Preparación de un campo quirúrgico

Lo que se pretende con este artículo es mostrar a un ATV las partes que componen un proceso quirúrgico, centrándonos sobre todo, en la importancia que tiene preparar correctamente un campo quirúrgico, el material necesario en cada etapa del proceso y el modo de preparación tanto del paciente como del campo quirúrgico según el procedimiento que se vaya a realizar. Para ello, veremos los siguientes conceptos:

1. Las partes que componen un proceso quirúrgico o la realización de una prueba diagnóstica (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio).
2. Revisión de la realización de la evaluación pre anestésica, pruebas complementarias y situación de los consentimientos informados.
3. Porque es importante la preparación de la piel del paciente.
4. Procedimiento a seguir según el tipo de cirugía.
5. Como preparar los campos quirúrgicos según el procedimiento a realizar.
6. Tipos de paños quirúrgicos y antisépticos.
7. Como colocar los paños de campo de forma correcta.
8. Vigilar la esterilidad del campo.
9. Cuidado postoperatorio de las heridas quirúrgicas.

En nuestro trabajo como ATV´S, realizamos muchas tareas a lo largo del día, gran parte de ellas están relacionadas o bien con procesos quirúrgicos o bien con procesos diagnósticos tales como un TAC, colocación de drenajes, sondajes, electroquímios, etc.

Para poder realizar un trabajo satisfactorio y que el paciente corra el menor riesgo posible de infecciones, es importante saber en primer lugar, de que partes consta un procedimiento quirúrgico, las pautas a seguir para saber cómo actuar correctamente en cada fase del procedimiento que se va a realizar.

En este artículo, también veremos porque es importante preparar bien al paciente y su piel antes de la intervención de elección, el método para hacerlo de forma correcta y las precauciones que debemos tener en cuenta para evitar problemas que se deriven de una práctica incorrecta.

Según la cirugía que se vaya a realizar adoptaremos unas medidas u otras, si hay más de una zona quirúrgica, también aprenderemos el modo de preparar el campo quirúrgico.

Prestaremos atención también a los tipos de paños quirúrgicos que nos podemos encontrar, la forma de colocación de los mismos, para mantener la esterilidad durante todo el procedimiento sin olvidar los apósitos estériles que colocaremos sobre las heridas quirúrgicas una vez finalizado el procedimiento.

Una parte muy importante de nuestra jornada laboral está relacionada con el servicio de cirugía. Por este motivo, debemos tener claros varios conceptos, para ello, es necesario realizarse las siguientes preguntas: ¿Qué es un campo quirúrgico?, ¿Qué es una infección quirúrgica y que factores influyen en su aparición?, ¿Cómo hay que prepararlo y por qué debemos hacerlo?, ¿Por qué es importante preparar el campo quirúrgico de forma correcta?, ¿Qué precauciones debemos tener?, ¿Qué material vamos a necesitar?, ¿Qué debemos hacer durante las distintas etapas del procedimiento quirúrgico?, por tanto, intentaremos aclarar estas cuestiones a lo largo de este artículo.

Empezaremos averiguando que es exactamente el campo quirúrgico, lo definiremos como, la región del cuerpo del paciente que rodea la zona donde se va a realizar la incisión en la cirugía. Por ello, es imprescindible que eliminemos los microorganismos que se encuentren allí y que puedan ocasionarnos algún tipo de infección y complicaciones posteriores, que variarán su gravedad según factores como, por ejemplo, el tipo de cirugía, el estado del paciente, etc.

Otro concepto que debemos conocer en profundidad es el de infección quirúrgica. Este tipo de infección puede aparecer en los 30 días posteriores a la fecha en que se realizó la intervención, o incluso hasta un año después si se utilizaron implantes durante la cirugía.

Hay dos tipos de factores que pueden influir en la aparición de la infección quirúrgica. Estos factores pueden ser o bien de origen intrínseco, es decir, del propio paciente y, por tanto, difícilmente podremos modificarlos, por ejemplo, el paciente podría ser diabético, estar inmunosuprimido, puede ser que se encuentre en un momento en que su organismo esté coexistiendo otras infecciones, obesidad, malnutrición, etc., o bien de origen extrínseco, por tanto, podremos modificarlos siguiendo los protocolos de higiene y asepsia establecidos en nuestro lugar de trabajo.

