Golpe de calor en el paciente canino

El golpe de calor en los perros es una condición fisiológica severa caracterizada por una elevación aguda de la temperatura corporal (hipertermia) que excede la capacidad del organismo para regularla adecuadamente. Los perros presentan una mayor susceptibilidad a este problema debido a su limitada capacidad para eliminar calor a través de la sudoración, ya que no tienen glándulas sudoríparas extendidas por el cuerpo (sólo unas pocas interdigitales) y dependen principalmente de la termorregulación a través de la respiración (jadeo).

Los animales homeotérmicos necesitan mantener su temperatura central dentro de un rango determinado para permitir que todos los sistemas y reacciones en el organismo funcionen de forma correcta y prevenir daños importantes o incluso la muerte.

Los animales pueden experimentar hipertermia debido a la exposición a altas temperaturas, especialmente cuando se involucran en actividad física intensa en climas cálidos o cuando se encuentran en entornos calurosos y húmedos con ventilación inadecuada. Los perros, son especialmente susceptibles a la hipertermia, especialmente aquellos con factores de riesgo tales como obesidad, braquicefalia, pelaje denso, edad avanzada o condiciones preexistentes como enfermedades respiratorias, pulmonares o cardíacas.

Entre los signos clínicos más comunes de la hipertermia suelen incluir taquipnea, agitación, locomoción enérgica, búsqueda de sombra o agua, sialorrea, eritema en las encías y la lengua, taquicardia y manifestaciones gastrointestinales como vómitos y diarrea.

En las etapas avanzadas, se pueden observar síntomas de letargia, confusión, falta de coordinación, debilidad o colapso, y en casos graves, pueden presentarse convulsiones generalizadas.

El diagnóstico se realiza según la historia clínica del paciente y los signos clínicos, pero es importante tener en cuenta que la temperatura no siempre se muestra elevada en el momento de la recepción del animal, ya que probablemente se hayan tomado medidas anteriormente para disminuir la temperatura del paciente.

En caso de que exista hipertermia, automáticamente se debe es iniciar un protocolo de enfriamiento activo del paciente.

La termorregulación se origina en el hipotálamo, una zona muy específica del cerebro donde residen el centro termorregulador. Desde allí aumenta o disminuye la temperatura del interior del organismo en relación a las condiciones ambientales.

El golpe de calor se define como un estado de extrema hipertermia que sufre un paciente al experimentar una temperatura corporal superior a 40 ºC (vía rectal). Esto es debido al exceso de generación de calor corporal sobre la capacidad de disipación del mismo (Figura 1).

La hipertermia que el paciente llega a desarrollar por influencia del medio (se agrava con la humedad del ambiente) puede mostrarse clínicamente como:

• Calor por estrés: sed, alteraciones hidroelectrolíticas. Se debe evitar hacer ejercicio. Si este progresa, se manifiesta como desfallecimiento por calor.
• Desfallecimiento por calor: sed intensa, debilidad, ansiedad, síncope, malestar general. Si este evoluciona se manifiesta como golpe de calor.
• Golpe de calor: enfermedad grave con alteraciones del sistema nervioso central y fallo multiorgánico.

El golpe de calor suele estar asociado a una actividad física intensa.

Un ambiente cálido o el ejercicio en un ambiente cálido no provocan por sí solos un golpe de calor, sino que es el aumento de temperatura corporal el que provoca lo que se conoce como enfermedad inducida por calor.

El aumento de calor corporal induce la activación de tres mecanismos protectores:

• Termorregulación.
• Respuesta de fase aguda.
• Proteínas intracelulares de shock inducido por calor.

Cuando estos tres mecanismos fracasan, el paciente desarrolla un golpe de calor con implicación orgánica.

Inicialmente se produce vasodilatación periférica y vasoconstricción central. A medida que va avanzando el cuadro, se produce un fallo de los mecanismos compensatorios con el consiguiente shock distributivo derivado del descenso de la resistencia vascular, que acabará provocando hipotensión. Todo esto, conlleva a problemas de perfusión que acabará causando daños en distintas partes de organismo.

La mayoría de los medidores inflamatorios detectados en pacientes con golpe de calor coinciden con aquellos detectados en los pacientes con sepsis y/o síndrome de inflamación sistémica.

