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Artrodesis carpiana: ¿total o parcial?

Resumen breve

La artrodesis es una cirugía de salvamento que se indica cuando existe una lesión articular no reparable. El objetivo fundamental es anular la articulación, en este caso el carpo, y conseguir una fusión de todos sus componentes desde el radio distal hasta los metacarpos en el caso de la panartrodesis, y desde el hueso carporradial hasta los metacarpos en el caso de la artrodesis distal.

Introducción

El carpo es una articulación compleja, compuesta por 7 huesos distribuidos en tres filas, dando lugar a tres articulaciones (carporradial, intracarpiana y carpometacarpiana) (Figura 1).

Figura 1. Anatomía del carpo.

Figura 1. Anatomía del carpo.

Se clasifica como una articulación en bisagra en la que sus componentes están dispuestos de manera que permiten el movimiento en un solo plano.

Dada la anatomía de esta articulación, las fuerzas de impacto durante un traumatismo se distribuyen entre todos sus componentes, y así, la mayor parte de las lesiones que nos vamos a encontrar, tanto en casos crónicos como agudos, son lesiones de tejidos blandos. Esto da lugar en muchos casos a distensiones, esguinces, artritis, luxaciones y con mucha menos frecuencia, fracturas. Por ello, tanto el diagnóstico como el tratamiento de estas lesiones se debe enfocar desde una óptica muy particular.

En casos agudos con luxación, lesiones ligamentosas, etc., se puede plantear la reparación de la lesión, teniendo claro que en algunas ocasiones debemos después recurrir a la artrodesis si dicha reparación fracasa. En casos crónicos, la artrodesis normalmente es la primera opción.

La artrodesis es una cirugía de salvamento que se indica cuando existe una lesión articular no reparable. El objetivo fundamental es anular la articulación, en este caso el carpo, y conseguir una fusión de todos sus componentes desde el radio distal hasta los metacarpos en el caso de la panartrodesis (Figura 2), y desde el hueso carporradial hasta los metacarpos en el caso de la artrodesis distal (Figura 3).

Figura 2. Panartrodesis.

Figura 2. Panartrodesis.

Figura 3. Artrodesis distal o parcial.

Figura 3. Artrodesis distal o parcial.

La artrodesis parcial proximal (radio-hueso carporradial), no ofrece ninguna ventaja biomecánica sobre la panartrodesis, por lo que no se realiza.

Debemos juzgar, en primer lugar, si la lesión es o no reparable y, en segundo lugar, qué zonas del carpo están afectadas (carporradial, intercarpiana, carpometacarpiana y hueso accesorio). Para ello debemos llegar a diagnóstico basado en la observación, exploración ortopédica y exploración radiográfica.

Diagnóstico

Observación de la marcha:

  • Es frecuente la presencia de cojeras de diversa índole, aunque puede no ser tan evidente en casos crónicos bilaterales.
  • Hiperextensión carpiana durante el apoyo (Figura 4).
  • Inestabilidad durante el apoyo.
Figura 4.  Hiperextensión bilateral del carpo.

Figura 4.  Hiperextensión bilateral del carpo.

Exploración ortopédica. Se debe realizar antes y después de sedación:

  • Presencia de inflamación.
  • Presencia de dolor.
  • La observación durante la exploración del rango de movimiento (ROM) de la misma es determinante, puesto que cualquier lesión carpiana va a dar lugar a una inflamación y, por ende, a una alteración del ROM.
  • Exploración de la estabilidad del carpo.

Estudio Radiográfico.

  • Hacer vistas ortogonales.
  • Hacer vistas de estrés en flexión, extensión, estabilidad laterolateral.
  • Las radiografías del carpo no son fáciles de interpretar, pues debemos tener en cuenta que la mayoría de las veces nos vamos a encontrar con lesiones de tejidos blandos, sin que se puedan detectar fracturas o luxaciones. Por eso es necesario realizar el estudio con el paciente bajo sedación profunda y realizar, además de las dos vistas ortogonales, al menos dos o tres vistas en estrés, que serían imposibles con el paciente despierto (Figura 5 (A-D)).
Figura 5. Radiografias de estrés. (A) Inestabilidad carporradial, (B) inestabilidad medial pancarpiana, (C, D) Inestabilidad carpometacarpiana.A

Figura 5. Radiografias de estrés. (A) Inestabilidad carporradial, (B) inestabilidad medial pancarpiana, (C, D) Inestabilidad carpometacarpiana.

B
C
D

Indicaciones

Las indicaciones para plantear una artrodesis carpiana son múltiples:

  • Lesión de ligamentos colaterales (esguinces).
  • Lesiones de ligamentos suspensorios.
  • Hiperextensión. Lesión del aparato suspensorio.
  • Luxaciones a cualquier nivel.
  • Fracturas no reparables.
  • Enfermedad articular degenerativa severa.
  • Artritis inmunomediada.

