Manejo anestésico y cuidados del perro y gato con aumento de presión intracraneal

Los pacientes con aumento de presión intracraneal (PIC) pueden requerir sedación o incluso anestesia general, bien para la realización de pruebas de diagnóstico por imagen, bien para la resolución quirúrgica del problema. La anestesia de estos pacientes es compleja y requiere un adecuado conocimiento de la fisiopatología y consecuencias clínicas de dicho aumento de PIC. El objetivo de este trabajo es realizar una visión global del manejo anestésico de pacientes con aumento de PIC, lo que incluye conocer: los efectos que los diferentes fármacos anestésicos pueden tener sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC), el metabolismo cerebral y la PIC, las diferentes maniobras para evitar aumentos bruscos de la PIC, las principales complicaciones que pueden darse durante la anestesia y cirugía y como anticiparnos a ellas, así como los cuidados posoperatorios.

El aumento de la presión intracraneal (PIC) constituye una de las complicaciones más críticas en pacientes veterinarios con patologías neurológicas. Ya sea secundario a tumores, hematomas, hidrocefalia o procesos inflamatorios, un incremento sostenido de la PIC compromete la perfusión cerebral y puede conducir a isquemia, deterioro neurológico progresivo y potencialmente herniación cerebral, un evento que conlleva un riesgo vital sustancial^{1, 2}. Este escenario cobra especial relevancia en el contexto anestésico, dado que muchos fármacos y maniobras pueden modificar el flujo sanguíneo cerebral (FSC) y con ello la PIC, y porque las decisiones intra- y perioperatorias afectan directamente la evolución neurológica^{1, 3}.

Diferentes estudios han demostrado que la hipertensión intracraneal no sólo refleja la gravedad del proceso subyacente, sino que influye de forma determinante en el pronóstico. Por ejemplo, en perros sometidos a cirugía de tumores cerebrales, la presencia de PIC elevada durante la recuperación anestésica se ha asociado con mayor riesgo de mortalidad y complicaciones^{1, 2.} Además, las complicaciones postquirúrgicas (convulsiones, deterioro neurológico agudo, neumonía por aspiración y alteraciones sistémicas) son determinantes en la supervivencia y el tiempo de hospitalización^3-5.

El objetivo de este trabajo es presentar una revisión aplicada del manejo anestésico en pequeños animales con aumento de la PIC, integrando fisiología, farmacología y evidencia clínica contemporánea.

El FSC depende de la presión de perfusión cerebral (PPC), definida como la diferencia entre la presión arterial media (PAM) y la PIC.

PPC= PAM-PIC

Según la doctrina de Monroe-Kelly, la rigidez del cráneo y el volumen intracraneal fijo implican que cualquier incremento en tejidos, sangre o LCR puede traducirse en elevación de la PIC^{1, 2} Los mecanismos compensatorios (redistribución de LCR, salida venosa, etc.) amortiguan cambios pequeños, pero al superarse estos mecanismos, la PIC aumentará de forma exponencial con mínima variación de volumen (Figura 1).

En pacientes con tumores intracraneales la relación entre volumen tumoral, edema peritumoral y PIC es crítica; la PPC insuficiente conduce a descompensación neurológica rápida. Si la PIC sube, la PPC baja, el cerebro recibe menos sangre y oxígeno produciendo una isquemia.

Para evitar la isquemia cerebral, el cuerpo responde con hipertensión sistémica, que a su vez general bradicardia refleja mediada por reflejo barorreceptor; éste reflejo puede acompañarse también de respiración irregular o paradójica. El conjunto de hipertensión sistémica, bradicardia y alteración del patrón ventilatorio se conoce como reflejo de Cushing o tríada de Cushing^{2, 6}.

• Presión arterial (PAM): Gracias a la autorregulación cerebral, el FSC se mantiene constante en rangos de PAM entre 50 y 150 mmHg, lo que hace que la PIC apenas se modifique (Figura 2). La recomendación en pacientes con patologías intracraneales es mantener la PAM entre 80–100 mmHg para asegurar perfusión cerebral óptima, adaptando según comorbilidades⁷.

• Presión arterial de oxígeno (PaO₂): La hipoxemia severa (PaO₂ <60mmHg) produce vasodilatación cerebral, aumentando el FSC y la PIC (Figura 3), por lo que es esencial asegurar una adecuada oxigenación del paciente^{2, 4}.

