Manejo multimodal anestésico y analgésico de una enucleación en un perro. Caso clínico.

Se presentó al hospital un perro macho castrado cruza de Rough collie con Pastor alemán de 2 años de edad y 24.6 kg con un historial de molestia y enrojecimiento en su ojo izquierdo después de un fuerte traumatismo en arco cigomático. Al momento de la revisión por parte del equipo de oftalmología se diagnosticó con panuveítis hemorrágica, y al no haber respuesta con el tratamiento administrado se sugirió la enucleación del ojo afectado (Figura 1).

Se realizaron pruebas y exploración oftalmológica del paciente (Tabla 1).

En la exploración física preanestésica el paciente presentaba microftalmia bilateral anteriormente diagnosticada, pero sin anomalías relevantes con una frecuencia cardiaca de 93 lpm con frecuencia respiratoria de más de 50 rpm (jadeo), SpO₂ de 99 %, temperatura de 38.9 ^oC. A la auscultación no presentaba alteraciones y presión arterial normal de 149/106 (92), con una condición corporal de 5/9. El paciente presentaba nerviosismo, pero sin llegar a la agresividad. Los estudios en sangre realizados fueron tanto biometría hemática como química sanguínea con parámetros dentro de rango. El paciente recibió prednisolona 20 mg al día durante 2 semanas hasta el día de la cirugía. Tras la valoración física e historia clínica se clasificó al paciente como ASA II según la clasificación de la Asociación Americana de Anestesistas.

En el caso presentado la medicación preanestésica consistió en dexmedetomidina a dosis de 4 µg/kg IM en combinación de metadona a dosis de 0.2 mg/kg. Aproximadamente a los 15 minutos se obtuvo una sedación tranquila y suave. Posteriormente se realizó una preoxigenación con oxígeno al 100 % a un volumen de 2 l/min durante 5 minutos con mascarilla intentando estresar lo menos posible al paciente (Figura 2).

Después de la limpieza adecuada de la zona de cateterización, se colocó un catéter de 20 G en la vena cefálica del miembro anterior derecho. La inducción se llevó a cabo con propofol dosis efecto IV con un volumen total de 3 ml. Una vez que el paciente entró en un plano adecuado de inconsciencia basándose en la relajación de la mandíbula y la pérdida del reflejo palpebral, se procedió a la colocación de lidocaína periglótica dejando actuar 20 a 30 segundos para obtener el efecto deseado de insensibilización y posteriormente se realizó la intubación endotraqueal del paciente con un tubo de PVC transparente de 10 mm de diámetro interno.

Una vez intubado el paciente se conectó a la máquina de anestesia con un circuito de reinhalación de adulto (15 mm) con flujos de gas fresco de 20 ml/kg/min (aire medicinal y oxígeno) y se mantuvo con isoflurano y una fracción vaporizada de 1.5 % marcada en el dial del vaporizador.

Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho y se procedió a la limpieza del ojo izquierdo, dejando rasurada y estéril la zona periorbitaria. Posteriormente se realizó el bloqueo peribulbar ecoguiado por medio del ecógrafo oftalmológico con bupivacaína 0.5 % a dosis de 0.3 ml/kg en combinación con morfina 0.2 mg/kg en la misma jeringa, dando un volumen total a aplicar de 7.8 ml. Durante el posicionamiento del transductor se observó en la imagen de ecografía el globo ocular, músculos oculares y nervio óptico, lo que facilitó el abordaje de la zona peribulbar para la realización correcta del bloqueo. El abordaje se realizó incidiendo en la piel bajo el margen orbitario entre el tercio lateral del ojo y los 2 tercios mediales con una sola punción necesaria (Figuras 3 y 4).

Al cabo de un par de minutos se observó el ojo bloqueado totalmente centralizado, indicando así el correcto efecto y posicionamiento del anestésico local. Una vez realizado el bloqueo se limpió la zona quirúrgica de nuevo para la cirugía.

Al cabo de unos minutos se comenzó a notar una inflamación local en los párpados del ojo a operar, por lo que se decidió administrar metilprednisolona a una dosis de 0.5 mg/kg vía endovenosa para reducir la inflamación. Se sospecha que el origen de la inflamación pudo haberse causado por una sensibilidad al anestésico administrado o a la limpieza y rasurado de la zona (Figura 5).

