Nutrición del paciente hospitalizado: sonda nasoesofágica en el gato

La dificultad de alimentar adecuadamente al paciente felino durante el ingreso hospitalario, debido a la pérdida de apetito, por la propia enfermedad, un manejo inadecuado del dolor, ciertos fármacos y al estrés aumenta la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Este artículo explica de forma práctica como instaurar un soporte nutricional adecuado en cada paciente hospitalizado a través de la alimentación asistida mediante sonda nasoesofágica.

Un altísimo porcentaje de los gatos que requieren hospitalización padecen hiporexia (ingesta de menos del 50% del RER, Requerimientos Energéticos en Reposo) o anorexia (ausencia total de apetito) de varios días de duración debido a su enfermedad. Además, la pérdida de apetito suele verse agravada durante el ingreso hospitalario debido a factores como el estrés, dolor, ciertos fármacos o un cambio dietético agudo, entre otros aspectos. Un aporte nutricional adecuado es determinante en la recuperación de nuestros pacientes por lo que siempre se debe considerar un plan nutricional dentro del protocolo de tratamiento.

Por tanto, detectar una ingesta voluntaria insuficiente en el paciente por parte del equipo médico, tanto veterinario como ATV, es fundamental para poder instaurar un tratamiento nutricional adecuado en cada caso lo antes posible.

La nutrición enteral a través de sondas es la alternativa ideal en el paciente felino con anorexia, por ello debemos considerar la colocación de una sonda nasoesofágica como un procedimiento rutinario en este tipo de situaciones.

Se debe iniciar la nutrición enteral con sonda nasoesofágica de inmediato en pacientes:

• Con anorexia de 3-5 días.
• En pacientes pediátricos y geriátricos.
• En pacientes con sarcopenia (pérdida de masa muscular severa) y que además tienen hiporexia.

Ventajas de la sonda nasoesofágica:

• Fácil de colocar, permitiendo la alimentación durante 5-7 días.
• Bajo coste.
• Mínimo riesgo de complicaciones.
• Fácil de retirar, sin necesidad de sedación.

Cuando no utilizarla:

• Si existe daño esofágico severo.
• En lesiones faciales.
• Lesiones de la mucosa nasal o secreciones nasales abundantes.
• No debe utilizarse más de 7 días.

Podemos colocarla con el gato despierto si lo tolera, ya que no es un procedimiento doloroso.

Materiales:

• Sonda CH 6, 50 cm.
• Lidocaína.
• Lubricante.
• Rotulador permanente.
• Sutura.
• Esparadrapo.
• Collar isabelino.

1. Administrar un par de gotas de lidocaína en el orificio por donde vamos a introducir la sonda y esperar 3 o 4 minutos. En ocasiones produce náuseas y sialorrea (hipersalivación) pasajera (Figura 1).

2. Medimos desde el último arco costal unos 7 cm hacia craneal, ese será el punto máximo hasta donde introduciremos la sonda (Figura 2).

3. Marcamos con rotulador permanente el punto por el que la sonda saldrá por el orificio nasal, así sabremos que introducimos exactamente la longitud que hemos medido. Colocar un poco de lubricante en el extremo antes de introducir la sonda (Figuras 3 y 4).

4. Comprobar la correcta colocación de la sonda mediante de una radiografía (Figura 5). De este modo comprobamos que no hemos introducido la sonda demasiado, debe quedar a la altura de la 9ª costilla aproximadamente.

5. Una vez introducida, doblamos la sonda hacia la mejilla del mismo lado del orificio nasal y colocamos un trozo de esparadrapo en la sonda a la altura del carrillo. Suturamos el esparadrapo a la piel con la precaución de no atravesar la sonda. La sonda no debe rozar los bigotes para no provocar molestias al gato (Figura 6).

6. Pasaremos la sonda por detrás de la oreja y colocaremos el collar isabelino. De este modo no es necesario suturar de nuevo, bastará con pegarla con un trocito de esparadrapo a la cabeza (Figura 7 y 8).