• Presión arterial de dióxido de carbono (PaCO₂): La PaCO₂ regula el tono vasomotor cerebral: la hipercapnia aumenta el FSC y la PIC mientras que la hipocapnia produce vasoconstricción y reducción rápida de la PIC. En estos pacientes se recomienda la reducción temporal de PaCO₂ a ≈30 mmHg para disminuir la PIC de forma rápida, limitando la hipocapnia prolongada por riesgo de isquemia cerebral^{2, 3} (Figura 4).

Metabolismo cerebral y lactato: Algunas lesiones intracraneales (p. ej. , meningiomas) muestran alteraciones del metabolismo de carbohidratos y pueden producir lactato localmente; además la disrupción de la barrera hematoencefálica puede alterar el intercambio de lactato entre el FSC y la sangre. En perros anestesiados, se ha observado hiperlactatemia asociada a meningiomas e hidrocefalia incluso con parámetros sistémicos de oxigenación normales; esto sugiere producción local o alteración del transporte y obliga a interpretar el lactato con cautela antes de administrar fluidos innecesarios que aumenten PIC⁸.

Los pacientes con PIC elevada pueden requerir anestesia para procedimientos diagnósticos o terapéuticos: tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética (RM), extracción de líquido cefalorraquídeo (LCR), biopsias, craneotomías, drenaje de hematomas, etc. La incidencia de complicaciones graves perioperatorias tras cirugía intracraneal puede alcanzar 10–20%, con impacto sobre mortalidad y morbilidad^{4, 5}.

Estos pacientes pueden también requerir sedación o anestesia general para procedimientos no relacionados con la lesión intracraneal, lo que puede entrañar un riesgo anestésico incrementado por el compromiso cerebral preexistente.

Antes de la anestesia es fundamental controlar los signos clínicos asociados a la patología intracraneal, tales como convulsiones y alteraciones del estado mental. Por ello, es habitual que estos pacientes ya se encuentren en el momento de la anestesia en tratamiento con fármacos anticonvulsivantes, corticoides, y que incluso requieran terapia para reducir el edema cerebral (manitol o suero hipertónico salino)^2-4.

Otras medidas incluyen la administración de fluidoterapia intravenosa con cristaloides, para garantizar el retorno venoso y preservar la PPC, y asegurar el aporte de oxígeno con la cabeza del paciente elevada unos 30º^{9, 10}.

• Agonistas adrenérgicos α-2: Como la dexmedetomidina. Reducen el FSC, evitando aumentos de la PIC y controlando la aparición de focos de hemorragia^{3, 7}. Se ha descrito también su efecto neuroprotector y se cree que también de inhibición de las convulsiones¹¹. Como desventaja, producen hipertensión sistémica transitoria y vómitos, aunque estos efectos son dosis-dependiente¹² y se observan más por su uso en forma de bolos que como IIC.
• Opioides: Ayudan a suprimir respuestas hemodinámicas al dolor y nocicepción y no tienen efecto demostrado sobre la PIC¹². Sin embargo, pueden causar depresión ventilatoria, y por ello aumento de la PaCO₂, y también náuseas y vómitos, lo que aumentaría la PIC^{12, 13}. Aunque no está demostrado en medicina veterinaria, en humana se cree que pueden atravesar la BHE, alterar el estado mental y enlentecer la recuperación de estos pacientes¹⁴.Los más utilizados en veterinaria son butorfanol (para procedimientos diagnósticos y no dolorosos), metadona y fentanilo (para procedimientos dolorosos).
• Benzodiacepinas: tienen efecto ansiolítico, sedante y anticonvulsivante y sus efectos hemodinámicos son mínimos¹². Como desventaja, producen depresión ventilatoria y consiguiente aumento de la PaCO₂, ¹²
• Ketamina: tradicionalmente se ha desaconsejado su uso ya que aumenta el FSC y la PIC por estimulación simpática, sin embargo, también tiene efecto neuroprotector por bloqueo de receptores de N-metildiaspartato (NMDA) en el sistema nervioso central, proporciona analgesia y es útil en pacientes con convulsiones refractarias¹².
• Lidocaina: posee efecto analgésico, antiinflamatorio y antitoxémico demostrado en perros^{12, 15}. Tradicionalmente no se ha empleado en gatos por su menor rango terapéutico, si bien esto parece empezar a ponerse en entredicho¹⁶. No reduce requerimientos de inductores¹⁷, pero su uso en forma de IIC si reduce la CAM de anestésicos inhalatorios^{16, 18}.
• Inductores: el propofol, etomidato o alfaxalona son todos igualmente válidos en estos pacientes por su efecto reductor sobre FSC, la PIC y el metabolismo cerebral^{_{12, 19}}. Combinados con opioides y benzodiacepinas permiten inducciones suaves y con menor impacto hemodinámico^{1, 2, 12}.
• Mantenimiento anestésico inhalatorio: los anestésicos inhalatorios (isoflurano, sevoflurano) tienen efectos dosis-dependiente a nivel cerebral: con valores >1 x CAM, producen vasodilatación cerebral y aumento del FSC, mientras que a valores < 1 x CAM, predomina su efecto reductor del metabolismo cerebral^{4, 7, 20}. Por ello, si se usan anestésicos volátiles, es necesario mantener concentraciones bajas y combinar con IIC opioides, dexmedetomidina, lidocaína e incluso ketamina a dosis baja, que permitan reducción de dosis es recomendable^{1-3, 11, 12}.
• Anestesia total intravenosa (TIVA): el mantenimiento mediante TIVA de propofol es de elección en perros por su mejor control sobre el FSC y la PIC, teniendo además una mejor estabilidad cardiovascular con respecto a los anestésicos inhalatorios^{4, 12, 19}. La recuperación con TIVA es más tranquila que con anestesia inhalatoria y ha mostrado reducir la incidencia de complicaciones como el delirio de emergencia o las náuseas postoperatorias; pero, como desventaja, es más lenta comparada con la anestesia inhalatoria^{12, 21}. En gatos, se desaconseja el uso de TIVA de propofol durante más de 30 minutos por estar asociado a recuperaciones muy prolongadas y desarrollo de anemia con cuerpos de Heinz^{22, 23}. Una alternativa es el uso de TIVA de alfaxalona, que tiene efectos sobre el sistema nervioso y cardiovascular muy similares a la de propofol, pero igualmente, se asocia a recuperaciones muy prolongadas²⁴. Es por ello que el mantenimiento con anestesia inhalatoria (preferiblemente sevoflurano) con (IIC) de dexmedetomidina y/o fentanilo es preferible en esta especie²⁵.

