiar un tubo endotraqueal durante la cirugía sin mover al animal.
  8. Tubos endotraqueales de diferente tamaño y longitud.
  9. Jeringas para inflar el balón de neumotaponamiento.
  10. Gasas, venda de gasa, solución aséptica, peladora y guantes estériles.
  1. Medio de ventilación:
  1. Circuito anestésico: adaptados al peso del paciente, se debe comprobar que no existen fugas y que las válvulas estén abiertas y funcionen correctamente si están presentes.
  2. Ambú.
  1. Fuente de oxígeno con las correspondientes conexiones al circuito anestésico a través de la máquina de anestesia, o al ambú.
  2. Monitorización:
  1. Capnografía: ayudará a verificar la intubación. Se puede usar un capnógrafo conectado al tubo endotraqueal para guiar el tubo en situaciones en las que la visualización de la laringe no es completa (p. ej., en distorsiones de la anatomía, o apertura bucal limitada)5.
  2. Pulsioximetría: ayudará a detectar hipoxemia y cambios en la frecuencia cardiaca, ya que la intubación puede causar tanto una estimulación simpática6 como vagal, produciendo bradicardia7. También se puede usar doppler o un electrocardiograma continuo para monitorizar los efectos en la frecuencia cardiaca (en este último caso se recomienda monitorizar el pulso a la vez ya que puede existir actividad eléctrica sin contracción cardiaca).
  1. Fármacos para la inducción: se debe intentar administrarlos de forma lenta para reducir el riesgo de apnea, ya que la intubación puede tomar más tiempo del habitual e interesa que el animal ventile de forma espontánea mientras tanto. Una excepción a esta recomendación son los casos en los que existe alto riesgo de regurgitación (ver más adelante “Manejo según causa de intubación difícil”).
  2. Plan para mantenimiento anestésico, ya sea inhalatorio o inyectable.

Técnicas de manejo de la vía aérea difícil

Técnicas especiales para la intubación orotraqueal

  • Intubación retrógrada: esta técnica puede ser usada cuando se sabe que no hay obstrucción completa de la vía aérea, y por lo tanto un tubo endotraqueal podrá pasar por la faringe y laringe hasta la tráquea, pero la visualización de la laringe no es posible. No se recomienda en casos de masas laríngeas o traqueales3. Ejemplos en los que puede ayudar son casos de apertura bucal limitada pero suficiente para introducir un tubo, o distorsiones anatómicas en orofaringe que impidan la correcta/completa visualización.

Técnica: intubación retrógrada8:

  • Colocar al animal en lateral.
  • Palpar la membrana cricotiroidea.
  • Pelar y preparar asépticamente la zona.
  • Estabilizar la laringe con una mano, y con la otra introducir un catéter intravenoso de gran calibre (18G o superior) en la tráquea a través de la membrana cricotiroidea, dirigiéndolo hacia craneal. Retirar el estilete. Comprobar la posición en la tráquea del catéter aspirando aire con una jeringa y comprobando que no hay resistencia.
  • Introducir una guía (guía metálica endovascular de un kit de vía central, o guía metálica de un catéter urinario, p. ej.) y avanzarla hasta hacerla salir por la boca.
  • Retirar el catéter intravenoso.
  • Introducir el tubo endotraqueal usando la guía metálica (Figura 4). Cuando el tubo avance hasta la zona de entrada de la guía, retirarla (Figura 5) mientras se sujeta el tubo para que no pierda su posición en la laringe.
  • Avanzar el tubo endotraqueal y fijarlo.
Figura 4. Representación esquemática de la técnica de intubación retrógrada. Posición del catéter intravenoso (en verde) en la laringe, y de la gía metálica (en rojo) en la laringe y orofaringe para permitir la intubación.
Figura 4. Representación esquemática de la técnica de intubación retrógrada. Posición del catéter intravenoso (en verde) en la laringe, y de la gía metálica (en rojo) en la laringe y orofaringe para permitir la intubación.
Figura 5. Representación esquemática de la técnica de intubación retrógrada. Introducción del tubo endotraqueal (en azul)hasta el punto de inserción de la guía, tras lo cual esta será retirada y el tubo avanzado hacia la tráquea.
Figura 5. Representación esquemática de la técnica de intubación retrógrada. Introducción del tubo endotraqueal (en azul)hasta el punto de inserción de la guía, tras lo cual esta será retirada y el tubo avanzado hacia la tráquea.
  • Fibroendoscopio: puede ayudar a la intubación, actuando incluso como guía para el tubo, que se puede deslizar sobre éste hasta la tráquea3,4. Puede llevar más tiempo conseguir intubar que en el caso de otras técnicas dependiendo de la experiencia del operador.

