Actualizaciones en cirugía de resección intestinal en pequeños animales

Esta revisión se centra en los avances en la cirugía de resección intestinal en pequeños animales, abordando las técnicas tradicionales de sutura y grapado, así como las innovaciones en cirugía laparoscópica. Se discuten las indicaciones para la resección intestinal, las técnicas quirúrgicas tradicionales y los patrones de sutura utilizados. Además, se exploran las grapadoras intestinales y cutáneas, así como la cirugía laparoscópica y asistida por laparoscopia, destacando sus ventajas y desafíos. Entre las innovaciones, se destaca el uso de dispositivos de retracción de heridas en cirugía laparoscópica, que ofrece una mejor visualización del campo quirúrgico y reduce la contaminación bacteriana. Aunque se necesitan más estudios para confirmar sus beneficios, estas innovaciones muestran resultados prometedores en términos de tiempo operatorio, recuperación posoperatoria y morbilidad. En conclusión, los avances en la cirugía de resección intestinal ofrecen a los veterinarios una gama más amplia de opciones de tratamiento, pero es crucial seleccionar la mejor técnica quirúrgica según las necesidades del paciente y la experiencia del cirujano. Se requieren más investigaciones para establecer las mejores prácticas en este campo.

La resección y anastomosis intestinal se realiza habitualmente en clínica veterinaria para el tratamiento de cuerpos extraños intestinales, perforación intestinal, tejido desvitalizado secundario a compromiso vascular, neoplasia intestinal, intususcepción y en pacientes que requieren revisión de cirugía intestinal previa^1-3.

El cierre de heridas intestinales requiere precisión, dado que las fugas intestinales pueden tener consecuencias devastadoras, como peritonitis, sepsis y muerte. La resección y anastomosis es un procedimiento quirúrgico habitual, y la fuga en el lugar de la anastomosis es la causa más frecuente de peritonitis séptica, con tasas de dehiscencia que alcanzan el 28 %³.

Aunque las anastomosis intestinales tradicionalmente se han realizado mediante sutura, las anastomosis con grapas son cada vez más populares. En humana, se ha documentado una mayor tasa de dehiscencia con anastomosis intestinales con grapas, mientras que la literatura veterinaria ha demostrado una menor tasa de dehiscencia cuando se utilizan grapas en presencia de peritonitis séptica. La comprensión de la cicatrización intestinal normal, las técnicas de sutura y grapado que maximizan el potencial de cicatrización del intestino y las consecuencias de una cicatrización intestinal deficiente que provoca dehiscencia son fundamentales para el cirujano veterinario, especialmente en casos de obstrucción por cuerpo extraño⁴.

El objetivo de este trabajo es ofrecer una visión general sobre los principales métodos usados en la resección y anastomosis de cirugía intestinal, así como las innovaciones en el campo.

El proceso de cicatrización de heridas intestinales en animales pequeños sigue un patrón que comprende tres fases principales: inflamatoria, proliferativa y de maduración^4,5.

Durante la fase inflamatoria inicial, que dura aproximadamente de 3 a 4 días después de la cirugía, se activan respuestas celulares y se producen citocinas para controlar la hemorragia y la infección. Esta fase es crucial para la formación de coágulos y la infiltración de leucocitos. En la fase proliferativa, que puede durar hasta dos semanas después de la cirugía, se observa un rápido aumento en la fuerza de la anastomosis intestinal, debido a la proliferación de fibroblastos y la producción de colágeno inmaduro. Por último, durante la fase de maduración, que puede extenderse hasta seis meses después de la cirugía, se produce una remodelación del tejido cicatricial, con la sustitución del colágeno inmaduro por colágeno maduro, lo que conduce a una disminución en el tamaño y grosor de la cicatriz sin debilitar el tejido. Este proceso de cicatrización es fundamental para la recuperación posoperatoria exitosa después de procedimientos de resección intestinal en pequeños animales^4,5.