La Tabla 1 recoge los principales fármacos usados en pacientes con PIC con sus efectos sobre el FSC y la PIC, y los rangos de dosis recomendados.

Existen una serie de medidas a considerar para evitar aumento de la PIC durante el manejo del paciente previo a y durante la anestesia

• Minimizar el estrés del paciente: en pacientes muy nerviosos o fácilmente estresables, será recomendable la premedicación intramuscular
• Evitar nausea y vómito: el uso de maropitant aproximadamente una hora antes de la anestesia previene el vómito asociado a fármacos como opioides y agonistas adrenérgicos α-2, así como las náuseas perioperatorias²⁶. Su uso tiene también efectos analgésicos y de reducción de la CAM de anestésicos inhalatorios^{27, 28.}
• Prevenir el reflejo tusígeno durante la intubación: La administración de 1 mg/kg de lidocaína 5 minutos antes de la inducción con propofol en perros, y la co-inducción con fentanilo en perros y gatos, inhiben el reflejo tusígeno durante la intubación de la tráquea^{29, 30}. La aplicación de lidocaina tópica en gatos tiene efectos similares y además evita el riesgo de laringoespasmo en esta especie31.
• Evitar compresión de yugulares
• Asegurar un tiempo adecuado de preoxigenación, con la cabeza del paciente elevada 30º^{9, 10.}

La monitorización mínima debe incluir: presión arterial, capnografía, saturación de oxígeno de la hemoglobina (SpO₂), electrocardiograma (ECG) y temperatura.

Idealmente, la medición de la presión arterial debería hacerse de forma invasiva mediante la cateterización de un acceso arterial, para así poder detectar de forma rápida cualquier cambio en la PAM25. Si no fuese posible, se recomienda el uso de monitores de presión de alta precisión.

La SpO₂ permite monitorizar la adecuada oxigenación del paciente durante la anestesia. No obstante, esta técnica no es del todo útil para detectar hipoxemia en situaciones en las que se aportan fracciones elevadas de oxígeno (FiO2) elevadas^{10, 25}, por lo que, si se sospecha de hipoxemia, estará indicado realizar gasometrías arteriales

La monitorización continua del ECG permitirá detectar arritmias, así como cambios repentinos en la FC, por ejemplo, bradicardia, la cuál puede indicar un reflejo de Cushing2, ^{6, 9}.

La capnografía permite asegurar que el dióxido de carbono espirado (EtCO2), se mantenga en el rango deseado (30-35 mmHg), y también permite detectar anomalías como fugas en vía aérea, desacoplamiento del paciente del ventilador o hipoperfusión por bajo gasto cardíaco³².