Se ha observado que la mayoría de las infecciones se producen por contaminación de la incisión quirúrgica producida por diversos microorganismos que se encuentran en la piel del paciente, sin olvidarnos de otros factores como, por ejemplo, el grado de contaminación de la cirugía, el lugar de la incisión, etc.

Para reducir estos microorganismos al máximo es sumamente importante la duración y el modo de preparación pre-quirúrgica de la piel del paciente, siguiendo una profilaxis antimicrobiana adecuada al paciente y al tipo de cirugía.

Debemos saber que, en un proceso quirúrgico, podemos distinguir claramente tres partes muy bien delimitadas y, por tanto, nosotros como ATV`S realizaremos unas actividades de enfermería diferentes según en qué punto del procedimiento nos encontremos.
Estas fases son, la fase preoperatoria, la fase intraoperatoria y la fase postoperatoria. Así pues, para garantizar un adecuado manejo del paciente y disminuir el riesgo de infección quirúrgica, debemos estar formados como profesionales y aplicar los procesos estandarizados de los que disponemos.

Cada una de las fases que componen el procedimiento quirúrgico tienen un principio y un final como bien hemos comentado. Seguidamente vamos a conocerlos más detalladamente.

El periodo preoperatorio empieza cuando se toma la decisión de someter al paciente a una intervención quirúrgica y finaliza cuando el paciente es trasladado a la mesa de quirófano. Comienza entonces la siguiente fase, la intraoperatoria, que se inicia con el traslado del paciente a la mesa de quirófano y finaliza cuando el paciente está recuperándose de la anestesia. Por último llegamos a la fase postoperatoria, que empieza con el traslado y admisión del paciente en el servicio de hospitalización, finaliza cuando el paciente se encuentra totalmente estabilizado y el servicio de cirugía concluye su vigilancia trasladando la información de interés al servicio de hospitalización sobre como ha ido el procedimiento, cuales son los pasos a seguir con el paciente, cuidados postquirúrgicos, parámetros a vigilar, indicaciones de cómo debe ser la pauta de comida, paseo, consideraciones especiales, cualquier información que se considere relevante para el paciente y su recuperación.

Una vez tenemos estos conceptos claros y su importancia durante todo el proceso, para poder seguir avanzando nos pondremos en situación. Nuestro paciente, el cual ya había venido anteriormente para la realización de la evaluación pre-anestésica, acaba de llegar al hospital para la cirugía que habíamos programado. En este momento, identificaremos correctamente al paciente, revisaremos su evaluación pre-anestésica, comprobaremos que las pruebas complementarias que sean necesarias en cada caso estén realizadas y revisaremos que los consentimientos de anestesia y cirugía estén debidamente cumplimentados y firmados. También nos aseguraremos que, se ha cumplido el ayuno que se le prescribió cuando vino a la realización de su evaluación pre anestésica, si toma algún tratamiento crónico también verificaremos cual es y cuando lo ha tomado por última vez.

A continuación, cateterizaremos una vía periférica para administrar fluidos, analgésicos, antibióticos, etc. Para ello necesitaremos:

1. Peladora limpia y desinfectada.
2. Gasas con jabón antiséptico.
3. Gasas con solución antiséptica.
4. Catéter adecuado al tamaño de la vena del paciente.
5. Esparadrapo.
6. Algodón.
7. Venda cohesiva.