Varios factores pueden provocar una cicatrización retardada de las heridas, aumentando el riesgo de dehiscencia más allá del período típico después de la cirugía. Estos factores incluyen una respuesta inflamatoria prolongada, deficiencias nutricionales, caquexia, hipoalbuminemia y tratamientos como corticosteroides, quimioterapia y radiación⁶.La nutrición enteral temprana juega un papel crucial en la cicatrización de las anastomosis al promover la motilidad gastrointestinal y proporcionar los nutrientes necesarios para la proliferación celular y la producción de matriz extracelular. Además, puede duplicar la producción de colágeno y la resistencia a la ruptura de las anastomosis en comparación con la nutrición intravenosa⁶.

Las indicaciones para la cirugía de resección intestinal incluyen principalmente: dehiscencia de una zona quirúrgica previa (p. ej., enterotomía o resección y anastomosis), obstrucción por cuerpo extraño, traumatismo contuso o penetrante, presencia de una masa, incarceración intestinal o intususcepción, también por estenosis, lesión isquémica, evisceración o perforación intestinal)^1,3.Otras indicaciones también incluyen obstrucción por torsión o vólvulo intestinal y hernia intestinal estranguladora.²

Aunque la mayoría de los cuerpos extraños obstructivos requieren intervención quirúrgica, puede que no sea necesaria una resección y anastomosis. En su lugar, puede realizarse una enterotomía si el tejido intestinal es subjetivamente viable².Sin embargo, el desarrollo de dehiscencia en el sitio de la enterotomía justifica la resección de la enterotomía con fuga. Este mismo principio es válido para la dehiscencia de una resección y anastomosis intestinal que requiera la creación de una nueva anastomosis⁷.

La aproximación de los dos extremos de un fragmento intestinal puede describirse basándose en la alineación de las cuatro capas de la pared intestinal. En función de esta alineación existen 3 tipos de aproximación: eversión, inversión y aproximación.⁴

La inversión se caracteriza por un contacto directo de la serosa con la serosa y un manguito circunferencial de mucosa que sobresale en la luz intestinal. Por el contrario, la eversión produce un contacto directo de mucosa con mucosa con exposición de esta a la cavidad peritoneal. Ambas técnicas no consiguen restablecer la continuidad de las cuatro capas intestinales. En cambio, una anastomosis aposicional alinea la mucosa, la submucosa, la muscular y la serosa de ambos extremos intestinales seccionados. La comparación in vivo de las tres técnicas ha demostrado una mayor estenosis luminal, fibrosis mural y adherencias omentales en las anastomosis invertidas y evertidas. Las anastomosis evertidas se asocian a una fase inflamatoria prolongada, que interfiere con la fase proliferativa de la cicatrización de la herida y aumenta potencialmente el riesgo de dehiscencia. Además, la exposición de la mucosa aumenta el riesgo de absceso o fistulación^4,8.

Aunque las desventajas comentadas anteriormente han excluido prácticamente todo uso de anastomosis de inversión y eversión suturadas en el intestino delgado de los perros, las grapadoras intestinales comúnmente usadas en cirugía veterinaria inducen inversión o eversión.

La anastomosis puede realizarse mediante sutura o grapas. Las anastomosis suturadas siguen siendo una opción popular entre muchos cirujanos, probablemente debido a los costes reducidos, a la mayor disponibilidad y aplicabilidad en pacientes de distintos tamaños en comparación con los dispositivos de grapas^3,4.

Se han descrito varias técnicas de sutura manual que generalmente se esfuerzan por minimizar la eversión de la mucosa utilizando un patrón aposicional (patrón de sutura simple, continuo y Gambee modificada)^3,9.

Para la cirugía intestinal en pequeños animales se utilizan patrones de sutura tanto interrumpidos como continuos, pero hay pocos estudios que comparen los métodos. Algunos han reportado que no hay diferencias en las tasas de dehiscencia y las presiones de fuga que superan las presiones peristálticas intraluminales fisiológicas máximas (15-25 mmHg), al comparar las técnicas interrumpidas simples y continuas simples¹⁰.