Otros parámetros para monitorizar incluyen:

• Plano anestésico: el uso de monitores de Índice Biespectral (BIS) no está validado en pequeños animales y no se recomienda como único método para monitorizar plano anestésico^{33, 34}. Por otro lado, en cirugía intracraneal, no hay acceso para valorar reflejos palpebral y deglutorio. Por ello, en estos pacientes, suelen emplearse los parámetros hemodinámicos para detectar falta de plano anestésico (aumentos de FC, FR y/o PAM)
• Espirometría
• Producción de orina: mediante cateterización uretral previa, como un indicativo de adecuada perfusión
• Lactato en sangre: puede aportar información adicional: en perros con meningioma o hidrocefalia se han observado lactatos elevados intraoperatorios, incluso con parámetros sistémicos normales, por lo que un lactato elevado no siempre indica hipoperfusión sistémica y debe interpretarse junto con la clínica y otros parámetros⁸.

En pacientes anestesiados con aumento de PIC, la fluidoterapia debe mantener la volemia y preservar la presión de perfusión cerebral (PPC), evitando tanto la hipovolemia, ya que en casos extremos puede empeorar la evolución neurológica^{9, 10, 35}.

En pacientes con aumento de PIC, se ha recomendado el uso de solución salina fisiológica (SSF) al 0.9% como fluido de elección, por su hipertonicidad (que podría ayudar evitar o tratar el edema cerebral). Sin embargo, el SSF puede potencialmente producir acidosis metabólica que llevaría a un mayor aumento de la PaCO2^{12, 25}. Por ello, en la práctica, las soluciones de elección para el mantenimiento deben ser cristaloides isotónicos como Ringer Lactato (RL) o Isofundin, que tienen una composición similar al plasma y efecto alcalinizante para compensar la acidosis respiratoria típica de la anestesia²⁵.

Se debe emplear desde la intubación del paciente, con el fin de mantener el EtCO₂ en rango 30–35 mmHg.

En cuanto al modo ventilatorio a elegir, ninguno tiene ventajas o inconvenientes en lo que a estos pacientes se refiere36, por lo que los modos ventilación controlada por volumen (VCV) y por presión (VCP) serán igualmente válidos si los parámetros se programan adecuadamente para buscar la hipocapnia leve mencionada.

El uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en estos pacientes tiene beneficios como el aumento de la PaO2 y la prevención de atelectasias, así como el mantenimiento de la oxigenación cerebral^{37, 38}. Sin embargo, el uso de PEEP también puede aumentar potencialmente la PIC38, 39, por lo que, en la práctica, se recomienda emplear el mínimo valor de PEEP imprescindible (por ejemplo, el aportado por la propia estación de anestesia).

Si se detecta un reflejo de Cushing, será necesario aplicar medidas de forma inmediata:

• Hiperventilación para reducir PaCO₂ (objetivo PaCO₂ ≈30 mmHg).
• Administración de agentes hiperosmolares:
  • Manitol: Su dosis varia entre los 0, 5 – 1, 5 g/kg IV en bolo durante 15-20 minutos. Actúa como diurético osmótico que desplaza el agua desde el intersticio cerebral al torrente vascular, lo que reduce el edema y la PIC^{25, 40}. Por su efecto diurético, requiere administración conjunta con cristaloides para evitar deshidratación e hipovolemia, y monitorización de la producción de orina. Además, su efecto puede ser transitorio y hay riesgo de efecto rebote si atraviesa la barrera hematoencefálica dañada41.
  • Solución salina hipertónica (SSH): Su dosis depende del tipo de solucion (3% NaCl: 5 – 5, 4 ml/kg IV en 15-20 y 7, 5% NaCl: 4 ml/kg IV en 15-20 min). Funciona también movilizando y agua desde el intersticio cerebral hasta la circulación, reduciendo la PIC^{41, 42}. Como ventajas adicionales, puede mejorar la contractilidad cardíaca25. Como desventajas, puede inducir alteraciones electrolíticas si se administra repetidamente^{25, 41}.

Actualmente no hay un consenso sobre si es preferible el uso de manitol o SSH en casos de aumento de PIC, por lo que su elección queda a criterio del clínico^{41, 42}.

En la Tabla 2 se recogen ejemplos de protocolos de anestesia en perros y gatos con aumento de PIC, y en la Tabla 3, un resumen de los principales factores para tener en cuenta para el manejo anestésico de pacientes con aumento de PIC.

