La perforación corneal y el papel del ATV en el quirófano de oftalmología

La perforación corneal es una urgencia oftalmológica de resolución quirúrgica que la ha de llevar a cabo un médico veterinario especialista experimentado, utilizando un microscopio quirúrgico y con material para microcirugía. Los pacientes quirúrgicos oftalmológicos se preparan de forma diferente a los pacientes de tejidos blandos u otras especialidades, y en el caso de las cirugías intraoculares podemos encontrar aspectos diferenciales como puede ser la necesidad de bloqueo neuromuscular durante la anestesia para poder realizar la cirugía.

Este escrito pretende explicar cómo es la atención de estas urgencias desde la vertiente profesional del ATV: cómo debe preparar al paciente antes de la cirugía y los cuidados después de ésta, el fungible e instrumental necesario para la intervención quirúrgica y el cuidado o mantenimiento del instrumental utilizado.

Resumen anatómico de la córnea

La córnea sana es la parte transparente de la cubierta fibrosa externa del globo ocular, proporciona soporte estructural al ojo y protege los contenidos intraoculares. Su transparencia se debe a la ausencia de vasos sanguíneos, a que carece de pigmento y al tipo de organización ordenada de las células que la componen. La transparencia de la córnea es de vital importancia para que pueda desempeñar su función en cuanto a la refracción de los rayos luminosos hacia el interior del ojo.

La córnea se compone de diferentes capas, de más externa a más interna son: el epitelio corneal, el estroma corneal, la membrana de Descemet y el endotelio corneal. La superficie corneal está bañada por la película lagrimal. La película lagrimal se encarga de mantener la superficie corneal lisa y en condiciones óptimas: elimina cuerpos extraños y partículas, permite el paso de oxígeno y nutrientes y además, debido a su composición, tiene propiedades antibacterianas.

El espesor corneal no es uniforme, es más grueso en la periferia y va disminuyendo a medida que nos acercamos al centro corneal. En perros y gatos es aproximadamente de 0,45-0,55 mm.

El estroma corneal es la capa de mayor espesor mientras que el endotelio corneal es el de menor.

Qué es una perforación corneal y las causas más frecuentes

Una perforación corneal es una lesión profunda con salida de contenido intraocular, esto ocurre porque afecta a todas las capas que componen la córnea. La perforación corneal se trata de una urgencia y la actuación del equipo ha de ser rápida porque la visión del paciente puede verse comprometida, así como la futura recuperación del ojo debido en gran parte a la contaminación bacteriana y a la integridad de las estructuras internas.

Las causas que con mayor frecuencia provocan una perforación corneal son los traumatismos directos y la evolución desfavorable o complicación de una úlcera corneal ya existente.

La población canina de raza braquicefálica ha aumentado considerablemente en España y estas razas, debido a la conformación anatómica de sus ojos, son pacientes con una predisposición mayor a sufrir problemas corneales. El Bulldog inglés y francés, los Carlinos, los Shih-Tzu, entre otros, tienen unos ojos prominentes además de una mayor abertura palpebral. Los ojos de este tipo de razas quedan más expuestos y desprotegidos ante las agresiones externas.

Las mordeduras o arañazos por peleas y los cuerpos extraños son otras de las causas más comunes de perforación corneal.

Manejo y preparación quirúrgica del paciente

El manejo del paciente debe ser cuidadoso para no empeorar la perforación, se recomienda colocar un collar isabelino y manipular lo menos posible el ojo lesionado. Una vez el animal ya está anestesiado se procede al rasurado del borde palpebral del ojo afectado y al lavado del mismo.

Con cuidado y utilizando rasuradoras de precisión, procederemos a rasurar unos 3-4 cm desde el borde de los párpados hacia fuera. Como los ojos son delicados, aspirar tras rasurar no es lo más apropiado. Una buena opción es pasar suavemente una gasa y ésta irá atrapando el pelo rasurado sobrante. Utilizar esparadrapo de papel cortado en pequeñas tiras que iremos pasando con cuidado también enganchará el pelo que ya hemos cortado (Figura 1 y 2).