Sin embargo, las anastomosis continuas simples (Figura 1) son más rápidas de completar que las anastomosis interrumpidas simples. Según los resultados de estudios anteriores, tanto la anastomosis de aproximación simple interrumpida como la anastomosis de aproximación simple continua son apropiadas para su uso en un entorno clínico, aunque la anastomosis simple continua puede ser preferible debido a una aposición tisular más consistente y a una menor probabilidad de eversión de la mucosa, que se produce con mayor frecuencia cuando se utilizan técnicas de interrupción simple y se asocia con un aumento de la inflamación, un retraso en la cicatrización y un mayor potencial de formación de adherencias^3,10.

La eversión de la mucosa puede afectar el proceso de sutura y el resultado final de la operación. A menudo, esta se echa hacia afuera durante el proceso de sutura, especialmente con el patrón de sutura interrumpido simple, lo que puede comprometer la integridad de la anastomosis. Para abordar este problema, se presenta el patrón de sutura Gambee modificado, diseñado para minimizar la eversión de la mucosa al excluir la mucosa del patrón de sutura a medida que este atraviesa el defecto intestinal^4,11.

Aunque el Gambee modificado se considera efectivo para reducir la eversión de la mucosa, requiere más tiempo en comparación con otros patrones de sutura aposicional. Además, se discute que, si bien el Gambee modificado puede resultar en una mayor presión inicial de fuga, esta diferencia no es clínicamente relevante, ya que todos los patrones de sutura presentan fugas a presiones suprafisiológicas^4,9. A pesar de las ventajas del Gambee modificado, se reconoce que muchos cirujanos aún prefieren utilizar patrones de sutura simples interrumpidos o continuos, debido a su eficacia y menor tiempo de aplicación. Sin embargo, la técnica continua simple ha demostrado ofrecer una mejor aposición y menos complicaciones en comparación con el patrón interrumpido simple, según estudios comparativos realizados en obstrucciones por cuerpos extraños en perros^8,12.

Las grapadoras gastrointestinales, diseñadas originalmente para su uso en cirugía intestinal humana, son cada vez más populares en medicina veterinaria.

Los beneficios potenciales de las grapadoras intestinales incluyen la reducción del tiempo quirúrgico, el traumatismo tisular y la contaminación intraoperatoria, así como la preservación de la irrigación vascular¹³.

Tradicionalmente, se lleva a cabo con una combinación de grapadora toracoabdominal (TA) y grapadora de anastomosis gastrointestinal (GIA), (Figura 2 y 3) aunque se han descrito variaciones de la técnica, incluyendo el uso de la grapadora GIA para líneas de grapado verticales y transversales³.

Existen también grapadoras circulares.La grapadora circular es un instrumento desechable, disponible con una variedad de diámetros de línea de grapas, que coloca una fila redonda y doble escalonada de grapas de titanio, capaz de generar anastomosis de extremo a extremo, de extremo a lado o de lado a lado. Las grapadoras quirúrgicas se prefieren por su comodidad de uso y rapidez de aplicación. Favorecen el flujo sanguíneo a través de la anastomosis; provocan menos lesiones, necrosis y edema^2,13. El principal inconveniente del uso de las grapadoras es el coste y la experiencia del cirujano.

Las anastomosis intestinales con grapas cutáneas comerciales se describieron originalmente como una alternativa rentable a las técnicas tradicionales, al tiempo que mantenían la ventaja de una anastomosis más rápida que las técnicas de sutura a mano⁴.

Estudios previos que han evaluado las anastomosis con grapas han mostrado resistencias a la rotura similares y tiempos quirúrgicos más rápidos en comparación con las anastomosis cosidas a mano. La ventaja de la rapidez puede ser útil en determinadas situaciones clínicas, como los casos de urgencias inestables, pero es necesario realizar más estudios para comparar esta técnica con otras técnicas anastomóticas^2,14.