El procedimiento que debemos seguir para cateterizar una vía de la forma más aséptica posible es el siguiente:

1. Nos lavaremos las manos, las desinfectaremos y nos colocaremos unos guantes no estériles de la talla adecuada para que nos permita una buena palpación e identificación del trayecto de la vena.
2. Pelaremos toda la circunferencia de la extremidad donde vayamos a colocar la vía, ya que el pelo es una importante fuente de contaminación.
3. Limpiaremos y desinfectaremos la piel utilizando alternativamente las gasas con jabón antiséptico y las gasas con solución antiséptica. Es importante en este punto, tener en cuenta que, no hay que alternar nunca ninguno de los dos productos con alcohol debido a que ambos se inactivarían y ninguno cumpliría su función, facilitando así la aparición de flebitis en esa extremidad.
4. Secaremos la piel para evitar irritaciones o complicaciones cuando tengamos que fijar el catéter
5. Prepararemos el catéter que vayamos a utilizar.
6. Cateterizaremos la vena y lo fijaremos bien con el esparadrapo que nos habíamos preparado.
7. Comprobaremos que nos encontramos dentro de la vena realizando un flushing con suero salino fisiológico y palpando la zona de la extremidad para notar el flujo, además de observar que no se produce extravasación del líquido.
8. Es interesante si disponemos de venda de algodón y venda cohesiva cubrir la zona del catéter para una mayor protección frente a infecciones y extravasaciones. Si el paciente es un felino, se cubrirá la extremidad completamente desde la zona más distal a la zona más proximal, dejando a la vista únicamente los dedos, ya que los gatos por su posición fisiológica tienden a la tumefacción de la extremidad. Independientemente de la especie animal, tendremos especial precaución en no apretar excesivamente el esparadrapo o la venda cohesiva para no entorpecer la circulación sanguínea de la extremidad.

Una vez tenemos a nuestro paciente sedado y con una vía permeable podremos empezar con la inducción e intubación, lo cual, nos permitirá llegar a un plano anestésico suficiente que nos permita empezar con la preparación de la zona quirúrgica. Para ello:

1. Prepararemos el material necesario, en este caso, una peladora limpia y a ser posible eléctrica, una batea con gasas, agua tibia para disminuir la hipotermia y jabón antiséptico. Necesitaremos también, otra batea que contenga gasas con la solución antiséptica de elección según la cirugía.
2. Rasuraremos la zona quirúrgica de una forma más o menos extensa, si es posible, utilizaremos preferiblemente maquinilla eléctrica, ya que disminuye el riesgo de infección frente a maquinillas manuales. Si se van a realizar bloqueos loco regionales en anestesia o se va a cateterizar una vía arterial para la monitorizar la presión arterial invasiva durante la cirugía, aprovecharemos y rasuraremos también la zona de los bloqueos que se vayan a realizar y la zona de las arterias femorales o dorso pedales normalmente.
   Rasuraremos desde la zona de incisión hacia la periferia en la dirección del crecimiento del pelo e intentando evitar erosiones de la piel, para ello traccionaremos la piel para mantenerla tensa y tendremos especial cuidado en las áreas delicadas o los pliegues cutáneos. Es muy importante tener en cuenta que nunca se rasura en quirófano.
3. Nos lavaremos las manos de nuevo y nos colocaremos unos guantes no estériles.
4. Lavaremos la zona con la batea que hemos preparado con jabón antiséptico y agua templada, escurriendo las gasas para evitar que el exceso de líquido se acumule entre el paciente y la mesa, así evitaremos irritaciones de la piel. La dirección del lavado será desde la zona central haciendo círculos concéntricos hacia la periferia del campo quirúrgico y sin retornar con la misma gasa hacia el centro de la incisión para no desplazar microorganismos, este procedimiento se realizará tantas veces como sea necesario utilizando cada vez una gasa distinta. Si hay varias zonas de incisión porque la cirugía así lo requiera, se prepararán por separado con distinto material, dejando para el último lugar las zonas más contaminadas como pueden ser el ano, las heridas traumáticas, las úlceras y fístulas y aprovecharemos para eliminar el vello adherido. Del mismo modo lavaremos las otras zonas que hemos comentado dejando para el final la zona quirúrgica (Figura 1-2).
5. Secaremos.
6. Desinfectaremos con una solución antiséptica todas las zonas que hemos rasurado dejando en último lugar la zona quirúrgica, normalmente se suele usar clorhexidina en cirugías que no sean de meninges, oftalmología o de oído, ya que la clorhexidina es tóxica en estas zonas. Si se tratase de este tipo de cirugías utilizaríamos povidona yodada diluida.
7. En el caso de una cirugía oftalmológica, la limpieza del campo quirúrgico, además de utilizar la povidona yodada, utilizaríamos hisopos para limpiar correctamente el campo quirúrgico (Figura 3-5).
8. Si la intervención que se va a realizar es una tartrectomía dental, colocaremos unas gasas al final de la cavidad bucal, para evitar lo máximo posible que se ingieran bacterias por parte del paciente. También prepararemos un abrebocas de un tamaño adecuado y además, colocaremos una rejilla para que el paciente no se moje en exceso y disminuir de este modo la hipotermia (Figura 6).
9. Dejaremos secar el antiséptico, si utilizamos uno alcohólico es aún más importante respetar el tiempo de secado marcado por el fabricante, ya que así evitaremos quemaduras por inflamación del alcohol al utilizar la electrocirugía (monopolar o bipolar) o el láser.
10. Cubriremos la zona con gasas y el antiséptico de elección para el traslado del paciente desde el pre quirófano a la mesa quirúrgica (Figura7-8).
11. Una vez dentro del quirófano, colocaremos al paciente en la posición definitiva para la cirugía, para ello, habremos tenido en cuenta factores como, la edad del paciente, ya que pueden padecer artrosis, su posición anatómica, el tipo de lesión, etc. Posteriormente realizaremos un último lavado con antiséptico, así nos aseguraremos que no hemos contaminado la zona durante la manipulación, para ello, nos colocaremos guantes y haremos un lavado con el antiséptico que esté establecido en nuestro lugar de trabajo.

