El papel del ATV en la monitorización intraoperatoria

Todos los procesos anestésicos incluyen el empleo de fármacos hipnóticos y analgésicos, los cuales tienen un efecto sobre el sistema nervioso, sistema respiratorio o sobre el sistema cardiovascular.
Los objetivos de la monitorización van más allá de mantener unos parámetros dentro de unos límites numéricos determinados. Una monitorización a través de monitores multiparamétricos adecuada permite al auxiliar o veterinario anticiparse a las complicaciones, pudiendo prevenir su aparición y sobre todo, valorar el efecto de las medidas terapéuticas empleadas.

Registraremos parámetros pertenecientes al sistema cardiovascular, sistema respiratorio y temperatura del animal. Estos monitores multiparamétricos nos van a ofreces valores tales como CO2 expulsado (ETCO2 es la concentración máxima de dióxido de carbono espirado durante un ciclo respiratorio), frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, CO2 reinhalado, gráficas de capnografía, electrocardiograma, presión arterial, etc. La valoración de dichos parámetros será primordial para el buen uso de dichos datos. Se debe tener el material necesario para hacer una anestesia segura y se han de tener los conocimientos necesarios para valorar los datos que nos ofrecen estos monitores multiparamétricos.

Cuando un animal se va a someter a una intervención quirúrgica seguimos una serie de pasos para su correcta praxis. Inicialmente se recepciona y se hace una anamnesis exhaustiva del estado del animal, posteriormente pasamos a realizar las pruebas médicas oportunas para efectuar una intervención de forma más segura al animal, así como también monitorizamos durante la anestesia de este para tener un buen control del estado del animal.

La monitorización se realiza para conseguir información de los diferentes parámetros vitales del animal, aumentado de esta forma la seguridad sobre dicha información. Otro motivo por el que se monitoriza es porque solo a través de ésta se pueden obtener determinados parámetros vitales que no se podrían obtener de otra forma que no sea con la monitorización.

Se puede monitorizar durante la preanestesia, de forma intraoperatoria y en el postoperatorio. En la monitorización intraoperatoria, han de observarse diferentes parámetros de forma básica. La Asociación de Anestesiólogos Veterinarios (ACVAA), recomienda una monitorización mínima de la pulsioximetría, capnografía, electrocardiografía y medición de la tensión arterial con métodos no invasivos.

En este articulo se hablará de monitorización durante una anestesia general.

Lo primero que hay que preguntarse es si el animal esta correctamente anestesiado, para ello el paciente pasará por una serie de fases. Primero se produce una fase de inconsciencia, seguida de una reducción de los reflejos protectores y de respuesta a estímulos aferentes. Seguidamente, se produce una relajación muscular y una ligera depresión respiratoria y cardiovascular.

Una vez que está correctamente anestesiado hay que asegurar una correcta analgesia, para ello se observarán las variaciones en frecuencia respiratoria, cardíaca y en presión arterial. Hay que observar también si tiene una buena relajación muscular a través de si se producen ligeros movimientos o contracciones musculares, siendo muy importante esta relajación para las cirugías oftalmológicas y neurológicas.

Teniendo ya controlado la analgesia y la anestesia del animal, se pasará a la monitorización de este. Para ello se hablará del ATV (auxiliar técnico veterinario) como instrumento básico en la monitorización, ya que las maquinas proporcionan mucha información que hay que procesar y verificar. A continuación, se comentarán las más habituales.

Pulsioxímetro

Una herramienta importante es el pulsioxímetro, este proporciona el porcentaje de saturación y la frecuencia cardíaca, la cual es una información básica del paciente siendo un buen instrumento de monitorización para las urgencias veterinarias, así como de fácil manejo y esencial en cualquier clínica o consultorio veterinario.