El uso de los dispositivos mecánicos de grapado intestinal actualmente disponibles en cirugía veterinaria puede verse limitado por cuestiones de coste y por la falta de familiaridad con el instrumental especial. Por el contrario, las grapadoras cutáneas desechables son baratas, fáciles de conseguir y de utilizar^13,14.

Los resultados de un estudio retrospectivo en el que se estudia el uso de grapas cutáneas desechables en la cirugía de resección intestinal en perros y gatos muestran que se trata de una opción segura y eficaz, con tasas de complicaciones aceptables y resultados satisfactorios en la mayoría de los casos. Concluyen que el uso de grapas cutáneas desechables puede ser una alternativa viable a las técnicas de sutura tradicionales en la cirugía de resección intestinal en perros².

Tradicionalmente, las laparotomías abiertas se han utilizado en medicina veterinaria para realizar cirugías exploratorias abdominales. Este enfoque permite una exploración y palpación minuciosa de todo el tracto gastrointestinal para garantizar la extracción completa de cuerpos extraños e identificar anomalías adicionales. Sin embargo, esta técnica se asocia a una mayor morbilidad, debido a la mayor longitud de las incisiones y a la posibilidad de que aumente el dolor posoperatorio en comparación con la laparoscopia, una técnica mínimamente invasiva^15,16.

Con los avances tanto en tecnología como en experiencia, la cirugía gastrointestinal laparoendoscópica se ha convertido en el método preferido en muchos procedimientos gastrointestinales en medicina humana. Este abordaje mínimamente invasivo también puede considerarse en perros y gatos con enfermedad intestinal que requiera una cirugía exploratoria abdominal; sin embargo, no todos los pacientes se consideran buenos candidatos y el cirujano debe estar dispuesto a realizar una laparotomía si está indicado^17,18.

La resección y anastomosis intestinal laparoscópica se ha descrito experimentalmente en perros, pero es técnicamente exigente y costosa debido al uso de dispositivos de grapado endoscópico. El uso de grapadoras endoscópicas, la mayoría de las cuales son instrumentos de 12 mm de diámetro, puede ser un reto en perros y gatos pequeños. La ampliación del portal sigue siendo necesaria para extraer el intestino reseccionado, por lo que un abordaje laparoscópico completo de la resección intestinal en animales pequeños puede ofrecer pocas ventajas sobre una técnica asistida por laparoscopia. En perros más grandes o con el desarrollo de instrumentos de grapado más pequeños, la resección intestinal laparoscópica y la anastomosis pueden ser más factibles^17,19.

En medicina humana, las contraindicaciones para la cirugía laparoscópica incluyen la peritonitis séptica, los cuerpos extraños lineales, la presencia de adherencias intraabdominales y un paciente incapaz de tolerar el neumoperitoneo. Existen recomendaciones similares en medicina veterinaria, con consideraciones adicionales sobre el tamaño y la localización de la lesión intestinal, siendo las lesiones de más de 5 cm, así como las que afectan al estómago, al duodeno o al intestino próximo a la unión ileocecocólica menos susceptibles de un abordaje mínimamente invasivo^2,15.La selección precisa de los casos es fundamental, reconociendo las limitaciones del abordaje laparoscópico asistido facilitado por el uso de retractores de heridas. Esto puede optimizarse mediante un cuidadoso diagnóstico por imagen y un examen laparoscópico exhaustivo del abdomen¹⁹.

En los últimos estudios donde se compara la laparotomía y laparoscopia como métodos de diagnóstico y evaluación de perros con sospecha de obstrucción gastrointestinal muestran que ambos procedimientos son comparables en la apariencia macroscópica y la condición aparente de los órganos primarios evaluados. No obstante, las dos técnicas presentan ventajas y desventajas que deben ser consideradas, como la limitación en accesibilidad del tracto gastrointestinal por laparoscopia y las ventajas en la evaluación hepática en laparoscopia²⁰.

En cirugía laparoscópica a menudo se requieren múltiples puertos y la ampliación y/o combinación de incisiones portales para completar estos procedimientos. Una posible desventaja de los puertos múltiples y de la ampliación del portal es el aumento de las lesiones de los tejidos blandos y la pérdida de capacidad para realizar exploraciones o intervenciones laparoscópicas posteriores²¹.

