Mandibulectomía subtotal debida a melanoma amelánico. Caso clínico.

Los melanomas son neoplasias que representan el 5 % de tumores en la raza canina y el 3 % en la felina. Habitualmente los pacientes más afectados por esta serie de tumores son los de edad avanzada (entre 9 y 11 años generalmente) o los que presentan una piel con pigmentación oscura.

En este tipo de tumores es de gran relevancia su aspecto y localización. Las lesiones melánicas benignas reciben el nombre de melanocitoma. Suelen presentar un color marrón (pigmentado), están elevados, bien delimitados y con forma de cúpula, recubiertos con una piel fina alopécica, y que comúnmente se localizan en áreas cutáneas y tienen un crecimiento lento.

Por el contrario, los melanomas malignos están pigmentados de forma variable, hasta 1/3 de los mismos no presentan pigmentación, son los conocidos como melanomas amelánicos, son infiltrativos y presentan úlceras e inflamación, habitualmente se localizan en mucosas o uniones mucocutáneas y su crecimiento es más rápido.

Como norma general el pronóstico de un melanoma maligno en perros no suele ser favorable, especialmente en el caso de melanomas orales.

En el caso que se expone a continuación se trata de controlar el tumor y reducir las posibilidades de metástasis de manera quirúrgica y quimioterápica.

Se presenta un paciente de raza Alaskan malamute de 9 años, macho no castrado con una masa en la región rostral de la mandíbula derecha. Respecto al historial clínico anterior únicamente refiere que, con 6 meses de vida, fue positivo a Leishmania, estuvo en tratamiento y hoy en día está estable.

A su llegada a consulta se realizó un examen físico completo donde se registran:

• 53.6 kg.
• 37.7 °C.
• 98 lpm, pulso FRISS.
• FR de 38.
• Retorno del pliegue cutáneo normal.
• Mucosas orales y oculares de color rosado.
• TRC <2 segundos.
• Ganglio mandibular izquierdo aumentado, preescapulares y poplíteos normales.
• Abdomen depresible, sin presencia de dolor.
• En el examen intraoral sin sedación se detecta una moderada enfermedad periodontal junto con una masa de 4 x 3.2 cm de diámetro entre las piezas 404 y 405 afectando a la zona lateral y medial de la mandíbula.

En vista de los hallazgos del examen físico, la fiebre, la masa en la mandíbula derecha y el aumento del ganglio mandibular izquierdo, se decide exponer a los propietarios la necesidad de realizar una batería de pruebas más amplia para poder obtener un diagnóstico más concreto.

Se realiza toma de muestra mediante PAF(punción con aguja fina) de ganglio mandibular izquierdo. Este procedimiento se realiza con el animal sin sedar debido a su buen carácter.

Se utiliza una aguja de 23G en cada una de las dos punciones, una de ellas moviendo la aguja en forma de abanico y una última simplemente puncionando varias veces la misma zona con la aguja posicionada en 90°.

Se realizan varias extensiones por squash, una técnica utilizada con frecuencia para muestras de consistencia espesa donde el frotis tradicional no podría realizarse correctamente. Consiste en depositar la muestra en un portaobjetos y con otro ejercer una ligera presión y extender la muestra, es importante no aplicar mucha presión porque resultaría una gran destrucción celular.

Posteriormente se secan al aire al menos una hora, y se procede a teñir las muestras con tinción Romanowsky para su posterior observación. Esta tinción consiste en dos colorantes primarios, el azul de metileno y la eosina.

En el estudio citológico se observa una hiperplasia linfoplasmocitaria debida a un incremento en la presencia de las células linfoides inmaduras y células plasmáticas. También se observa la presencia de células redondas, no linfoides, con atipias evidentes junto con mitosis atípicas abundantes. Todo ello sugiere compatibilidad con un melanoma amelánico con metástasis en el ganglio (Figura 1).

De cara a realizar pruebas avanzadas de imagen y valorar el estado general del paciente, se procede a hacer una analítica sanguínea extrayendo la sangre de la vena yugular derecha para la realización de un hemograma y una bioquímica completa con electrolitos. Así mismo se hacen radiografías de tórax y abdomen en tres proyecciones, laterolateral izquierda, derecha y ventrodorsal. En ninguna de estas pruebas se encuentra ningún hallazgo fuera de lo normal.

Habiendo comprobado que el paciente está estable de cara a una anestesia, se procede a rasurar la extremidad anterior derecha, se limpia y desinfecta con clorhexidina al 1 % y alcohol para cateterizar la vena cefálica con un catéter de 18G.

Posteriormente se seda con 0.2 mg/kg de metadona y 5 mcg/kg de medetomidina intramuscular para realizar un TAC (tomografía axial computarizada) de tres regiones: cráneo, tórax y abdomen pre y poscontraste intravenoso.

Una vez sedado se procede a la colocación de un tubo endotraqueal de 11 mm para mantener al paciente con anestesia inhalatoria durante el TAC.