Las necesidades energéticas del paciente hospitalizado son menores debido a la limitación de su actividad, por tanto calcularemos los requerimientos energéticos en reposo RER (resting energy requirements) con la fórmula:

RER (kcal/día) = 70 x (Peso actual) ^0,75

(P. ej.: Gato de 5 kg: RER=70 x 5^0,75= 234 kcal son sus necesidades energéticas diarias)

Una vez calculado el RER debemos:

Calcular el % del RER que vamos a administrar. Se recomienda en gatos con anorexia de varios días comenzar por ⅓ del RER e ir aumentando progresivamente un 25% cada día hasta administrar el 100%. Siempre debemos ser conservadores al inicio de la alimentación y comenzar poco a poco con los volúmenes más bajos.

Hemos de conocer la densidad energética del alimento que vamos a administrar. En el caso de sondas nasoenterales elegiremos las dietas líquidas disponibles, EnteralCare Felino de Braun o Recovery /Renal líquido de Royal Canin, por ejemplo:

• EnteralCare Felino: 0,8 kcal/ml.
• Recovery líquido: 1 kcal/ml.

¿Cuánto debe tomar el paciente al día?

Calcular la cantidad diaria de alimento que necesita (p. ej.: Gato 5kg: RER=70x5^0,75= 234kcal/día) y dividimos entonces las 234kcal que necesita el paciente al día entre las calorías que tiene 1 ml del alimento que hemos elegido (p. ej.: 234/ 0,8 = 292 ml/día de EnteralCare o 234/ 1 = 234 ml/día de Recovery líquido).

¿Cuántos ml administramos en cada toma?

Calcular la cantidad por toma y número de tomas. Si nuestro paciente acude a la clínica tras varios días de anorexia o hiporexia (ingesta de menos del 50% del RER), debemos iniciar la alimentación con el volumen más bajo, 1/3 del RER.

Siguiendo el ejemplo anterior:

DÍA 1: Calculamos por tanto 1/3 de las necesidades diarias: 234/3= 78kcal/día, 78/ 0,8 kcal del alimento = 97ml/día repartidos en varias tomas en 24h.

El volumen de cada toma dependerá del número de tomas. Primero administraremos poco volumen y mayor número de tomas. Comenzamos siempre al menos con 6 tomas en 24h, es decir, 1 toma cada 4 h.

¿Cuánto tiempo debo espaciar las tomas?

No hay una pauta de administración igual para todos los pacientes, aunque existe literatura muy diferente al respecto, la experiencia demuestra que se debe comenzar con poco volumen con más frecuencia y después aumentándolo y espaciando más o menos las tomas en función de la tolerancia del paciente. Como veíamos en el apartado anterior, comenzamos con 6 tomas repartidas en 24h, lo que significa que administraremos una toma cada 4h a nuestro paciente.

Ej. Repartiremos los 97 ml que habíamos calculado para 1/3 del RER en 6 tomas, por tanto en 24 h administraremos al paciente:

DÍA 1: 97ml/6 = 16ml por toma, 24h/6 tomas = 4h entre una toma y otra. Si la tolerancia es buena, es decir, no hay vómitos o náuseas con el volumen de las tomas, iremos aumentando un 25% cada día de hospitalización hasta administrar el 100% del RER:

DÍA 2: aumentamos un 25% = 78 kcal (1/3 RER)+25% = 97 kcal/día, 97/0,8 kcal/ml = 121ml/día, 121ml/6=20ml por toma cada 4h.

DÍA 3: aumentamos un 25% = 97+25% = 121 kcal/día, 151/0,8 = 188 ml/día, 188 ml/6 = 31ml por toma cada 4h y así sucesivamente hasta administrar el 100% del RER.

Podemos encontrarnos con diferentes situaciones de intolerancia del paciente tanto a la sonda como al volumen del alimento:

• Náuseas durante la alimentación. Debemos interrumpir la toma y administrar el volumen que tolera en la siguiente toma. Es decir, si el volumen calculado es 20ml por toma y a los 16ml el paciente presenta náuseas, interrumpo la toma y administro en las tomas restantes, unos 15 ml que es lo que sé que puede tolerar. Al día siguiente intentaré subir el volumen a los 20 ml que había calculado y después continuo cada día aumentando un 25% el aporte de calorías y por tanto el volumen de cada toma como explicábamos en el apartado anterior, hasta llegar al 100% del RER del paciente.
• En caso de vómito tras la alimentación dejaremos descansar al paciente saltándonos la siguiente toma. El principal motivo de que un paciente vomite es la velocidad de administración de la toma, por ello debemos hacerlo lentamente en unos 15 minutos.