La secuencia patofisiológica propuesta en el golpe de calor responde a una producción de interleuquina 1 y 6 en la musculatura, con posterior liberación a la circulación sistémica y junto a un aumento de endotoxina sistémica intestinal. Estos factores median la activación del sistema inmune (producción de factores pro y antiinflamatorios), la estimulación del sistema de coagulación y la inhibición de la fibrinólisis. El daño endotelial directo causado por el calor junto a un estado de hipercoagulación da lugar a microtrombosis y a un daño tisular progresivo que evoluciona hacia el fallo multiorgánico.

Los sistemas más frecuentemente afectados son: cardiovascular (arritmias), respiratorio (edema pulmonar, tromboembolismo), sistema nervioso (coma, convulsiones, ceguera), sistema de coagulación (Coagulación Intravascular Diseminada [CID]), gastrointestinal (ulceración) y sistema renal (Insuficiencia Renal Aguda [IRA]).

Las medidas inmediatas a tomar en cuanto se recepciona un paciente con altas sospechas de hipertermia, incluyen bañar al paciente en agua no excesivamente fría y colocarlo delante de un ventilador o aire acondicionado, realizar enemas con agua fría, empapar las almohadillas con alcohol, fluidos intravenosos fríos e incluso diálisis peritoneal con suero frío.

Se desaconseja la aplicación de hielo sobre la superficie corporal, así como, bañar al paciente en agua helada debido a que se produce excesiva vasoconstricción y dificultará la disipación del calor.

Lo siguiente que se debe realizar es valorar el estado general del animal mediante exploración física, obtener una muestra de sangre para una analítica sanguínea (valorar funcionalidad renal), un electrocardiograma para poder detectar posibles arritmias y/o realización de radiografías de tórax para determinar posibles daños pulmonares. Se debe valorar la posibilidad de daño neurológico del paciente, además de tomar una muestra para valorar la coagulación: se recomienda administrar plasma fresco congelado si existen signos de coagulación intravascular diseminada, o heparina no fragmentada si se sospecha de hipercoagulabilidad o fenómenos trombóticos.

Los protectores de estómago se deben administrar si existen signos de ulceración gástrica o hipoperfusión del sistema digestivo.

También se debe realizar gasometría arterial para corregir las alteraciones de ácido-base e iniciar la alimentación lo antes posible, vía enteral o parenteral.

Existen numerosos factores de riesgo que predisponen al golpe de calor:

• La edad

Los animales más jóvenes y lo más ancianos se adaptan peor a los cambios de temperatura y presentan una escasa aclimatación al calor.

• Algunos tipos de enfermedades

Algunas enfermedades preexistentes facilitan que se curse un golpe de calor, como el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, el síndrome de Addison y la epilepsia, debido a una mala condición corporal. También están más predispuestos a sufrir hipertermia los perros que padecen alguna anormalidad del tracto respiratorio superior (parálisis laríngea, colapso traqueal, masas, etc.), y los perros cardiópatas o con alguna alteración cardiovascular.

• Fármacos

La administración de medicamentos que afectan a la capacidad de disipar calor, como los depresores respiratorios y los suministrados para enfermedades cardiovasculares, neurológicas y respiratorias.

• Braquicefalia

Debido a la conformación anatómica anómala de estos pacientes, se produce mayor obstrucción respiratoria superior y por lo tanto, mayor riesgo.

• La obesidad y el pelaje espeso y oscuro.

Las situaciones que predisponen a padecer un golpe de calor son la falta de aclimatación del paciente al lugar, confinamiento en zonas mal ventiladas, humedad relativa elevada, privación de acceso al agua… Un ambiente cálido y húmedo junto a la práctica de ejercicio son las dos causas más importantes de aumento de temperatura en el paciente, y pueden desembocar en una hipertermia extrema.

Los signos clínicos pueden ser muy variables, comenzando por las más leves:

• Jadeo: peligro de alcalosis respiratoria.
• Hipotensión: riesgo de acidosis metabólica.
• Mucosas congestivas e hiperémicas.
• Taquicardia, arritmias.
• Fatiga, debilidad, postración.
• Deshidratación.
• Vómitos y diarreas.