La pulsioximetría mide el valor de oxígeno de la hemoglobina en sangre. Esta molécula que se encuentra dentro de los eritrocitos, es la encargada de fijar el oxígeno y el CO2 para intercambiarlo entre los tejidos. En los pulmones libera CO2 y en los tejidos libera oxígeno. La pulsioximetría se basa en la cantidad de rayos infrarrojos que se absorben al pasar por sangre en el momento que esta pulsa. Tiene una serie de inconvenientes tales como, que los valores se suelen alterar con facilidad por factores ambientales como la sequedad de la lengua del animal, perfusión sanguínea o temperatura. Otro inconveniente es el hecho de que ofrece solo dos parámetros a evaluar. Hay que tener en cuenta que una SPO2 (saturación parcial de oxigeno) elevada no implica una buena oxigenación del paciente, ya que, si existiera anemia, la cantidad de oxígeno total transportado en la sangre podría ser deficiente, aunque se encuentre saturada de oxígeno.
Para monitorizar una anestesia se necesitarán monitores más complejos y especializados, que ofrezcan más información acerca del estado del paciente.

Dichos monitores se denominan multiparamétricos y ofrecen lecturas sobre frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, capnografía, espirometría, niveles de gas inspirado y expirado, temperatura, SPO2, presión arterial con manguito e invasiva, entre otras. Existen monitores que hacen lecturas de BIS (grado de consciencia), volumen y presión alveolar, cardio Q (gasto cardíaco estimado), Doppler, etc., que son bastante más específicos y difíciles de interpretar, este artículo se centrará en los más básicos.

Nunca hay que olvidar que el mejor instrumento para monitorizar es el ATV, a veces los monitores dan información errónea y la lectura de este ha de verificarse a través de la persona que los interpreta.

El ATV debe de controlar también el plano anestésico en el que se encuentra el animal a través de la rotación del ojo, la dilatación de las pupilas, el tono muscular y los reflejos del animal. En la Tabla 1 se detallan los diferentes parámetros que se pueden examinar para evaluar el grado de plano anestésico.

Una vez dormido el animal y comprobado que tiene un buen plano anestésico, se colocan la pinza de pulsioxímetro, el tubo del circuito anestésico, las pinzas de electrocardiograma, la sonda termosensible, el manguito para medir la presión arterial, fluidoterapia y la fuente de calor que se use en el centro para que el animal no pierda temperatura. Todos estos elementos proporcionarán los valores que se necesitan para monitorizar de forma segura al paciente (Figura 1)

La frecuencia cardÍaca se obtiene a través de la pinza de pulsioxímetro, a través de electrocardiograma, con fonendoscopio normal o esofágico, por palpación directa del tórax o por la palpación de la arteria femoral o dorso pedal.

El funcionamiento del sistema cardíaco se mide teniendo en cuenta la frecuencia cardíaca, el color de las mucosas, el tiempo de relleno capilar y la presión arterial.

El color de las mucosas informa de si el paciente tiene una buena perfusión sanguínea periférica, como se explica en la siguiente Tabla 2:

El tiempo de relleno capilar (TRC) se puede ver presionando en la encía del animal, el cual debe ser de menos de 2 segundos, recuperando esta su color inicial. Está relacionado con el tono vasomotor periférico.

Un TRC demasiado rápido (menor de 1 segundo), se asocia a inflamación sistémica, shock, golpe de calor, etc. y un TRC mayor de 2 segundos sugiere un déficit de perfusión.

Los objetivos del sistema cardiovascular son llevar nutrientes (el oxígeno) hasta los tejidos y las células y transportar los productos de desecho hacia riñón, hígado y pulmón. Para estos objetivos será necesario que haya un adecuado flujo de sangre en todos los órganos.

La frecuencia cardíaca varía según especie, raza y edad del animal, así como también por los diferentes fármacos que se hayan suministrado durante la preanestesia y anestesia, como por ejemplo los alfa-2 agonistas y algunos opiáceos, que reducen considerablemente la misma, o la ketamina que hace el efecto contrario aumentandola. Si no se ha usado una buena analgesia en preanestesia o en la misma intervención, la frecuencia cardíaca también se verá afectada produciéndose un aumento de esta. No hay que olvidarse del plano anestésico, el cual si no es bueno también alterará este parámetro.

