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Reparación Quirúrgica de una Avulsión del Tríceps Braquial en un Paciente Canino

Resumen breve

Un Border Collie macho adulto se presenta a consulta con cojera severa de la extremidad torácica derecha de seis semanas de evolución tras haber sido intervenido en otro centro por fractura del olecranon.

Resumen

Un Border Collie macho adulto se presenta a consulta con cojera severa de la extremidad torácica derecha de seis semanas de evolución tras haber sido intervenido en otro centro por fractura del olecranon.

La fractura fue tratada con una banda de tensión. La cojera se produjo tras una caída, desarrollando hiperflexión del codo e incapacidad para apoyar. Tras ser referido, fue sometido a un examen ortopédico y la realización de pruebas diagnósticas que incluyeron radiografías de estrés y una ecografía musculoesquelética. Se detectó una laceración completa del tendón de inserción del tríceps braquial proximal a su inserción en el olecranon. El paciente fue sometido a una reparación primaria del tendón (tenorrafia), la cual se protegió mediante un fijador externo transarticular colocado con el codo en hiperextensión.

Cuatro semanas más tarde, se realizaron modificaciones en el fijador externo para colocar la articulación del codo en una posición más fisiológica. Ocho semanas más tarde, se realizaron radiografías de control y una ecografía musculoesquelética que verificaron la cicatrización adecuada del tendón dañado, y se procedió a retirar el fijador externo.

El paciente ha seguido desde entonces sesiones de rehabilitación, recuperando el apoyo en dicha extremidad y una mejora significativa y progresiva en la funcionalidad.

Caso clínico

Un Border Collie macho de 3 años se presentó a consulta para valoración de una cojera marcada de su extremidad torácica derecha de 6 semanas de duración. La cojera se produjo tras sufrir una caída en la que, tras apoyar dicha extremidad en el suelo, se produjo hiperflexión del codo. Tras recibir analgesia multimodal, incluyendo la administración de anti- inflamatorios no esteroideos, se realizaron radiografías de la extremidad afectada, observándose una avulsión de la porción proximal del olecranon derecho (´chip fracture´) (figura 1A).

Figura 1. A) radiografía preoperatoria (proyección mediolateral) del paciente tras sufrir la rotura tendinosa. Se puede observar un engrosamiento de los tejidos blandos en la zona proximal al olécranon y la presencia de un fragmento óseo en la zona engrosada. B) imagen postoperatoria inicial tras la colocación de la banda de tensión en el olécranon
Figura 1. A) radiografía preoperatoria (proyección mediolateral) del paciente tras sufrir la rotura tendinosa. Se puede observar un engrosamiento de los tejidos blandos en la zona proximal al olécranon y la presencia de un fragmento óseo en la zona engrosada. B) imagen postoperatoria inicial tras la colocación de la banda de tensión en el olécranon

El paciente acudió a otro centro veterinario, donde se realizó una intervención quirúrgica en la que se reparó la fractura de avulsión mediante el empleo de una banda de tensión (figura 1B). Desafortunadamente, la intervención no resolvió el problema y el paciente continuaba mostrando la cojera inicial, motivo por el cual fue referido a nuestro centro.

Evaluación del paciente

El examen físico general fue normal. En la valoración de la marcha, se observó una cojera de no apoyo de la extremidad torácica derecha. El paciente mantenía el codo en hiperflexión tanto en la marcha como en estación. A la palpación del miembro afectado se detectó dolor en la región de inserción del tríceps braquial, así como un engrosamiento de los tejidos alrededor del tendón. En la palpación del codo derecho, se detectó efusión articular moderada y dolor en la hiperextensión. El resto del examen ortopédico fue normal.