Técnicas alternativas a la intubación orotraqueal

  • Catéter cricotiroideo: consiste en la introducción de una cánula intravenosa de gran calibre en la membrana cricotiroidea para poder administrar oxígeno9. Es una técnica que se debe reservar para situaciones de emergencia en las que se necesite ganar tiempo mientras se prepara otro abordaje. Los flujos que permite son bajos y la ventilación es inefectiva. Se pueden tener kits preparados con conectores que nos permitan administrar oxígeno con un circuito anestésico.
Figura 6. Catéter intravenoso de 18G conectado a una jeringa de 2ml sin émbolo y a un conector de tubo endotraqueal de 8mm de diámetro interno. La conexión de 15mm de éste último nos permite usar un sistema de ventilación habitual.
Figura 6. Catéter intravenoso de 18G conectado a una jeringa de 2ml sin émbolo y a un conector de tubo endotraqueal de 8mm de diámetro interno. La conexión de 15mm de éste último nos permite usar un sistema de ventilación habitual.
  • Traqueotomía temporal: aunque asociada a un porcentaje alto de complicaciones10,11, puede ser la única alternativa a la intubación endotraqueal si existe una obstrucción de la vía aérea alta. En la mayoría de las situaciones se puede realizar de forma más o menos planeada después de una intubación orotraqueal, o la colocación de un catéter cricotiroideo. También puede ser necesaria para permitir el acceso quirúrgico a la cavidad oral y la cabeza. En caso de su uso bajo anestesia, si es posible, se debe colocar un tubo con balón de neumotaponamiento para facilitar la ventilación, o en casos de tubos de pequeño diámetro que no incorporan balón, se puede usar una TIVA (anestesia inyectable total intravenosa) y ventilación espontánea como ayuda. Durante la manipulación quirúrgica del cuello es posible un reflejo vagal, por lo que se debe tener atropina a mano. La persona encargada de realizar la técnica debe tener experiencia quirúrgica. Para un enfoque más completo de la técnica, el manejo de los tubos de traqueotomía y las posibles complicaciones se dirige al lector a la publicación de Caron 201612.
  • Tubo cricotiroideo: en un estudio con estudiantes demostró ser una técnica más rápida que la traqueotomía en situación de emergencia13, aunque no existe descripción de su uso en casos clínicos en animales. Primero se debe rasurar la zona de piel sobre la laringe y prepararla asépticamente. La técnica es una modificación de la traqueotomía, pero realizada en la laringe y a través de la membrana cricotiroidea, por la que se introduce un catéter urinario semirrígido que actúa como guía para un tubo endotraqueal. Se puede observar un vídeo en el siguiente enlace: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2020.593687/full#supplementary-material
  • Intubación nasal: presenta el inconveniente de que el tubo debe ser de pequeño diámetro, por lo que la vía aérea no quedará sellada. También presenta riesgo de hemorragia de la mucosa nasal. Se usa principalmente en grandes animales, o como método de provisión de oxígeno tras cirugías de braquicéfalo14. En este último caso su colocación se ha descrito bajo anestesia, por lo que más que un método de uso en emergencia de vías altas, se trata de un método de suplementación de oxígeno en el postoperatorio.
  • Máscaras laríngeas o dispositivos supraglóticos: se pueden usar si existe una obstrucción parcial en la tráquea. Ofrecen la ventaja de ser fáciles de colocar y permitir la ventilación por presión positiva. Sin embargo, tienden a desplazarse, por lo que la posición debe ser evaluada frecuentemente (mediante capnografía) y podría existir más riesgo de aspiración en esos momentos. Además, si se va a realizar una cirugía traqueal, no van a permitir manejar las vías aéreas bajas, el manejo en estos casos se describe en la siguiente sección (“Manejo según causa de intubación difícil”).
  • Máscara de oxígeno: en casos extremos y cuando no haya una obstrucción importante de las vías aéreas altas, se puede mantener al animal anestesiado bajo TIVA y suministrar oxígeno con una máscara ajustada. Se debe evaluar bien el riesgo-beneficio del procedimiento, ya que hay un alto riesgo de regurgitación y neumonía por aspiración3, y la ventilación no será efectiva.