El resultado del TAC es:

• Neoplasia en la mandíbula rostral derecha con enfermedad focal asociada o cambios agresivos leves sobre el hueso de la mandíbula.
• Linfadenopatía mandibular accesoria izquierda probablemente metastásica.
• Osteomas pulmonares benignos sin evidencia de metástasis.

También se realiza la biopsia incisional de la masa.

Se traslada a Balto al quirófano para mantenerle anestesiado, se procede a lavar la zona en la que se va a incidir con clorhexidina al 1 % y alcohol, se realizan tres lavados.

Se toma una muestra con un punch de 3 mm. No se dan puntos, solo se realiza una compresión durante 3 minutos y es suficiente para que cese el sangrado.

El diagnóstico es un melanoma amelánico en la región rostral de la mandíbula derecha junto con una posible metástasis en ganglio mandibular izquierdo.

Se opta por una mandibulectomía subtotal derecha junto con la exéresis del ganglio mandibular izquierdo.

Se realiza una un protocolo anestésico basado en una premedicación con metadona (0.2 mg/kg) y medetomidina (5 mcg/kg) vía intramuscular.

Se rasura de nuevo la misma extremidad que usamos para cateterizar cuando se hizo el TAC, principalmente por la dificultad de este tipo de razas para que les vuelva a crecer el pelo. Se utiliza un catéter de 18 G y se administra un bolo de NaCl de 6 ml seguido de 4 ml propofol para poder comenzar a rasurar.

Se rasuran ambas mandíbulas completas hasta la zona del arco cigomático bajando por el oído externo hasta hacer unos 15 cm más transversalmente. Se realiza un primer lavado con jabón, otro con clorhexidina al 1 % y un último con alcohol antes de entrar a quirófano.

Previamente se prepara el quirófano de la siguiente manera:

• Se coloca una manta de calor y dos toallas por encima de la misma en la mesa de intervención. Encima de todo ello se coloca la placa de contacto para electrocirugía en la que se colocan varias gasas humedecidas en clorhexidina.
• Se prepara una bomba con sistema de infusión purgado con RL para administrar fluidos durante la cirugía al paciente.
• Se preparan las mesas auxiliares para los cirujanos. En una de ellas se encuentran:
  • Tres paños estériles, uno cubriendo la propia mesa y otros dos para cubrir al paciente.
  • Dos cabezales para los focos.
  • Un pack quirúrgico general compuesto de dos mosquitos rectos de 5 cm, 2 pinzas Allis, una pinza de disección con dientes y otra sin dientes, tijeras Metzembaum, tijeras Mayo, mango para bisturí, portaagujas y cuatro cangrejos de campo.
  • Pinza hemostática Mixter.
  • Gubia.
  • Hoja de bisturí del 15.
  • Electrobisturí y punta.
  • Gasas estériles.
  • Compresas estériles.
  • Hoja de sierra de 18.
  • Batea estéril.
  • Cera quirúrgica.
  • Motor quirúrgico.
  • Monofilamento absorbible de punta redonda del 0, 2/0 y 3/0.
  • Monofilamento nylon de punta triangular del 2/0.
• En otra de ellas encontraremos las batas y guantes estériles del que harán uso los cirujanos posteriormente.

Una vez en la mesa de quirófano, se realiza una inducción con propofol a bolos de 1mg/kg hasta lograr intubar con un tubo endotraqueal de 11 mm. Una vez intubado y posicionado se procede a los siguientes bloqueos locorregionales: nervio alveolar inferior, nervio lingual y nervio bucal con bupivacaína (0.2 mg/kg totales divididos entre los bloqueos). Se efectúa un mantenimiento con isofluorano y se monitoriza ECG, SpO₂, EtCO₂, EtIso, temperatura y presión arterial no invasiva. Se mantienen los fluidos de RL a 3 ml/kg/h durante toda la cirugía.

Se vuelve a lavar la zona con clorhexidina al 1 % y alcohol, se repite tres veces.

Llegados a este punto y con el paciente normotenso, se administra un antibiótico. En este caso la elección del cirujano fue amoxicilina-clavulánico a 20 mg/kg, repitiendo esta dosis intraquirúrgica a los 90 minutos.

Como analgesia intraoperatoria se administra únicamente un bolo de fentanilo (5 mcg/kg) al extraer el ganglio mandibular y el resto de la cirugía se desarrolla sin complicaciones (Figura 2 (A, B)).

Se procede al abordaje intraoral para la exéresis desde el 302 al 409 (Figura 3).

Se realiza primeramente la exodoncia del 409 para después extraer en bloque el cuerpo mandibular derecho desde el espacio 409-410 hasta sínfisis mandibular (espacio 302-303), así como tejido blando lateral respetando el conducto salivar como margen medial (Figura 4 (A, B)). Se mantiene un margen óseo caudal desde la masa de 3 cm y rostral hasta la sínfisis mandibular.

Se controla el sangrado que se presenta en la arteria mandibular, se sella el canal mandibular con cera ósea y se procede al cierre avanzando de la comisura labial en dos capas, por la zona ventral de la incisión y en una capa de la mucosa oral con puntos simples de monofilamento absorbible.