Pruebas diagnósticas

Figura 2. radiografías de seguimiento tras el fracaso de la primera intervención (proyecciones mediolateral convencional, mediolateral en hiperflexión y craneocaudal). Se observa una persistencia del engrosamiento de los tejidos blandos en la zona proximal al olécranon, la presencia del fragmento óseo y una discontinuidad en los tejidos blandos en la región de inserción del tendón del tríceps braquial. Se puede visualizar la banda de tensión colocada en la intervención anterior.
Figura 2. radiografías de seguimiento tras el fracaso de la primera intervención (proyecciones mediolateral convencional, mediolateral en hiperflexión y craneocaudal). Se observa una persistencia del engrosamiento de los tejidos blandos en la zona proximal al olécranon, la presencia del fragmento óseo y una discontinuidad en los tejidos blandos en la región de inserción del tendón del tríceps braquial. Se puede visualizar la banda de tensión colocada en la intervención anterior.
Figura 2,3 y 4. radiografías de seguimiento tras el fracaso de la primera intervención (proyecciones mediolateral convencional, mediolateral en hiperflexión y craneocaudal). Se observa una persistencia del engrosamiento de los tejidos blandos en la zona proximal al olécranon, la presencia del fragmento óseo y una discontinuidad en los tejidos blandos en la región de inserción del tendón del tríceps braquial. Se puede visualizar la banda de tensión colocada en la intervención anterior.
Figura 2,3 y 4. radiografías de seguimiento tras el fracaso de la primera intervención (proyecciones mediolateral convencional, mediolateral en hiperflexión y craneocaudal). Se observa una persistencia del engrosamiento de los tejidos blandos en la zona proximal al olécranon, la presencia del fragmento óseo y una discontinuidad en los tejidos blandos en la región de inserción del tendón del tríceps braquial. Se puede visualizar la banda de tensión colocada en la intervención anterior.

Bajo sedación, se realizaron radiografías ortogonales del codo derecho, incluyendo una proyección mediolateral en hiperflexión. Dichas pruebas revelaron la presencia de focos de mineralización en los tejidos blandos en la región proximal a la inserción del tendón del tríceps braquial, rodeada de una zona radiolúcida (Figuras 2 y 3). Se pudo observar en dichas radiografías la presencia de implantes ortopédicos (banda de tensión) empleados en la intervención quirúrgica anterior (Figuras 2, 3 y 4).

Figura 5. ecografía musculoesquelética del tríceps braquial derecho. Las flechas amarillas indican la presencia de focos hipoecoicos en la porción central del tendón, a nivel de la unión músculo- tendinosa. La flecha roja indica la zona de localización del olécranon.
Figura 5. ecografía musculoesquelética del tríceps braquial derecho. Las flechas amarillas indican la presencia de focos hipoecoicos en la porción central del tendón, a nivel de la unión músculo- tendinosa. La flecha roja indica la zona de localización del olécranon.
Figura 6.ecografía musculoesquelética del tríceps braquial derecho. La flecha amarilla indica la discontinuidad en los tejidos, compatible con una rotura tendinosa.
Figura 6.ecografía musculoesquelética del tríceps braquial derecho. La flecha amarilla indica la discontinuidad en los tejidos, compatible con una rotura tendinosa.

Aprovechando la misma sedación, se realizó una artrocentesis del codo derecho, cuya citología sólo reveló la presencia de una inflamación mononuclear leve. Se enviaron muestras del líquido articular para cultivo y antibiograma.

El paciente fue dado de alta con instrucciones de guardar reposo, continuar la administración de AINEs, e iniciar una terapia con amoxicilina/ clavulánico a dosis de 20 mg/ kg cada 12 horas hasta que los resultados del cultivo y antibiograma confirmaron la ausencia de un proceso infeccioso.

Tratamiento quirúrgico

Figura 7. imagen intraoperatoria. Abordaje caudolateral a las porciones distales del brazo derecho y proximales del antebrazo.
Figura 7. imagen intraoperatoria. Abordaje caudolateral a las porciones distales del brazo derecho y proximales del antebrazo.

Una semana después de la consulta inicial, el paciente fue intervenido quirúrgicamente. Se realizó un abordaje caudolateral a las porciones laterales y distales del brazo derecho y proximales del antebrazo (Figura 7). Se incidió la fascia braquial para exponer la inserción del tríceps y el olecranon. Posteriormente se retiraron los implantes ortopédicos (banda de tensión) y se procedió a identificar el tendón dañado. Se pudo observar una rotura completa del tendón común de inserción de las cabezas del tríceps, justo en la unión músculo- tendinosa (Vídeo 1).

