Bloqueo maxilo mandibular rígido alternativo como herramienta de resolución de fracturas temporo mandibulares complejas en felinos

El siguiente trabajo reporta criterios y resoluciones quirúrgicas en pacientes felinos con fracturas en la zona temporo mandibular derivados al servicio en los últimos 4 años. La estabilización ósea se basa en técnicas sin invasión a través de fijaciones no rígidas con nylon y rígidas con ferulados intraorales en los que se busca fusionar maxilar y mandíbula por medio de la unión de colmillo inferior y superior en forma uni o bilateral. De esta forma la oclusión se mantiene y se evita el abordaje de una zona con estructuras neurológicas, vasculares y salivales de importancia. Se propone como alternativa el uso de un alma de alambre quirúrgico uniendo ambas arcadas como base del ferulado debido a la marcada inestabilidad y a la ausencia de colmillos sanos en algunos casos. La fijación se hace respetando la oclusión a boca cerrada uniendo los colmillos de manera que el paciente use su lengua a través de ambos ferulados siendo reforzado igualmente por el uso de sonda por esofagostomía. La principal desventaja es el no retorno inmediato a la funcionalidad pudiendo terminar con una reducción en la apertura oral que puede evolucionar a una anquilosis completa de la articulación. Esta condición requiere una posterior intervención para liberar la mandíbula.

Las lesiones maxilofaciales provocadas por trauma nos presentan una gama importante de situaciones quirúrgicas y no quirúrgicas que pueden involucrar tanto tejidos blandos como duros.
A diferencia de otras partes del cuerpo la región maxilo-mandibular presenta condiciones específicas que de ser desconocidas o subestimadas por el cirujano posiblemente lleven al fracaso del procedimiento.

Tanto en caninos como en felinos se presentan una amplia combinación de posibles daños (no siendo en todas necesaria la intervención quirúrgica) estando el paciente felino involucrado más frecuentemente por su síndrome de caída en altura o gato paracaidista. En un paciente estable el objetivo principal será restituir la funcionalidad de esta zona, que de seguir afectada podría complicar la posterior alimentación, respiración, visión y, por consiguiente, calidad de vida a futuro.

En base a la experiencia de estos últimos tres años en fracturas que involucran el área temporo mandibular, se proponen resoluciones en donde la estabilización se realiza fusionando maxilar y mandibular uniendo los colmillos superiores e inferiores. Siendo las estructuras dentales muchas veces alteradas también por el trauma buscamos como alternativa el uso de un alma de alambre quirúrgico a fines de tener un poste para luego confeccionar nuestro ferulado intraoral con la adición de composite o acrílico.

De esta forma se logran estabilizar los cabos fracturarios (no necesariamente en prefecta reducción) manteniendo la oclusión sin alterar el tejido blando y sin usar implantes internos que podrían exponerse hacia la cavidad oral, evitando abordajes traumáticos en una zona con estructuras complejas.
El grado de afección del paciente puede poner en riesgo su vida dada la localización del impacto, afectando en forma inmediata su condición neurológica, ocular y sistémica siendo esta temática no abarcada en el siguiente trabajo.

Se seleccionaron pacientes felinos con trauma maxilofacial con alteraciones en la oclusión e inestabilidad mandibular en los que se evidencia fractura de alguno de los componentes de la articulación temporomandibular. Dichos pacientes fueron derivados al servicio entre noviembre de 2016 y noviembre de 2020, estando ya estables y en condiciones para realizar el procedimiento. De un total de 28 pacientes recibidos con los criterios mencionados la totalidad presentaba algún daño extra al seleccionado ya sea en tejido blando o duro, destacándose alteraciones en la sínfisis mandibular, paladar hendido traumático y fractura de colmillos superiores. De esta manera la fusión maxilo mandibular se realizó en forma conjunta con otra resolución necesaria. Fueron excluidos aquellos pacientes que no presentaran alteraciones en la zona temporomandibular de tipo fracturario. La totalidad de los pacientes tiene menos de 4 años de vida siendo 18 machos y 10 hembras, de los que 19 eran de vida interior y 9 eran esterilizados.

En 12 de los pacientes se observó que a pesar de la afección de la zona mencionada la oclusión estaba moderadamente alterada pudiendo reducirse al cerrar la boca, por lo que se decide tratar a través de la fijación con nylon. La misma se realizó con nylon 2/0 introduciendo la aguja desde la piel de mentón saliendo adentro de la boca a craneal del frenillo labial para luego atravesar el labio superior desde adentro de la boca saliendo hacia la piel del mismo. Se enhebra en un botón de costurería pequeño o un capitón y realiza el camino inverso para encontrarse con el cabo inicial en la piel del mentón, enhebrándose nuevamente en un botón para atarse en la longitud adecuada manteniendo la oclusión con la apertura necesaria para que el paciente logre comer con la lengua. El procedimeinto se repite del lado opuesto también (Figura 1).