El período postoperatorio inmediato constituye el intervalo de mayor riesgo clínico tras cirugía intracraneal en perros y gatos, debido a la alta probabilidad de hipertensión intracraneal secundaria, deterioro neurológico y complicaciones sistémicas⁴. Se debe garantizar una recuperación tranquila, manejo analgésico eficaz, oxigenoterapia y monitorización hemodinámica continua, así como evaluación neurológica seriada, por ejemplo, mediante la escala de Glasgow Modificada de Coma (MGCS)^{2, 3}.

El empleo de IIC de dexmedetomidina puede ser útil para controlar o prevenir el delirio de emergencia en estos pacientes y favorecer una recuperación más suave. A dosis bajas, es poco probable que produzca vasoconstricción significativa o elevaciones adversas de presión arterial media (PAM), lo que podría contrarrestar efectos negativos sobre la perfusión cerebral^{3, 4}. Además, su efecto sedante reduce el consumo metabólico cerebral y puede contribuir a la estabilidad neurológica en las primeras horas de recuperación^{11, 12}.

Si se ha realizado una cirugía craneal, debe pautarse un adecuado plan de analgesia. Aunque el cerebro carece de nociceptores y su manipulación, por ello, no se asocia a un dolor relevante, las meninges y el periostio si tienen nociceptores, y de hecho el dolor postoperatorio en estos pacientes se asocia más a la manipulación de éstos²⁵. El tipo de craneotomía también es determinante: las suboccipitales son las más dolorosas, seguidas de las transfrontales y transtemporales5.

El uso de opioides será útil, pero por su potencial efecto sobre el estado mental, la inducción de vómito y la depresión respiratoria o desarrollo de jadeo, es recomendable minimizar su uso y optar siempre por planes de analgesia multimodal²⁵. En experiencia de los autores, la buprenorfina proporciona buena cobertura analgésica en estos pacientes con mínimos efectos secundarios.

El paracetamol proporciona buena cobertura analgésica en perros, pero debe evitarse en gatos por su toxicidad. La lidocaína en forma de IIC a 30-50 mcg/kg/min o parches transdérmicos también ha mostrado ser de utilidad. En casos de dolor postoperatorio severo, puede optarse también por IIC de ketamina a 0, 2-0, 3 mg/kg/h^{12, 25}.

Las complicaciones postoperatorias más frecuentes en estos pacientes incluyen:

• Náuseas y vómitos, que pueden incrementar la presión intratorácica y, en consecuencia, la presión intracraneal. Se deben pautar antieméticos como maropitant y/o metoclopramida.
• Disforia y alteración del estado mental. Sí hay riesgo de que se produzcan, sería recomendable mantener la IIC de dexmedetomidina en las primeras horas^{4, 25}.
• Hipertensión postoperatoria: en primer lugar, debe descartarse que ésta no se deba a dolor. Una vez descartado el dolor como causa, debe tratarse con fármacos que preserven la presión de perfusión cerebral (CPP). El labetalol ha demostrado eficacia clínica para reducir la presión arterial sin afectar desfavorablemente la presión intracraneal o la frecuencia cardíaca, especialmente cuando otros agentes sedantes fallan⁴³. El uso de betabloqueantes como el esmolol también puede ser útil25.
• Convulsiones: son frecuentes tras cirugía intracraneal y están asociadas con peor pronóstico si no se controlan precozmente²⁵. Habitualmente se pautan fármacos anticonvulsivantes como fenobarbital o levetiracetam.
• Estornudos o secreción nasal: típicamente ocurren tras craneotomías transfrontales por manipulación de los senos nasales5. Dado que los estornudos repetidos pueden aumentar la PIC, sería recomendable mantener al paciente ligeramente sedado hasta que se corrijan.
• Depresión ventilatoria: si es leve-moderada, puede compensarse con la administración de oxígeno. En casos severos, puede requerir incluso ventilación asistida36.
• Otras complicaciones posoperatorias descritas incluyen edema cerebral, hemorragias y neumonía por aspiración, las cuales aumentan la morbilidad y pueden prolongar el tiempo de hospitalización en cuidados intensivos veterinarios²⁵.

El manejo anestésico del paciente con aumento de la PIC es complejo y multimodal. Para minimizar los riesgos asociados, se debe tener una comprensión profunda de la fisiología cerebral, la interacción entre PAM, PaO₂ y PaCO₂ con la PIC, la farmacología anestésica y las alteraciones metabólicas asociadas a la lesión intracraneal.

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