Video 1. grabación intraoperatoria en la que puede observarse la laceración completa del tendón del tríceps.

Se desbridaron los bordes del tendón dañado (Figura 8-Video 1) y posteriormente se precolocaron suturas de polidioxanona del 1 en las porciones proximales del tendón siguiendo un patrón de Kessler modificado.1 Debido al daño tisular, no se identificaron restos viables de tendón en las porciones distales por lo que se procedió a labrar dos túneles óseos de 2 mm de diámetro (uno ligeramente más proximal y otro más distal) en el olecranon, para el paso de las suturas (Figura 9). Antes de proceder a anudarlas, se posicionó el codo en hiperextensión, y se colocó un fijador externo transarticular uniplanar con 3 agujas roscadas en el húmero, 4 en el radio, y 3 barras conectoras de carbono (Figura 10). Tras la colocación del fijador y manteniéndose el codo en hiperextensión, se procedió a anudar las suturas tendinosas (Figura 11). Posteriormente, se realizó una segunda tenorrafia peritendinosa incluyendo parte de los vientres musculares del tríceps y siguiendo un patrón de Bunnel Mayer1 con el mismo material de sutura empleado anteriormente. Finalizada la tenorrafia, se realizó el cierre de la fascia braquial con polidioxanona del 2/0, y del subcutáneo y piel de forma convencional. Tras la realización de las radiografías postoperatorias (Figuras 12 y 13), se colocó un vendaje protector.

Figura 9. imagen intraoperatoria. Se pudo identificar una laceración completa del tendón de inserción del tríceps braquial en la unión entre los vientres musculares (flecha amarilla) y la porción tendinosa (flecha blanca). Tras la debridación quirúrgica, se ha colocado unas pinzas de Allis en la parte más distal de la porción proximal del tendón dañado.
Figura 9. imagen intraoperatoria. Se pudo identificar una laceración completa del tendón de inserción del tríceps braquial en la unión entre los vientres musculares (flecha amarilla) y la porción tendinosa (flecha blanca). Tras la debridación quirúrgica, se ha colocado unas pinzas de Allis en la parte más distal de la porción proximal del tendón dañado.
Figura 10.A) diagrama indicando la zona de localización de la lesión. B) Diagrama indicando la colocación de las suturas para la tenorrafia siguiendo un patrón de Kessler modificado. Debido a la ausencia de tendón viable en las partes más distales, se crearon dos túneles óseos para el paso de las suturas (se han empleado dos colores en el diagrama para facilitar la comprensión).
Figura 10.A) diagrama indicando la zona de localización de la lesión. B) Diagrama indicando la colocación de las suturas para la tenorrafia siguiendo un patrón de Kessler modificado. Debido a la ausencia de tendón viable en las partes más distales, se crearon dos túneles óseos para el paso de las suturas (se han empleado dos colores en el diagrama para facilitar la comprensión).
Figura 11. imagen intraoperatoria. Antes de proceder a anudar las suturas, se colocó un fijador externo transarticular con el codo en hiperextensión.
Figura 11. imagen intraoperatoria. Antes de proceder a anudar las suturas, se colocó un fijador externo transarticular con el codo en hiperextensión.
Figura 12. imagen intraoperatoria. Una vez colocado el fijador transarticular, se procedió a anudar las suturas y finalizar la tenorrafia.
Figura 12. imagen intraoperatoria. Una vez colocado el fijador transarticular, se procedió a anudar las suturas y finalizar la tenorrafia.

Manejo postoperatorio

El paciente permaneció 24 horas hospitalizado, recibiendo antibioterapia de amplio espectro, analgesia multimodal en forma de AINEs y opioides, y fluidoterapia de mantenimiento. Se continuaron los antibióticos hasta la retirada de puntos (14 días tras la intervención), los AINEs durante 4 semanas, y se dieron instrucciones de que guardase reposo absoluto.