Ejemplos de manejo según causa de intubación difícil

Conformación

Raza

  • Las razas braquicefálicas pueden presentar diversos grados de estenosis de narinas, hipoplasia traqueal, paladar blando elongado y grueso, colapso traqueal y tejido blando excesivo en la faringe. Además, son más propensas a problemas digestivos tales como la hernia de hiato o regurgitaciones crónicas que aumentan el riesgo de aspiración. Manejo: se debe disponer de tubos de diferentes diámetros y longitudes, succión, así como guías para la intubación o estiletes.
  • Otras razas pueden presentar una vía aérea de difícil acceso por su orofaringe estrecha, tales como los Bull Terrier. Manejo: es útil disponer de un laringoscopio de pala larga y recta, y una guía para la intubación.

Edad: los neonatos presentan una laringe y tráquea frágiles y de pequeño tamaño, y una lengua desproporcionadamente grande y difícil de manejar. Manejo: se debe disponer de equipamiento adaptado al tamaño (conectores para capnógrafo con poco espacio muerto, tubos endotraqueales de pequeño tamaño y sin balón en algunos casos, bajar el flujo de extracción del capnógrafo si es posible, circuito de anestesia adecuado para el peso). Es de especial utilidad disponer de unas pinzas sin dientes para poder manipular la lengua sin dañarla en la intubación, y fijar el tubo con esparadrapo si no es posible hacerlo con venda de gasa.

Figura 7. En neonatos se hallarán dificultades relacionadas con la fisiología y con el equipamiento.
Figura 7. En neonatos se hallarán dificultades relacionadas con la fisiología y con el equipamiento.

Patologías

Apertura bucal limitada: patologías de los músculos masticatorios, de la articulación temporomandibular o el espacio retrobulbar pueden provocar que el paciente no pueda abrir la boca o presente dolor al hacerlo. Hay que informarse sobre si el paciente come, cuál es la patología que presenta, e intentar determinar el rango de movimiento en la exploración preanestésica son cruciales para anticiparse a una intubación difícil. Manejo: se debe preparar un plan de manejo de la vía aérea antes de inducir, es especialmente útil el uso de guías (p. ej., un catéter urinario de perro), capnógrafo conectado al tubo, intubación retrógrada o endoscopia.


Distorsión anatómica: en casos de traumatismos craneales o del cuello se debe estar preparado para una posible intubación dificultosa debido al desplazamiento o distorsión de las estructuras de la faringe y/o laringe. Manejo: se recomienda preparar succión para poder despejar la vía aérea si existe sangrado, se pueden necesitar guías, la ayuda de un capnógrafo o endoscopia.

Obstrucción de vías aéreas altas:

  • Patologías laríngeas: colapso laríngeo, fibrosis de los cartílagos, masas en las tonsilas, en la laringe o en la faringe pueden dificultar la visualización de la tráquea e introducción del tubo. En gatos, el laringoespasmo puede dificultar la intubación. Manejo: el uso de una guía, endoscopia o intubación retrógrada o traqueotomía pueden ser necesarios. En casos de laringoespasmo se ha descrito el uso de bloqueantes neuromusculares con éxito15.
  • Patologías traqueales: en aquellos escenarios en los que la intubación traqueal no sea posible, el mantenimiento de la ventilación espontánea del animal es vital. Para ello se debe evitar la administración rápida intravenosa de agentes inductores u otros fármacos que provoquen profunda depresión respiratoria (como la ketamina16, midazolam17 y los opioides18). También se deberá aportar oxígeno de forma alternativa, ya sea con un catéter urinario (especialmente útil en casos de endoscopia puesto que puede avanzar con el endoscopio)19, una máscara laríngea, o mascarilla de oxígeno. A continuación se comentan patologías específicas y su manejo.
  1. Cuerpo extraño: en muchos casos la colocación del tubo podría desplazar el cuerpo extraño hacia las vías aéreas bajas, por lo que se debe estar preparado para aportar oxígeno sin intubar20. Manejo: en estos casos es recomendable realizar una TIVA para la endoscopia y extracción del cuerpo extraño. Para ello se puede utilizar un catéter urinario rígido de perro conectado a una fuente de oxígeno, mientras se evita que el animal entre en apnea para mantener la ventilación espontánea.
  2. Avulsión traqueal: ante la sospecha de una avulsión traqueal, se debe evitar la intubación hasta tener un diagnóstico del área donde se ha producido la disrupción. Manejo: una vez planeada la resolución quirúrgica, se puede intubar el fragmento distal de la tráquea guiándose por endoscopia21.
  3. En caso de resección traqueal (para el tratamiento de masas traqueales, p. ej.), el manejo es similar al punto anterior. Se puede usar la misma técnica para intubar la parte distal de la tráquea, pero usando un tubo estéril que el cirujano deberá colocar en el fragmento distal una vez realizada la incisión en la tráquea22.
  4. Estenosis traqueal: nuevamente el nivel de la estenosis va a condicionar la actuación. Se debe evitar intubar antes de saber dónde se encuentra el estrechamiento. Manejo: una vez realizadas las pruebas de imagen, la información sobre el nivel y el diámetro de la estenosis indicarán cómo de factible es la intubación. En algunos casos la mejor opción será evitarla, para lo que se podrá usar TIVA y respiración espontánea.
  5. Colapso traqueal: estar informados previamente de la extensión y el grado de colapso ayudará a elegir el mejor plan de manejo. Manejo: en anestesias no destinadas a la corrección del colapso, se puede emplear un tubo suficientemente largo como para evitar la zona de colapso, realizando una intubación convencional. Sin embargo, durante la colocación endoscópica de stent traqueales, el animal deberá permanecer extubado para facilitar el procedimiento durante parte de la anestesia, por lo que el uso de TIVA y ventilación espontánea vuelve a ser la mejor opción19.

Riesgos de aspiración durante la intubación o extubación

La historia y evaluación preanestésica ayudarán a identificar a aquellos pacientes que presenten un riesgo elevado de neumonía por aspiración. El objetivo del anestesista debe ser intubar la tráquea de una forma rápida y sin provocar excesiva estimulación, para poder sellar la vía aérea hinchando el balón de neumotaponamiento y evitar, en la mayor medida posible, el paso de fluidos a vías bajas. La posición corporal o de la cabeza facilitando el drenaje durante el procedimiento pueden también ayudar a drenar el fluido hacia el exterior (nariz más baja que la laringe) una vez intubado el paciente.