Para asegurar durante la cirugía que el campo quirúrgico sigue libre de microorganismos, utilizaremos paños de campo estériles que nos permitan delimitar un área estéril, con ellos cubriremos las áreas que puedan ser fuente de contaminación a modo de barrera. Deben cumplir una serie de características, por ejemplo, deben ser impermeables, adherentes, estériles y que permitan el control de líquidos (sangre, sudor…). Pueden ser de distintos materiales, por un lado, encontraremos los paños de tela que permiten la sostenibilidad del medio ambiente pero que deberemos lavar y esterilizar tras cada uso. Por otro lado, encontramos los de plástico autoadhesivo que pueden ser de diversos tamaños, con o sin fenestrar, aun así, podemos asegurar la fijación mediante pinzas Backhaus. En cirugías de especialidades como traumatología, además se utilizan paños con povidona iodada para cubrir la extremidad, por el contrario, en cirugías de microcirugía oftalmológica se utilizan paños sin povidona yodada ya que dificultaría la visión del globo ocular.

Pero ¿Cómo se colocan los campos quirúrgicos para que cumplan su función de la forma correcta?

Una vez nos hemos cambiado y estamos vestidos con una bata estéril y unos guantes estériles haremos lo siguiente:

1. Cogeremos el paño quirúrgico intentando manipularlo lo menos posible.
2. Los campos los llevaremos plegados desde la mesa de instrumental hasta la mesa de cirugía, vigilando que no toquen ninguna zona no estéril.
3. No atravesaremos la mesa de operaciones para cubrir el lado opuesto, si solo somos una persona daremos la vuelta alrededor de la mesa.
4. Desplegaremos los campos y los levantaremos lo suficiente para su colocación evitando que toquen zonas no estériles y teniendo cuidado de no rozar la lámpara.
5. Los mantendremos elevados hasta que estén situados en la zona deseada, entonces los bajaremos y una vez colocados no se reacomodan, si nos hemos equivocado y la zona es incorrecta o se ha contaminado, lo desecharemos sin contaminar los guantes o el instrumental.
6. Si hay dudas sobre si el paño se ha contaminado se considerará contaminado.
7. Si se agujerea o se rompe una vez colocado, deberemos cubrirlo con otro o desecharlo completamente.
8. Si encontramos un pelo en el campo, lo retiraremos con una pinza y cubriremos el área con otro paño, aunque el pelo pueda estar estéril desconocemos su origen (Figura 9-11).
   