Antes de iniciar la alimentación, administraremos unos 3 ml de agua por la sonda y esperaremos media hora, si no aparecen vómitos, náuseas o toses, comenzaremos con la alimentación.

• En pacientes muy deshidratados debemos esperar a su estabilización antes de iniciar la nutrición enteral.
• El paciente debe estar consciente durante la alimentación, con la cabeza erguida.
• El alimento debe atemperarse, por ejemplo en la propia jeringuilla al baño maría, comprobando la temperatura después.
• Las dietas para alimentación enteral deben conservarse en nevera.
• Después de cada toma se deben administrar unos 3ml de agua para limpiar la sonda.
• No se puede utilizar la sonda para administrar fármacos que no sean completamente líquidos, se obstruye con facilidad.
• La sonda puede estar puesta durante un periodo máximo de 7 días.
• Durante el tiempo que nuestro paciente permanezca con la sonda podemos ofrecerle comida por si quiere comer voluntariamente, pero no dejarla a disposición mucho tiempo para evitar que se reseque.

En ocasiones ciertos pacientes muestran molestias a la colocación de la sonda, como estornudos o sialorrea. Algunos pacientes necesitan una sonda más pequeña, podemos probar a usar una pediátrica de 4,5 o 5 CH.

Por otro parte, se ha detectado que las sondas colocadas más distales (gástricas) producen más náuseas que las colocadas en la región más craneal del esófago. Por esto, si al realizar la radiografía de control comprobamos que hemos introducido demasiado la sonda, debemos sacarla para evitar que aparezcan estos signos, que no obstante se pueden paliar también con fármacos antieméticos.

El problema de la sonda en estómago es que hay reflujo hacia el esófago y por tanto esofagitis, lo que es muy doloroso. Si a pesar de todo, el paciente no tolera la sonda, deberemos retirarla.

¿Cuándo retirar la sonda?

La sonda nos garantiza la nutrición de nuestro paciente en la clínica, y al conocer su RER, sabremos al inicio de la ingesta voluntaria cómo calcular si está comiendo lo suficiente por sí sólo antes de retirarla. No obstante, si el periodo de hospitalización se prolonga y la anorexia/hiporexia continúa, consideraremos la utilización de una sonda de duración prolongada siendo la sonda de esofagostomía la opción ideal.

Existe un momento muy importante en la recuperación del gato tras el alta hospitalaria ya que tras la llegada a casa, la vuelta a los hábitos alimenticios a veces se prolonga y el tiempo transcurrido hasta la siguiente revisión pasa sin un control nutricional por nuestra parte ni por la del propietario.

Debemos pues, calcular siempre las necesidades energéticas de mantenimiento de nuestro paciente con la fórmula:

MER (maintenance energy requirements) = 100 x (Peso actual) ^0,67

Y adjuntar con cada informe de alta la dieta recomendada y las cantidades mínimas diarias para el mantenimiento del peso del gato.

Así el propietario podrá identificar hiporexia en su animal fácilmente durante el tratamiento y nos permitirá llevar un control adecuado de la ingesta energética diaria del paciente durante su recuperación.

El manejo dietético del paciente enfermo debe considerarse de forma simultánea junto con el tratamiento médico, ya que, en general, la malnutrición empeora el pronóstico del paciente. Debido a las dificultades que presenta la alimentación del paciente felino anoréxico durante la hospitalización, la colocación de una sonda, el cálculo del RER, la elección de una dieta adecuada y la instauración de una pauta de alimentación individualizada, debe convertirse en una práctica rutinaria dentro de la clínica diaria. Por tanto, el soporte nutricional debe ser uno de nuestros principales objetivos y debemos esforzarnos en abordarlo con la mayor brevedad posible.

• Villaverde, C., Hervera, M. “Manual práctico de nutrición clínica en el perro y el gato” Multimédica Ediciones Veterinarias, 2016.
• Goy-Thollot, I. Elliott, D.”Nutrición y cuidados intensivos en el gato” en Pibot P, Biouge V, Elliott D, Enciclopedia de la nutrición clínica felina. Ed. Aniwa SAS.2009; 405-432
• Villaverde, C., Hervera, M. “Manejo de la alimentación en pacientes hospitalizados”. Curso online AVEPA 2015
• Wolter, R; Jean-Philippe, C. “Cat Nutrition” Ed. Les Editions du Point Vétérinaire.2014.