Entre los signos clínicos más graves que puede presentar el paciente al ingreso, estarían los siguientes:

• Colapso.
• Alteración del sistema nervioso: Encefalopatía, edema cerebral, ataxia, convulsiones, pérdida de consciencia.
• Temblores musculares.
• CID (coagulación intravascular diseminada).
• Disfunción multiorgánica: la situación de estrés (como el calor), alteran la conformación terciaria de las proteínas (macromoléculas compuestas por la unión de cientos de aminoácidos), desplegando las cadenas de aminoácidos, exponiendo los hidrofóbicos al agua, lo que se conoce como la desnaturalización de proteínas.

La exposición a altas temperaturas produce un daño tisular denominado citotoxicidad directa. Esto, junto a la hipotensión y la desnaturalización de las proteínas será lo que cause principalmente la sintomatología.

A la entrada de un paciente con sospecha de golpe de calor la actuación que debería seguirse sería:

• Enfriamiento

Humedecer el cuerpo del paciente con agua tibia-fría y colocarlo frente a un ventilador, es lo más efectivo.

Existen métodos de enfriamiento interno, como el lavado gástrico con agua fría, los enemas de agua fría, aunque son menos recomendables, ya que se consideran métodos invasivos y pueden acarrear complicaciones graves (neumonía por aspiración o peritonitis séptica).

Los baños de agua helada o aplicación de hielo sobre el paciente provocan una vasoconstricción periférica que impedirá la disipación del calor, por lo que es contraproducente.

Se puede aplicar alcohol en las almohadillas para favorecer el enfriamiento, aunque al ser una superficie pequeña no será de gran ayuda. No se debe aplicar alcohol en el resto del cuerpo ya que podría ser nocivo para el paciente (y también un gran riesgo si se necesitase el uso de desfibrilador en caso de RCP).

El enfriamiento del paciente debe cesar al llegar a los 39.4 ºC, para evitar una hipotermia de rebote, en caso de que esta ocurra, será necesario tratarla y evitar sus complicaciones (Figura 2).

• Tratamiento sintomático

Se debe colocar un catéter intravenoso (o dos, si fuese posible) para hidratarlo mediante fluidoterapia y valorar el estado general del paciente para proceder a administrar los fármacos que se consideren necesarios según el caso.

Cada paciente debe tratarse individualmente en función de sus signos clínicos y la variación de sus constantes, dependiendo de los órganos más afectados:

• Sistema cardiovascular

Suelen presentar shock hipovolémico, por lo que la monitorización del paciente es vital, en estos casos debemos administrar líquidos (cristaloides y/o coloides) y agentes inotrópicos o vasopresores, como la dobutamina, dopamina o epinefrina. Se debe presentar especial atención en animales con trastornos de coagulación.

• Sistema respiratorio

Oxigenación: mascarilla cerca de las vías respiratorias, o en caso de que esto sea insuficiente se debe intubar al animal para aportar oxígeno hasta llegar a una saturación óptima y comprobemos que el paciente pueda mantener una oxigenación arterial adecuada. Para ello, la monitorización es muy importante, valorando con relativa frecuencia la auscultación torácica, frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el color de las mucosas, el tiempo de relleno capilar y realizando gasometrías arteriales.

• Sistema nervioso

El clínico deberá realizar un examen neurológico del animal, en cuanto sea posible, ya que, tras un golpe de calor, sobre todo en los cuadros más graves, es fácil encontrar síntomas neurológicos, que pueden incluir estado mental alterado, incoordinación, desorientación o incluso estado comatoso.

Estos síntomas nos indican que existe la probabilidad de presentar edema cerebral, cuyo tratamiento será la administración de manitol y elevar la cabeza del paciente unos 25º.

Habrá que evitar la extracción sanguínea de yugulares en estos pacientes para no favorecer el aumento de presión intracraneal.

Se deben repetir parámetros sanguíneos que se encuentren alterados siempre incluyendo electrolitos, cada 4h. En caso de hipoglucemias, tomar glucemias con relativa frecuencia para corregir el nivel de glucosa en sangre con bolos de dextrosa diluida, y si estos bolos fuesen insuficientes para regularla, se deberá proceder a la suplementación de dextrosa en la fluidoterapia en infusión continua.

• Sistema renal

En perros que padezcan insuficiencia renal crónica, o que se hayan visto afectados a nivel renal tras el golpe de calor, provocándoles una insuficiencia renal aguda, es muy importante sondar al paciente para valorar la medición de la producción de orina, realizando outputs que deberán ser superiores a 2ml/kg/hora (Outputs normales 1-2 ml/kg/hora).