Para saber cuál es la frecuencia habitual de nuestro paciente, hay que hacer una lectura inicial al uso de fármacos y teniendo en cuenta el grado de estrés del paciente para estimar su frecuencia cardíaca habitual, siendo una buena referencia para evaluar dolor y plano anestésico.

El valor normal para un perro de entre 1-10 kg está entre 60-160 latidos por minuto (lpm) en perros de 10-25 kg, de 60-140 lpm, de 25-40 kg estaría entre 60-110/120 lpm y perros con más de 40 kg de 60-90/100 lpm. En gatos lo habitual está entre 140-220 lpm.

Electocardiograma

Para monitorizar la frecuencia cardíaca con el monitor se usarán varios medios, el principal y más básico ya se ha comentado con anterioridad, el pulsioxímetro, pero hay otras herramientas más específicas como es el electrocardiograma. Es un parámetro incluido en gran número de monitores multiparamétricos. Además de dar información sobre frecuencia cardíaca informa del funcionamiento eléctrico del corazón. Normalmente aparece en la derivación II del ECG (electrocardiograma) ya que es la más utilizada para evaluar las diferentes ondas que da su gráfica (Figura 2).

Para recoger dicha información se deben colocar los diferentes cables en su correspondiente ubicación, según color y derivaciones tenga el monitor.

Pueden ser hasta cinco colores, pero siempre se mantendrán los básicos. Estos son:

• Rojo MAD (miembro anterior derecho).
• Amarillo MAI (miembro anterior izquierdo).
• Verde MPI (miembro posterior izquierdo).
• Negro MPD (miembro posterior derecho)
• Blanco en zona cardíaca del tórax.

Con el se podrán ver anomalías tales como bloqueos, extrasístoles, arritmias, taquicardias o bradicardias.

Fonendoscopio

Intraquirúrgicamente, también se puede usar el fonendoscopio. Para no romper la asepsia del campo quirúrgico es muy útil el fonendo esofágico, quedándose fuera de la zona aséptica y pudiendo escuchar el corazón en cualquier momento de la cirugía.

Doppler

Otro parámetro que hay que tener en cuenta es la presión arterial. La presión arterial, se refiere a la fuerza que la sangre ejerce sobre la pared de las arterias en cada ciclo cardíaco. Va a depender de la cantidad de sangre y del tono de los vasos sanguíneos (vasodilatación o vasoconstricción).

Se mide a través de tres valores: presión sistólica, diastólica y presión media.

La presión arterial sistólica (PAS) es la producida por la contracción ventricular, siendo la máxima presión del ciclo. La presión arterial diastólica (PAD), es aquella que permanece en la fase de reposo entre cada contracción, siendo la mínima presión del ciclo. La presión media (PAM), como su nombre indica, es el promedio del ciclo cardíaco, siendo el reflejo de la perfusión general en los tejidos. Se obtiene a través de la siguiente formula:
PAM= PAD+1/3 x (PAS - PAD).

Se puede usar tres metodologías para medirla:

• Doppler.
• Oscilometría.
• Presión invasiva.

El más usado en los monitores multiparamétricos es la oscilometría, obteniéndose con la colocación de un manguito de presionen cualquiera de las extremidades del animal. Ofrece presión arterial sistólica, diastólica y presión arterial media.

Para medir la presión arterial con Doppler, se precisa de un aparato específico. Consiste en una sonda que se coloca sobre la arteria añadiendo gel para mejorar el contacto. Con esta técnica se escucha el flujo de sangre que pasa por la arteria. Por encima se coloca un manguito de aire con un manómetro con el que se ejerce presión hasta que el sonido deja de oírse. Para obtener la medición se deja salir el aire del manguito hasta que se vuelve a escuchar el flujo de sangre. En ese momento se observará el manómetro, siendo este valor la presión arterial sistólica.