La secreción que se haya podido acumular la retiraremos con cuidado con la ayuda de una gasa impregnada en solución salina fisiológica.

La clorhexidina no es el antiséptico de elección en las cirugías oculares porque es muy irritante y puede provocar daños en córnea y conjuntiva.

La piel de los bordes de los párpados se podría desinfectar con povidona yodada diluida 1:50 en solución salina fisiológica, pero como se trata de una perforación corneal la povidona dañaría las estructuras intraoculares, por lo que está contraindicada.

Para la limpieza de sacos conjuntivales, con bastoncillos para la limpieza de los oídos o hisopos impregnados en solución salina fisiológica también será suficiente. Y finalmente para la superficie corneal utilizaremos nuevamente solución salina fisiológica a presión. Llenaremos de solución salina fisiológica una jeringa de 5 ó 10 ml, y conectaremos una aguja hipodérmica de calibre 25G (naranja). Seguidamente, cortaremos la aguja o cánula dejando sólo el cono conectado a la jeringa. De esta manera es posible realizar un lavado a presión haciendo flush sin dañar la córnea, pero lo suficientemente fuerte como para arrastrar las impurezas que puedan haber adheridas. Si no hubiera perforación corneal, la desinfección se realizaría con un jeringa con solución salina y otra con povidona yodada diluida 1:50 con solución salina fisiológica, y se aplicarían de manera alterna siempre haciendo flush de izquierda a derecha y de arriba abajo.

En el ojo sano, es muy importante aplicar lágrima artificial y cerrar los párpados para evitar abrasiones o úlceras debido a la pérdida de reflejo palpebral durante la anestesia.

Preparación del quirófano

Como se trata de microcirugía debemos preparar el microscopio, la sueroterapia intraoperatoria, antibioterapia intraoperatoria, bloqueante neuromuscular para su administración IV (Figura 3), sistema anestésico adecuado al peso del paciente, ventilador mecánico, manta térmica u otros elementos de calor para evitar la hipotermia, equipamiento para monitorizar las constantes del paciente así como todo el fungible e instrumental que va a ser necesario.

Instrumental quirúrgico y fungible

Gran parte del instrumental quirúrgico que se utiliza en oftalmología es de microcirugía. Elaborar kits específicos para procedimientos como pueden ser los corneales o de cirugía de catarata, y que este material esté bien protegido y dispuesto en cajas es la forma más correcta y segura de almacenar este tipo de material.

El kit para cirugía corneal que utilizamos habitualmente está compuesto por (Figuras 4, 5 y 6):

• 1 pinza para conjuntiva bishop-Harmon.
• 1 pinza de córnea.
• 1 pinza para párpados.
• 1 ó 2 pinzas monofilamento.
• 1 mango de bisturí para Beaver.
• 2 pinzas Halsted o mosquito delicado pequeño.
• 1 tijera de córnea a la izquierda.
• 1 tijera de córnea a la derecha.
• 1 tijera de Vannas.
• 1 ó 2 tijeras de tenotomíaWescott.
• 1 porta agujas para microcirugía castroviejo.
• 1 porta agujas pequeño Olsen-Hegar.
• 1 Blefarostato.

En lo que se refiere a fungible hay que destacar el uso de guantes estériles sin polvo por diversos motivos, para no dañar ni ensuciar el microscopio quirúrgico, y porque ofrecen un mejor ajuste y por tanto un mejor control a la hora de manejar el instrumental (Figura 7).

En cuanto a fungible específico necesitaremos: micro esponjas absorbentes para retirar exceso de fluido o impurezas, BSS o solución salina balanceada con cánula de irrigación para humedecer la superficie ocular, material viscoelástico en jeringa con cánula para dar volumen y rellenar el ojo si fuera necesario, hoja de bisturí nº 64, sutura de 9/0 absorbible con aguja espatulada PGA (Ácido poliglicólico) o Vicryl® (Polygalactin) para la córnea y sutura de seda 6/0 Silkam® de B.Braun® para fijar los paños de campo (Figuras 8 y 9).