Evaluación del paciente propuesto para artrodesis

Además de la propia lesión carpiana, es necesario tener en cuenta otros aspectos esenciales a la hora de determinar qué tipo de artrodesis vamos a realizar, con qué técnica y con qué implante:

  • Aspectos clínicos.
    • Actividad del paciente, si es un perro de trabajo o de compañía. En perros de trabajo puede tener más sentido, si es factible, intentar practicar una artrodesis distal y preservar cierto rango de movimiento del carpo.
    • Predisposición del propietario a participar en el posoperatorio. Los pacientes con artrodesis parcial pueden tener mayores dificultades con el implante en el posoperatorio y es más probable que haya que extraerlo una vez alcanzado el objetivo.
  • Aspectos mecánicos.
    • Valorar la estabilidad, si hay fracturas, luxaciones, inestabilidad y a qué nivel. En lesiones de la articulación radiocarpiana, la artrodesis distal no es una opción.
    • Heridas por cizalladura con pérdida de sustancia, pueden requerir elección de fijación externa.
    • Pacientes mini, con metacarpos de muy pequeño tamaño.
    • Lesiones carpianas bilaterales.
  • Aspectos biológicos.
    • Paciente joven o viejo.
    • Obeso o atlético.
    • Con osteartrosis / artritis.
    • Con artritis inmunomediada.

¿Cuándo nos planteamos la posibilidad de realizar una artrodesis parcial en lugar de una panartrodesis?

  • Únicamente en casos en los que la articulación radiocarpiana y los ligamentos colaterales están intactos.
  • En lesiones de los ligamentos accesorios (Figura 6), carpometacarpianos y fibrocartílago palmar, sin desplazamiento del hueso accesorio, la artrodesis distal puede ser una indicación. Sin embargo, es frecuente que esto suponga una sobrecarga de la articulación carporradial que haga fracasar el sistema y a juicio de este autor, estos casos es preferible tratarlos con panartrodesis.
  • En perros de trabajo, cacería, etc. puede ser más positiva, si es factible, una artrodesis distal.
Figura 6. Ligamentos del antebrazo. Cara lateral.

Figura 6. Ligamentos del antebrazo. Cara lateral.

¿Ofrece ventajas una artrodesis distal frente a una panartrodesis?

  • Funcionalmente sabemos que estos pacientes tienen mejor capacidad propulsora.
  • Mantienen flexión carpiana si bien esta se reduce hasta quedar entre 45 - 90º.
  • En ambos casos se dan cambios compensatorios que pueden suponer sobrecargas en otras articulaciones como la metacarpofalangiana y la escapulohumeral ipsilateral, siendo menores con la artrodesis distal.

¿Ofrece alguna desventaja una artrodesis distal frente a una panartrodesis?

  • A juicio de este autor, la artrodesis distal ofrece a medio y largo plazo, más complicaciones con el implante y es más frecuente que requiera una extracción posterior del mismo.
  • Técnicamente puede ser más complicada.

Técnica quirúrgica

Panartrodesis carpiana

Implantes

Se han descrito artrodesis carpianas con placas de osteosíntesis, agujas de Kirshner y fijadores externos. Si tenemos en cuenta que una premisa fundamental en la técnica de cualquier artrodesis es la estabilización rígida, comprenderemos que la principal indicación es la utilización de placas de osteosíntesis, preferiblemente híbridas y a ser posible con una angulación de 10-12º (Figura 7). El fijador externo puede tener su indicación en ciertas lesiones con heridas por cizallamiento. Las agujas de Kirshner en opinión del autor no son recomendables como sistema único.

Figura 7. De izquierda a derecha: placa híbrida bloqueada,  placa híbrida escalonada (2), placa osteosíntesis híbrida y placa híbrida Castless.

Figura 7. De izquierda a derecha: placa híbrida bloqueada,  placa híbrida escalonada (2), placa osteosíntesis híbrida y placa híbrida Castless.

Dónde

Los tres componentes articulares del carpo se encuentran fundamentalmente en extensión, lo que significa que la superficie de tensión es la superficie palmar y, por tanto, la superficie biomecánicamente ideal para colocar la placa es esta, la palmar (Figura 8).

Figura 8. Placa palmar en zona de tensión.

Figura 8. Placa palmar en zona de tensión.

Sin embargo, la superficie palmar ofrece una mayor dificultad de acceso quirúrgico, con un daño potencial a tejidos blandos mucho mayor y se utiliza en muy pocas ocasiones. Lo más frecuente es utilizar la superficie dorsal (Figura 9), si bien algunos autores defienden la medial (Figura 10) como mejor opción, puesto que evitamos la superficie de compresión que, biomecánicamente hablando, es la peor elección. Sin embargo, al ser la más extendida y la preferida por el autor, describiremos la artrodesis carpiana con acceso dorsal.

Figura 9. Placa dorsal en zona de compresión.

Figura 9. Placa dorsal en zona de compresión.

Figura 10. Placa medial.

Figura 10. Placa medial.