  • Abscesos: los abscesos orales, periorales o del cuello pueden tener comunicación con la cavidad bucal o la laringe, por lo tanto, se debe evitar su manipulación antes de la intubación para evitar el paso del material purulento a las vías aéreas altas.
  • Regurgitación o vómitos: el uso de maropitant perioperatorio reduce las náuseas y el vómito23. Sin embargo, ni este fármaco, ni la metoclopramida o la ranitidina tienen impacto significativo en la incidencia de reflujo o regurgitación24. Como consecuencia, las guías de la American Animal Hospital Association24 recomiendan administrar antiácidos para neutralizar el pH del reflujo gastroesofágico en pacientes de riesgo, ya que no se puede eliminar el riesgo de regurgitación y reflujo de forma consistente (omeprazol 1 mg/kg al menos dos veces, cada 12 horas, previamente a la anestesia). Se ha descrito la inyección rápida de inductor (propofol o alfaxan) en perros para conseguir una intubación orotraqueal y sellado de la vía aérea de forma rápida25. Para ello se administra de forma rápida (durante 5 segundos) la dosis precalculada de inductor, se debe tener en cuenta que existe más riesgo de apnea, por lo que se debe tener un plan de ventilación. Antes de intubar, se debe disponer de un medio de succión para poder limpiar la vía aérea en caso de regurgitación. Si ocurre una regurgitación y el animal está sedado, pero aún no ha sido intubado, hay que colocarle la cabeza hacia abajo para evitar que el fluido llegue a las vías aéreas, y aspirar el contenido de la orofaringe y el esófago antes de intentar intubar. En algunos casos es posible intubar con la cabeza en esa posición una vez la orofaringe esté limpia.
  • Estómago lleno: en algunos animales puede ser de ayuda el paso de una sonda nasogástrica hasta el estómago, si el animal lo tolera estando consciente. Esto permitirá vaciar el estómago si el contenido es líquido. En caso de contenido sólido no será posible. Una intubación tras inyección rápida de inductor ayudará a minimizar el riesgo de aspiración si el procedimiento no puede ser postpuesto.
  • Fluidos producidos durante el procedimiento: la colocación de gasas en la orofaringe es recomendable para proteger la laringe del paso de fluidos derivados del procedimiento (limpiezas de boca, p. ej.), o en las que puede haber sangrado (biopsias nasales, cirugía oral, nasal o de senos, trepanación de senos frontales con colocación de cremas que pueden pasar a orofaringe). Si esto no es posible, siempre hay que asegurarse de que la vía aérea está correctamente sellada con el balón de neumotaponamiento e inspeccionar y succionar cualquier resto de fluido que pueda haber en el esófago, orofaringe o en la tráquea alrededor del tubo antes de la extubación.
  • Proceso de extubación: en una anestesia en la que ha existido regurgitación, o en la que existe riesgo de regurgitación o paso de fluidos a las vías aéreas, se debe inspeccionar la orofaringe antes de la extubación para asegurarse de que no existen fluidos. En caso de existir, se deben succionar la orofaringe, laringe, y si es posible, la parte craneal de la tráquea alrededor del tubo. También se recomienda extubar al animal con la cabeza elevada, y con el balón de neumotaponamiento parcialmente hinchado26.

Intubación traqueal alternativa

En ocasiones la presencia del tubo endotraqueal en la cavidad bucal puede dificultar la cirugía o no permitir evaluar la mordida. En esos casos, se puede realizar una intubación traqueal alternativa, pero siempre después de la intubación orotraqueal tradicional. En las dos primeras técnicas es especialmente útil usar un tubo endotraqueal reforzado.

Intubación transmilohioidea: se ha descrito en perros27 y en gatos28. Ofrece la ventaja de presentar un menor riesgo de lesión de estructuras sensibles que otras técnicas, ser sencilla de realizar y dejar el cuello libre en caso de que se necesite colocar una vía central o un tubo de alimentación.

Técnica: intubación transmilohioidea27:

  • Realizar una intubación orotraqueal tradicional tras inducir al animal.
  • Rasurar y preparar asépticamente la piel de la zona ventral de la mandíbula.
  • Realizar una incisión de longitud aproximadamente igual al diámetro del tubo endotraqueal a usar, en la piel inmediatamente medial al borde ventral de la mandíbula, al nivel del primer molar (Figura 8).
  • Diseccionar de forma roma el tejido subcutáneo y músculo milohioideo hasta llegar a la mucosa oral.
  • Insertar un fórceps por el orificio para pasar el tubo a través de la incisión (Figuras 9 y 10).
  • Retirar el tubo endotraqueal inicial e introducir la parte distal del nuevo tubo endotraqueal en la laringe y la tráquea. Suturar el tubo para fijarlo (Figura 11).
  • Alternativamente, el extremo proximal del tubo endotraqueal colocado en primera instancia puede pasarse desde la cavidad oral al exterior por el estoma tras retirarle el adaptador.
Figura 8. Intubación milohioidea: introducción de un fórceps a través de la incisión realizada a través de la piel, subcutáneo, músculo milohioideo y mucosa oral. El animal se encuentra intubado de forma tradicional.
Figura 8. Intubación milohioidea: introducción de un fórceps a través de la incisión realizada a través de la piel, subcutáneo, músculo milohioideo y mucosa oral. El animal se encuentra intubado de forma tradicional.
Figura 9. Sujección del tubo endotraqueal con el fórceps para pasarlo por la incisión.
Figura 9. Sujección del tubo endotraqueal con el fórceps para pasarlo por la incisión.
Figura 10. Posición del nuevo título endotraqueal en la orofaringe, con respecto al tubo introducido por intubación tradicional.
Figura 10. Posición del nuevo título endotraqueal en la orofaringe, con respecto al tubo introducido por intubación tradicional.
Figura 11. Posición final del nuevo título endotraqueal en la intubación milohioidea. Se ha usado una ?sutura en sandalia romana? para su fijación.
Figura 11. Posición final del nuevo título endotraqueal en la intubación milohioidea. Se ha usado una ?sutura en sandalia romana? para su fijación.