Se continuó con la cirugía ya que no se consideró una situación grave que causara alteraciones en el estado general del paciente.La monitorización intraquirúrgica del paciente consistió en control de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SpO₂, EtCO₂, temperatura rectal y presión arterial no invasiva mediante un monitor Mindray iMEC8 Vet© (Figura 6).

Al inicio de la cirugía el paciente se mantuvo estable con parámetros dentro de rango con una frecuencia cardiaca de alrededor de 70 lpm, SpO₂del 98 %, frecuencia respiratoria de entre 8 y 10 rpm y una presión arterial aproximada de 101/63 (81). El único parámetro que se encontró más elevado en la monitorización fue el EtCO₂ con una medida de 55 mmHg, pero se mantuvo una hipercapnia permisiva, ya que la parte hemodinámica se vio bastante afectada por la ventilación mecánica que se intentó instaurar.

La fluidoterapia administrada intraquirúrgicamente consistió en solución Ringer lactato a una velocidad de 3 ml/kg/h. La fracción vaporizada final de isoflurano se mantuvo en 1.2 % con una combinación de gases frescos de oxígeno y aire medicinal, dejando una FiO₂ constante de 55 %.

A mitad de la cirugía el paciente presentó una ligera hipotensión que fue solucionada con un bolo de solución isotónica de 5 ml/kg administrado en 15 minutos, por lo que se clasificó como respondedor a fluidos.

El paciente presentó nocicepción durante el proceso final de blefaroplastia, ya que el bloqueo realizado no cubre esa zona anatómica, por lo que fue necesaria la administración de un bolo de ketamina a razón de 0.5 mg/kg IV lento con el que cesó el estimulo nociceptivo sin la aparición de la apnea transitoria que suele ocasionar el fármaco.

La cirugía transcurrió sin ningún problema de por medio.

Al finalizar la cirugía se realizó el cierre del dial del vaporizador y se purgó la máquina de anestesia con el animal desconectado y así poder proporcionar oxígeno al 100 % para después conectar al paciente y realizar prueba de Air test. Se logró la oxigenación adecuada con el oxígeno ambiental con base en el SpO₂. Antes de despertar completamente al paciente se realizó una infiltración subcutánea con lidocaína al 2 % con una jeringa de 22 G en la zona de cierre quirúrgica de párpados con un total de 2 ml.

El paciente fue extubado dentro de quirófano y se recuperó con ligera excitación que fue tratada con una dosis de 0.5 µg/kg de dexmedetomidina IV lenta y diluida en 3 ml de suero. Posteriormente se llevó al área de recuperación donde se logró un despertar más tranquilo y sin ninguna complicación. Se aplicó terapia de frío en la zona quirúrgica para disminuir la inflamación (Figura 7).

El paciente en todo momento fue monitorizado desde el inicio de la sedación hasta su completa recuperación anestésica. Se realizó escala de Glasgow modificada para evaluar dolor agudo obteniendo resultados favorables de 3/24 puntos.El paciente fue mandado a casa el mismo día sin ninguna complicación y con tratamiento posquirúrgico de doxiciclina a dosis de 250 mg/kg/24 h y prednisolona a dosis de 0.8 mg/kg/24 h (Figura 8).

Como conclusión, en este caso clínico se expone la utilización del modelo anestesia multimodal la cual consiste en la administración y apoyo de distintos fármacos y bloqueos locorregionales con el fin de potencializar la analgesia sin la necesidad de aumentar las dosis de los fármacos generales, logrando una disminución de la aparición de efectos secundarios negativos que perjudican la homeostasis y adaptación al cambio del paciente, así como evitar el dolor crónico después de la manipulación de tejidos.

1.Wagatsuma, J. T., Deschk, M., Floriano, B. P., Ferreira, J. Z., Fioravanti, H., Gasparello, I. F., & Oliva, V. N. L. S. Comparison of anesthetic efficacy and adverse effects associated with peribulbar injection of ropivacaine performed with and without ultrasound guidance in dogs. (2014). American Journal of Veterinary Research, 75(12), 1040–1048.

2. Pablo E. Otero, Diego A. Portela. Manual de anestesia regional en animales de compañía : anatomía para bloqueos guiados por ecografía y neuroestimulación. (2017). Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Inter-Médica.

3. Lamont, L., Grimm, K., Robertson, S., Love, L., & Schroeder, C. (2024).Veterinary anesthesia and analgesia. John Wiley & Sons.