El paciente fue revisado un par de veces tras la intervención para cambios de vendaje y limpieza del fijador externo, para luego seguir los cuidados de higiene del mismo en casa.

Cuatro semanas tras la intervención, el paciente acudió a revisión. Se procedió a realizar modificaciones en el fijador externo bajo sedación, cambiando la posición de las barras conectoras, para proporcionar una flexión relativa en el codo, quedando éste en una posición más fisiológica en comparación con la hiperextensión inicial (Figura 14).

Figura 13. radiografías postoperatorias para verificar la correcta colocación del fijador transarticular. Las flechas indican la posición de las barras conectoras.
Figura 13. radiografías postoperatorias para verificar la correcta colocación del fijador transarticular. Las flechas indican la posición de las barras conectoras.
Figura 14. radiografías postoperatorias para verificar la correcta colocación del fijador transarticular. Las flechas indican la posición de las barras conectoras.
Figura 14. radiografías postoperatorias para verificar la correcta colocación del fijador transarticular. Las flechas indican la posición de las barras conectoras.

Ocho semanas tras la cirugía, el paciente acudió de nuevo a revisión. Bajo sedación se realizaron radiografías de control, las cuales mostraron un engrosamiento de los tejidos blandos en la inserción olecraniana del tendón del tríceps, continuidad del tendón hasta su inserción, y ausencia de problemas asociados a los implantes. Se procedió a retirar el fijador externo (Figura 15), y a repetir la ecografía musculoesquelética. En la misma se observó una continuidad en el tendón del tríceps, caracterizada por la presencia de una zona hiperecoica periférica (región peritendinosa), y una región isoecoica con algunos pequeños focos hipoecoicos, en la zona central del tendón reparado (Figura 16).

Figura 15. radiografías de seguimiento a las 4 semanas de la cirugía (proyección lateral). Se puede observar el ángulo de extensión del codo en el postoperatorio inmediato (A) en comparación con las modificaciones realizadas a las 4 semanas (B).
Figura 15. radiografías de seguimiento a las 4 semanas de la cirugía (proyección lateral). Se puede observar el ángulo de extensión del codo en el postoperatorio inmediato (A) en comparación con las modificaciones realizadas a las 4 semanas (B).
Figura 16. radiografía de seguimiento a las 8 semanas (proyección mediolateral) tras la retirada del fijador externo transarticular. Se puede observar una continuidad de los tejidos blandos (flecha blanca) en la zona del tendón del tríceps.
Figura 16. radiografía de seguimiento a las 8 semanas (proyección mediolateral) tras la retirada del fijador externo transarticular. Se puede observar una continuidad de los tejidos blandos (flecha blanca) en la zona del tendón del tríceps.

A la palpación del tendón, se pudo detectar continuidad en el mismo, un engrosamiento marcado, y atrofia muscular moderada en las cabezas musculares. El rango de flexión del codo derecho se encontraba marcadamente disminuido como consecuencia de la inmovilización articular. Se dieron instrucciones de continuar con el ejercicio controlado en forma de paseos con correa y de comenzar la rehabilitación pasiva durante 8 semanas antes de la siguiente revisión.

Figura 17. ecografía musculoesquelética de seguimiento a las 8 semanas. La flecha roja indica la localización del olécranon. La flecha amarilla indica la continuidad en el tendón del tríceps.
Figura 17. ecografía musculoesquelética de seguimiento a las 8 semanas. La flecha roja indica la localización del olécranon. La flecha amarilla indica la continuidad en el tendón del tríceps.

A las 16 semanas tras la intervención, el paciente mostraba una cojera moderada de apoyo de la extremidad intervenida, un aumento marcado del rango de flexión del codo, y una mejora significativa de la funcionalidad de la extremidad (Vídeo 2).

Video 2. Evolución del paciente 16 semanas tras la intervención quirúrgica.