También se deberá realizar un urianálisis para determinar los valores alterados que se presenten, poder corregirlos y determinar si existe fallo renal. Para diagnosticarlo, hay que tener en cuenta la analítica sanguínea, y si se observa oliguria o anuria en animales cuya presión arterial está en rango y se le esté administrando fluidoterapia, confirmaremos la existencia de la insuficiencia renal

• Sistema de coagulación

Se debe realizar una evaluación de la coagulación mediante la medición de los tiempos de protrombina, tiempos de tromboplastina, recuentos de plaquetas y los niveles de D-dímeros.

• Sistema gastrointestinal

Tras el golpe de calor, el sistema gastrointestinal suele verse afectado ya que sufre daño térmico directo y mala perfusión, lo que provoca ulceración de la mucosa gastrointestinal. Esto ocasiona vómitos y diarrea (melena, vómitos).

El daño provocado a la mucosa que actúa como barrera, puede ocasionar bacteriemia o endotoxemia. Por lo tanto, se aconseja la administración de protectores gástricos como el omeprazol.

Los corticoides y/o AINEs no están aconsejados, al igual que tampoco los antibióticos, aunque estos últimos se pueden valorar en el caso de que exista evidencia de daño multiorgánico, hipoperfusión severa o sangrado gastrointestinal.

Incluso con el seguimiento y tratamiento de los múltiples órganos y sistemas afectados por un golpe de calor, el pronóstico debe ser reservado.

En general, los estudios retrospectivos de un golpe de calor indican que aproximadamente entre el 25%-50% de los pacientes fallecen. Arritmias, CID, insuficiencia renal, hipoglucemia, hipotensión persistente, aumento de la bilirrubina, convulsiones y coma se han asociado con un aumento de la mortalidad. A pesar de estas complicaciones, los pacientes que sobreviven a las primeras 24 horas a menudo van a ser dados de alta.

El golpe de calor en los perros es una condición potencialmente mortal, resultando en serias complicaciones secundarias tales como la degradación del tejido muscular, arritmia cardíaca, CID, fallo renal agudo, insuficiencia respiratoria, y presenta una alta tasa de mortalidad, a pesar del tratamiento intensivo, y sintomático adecuando.

El ingreso rápido al hospital, el diagnóstico adecuando y el tratamiento intensivo, junto con las medidas de enfriamiento rápido que hayan podido realizar los tutores del perro, son cruciales para aumentar la probabilidad de supervivencia.

El diagnóstico no debe basarse únicamente en la presencia de hipertermia o anomalías neurológicas al ingreso, sino que debe combinar los datos de la anamnesis, los signos clínicos y resultados de las pruebas realizadas.

El tratamiento y seguimiento del golpe de calor debe ser intensivo y prolongado, ya que la mayoría de sus complicaciones a menudo tienen inicios tardíos, y la mayoría son factores de riesgo graves que pueden conducir a la muerte del animal. Tras la estabilización es necesaria la monitorización del paciente durante al menos 48 horas.

1. Carlos Torrente y Lluis Bosch “Medicina de urgencia en pequeños animales” (2011) Zaragoza
2. Instituto Veterinario I-VET. “Golpe de calor” Especialidad laboratorio, uci y hospitalización.
3. José María Carrillo Poveda “Manejo práctico en situaciones de urgencia en pequeños animales” (2018) Buenos Aires
4. Yaron Bruchim, Michal Horowitz and Itamar Aroch “Pathophysiology of heatstroke in dogs” (2017)
5. Julien P.R. Carabalona, Kevin Le Doedec, Cyrill M. Poncet “Complications, prognostic factors, and long-term outcomes for dogs with brachycephalic obstructive airway síndrome that underwent H-pharyngoplasty and ala-vestibuloplasty: 423 cases (2017)
6. Gilad Segev, Itamar Aroch, Michal Savoray, Philip H. Kass and Yaron Bruchim “A novel severity scoring system for dogs with heatstroke” (2015)
7. https://www.portalveterinaria.com/animales-de-compania/articulos/27877/tratamiento-del-golpe-de-calor-en-el-perro.html#:~:text=En%20general%2C%20los%20estudios%20retrospectivos,un%20aumento%20de%20la%20mortalidad.