Pasos quirúrgicos

  • Abordaje desde tercio distal del radio hasta el más distal del metacarpo III.
  • Se inciden extensor carporradial y abductor largo del primer dedo.
  • Tendones extensores se lateralizan.
  • Incisión de la cápsula.
  • Fresado de los cartílagos articulares hasta el hueso subcondral, pero procurando no generar grandes huecos entre los huesos carpianos.
  • Se realizan en las superficies articulares, orificios en panel de abeja con agujas de Kirshner.
  • Trasplante de hueso esponjoso. En opinión del autor, es un paso importante y fundamental, pero para que sea eficaz hay que tener en cuenta varias cuestiones importantes:
  • Es más eficaz colocar el hueso esponjoso antes de colocar la placa, para introducirlo correctamente en la articulación.
  • Exponer el hueso esponjoso el menor tiempo posible, con lo cual una vez colocado se debe actuar con rapidez.

Para ello, presentamos primero la placa, colocando solamente tres tornillos en el siguiente orden: (1) carporradial, (2) metacarpiano distal y (3) radio proximal. Acto seguido, quitamos la placa y realizamos el trasplante de hueso esponjoso. En opinión del autor, lo más sencillo en estos casos es obtenerlo desde húmero ipsilateral. Presentamos de nuevo la placa con los orificios ya realizados, atornillamos y, de este modo, será luego muy fácil y rápido colocar el resto de tornillos (Figura 11). En este paso podemos incluir también la aplicación de factores de crecimiento (PRP) (Figura 12).

Figura 11. Presentación de la placa. Orden de colocación de tornillos.

Figura 11. Presentación de la placa. Orden de colocación de tornillos.

Figura 12. Imagen quirúrgica. Carpo en flexión tras fresado y colocación de hueso esponjoso y factores de crecimiento.

Figura 12. Imagen quirúrgica. Carpo en flexión tras fresado y colocación de hueso esponjoso y factores de crecimiento.

A tener muy en cuenta con la placa:

  • Debe ser híbrida, teniendo en cuenta que la vamos a fijar en huesos de muy diferente tamaño y diámetro.
  • Debe abarcar más del 50 % de la longitud del metacarpo.
  • En relación con los tornillos, tener en cuenta que los tornillos distales son los que con más frecuencia fracasan, por lo que debemos fijar especial atención en:
  • Posición: deben estar perfectamente centrados en el metacarpo.
  • Tamaño: procurar que su diámetro no sobrepase el 40 % del ancho del tornillo.

La estabilidad de los tornillos distales depende de estos dos factores, pero sobre todo de la longitud de la placa en el metacarpo.

¿Qué placa utilizar?

  • Placa híbrida.
  • Bloqueada vs no bloqueada.
  • Castless.
  • DCP.
  • LCP.
  • A medida.

Artrodesis distal del carpo

Pasos para tener en cuenta

  • Incidimos la articulación carporradial y exponemos el hueso carporradial para colocar la placa.
  • Se incide el extensor carporradial.
  • Fresado de los cartílagos articulares hasta el hueso subcondral, respetando la articulación carporradial.
  • El resto de los pasos son iguales que en la panartrodesis, a excepción de la fijación de la placa en el carporradial, donde hay que prestar mucha atención a la posición de la misma, de modo que se evite el contacto entre la cabeza de la placa y el radio distal. Este es probablemente el punto más crítico de la técnica.

A propósito de la placa

  • Se indica la utilización de placas en T.
  • Prestar atención a la posición en la que queda la cabeza de la placa con respecto al radio.
  • Tornillos en el carporradial y carpocubital en dirección anteroposterior y distoproximal.
  • Tornillos preferiblemente sin llegar al hueso accesorio.

¿Qué placa utilizar?

  • Placa en T (Figura 13).
  • Bloqueada vs no bloqueada.
    • Castless: placa en T que permite una orientación correcta de los tornillos (distoproximal)
    • LCP.
    • DCP.
    • A medida.
Figura 13. Presentación de la placa en T durante una artrodesis distal.

Figura 13. Presentación de la placa en T durante una artrodesis distal.

Posoperatorio

Inmovilización externa: la utilización de vendajes y férulas es actualmente controvertida tanto en las panartrodesis como en las artrodesis distales. En general, hasta ahora, la tendencia general era mantener inmovilización externa rígida por periodos prolongados de hasta 4, 6 y hasta 8 semanas. Se trata de una práctica no exenta de morbilidad y responsable de gran parte de las complicaciones en el posoperatorio.

Actualmente la tendencia es mantener una coaptación rígida las primeras 24 a 48 horas y continuar después con vendajes más ligeros durante varias semanas más.

Complicaciones

  • Infección: es con mucho la complicación más importante, con lo cual debemos controlar al máximo tanto las medidas de asepsia como el tiempo quirúrgico. La infección se puede resolver con tratamiento conservador, pero en muchas ocasiones da lugar a retraso de la cicatrización, no unión, fracaso de implante, etc.
  • Lesiones relacionadas con los vendajes.
  • Fracaso de implantes debido fundamentalmente a:
    • Mala elección de implante.
    • Mala técnica.
    • Infección.
    • Calidad ósea.
  • No unión.
  • Granuloma por lamido. Se trata de un problema relativamente frecuente, fundamentalmente relacionado con colocación de placas de osteosíntesis en la superficie craneal del carpo.

Bibliografía

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