Discusión

Las roturas y/ o avulsiones del tendón del tríceps braquial son bastante infrecuentes en pequeños animales y, cuando se producen, suelen tener un origen traumático.2-4 Dicho trauma puede generar una rotura parcial o completa del tendón, causando desde una cojera marcada con apoyo, hasta una pérdida completa de la funcionalidad de la extremidad por incapacidad de mantener la extensión del codo2,4, como sucedió en nuestro caso.

El diagnóstico de esta patología suele obtenerse mediante la historia clínica, descartando neuropatías mediante un adecuado examen neurológico, y realizando una buena exploración ortopédica, cuyos hallazgos suelen incluir engrosamiento local de los tejidos blandos, dolor a la palpación directa, cojera más o menos acentuada, y anomalías en la extensión del codo.2-6 Sin embargo, aquellos pacientes que hayan sufrido una fractura de las porciones proximales del cúbito, en especial las que afectan al olécranon, pueden manifestar signos clínicos similares7, de ahí que el diagnóstico deba confirmarse mediante pruebas de imagen, como las radiografías5, el TC 2 o incluso combinándolas con la ecografía musculoesquelética8 , tal y como sucedió en nuestro caso. Cuando no puede alcanzarse un diagnóstico definitivo por estos medios, debe considerarse la resonancia magnética8,9 o bien la exploración quirúrgica para su confirmación. 4-6

Uno de los principios básicos para la obtención de una adecuada cicatrización tendinosa es, tras realizar la debridación del tejido no viable, obtener una correcta aposición de los bordes del tendón dañado para evitar la formación de tejido de cicatrización no funcional.1,10 Otro aspecto importante será minimizar el movimiento en la zona reparada, ya que en los primeros días tras la tenorrafia el tendón suele debilitarse para posteriormente ir incrementando gradualmente su fortaleza y resistencia, lo que está relacionado con el cambio en la composición del tipo de fibras de colágeno que se forman.1,10,11 A diferencia de los casos descritos de lesiones similares2-6,9 , nuestra reparación tendinosa se realizó con una hiperextensión del codo, de forma que se redujo significativamente la distancia entre los bordes del tendón lesionado y la tensión en la zona de sutura. Así mismo, en lugar de emplearse una coaptación externa como sistema de minimizar el movimiento en la tenorrafia durante el postoperatorio 2,4-6 , se optó por un fijador externo transarticular. Este método de inmovilización temporal no sólo permitió de forma eficaz evitar el movimiento sobre la tenotomía en las primeras semanas del postoperatorio, sino que permitió a las 4 semanas crear modificaciones en la posición de la articulación para ir aumentando de forma progresiva y controlada el estrés en la zona reparada, de modo que se pudo facilitar el cambio progresivo en la composición de las fibras de colágeno con el fin de obtener un retorno más rápido de la funcionalidad normal.12

En nuestro caso, y tras la retirada del fijador transarticular, se pudo observar una reducción del rango de flexión del codo y una cojera moderada con apoyo, algo de esperar tras la inmovilización temporal de una articulación y posiblemente debido también a la cronicidad del proceso. Dieciséis semanas tras la operación, se pudo observar una mejoría en el grado de severidad de la cojera y un mayor rango de flexión del codo.

Tal y como pudimos verificar tras la realización de la ecografía musculoesquelética, la imagen observada es la de un tendón que presenta continuidad en sus fibras y que, a pesar de no haber recuperado su resistencia inicial, seguía el proceso de cicatrización normal. Es de esperar que, siempre y cuando el paciente continúe con la rehabilitación y el ejercicio controlado, mejore con el paso de los meses hasta recuperar una funcionalidad casi normal. A pesar de ello, se ha de tener en cuenta que en la mayoría de lesiones similares, el tendón dañado no llega a alcanzar un 80% de sus propiedades originales hasta transcurridos casi 12 meses desde la reparación10-12, por lo que siempre se recomienda en estos casos un seguimiento a muy largo plazo.

Bibliografía

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  10. Blooberg M. Muscles and tendons. En: Slatter DH. Textbook of small animal surgery. 2a ed., 1985. WB Saunders: Philadelphia, pp 1996
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