El inconveniente del Doppler es que solo ofrece un valor de los tres posibles a medir, pero tiene a su favor la fiabilidad de este.

La presión invasiva es el método más exacto. Se mide a través de un catéter que está introducido en una arteria, normalmente la arteria dorso pedal. La arteria se conecta mediante unas líneas especiales de baja complianza con un transductor que debe situarse a la altura del corazón del paciente. Seguidamente se calibra y éste detecta las oscilaciones del pulso de la arteria. Además de ofrecer los datos de presión arterial sistólica, presión arterial diastólica y presión arterial media, da una gráfica con una onda de pulso, facilitando también la frecuencia cardíaca.

Otro valor que resulta muy útil es el nivel de CO2 que expulsa y reinhala el animal, para ello se debe hacer una monitorización de la respiración del animal. Con estos datos se obtiene la gráfica de la capnografía. Hay que observar el ritmo y regularidad.

Los valores normales para perros discurren en menos de 30 rpm (respiraciones por minuto) y en gatos menos de 40 rpm.

La SPO2, como se cometa con anterioridad, la facilitará el pulsioxímetro. Lo normal es que la saturación se encuentre entre 99 – 100 %, por tanto, una saturación por debajo de 96 % implicaría una hipoxemia. Una comprobación rápida de la misma se realiza observando el color de las mucosas y de la lengua del paciente.

En la monitorización respiratoria se puede ver:

• Bradipnea: es una frecuencia respiratoria por debajo de lo normal, puede ser causada por efecto de los fármacos o por una anestesia demasiado profunda.
• Taquipnea: es una frecuencia mayor a lo normal. Puede estar alterada por dolor (falta de analgesia) o por una anestesia insuficiente.
• Disnea: es una dificultad respiratoria. Se puede producir por la obstrucción del circuito o de las vías respiratorias.
• Apnea: implica una parada respiratoria, normalmente producida por fármacos como puede ser el propofol. Una afectación neurológica del paciente también la puede provocar.

Todos estos factores se pueden evaluar a través de la capnografía. La capnografía es un método no invasivo de medición y representación gráfica del dióxido de carbono (CO2) exhalado, que normalmente se capta a la salida de la vía aérea del paciente.

El ETCO2 es uno de los principales productos de desecho del metabolismo celular. La sangre es la encargada de recogerlo y llevarlo hacia los pulmones, donde es eliminado a través de la respiración. Por tanto, los cambios que se producen en su valor en aire espirado dan información del estado de intercambio pulmonar como del sistema circulatorio.

A través de un dispositivo mainstream que se coloca entre el tubo endotraqueal y el circuito anestésico se obtiene la gráfica de capnografía.

El CO2 reinhalado debe oscilar entre 0 y 2 mmHg y el espirado entre 35 mmHg (hiperventilación) y 45 mmHg (hipoventilación).

Estos valores se pueden controlar a través de la ventilación mecánica. Un mal uso de la ventilación mecánica puede alterar unos valores normales, por eso se debe tener en cuenta factores como el peso, edad o patologías del animal.

El volumen tidal (VT) (volumen de oxígeno que se intercambia en cada respiración) debe oscilar entre 10 y 20 ml por kilogramo, por ejemplo, un perro con un peso de 10 kg tendría que ventilar con un volumen de 100- 200 ml de VT. Nunca hay que olvidar que el sobrepeso en un animal, ha de ser valorado para tener una buena referencia de este volumen.

Con una ventilación mecánica se asegura una frecuencia respiratoria adecuada para el paciente como también un volumen apropiado para el peso animal, obteniendo un buen intercambio de gases y por tanto una mejor concordancia entre los mismos (Figura 3).