Para finalizar se sutura la piel con puntos simples de monofilamento no absorbible. Después se realiza una linfadenectomía (resección del linfonodo) mandibular bilateral mediante un abordaje por la línea media ventral del cuello y se cierra por planos con una sutura intradérmica en piel (Figura 5).

Al terminar la cirugía se procede a despertar al paciente y trasladarle a hospitalización.

Sale de cirugía en 38.1 C° de temperatura, normotenso, y con una glucosa de 87 mg/dl.

Cuando comienza a despertar lo hace evidenciando dolor por lo que se opta por la administración de una infusión continua (CRI) de fentanilo 5 mcg/kg/h manteniéndola al 100 % durante las siguientes 4 horas y se pautan bajadas progresivas al 25 % cada 4 horas durante las 12 horas siguientes. No es necesario aplicar el bolo de carga en hospitalización puesto que se le había administrado 15 minutos antes en cirugía. Posteriormente se mantiene con metadona (0.2 mg/kg/QUID).

Como tratamiento antibiótico se pauta amoxicilina-clavulánico (20 mg/kg TID), meloxicam (0.2 mg/kg como dosis de carga y 0.1 mg/kg en mantenimiento SID), y omeprazol (protector gástrico) (1 mg/kg SID).

Se monitoriza al paciente de manera habitual tomando constantes y explorándolo cada hora durante las 4 consecutivas a la cirugía. Una vez está totalmente despierto y como no presenta signos de dolor, dichas monitorizaciones pasan a ser cada 4 horas.

Se mantiene obnubilado toda la noche, apático y rechaza comida y agua.

A la mañana siguiente al salir de la jaula su estado anímico es mejor y da un paseo en el que está alerta, orina y defeca con normalidad.

Se realizan curas de la incisión con NaCl y clorhexidina al 1 % tres veces al día.

Sigue rechazando alimentación hasta la tarde que ingiere con ganas algo de comida que le traen sus propietarios, y a la noche en hospitalización también presenta algo de interés en dieta blanda (lata y pavo).

En vista de la buena evolución del paciente se le da el alta ambulatoria a las 48 horas, con las siguientes pautas para el domicilio:

• Amoxicilina-clavulánico 20 mg/kg TID.
• Meloxicam 0.1 mg/kg SID.
• Omeprazol de 1 mg/kg SID.
• Tramadol (analgésico opioide) 3 mg/kg TID.
• Curas en la incisión con povidona iodada diluida con suero NaCl 1/9 BID.
• Vigilar posibles diarreas o vómitos, letargia, posible fiebre y dolor.
• Revisión en 48 horas.

A las 48 horas, el paciente vuelve a consulta para revisión indicando total normalidad para la vida diaria sin referir ningún síntoma fuera de lo habitual (Figura 6).

Dado el alto potencial metastásico es recomendable, tras la cirugía, comenzar un tratamiento quimioterápico siendo el fármaco más empleado el carboplatino. Está descrito el uso de terapias teledirigidas combinando un inhibidor de la tirosina cinasa (ITK) junto con un AINE.

En el estudio histopatológico se confirma la presencia de una neoplasia maligna de origen melanocítico que ha metastatizado al ganglio regional corroborando el diagnóstico de un melanoma de alto grado.

La metástasis es un pronóstico desfavorable existiendo un elevado riesgo de diseminación interna y recidiva. No obstante, el paciente mantiene calidad de vida y se ha adaptado satisfactoriamente a su nueva anatomía por lo que se opta por un protocolo quimioterápico con carboplatino a dosis de 300 mg/m².

El objetivo de la cirugía y medicina oncológica es prolongar el tiempo de supervivencia del paciente manteniendo la mejor calidad de vida posible

lpm: latidos por minuto.

FRISS: refiriéndose al pulso femoral es una nomenclatura que nos indica que este mismo es fuerte, regular, igual, simétrico y sincrónico.

FR: frecuencia respiratoria.

TRC: tiempo de relleno capilar.

mcg/kg: microgramos /kilogramo.

mg/kg: miligramos/ kilogramo.

ml/kg/h: mililitros/ kilogramos/ hora.

mg/dl: miligramos/ decilitro.

mg/m²: miligramos/ metro cuadrado.

EtCO₂: concentración máxima de carbono espirada en un ciclo respiratorio.

EtIso: concentración de isofluorano administrada en un ciclo respiratorio.

ECG: electrocardiograma.

SpO²: saturación de oxígeno en sangre.

CRI: continuous rate infusion, infusión continua de un fármaco que administramos a determinada velocidad para mantener el efecto de dicho fármaco en el tiempo.

SID: una vez al día.

BID: dos veces al día.

TID: tres veces al día.

QUID o q4h: cuatro veces al día.

1. Molina Angulo, I; Ruano Barneda. R; Manual de Oncología para el ATV; Multimédica ediciones veterinarias(2019).
2. Martínez de Merlo, E. Atlas de citología clínica del perro y gato; Servet (2022).
3. Bergman, P., Kent, M., Farese, J. Melanoma en Withrow and MacEwen's Small Animal Clinical Oncology. Saunders (2013).