Intubación por faringotomía: es técnicamente más complicada que la anterior por realizarse en una zona con más estructuras neurovasculares. Puede producir disfunción laríngea y aumentar el riesgo de neumonía por aspiración29.

Técnica: intubación por faringotomía30:

  • Realizar una intubación orotraqueal tradicional tras inducir al animal.
  • Localizar la zona de incisión palpando, con un dedo dentro de la boca, la fosa piriforme (entre el aspecto caudal de la mandíbula y el borde craneal del hueso epihioides).
  • Rasurar y preparar asépticamente la zona.
  • Identificar la vena y arteria lingual, para evitarlas al realizar la incisión. Hay que tener en cuenta que la incisión debe ser rostral al nivel de la laringe y el tubo debe tener suficiente espacio para doblarse.
  • Realizar una incisión de longitud aproximadamente igual al diámetro del tubo endotraqueal a usar, ayudándose de un fórceps introducido desde la parte interior de la boca, apuntando hacia la zona elegida, en dirección caudal al animal.
  • Insertar un fórceps por el orificio para pasar el tubo a través de la incisión.
  • Retirar el tubo endotraqueal inicial e introducir la parte distal del nuevo tubo endotraqueal en la laringe y la tráquea.
  • Alternativamente, el extremo proximal del tubo endotraqueal colocado en primera instancia puede pasarse desde la cavidad oral al exterior por el estoma tras retirarle el adaptador.
Figura 12. Círculo rojo: zona de inserción del tubo endotraqueal para la intubación por faringotomía.
Figura 12. Círculo rojo: zona de inserción del tubo endotraqueal para la intubación por faringotomía.
Figura 13. Tubo endotraqueal (triángulo rojo) colocado por faringotomía, y tubo de esofagostomía (estrella roja) en el mismo gato al que se le ha realizado una reconstrucción de la mandíbua. Se puede apreciar que la zona de inserción del tubo endotraqueal es craneal a la del tubo de alimentación.
Figura 13. Tubo endotraqueal (triángulo rojo) colocado por faringotomía, y tubo de esofagostomía (estrella roja) en el mismo gato al que se le ha realizado una reconstrucción de la mandíbua. Se puede apreciar que la zona de inserción del tubo endotraqueal es craneal a la del tubo de alimentación.

Traqueotomía: tras una intubación convencional, puede realizarse una traqueotomía temporal para liberar la zona de la cabeza y laringe para la manipulación quirúrgica. Esto puede ser especialmente útil para cirugías de laringe como las laringectomías parciales. Como se ha comentado anteriormente, el uso de un tubo de traqueotomía con balón es de elección para aplicar ventilación por presión positiva. En casos de tubos de pequeño calibre, que no están disponibles con balón de neumotaponamiento, se debe intentar mantener al animal en ventilación espontánea, usando una TIVA para evitar liberar gases anestésicos al ambiente

Conclusión

Las vías aéreas superiores de perros y gatos pueden presentar dificultades tanto conformacionales como patológicas que el veterinario anestesista debe conocer. Identificar los animales que requieren un manejo más avanzado, planear la actuación, conocer diferentes técnicas de manejo y anticiparse a las complicaciones son clave para poder realizar procedimientos y administrar anestesia de forma segura a estos pacientes.

Bibliografía

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