Después de tener monitorizado todo el sistema cardíaco y respiratorio, se pasará a monitorizar la temperatura. Se puede obtener a través del tradicional termómetro digital o a través de una sonda térmica conectada al monitor, que normalmente se introduce por cavidad oral hasta alcanzar el esófago. Estas ondas dan una lectura de forma continua y real. La mayoría de los monitores multiparamétricos disponen de varias líneas de temperatura, pudiendo así dar lectura de varias posiciones al mismo tiempo punto la diferencia entre temperatura interna y externa. Puede aportar información adicional sobre el grado de vasoconstricción y de perfusión tisular del paciente.

Durante el proceso anestésico la pérdida de temperatura se inicia desde la premedicación. Durante la intervención se suelen producir hipotermias, por ello se deben tomar medidas para evitar la misma, así como también conseguir elevarla una vez que haya bajado. La hipertermia rara vez se da, si ocurriese, la causa más común suele ser por un exceso de medidas para que esta baje.

No hay que olvidar también que el tamaño del paciente influye en la variabilidad de esta, así como también tener presente que es más fácil prevenir el descenso de temperatura que corregir el descenso de esta.

Hay varios factores que influyen en la pérdida de temperatura del paciente:

• El aumento del contacto del cuerpo sobre superficies frías (suelo, mesas sin aislante, etc.)
• El uso de sustancias que humedecen la piel del campo quirúrgico, especialmente el alcohol.
• El rasurado de la zona quirúrgica especialmente en zonas centrales del animal.
• En cirugías abiertas desciende por la exposición de tejidos.
• Afectación del centro termorregulador del cerebro por efecto de drogas anestésicas.
• Nivel metabólico del paciente. Si éste tiene un metabolismo muy activo suelen ser más propensos a la pérdida de temperatura. En esto influye también que la relación entre masa y superficie corporal es también mayor en animales pequeños.

Como consecuencia de la hipotermia aumenta el consumo de oxígeno, se disminuyen los requerimientos anestésicos y se prolongan los efectos de los fármacos.

Para evitar la disminución de la temperatura se puede usar mantas, toallas, papel metálico, papel burbuja, bolsas térmicas o disponer de fluidos atemperados o calentadores de la línea de gotero, así como también bolsas térmicas, secadores, etc.. Se deben evitar manipulaciones excesivas o innecesarias de líquidos por ejemplo, durante la limpieza del campo quirúrgico.

Durante el proceso quirúrgico o durante el tiempo de anestesia, se pueden emplear mantas térmicas, mantas de agua circulante o dispositivos de aire caliente especialmente diseñados para su empleo en la anestesia.

Al aplicar calor externo nunca hay que olvidar el riesgo de quemaduras, por eso hay que dedicar especial atención a no producir las mismas y a evitar un contacto prolongado con la fuente de calor, en especial con secadores o mantas térmicas que proporcionan un calor muy intenso que si se aplican de una forma muy directa, pueden provocar las quemaduras mencionadas con anterioridad.

Todos estos parámetros van a facilitar un mayor control durante el procedimiento quirúrgico, aunque de nada serviría si no se supieran interpretar dichos parámetros. El conocimiento de los rangos normales de todos los parámetros es básico para una buena interpretación.

Para hacerlo de forma ordenada y llevar un buen registro, hay que anotar todos los valores de los parámetros en una hoja de registro de anestésico. Aquí se anotarán valores tales como, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, niveles de CO2 espirado, temperatura o presión arterial media, como también se dejará documentado cualquier fármaco o incidencia durante la cirugía.

Hay una gran variedad de instrumentos para monitorizar, siendo estos básicos para realizar una buena anestesia y tener así seguridad en la misma. La interpretación del ATV es vital y primordial para un buen uso de estos, así como también para una buena interpretación. De nada servirían los datos sin una persona detrás que los valore.

Ignacio Sánchez Cordero. Manual Clínico de monitorización anestésica en pequeños animales. 2019, Zaragoza

J. Engel Manchado, L. García Guasch. Manual del ATV. 2019, Multimédica Ediciones Veterinarias, Barcelona

Margaret Moore, Gill Simpson. Manual para auxiliares técnicos veterinarios. 2003, Gloucester, Reino Unido.