En un estudio retrospectivo se halló que la frecuencia de complicaciones intraoperatorias con el sistema de acceso por puerto de incisión única era significativamente menor que con el sistema de acceso por puerto múltiple para procedimientos laparoscópicos electivos. Las complicaciones posoperatorias no fueron diferentes, como tampoco lo fue la frecuencia de conversiones urgentes/electivas. La duración de la intervención, no obstante, fue menor en el uso de único puerto²².

Los procedimientos quirúrgicos descritos utilizando un abordaje laparoscópico o asistido por laparoscopia en medicina veterinaria incluyen la exploración abdominal, biopsia de órganos abdominales y del intestino delgado, gastrotomías, enterotomías, resección intestinal y anastomosis para el tratamiento de masas intestinales discretas, y la extracción de cuerpos extraños^2,15,16.Está contraindicado no obstante, en casos de adherencias gastrointestinales, invaginación ileocecólica, afectación gastroduodenal y cuerpos extraños lineales²⁰.

Aunque se han descrito procedimientos intestinales asistidos por laparoscopia en perros y gatos, existe muy loca literatura sobre el uso de un único puerto o incisión quirúrgica. La reducción del tamaño de la incisión y del número de puertos ha ganado popularidad en la cirugía mínimamente invasiva tanto humana como veterinaria. El desarrollo de dispositivos únicos de incisión única, como los puertos SILSÒ y EndoConÒ que permiten el uso de múltiples instrumentos a través de un único puerto, han ayudado a facilitar los nuevos procedimientos de cirugía de mínima invasión².

Case y Ellison describieron por primera vez la cirugía intestinal asistida por laparoscopia de incisión única en 7 perros y 1 gato mediante el uso de un único puerto (SILSÒ) con tres cánulas instrumentales para realizar una exploración abdominal laparoscópica²¹. La exteriorización del intestino delgado era a través de la incisión realizada para la colocación del único puerto. Los resultados mostraron que el uso de un único puerto podría ser efectivo para realizar una variedad de procedimientos intestinales con resultados favorables en términos de tiempo operatorio, recuperación posoperatoria y morbilidad²¹.

Más tarde, el estudio presentado por Gower y Mayhew describió una variación de la técnica descrita en 2013, donde en lugar de exteriorizar el paquete intestinal por la incisión del puerto, los autores retiraron la plataforma de puerto único y la incisión de acceso se amplió a una minilaparotomía de 5-7 cm para permitir la inserción de un dispositivo innovador para la retracción de heridas. Las ventajas de esta técnica permitieron una mejor visualización del campo quirúrgico y una mayor precisión durante los procedimientos¹⁹.

Otras ventajas de la colocación de un dispositivo de retracción de herida son la facilidad de exteriorización del intestino delgado afectado, al tiempo que se reduce el compromiso vascular, disminuye la lesión de los tejidos blandos y disminuye la contaminación bacteriana de la herida quirúrgica^17,19.

La resección intestinal asistida por laparoscopia y la anastomosis para masas intestinales discretas es una opción de tratamiento eficaz para animales con masas intestinales discretas en el duodeno distal hasta la mitad del colon descendente. Los dispositivos de retracción de heridas han demostrado ser de fácil colocación y de coste reducido. Su uso, además, facilita la exteriorización del segmento de intestino que se va a reseccionar sin comprometer su suministro vascular durante la resección. También cabe tener en cuenta que el retractor puede servir de barrera a la contaminación directa de la pared corporal por células tumorales y/o bacterias. No obstante, aún se necesitan estudios controlados más amplios para confirmar la ventaja de utilizar el retractor para minimizar la contaminación de la herida o las metástasis en comparación con un abordaje abierto o asistido por laparoscopia en el que no se utiliza retractor de la herida^17,19.