Durante toda la cirugía, una de nuestras funciones es vigilar que se cumplan las normas de asepsia y esterilidad en todo momento, así como colaborar en las necesidades de preparación del campo quirúrgico acortando los tiempos de la intervención, reduciendo así los riesgos de morbilidad y mortalidad del paciente.

Una vez finalizada la cirugía limpiaremos la sangre que pudiera tener la piel que rodea la incisión de la cirugía con una gasa húmeda, secaremos la piel y cubriremos todas las incisiones con un apósito estéril para que la herida cicatrice bien y esté protegida, esto es muy frecuente verlo en cirugía laparoscópica, politraumatizados, poli mordidos, etc. En el caso de salida de un drenaje también se cubrirá de forma separada.

¿Cómo deben ser los apósitos que utilizaremos? (Figura 12-13)

1. Deben cubrir por completo la herida quirúrgica.
2. Permeables al gas y al vapor para que el aire pueda circular hacia la piel.
3. Cómodos para el paciente y con una buena fijación para evitar que se desprendan.
4. Deben estar siempre limpios y secos.

Una vez llegamos a este punto, nuestra labor como ATVs cambia nuevamente, apoyaremos al anestesista en la recuperación del paciente, ya que puede necesitar que le ayudemos con la ventilación manual del enfermo si no respira de forma espontánea, a mantener permeable la vía aérea, a desinflar el balón del tubo endotraqueal para la extubación, excepto si es una tartrectomía, en que el tubo se sacará parcialmente hinchado tras retirar las gasas que habíamos colocado al final de la cavidad oral, con ello arrastraremos hacia el exterior cualquier posible resto con bacterias, a retirar la vía arterial si no se precisa la monitorización de la presión arterial de forma invasiva durante la hospitalización postquirúrgica, etc.

Una vez nuestro paciente está totalmente recuperado colaboramos en su traslado al servicio de hospitalización, dando la información necesaria e importante de los hechos que han ocurrido durante todo el procedimiento, así como instrucciones postoperatorias tales como limpieza de heridas, paseos, hora de finalización de la cirugía, colocación de drenajes y su manejo, persona de contacto en caso de urgencia e intentaremos resolver las dudas que nos planteen desde la hospitalización.

Como vemos es un proceso largo y complejo, en el que debemos estar especialmente atentos a múltiples detalles según cada procedimiento para poder cumplir con los protocolos de asepsia e higiene adecuados, de forma que, marcaremos la diferencia entre una buena recuperación del paciente o no. Es muy importante, estar situado en qué tipo de procedimiento nos encontramos y estar correctamente formado para saber los pasos a seguir, ya que hay una vida en nuestras manos y por tanto una gran responsabilidad.

La labor de un ATV es muy cambiante durante todo el proceso quirúrgico, por ello debemos situarnos correctamente y saber en qué fase nos encontramos en cada momento para realizar las funciones necesarias.

Debemos conocer el concepto de infección quirúrgica, cuando puede aparecer, que factores favorecen su aparición y cómo podemos evitarla.

Es importante conocer los protocolos de higiene y asepsia de nuestro lugar de trabajo y estar formados en su correcta aplicación en el paciente.

Debemos conocer los pasos a dar según el tipo de intervención, de paciente, de herida, etc.

No menos importante es la recuperación y traslado del paciente, que también debe seguir un protocolo estandarizado para evitar la pérdida de información relevante en cuanto a cuidado postquirúrgico del paciente.

Patricia Flores Cerdán, Vicente Monge Jodra; Protocolo de preparación pre quirúrgica; Sociedad Madrileña Medicina Preventiva; Servicio Madrileño de Salud;2012; Madrid (España)

Elena del Amo Muñoz, Gema Pérez Prudencio; Actuación de enfermería en el paciente quirúrgico; 2010; Madrid (España)

J. Engel Manchado, L. García Guasch; Manual del ATV; 2008; Multimédica Ediciones Veterinarias (Barcelona-España)