Según el tipo de resolución quirúrgica, hemos de tener al alcance membrana amniótica congelada, que iremos a buscar sólo en el momento de su uso, membrana liofilizada y ojos congelados de donante.

Para obtener los injertos ya sean externos o del propio paciente es necesario material de corte como pueden ser cuchilletas, punch o trepanos corneales de diferentes diámetros, bloque para corte y caliper para medir el defecto del paciente. El caliper es imprescindible a la hora de obtener el injerto del donante, según la medición del defecto del paciente, al injerto donante deberemos de añadir 0,5 mm más para que éste cubra bien los bordes de la perforación y se suture sin problema (Figura 10).

Los paños de campo pueden ser de algodón, que podemos reutilizar y se ajustan bien al paciente, o bien desechables. Lo ideal es utilizar paños fenestrados de diferentes diámetros según el tamaño del ojo del paciente que colocaremos junto a los paños con los que se cubrirá el resto de la cabeza y parte del cuerpo (Figura 11).

Posicionamiento del paciente

El paciente se va a colocar en decúbito dorsal, y la cabeza se va a inmovilizar con una colchoneta de vacío (Figura 12). El ojo a intervenir debe de quedar en un plano paralelo al suelo, por lo tanto, el cuello del paciente se ha de flexionar hacia su pecho. Nos podemos ayudar de cuñas para que el cuerpo del animal quede posicionado lo más fisiológico posible. Es muy importante utilizar tubos endotraqueales anillados o reforzados que sean felxibles, y con ojo de Murphy, porque debido a la flexión del cuello el riesgo que queden acodados u obstruidos por secreciones es muy alto (Figura 13). Verificar que los valores de CO2 y la curva de capnografía, así como la SpO2 se encuentran dentro de la normalidad antes de comenzar el procedimiento quirúrgico por si se hubiera de modificar la posición de la cabeza o el grado de flexión del cuello.

Opciones de resolución quirúrgica: Injerto de córnea de donante congelada, CCT y Biomateriales

El médico veterinario oftalmólogo decide qué tipo de resolución quirúrgica es la más adecuada para cada paciente. En ocasiones esa decisión se toma en quirófano observando in situ el ojo a intervenir bajo el microscopio quirúrgico.

Según el tipo de resolución quirúrgica, la lesión corneal se tratará con tejido del propio paciente mediante transposición córneo-conjuntival, con córnea congelada del ojo de un donante o con biomateriales como pueden ser AmnioVer® (Figura 14), membrana amniótica de placenta de origen bovino, o BioSis discos oculares de Vetrix® (Figura 15), membrana liofilizada de submucosa intestinal de origen porcino.

Cuidados postquirúrgicos del paciente

Una vez ha finalizado la cirugía, debemos esperar a que pasen los efectos del relajante neuromuscular administrado y que el paciente respire de forma espontánea. Mientras tanto, se puede comenzar a administrar la medicación tópica post-operatoria y comprobar que el ojo sano continúa bien lubrificado. Se suele combinar tratamiento tópico y sistémico. En cuanto a tratamiento tópico, se administra antibiótico de amplio espectro como puede ser Oftalmowell colirio (triple antibiótico), combinado con Oftacilox (ciprofloxacino) y siempre lágrima para lubrificar como puede ser Viscotears. La elección del antibiótico dependerá del tamaño de la lesión, su origen….

Si se ha optado por hacer injerto de córnea congelada o transposición córneo-conjuntival, se administrarán además, corticosteroides como Maxidex colirio (dexametasona) combinado con Optimmune en pomada (ciclosporina A) por su efecto inmunosupresor y así evitar el rechazo del injerto.

En cambio si se han utilizado biomateriales, se administrarán antiinflamatorios no esteroideos como Acular colirio (ketorolaco trometamol) o Nevanac colirio (nepafenaco) además de un colirio ciclopégico (Figura 16, 17 y 18).