La introducción de las grapadoras intestinales en la medicina veterinaria representa un avance significativo, con beneficios potenciales como la reducción del tiempo quirúrgico y el traumatismo tisular. Sin embargo, hay que tener en cuenta tanto las ventajas como las limitaciones de su uso, destacando la importancia de la experiencia del cirujano y el coste asociado con estos dispositivos.

Otra área importante para tener en cuenta es el avance hacia la cirugía mínimamente invasiva, especialmente la cirugía laparoscópica y asistida por laparoscopia. Existen grandes ventajas y desventajas de estos enfoques en comparación con la laparotomía abierta, así como las consideraciones clave para la selección de casos y la realización segura de estos procedimientos en pacientes veterinarios. Su aplicabilidad en animales, sin embargo, presenta desafíos técnicos y consideraciones específicas.

La cirugía laparoendoscópica se ha vuelto preferida en muchos procedimientos gastrointestinales en humanos, y aunque también se puede considerar en perros y gatos, no todos los pacientes son candidatos ideales. Se resalta que, en casos donde se requiera resección intestinal, la técnica laparoscópica puede ser más compleja y costosa debido al tamaño de los instrumentos utilizados, especialmente en animales más pequeños.

Las innovaciones en la resección intestinal, como la utilización de dispositivos de retracción de heridas en cirugía laparoscópica, representan una mejora significativa en la técnica quirúrgica. Aunque existen limitadas investigaciones sobre la técnica de incisión única, esta modalidad ha mostrado prometedores resultados en términos de tiempo operatorio, recuperación posoperatoria y morbilidad. Estos dispositivos ofrecen beneficios como una mejor visualización del campo quirúrgico facilitando la exteriorización del intestino y disminuyendo la contaminación bacteriana. Además, permite una reducción del compromiso vascular, lo que puede conducir a mejores resultados posoperatorios y una recuperación más rápida para los pacientes.

La cirugía de resección intestinal en pequeños animales es un procedimiento comúnmente realizado en la práctica veterinaria para tratar una variedad de afecciones. La elección entre técnicas de sutura y grapado, así como la adopción de enfoques quirúrgicos tradicionales versus mínimamente invasivos, presenta desafíos y consideraciones importantes para los cirujanos veterinarios.

La introducción de grapadoras intestinales ha proporcionado beneficios potenciales en términos de reducción del tiempo quirúrgico y traumatismo tisular. Sin embargo, es fundamental considerar tanto los beneficios como las restricciones de su aplicación, junto con la pericia del cirujano y el costo relacionado con estos instrumentos.

Además, el avance hacia la cirugía mínimamente invasiva, como la laparoscopia y la cirugía asistida por laparoscopia, presenta oportunidades significativas en la mejora de los resultados posoperatorios. Sin embargo, la aplicación de estos enfoques en animales pequeños presenta desafíos técnicos y consideraciones específicas.

La evolución de la resección intestinal, con la introducción de dispositivos de retracción de heridas en cirugía laparoscópica, supone un avance significativo en la práctica quirúrgica. Aunque hay escasas investigaciones sobre el uso de puertos únicos o multipuertos, sus resultados hasta ahora son alentadores en cuanto a eficiencia temporal y morbilidad.

En resumen, la cirugía de resección intestinal en pequeños animales ha experimentado avances significativos en técnicas y tecnologías en los últimos años, lo que ofrece a los veterinarios una gama más amplia de opciones para el tratamiento de diversas afecciones intestinales. Aunque la laparoscopia en cirugía gastrointestinal veterinaria presenta desafíos técnicos, su aplicación adecuada puede ofrecer beneficios significativos especialmente cuando se combinan con técnicas innovadoras como la colocación de un único puerto o el uso de dispositivos de retracción de heridas. Sin embargo, es importante considerar cuidadosamente cada caso individual y seleccionar la mejor técnica quirúrgica en función de las necesidades del paciente y la experiencia del cirujano. Señalar, finalmente, que se necesitan más estudios controlados para confirmar estos beneficios y establecer las mejores prácticas en este campo.

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