Durante la fase de destete anestésico, o antes si es posible, colocaremos un collar isabelino al paciente que deberá llevar para proteger sus ojos hasta su total recuperación, es decir hasta el alta médica definitiva.

Se preparará un box en hospitalización para que el paciente permanezca ingresado y así poder valorar la evolución del ojo intervenido durante las primeras 24 horas post operatorias. El paciente puede realizar las actividades de rutina pero en un entorno más controlado y en menor intensidad: salir a pasear en zonas con pocos obstáculos y tranquilas, no jugar con otros animales…

En casa, será el propietario el encargado de administrar la medicación prescrita, por lo tanto en el momento del alta post quirúrgica debemos asegurarnos que la forma y el orden de administración de colirios y pomadas se va a realizar de forma correcta. Mostrar la manera de hacerlo y dejar que el propietario lo practique en consulta es relativamente rápido y fácil. Si todo va bien, el paciente acude a revisión una semana después y se mantiene el collar isabelino pasado ese tiempo en caso que sea necesario.

Limpieza y mantenimiento del instrumental quirúrgico

La limpieza y el mantenimiento del material quirúrgico es responsabilidad directa del ATV. El ATV es el encargado de revisar el buen estado el material, la sustitución en caso que sea necesario, el almacenaje y la organización de éste.

Confeccionar listas con fotografías y nombres de los kits y los instrumentos que los componen, son de gran utilidad porque agilizan y facilitan el trabajo al resto de ATV. Establecer protocolos de limpieza y manipulación del instrumental reduce considerablemente problemas o errores que pueden derivar en el deterioro o rotura del mismo.

Hay que destacar que el instrumental de microcirugía, como su nombre indica, es de pequeño tamaño pero no debemos olvidar que su precio es muy elevado. A parte del coste económico, es un instrumental de alta precisión y su manejo durante el lavado ha de ser muy cuidadoso.

Es muy importante aclarar el instrumental lo antes posible con agua descalcificada para retirar los restos de BSS porque es muy corrosivo. A continuación, sumergirlo en una dilución de agua con detergente enzimático para desprender los residuos. El detergente enzimático degrada residuos de diferente origen pero el lavado se realiza manualmente, primero en inmersión como ya hemos comentado y posteriormente pieza por pieza con un cepillo de cerdas sintéticas suaves, un cepillo dental para encías es una buena opción (Figura 19).

El siguiente paso es aclarar bien cada instrumento y secar bien. Nos podemos ayudar de una gasa sin tejer, que no suelta hilos.

Una vez el instrumental está bien seco, debemos revisar que se encuentra en buen estado antes de guardarlo para ser empaquetado y esterilizado. Con la ayuda de una lupa, podemos observar con detalle los pequeños dientes de las pinzas, las puntas de las tijeras… (Figura 20).

Para acabar, se protegen todas las puntas de los instrumentos que lo requieran con protectores de silicona, así evitaremos que se dañen. Las cajas de esterilización de este tipo de instrumental permiten una distribución ordenada y segura. (Figura 21). Se empaqueta y finalmente se autoclava a temperatura 121ºC que garantiza una correcta esterilización y es menos agresiva. Dentro del kit se puede colocar un control químico. Este tipo de control de esterilización es más preciso que el control de exposición en cuanto a temperatura de esterilización se refiere (Figura 22).

La labor multifuncional del ATV en las urgencias quirúrgicas oftalmológicas hace que sea una pieza necesaria en el servicio. El ATV debe tener capacidad de anticipación, de improvisación y ha de ser ágil para dar respuesta a las necesidades tanto del equipo quirúrgico como del paciente. Conocer los procedimientos y los tiempos en quirófano es fundamental para que el acto quirúrgico fluya con naturalidad.

• Turner, Sally M; “Oftalmología de pequeños animales” . Elsevier Saunders, Edición en español de la primera edición de la obra original en inglés Small Animal Ophthalmolgy (2010); Barcelona, p. 121-165
• Turner, Sally M; “Veterinary Ophthalmology: a manual for nurses and technicians” Elsevier, (2005); London, p 63-99