En 9 de los pacientes se observó alteración de la oclusión marcada con imposibilidad de reducción al cerrar la boca por lo que se realiza fijación maxilo mandibular rígida de manera convencional uniendo colmillos superiores con inferiores mediante resina o acrílico en algunos casos. Se realiza intubación intra traqueal extra oral vía transmilohioidea de manera de realizar la fijación sin la interferencia del traqueotubo. Se coloca sonda por esofagostomía para alimentación y medicación posterior hasta que el paciente logre la alimentación voluntaria. El procedimiento consistió en realizar un grabado ácido sobre la superficie dental pulida libre de suciedad, tártaro o sangre adicionando ácido orto fosfórico al 37 % durante 30 segundos. Una vez cumplido el tiempo se retira con agua y aire a presión tratando de que el ácido no quede en los tejidos blandos orales, para terminar secándolo solo con aire hasta lograr un aspecto opaco y rugoso en el esmalte. Luego se incorpora la resina compuesta auto curable PROTEMP (3M) sobre los colmillos superiores e inferiores del mismo lado teniendo la boca cerrada en oclusión de manera que ambos colmillos queden superpuestos a la mitad de la corona sin llegar al cierre completo (Figura 2).

En los restantes 7 pacientes se observó una movilidad mandibular exagerada con imposibilidad marcada para cerrar la boca sumado a la presencia de colmillos cortos, ausentes o fracturados por el trauma lo que complica la confección de la fijación antes mencionada ya que la boca quedaría fija y excesivamente cerrada en caso de hacer la fusión. En estos casos se decidió hacer la fijación alternativa usando un alma de alambre quirúrgico. El procedimiento se hizo uni y bilateral en algunos casos. El sostén maxilar del alambre se monta mediante una perforación sobre ósea entre el colmillo superior y el incisivo superior extremo desde la mucosa palatina para terminar saliendo en la mucosa vestibular ubicada en el diastema entre dichos dientes. Se introduce el alambre por el túnel y se tuerce en distal del colmillo superior para luego dirigirse hacia la mandíbula en donde vamos a buscar obtener su otro punto de fijación. Este se logra rodeando la sínfisis 360 grados siendo un punto de acceso un túnel en la mucosa craneal de los incisivos inferiores para luego volver al lugar por lingual de los colmillos inferiores y sínfisis mandibular (Figura 3).

De esta manera la distancia final la regula el largo del alma de alambre y no la corona de los colmillos, teniendo la mandíbula fija en la posición que necesitamos antes de incorporar la resina. Se adiciona la resina como se mencionó en la técnica sin alambre.
El tratamiento antibiótico en general en pacientes que así lo necesitaron fue de amoxicilina con ácido clavulánico 12 mg/kg cada 12 h por 7/10 días, como analgésico meloxican 0.2 mg como dosis inicial y luego 0.1 mg/kg cada 24 h por 3-4 días en promedio siendo necesario reforzar con analgesia multimodal por más tiempo en algunos casos de mayor complejidad.
El sistema se retiró en promedio entre 15 y 40 días dependiendo del caso y del método usado.

Los casos resueltos con fijación con nylon se mostraron confortables con el método siendo la presencia de costras y dermatitis leve en la zona de los botones el hallazgo más común en los controles. El consumo voluntario en general ocurrió antes de las 72 h salvo en 8 casos (en los que los daños maxilofaciales fueron más extensos) en los que ocurrió antes de los 7 días post quirúrgicos. En un número importante de casos la higiene hogareña de la boca fue complicada haciendo que los pacientes presenten halitosis y algunas costras mandibulares con sialorrea en los controles. El tiempo máximo de permanencia de la sonda esofágica fue de dos semanas en los casos en donde medicar el paciente se hacía muy complicado y se aprovechó la misma para hacerlo en tiempo y forma. Al retirar la fijación la oclusión fue correcta en la totalidad de los casos notándose mucositis en la zona del ingreso del alambre en 4 de los casos con fijación alternativa. En dos pacientes muy jóvenes se observó anquilosis de la articulación temporo mandibular 4/6 meses posteriores a la extracción del sistema.

La traumatología maxilofacial nos entrega una gama importantes de lesiones en felinos debido al síndrome de caída en altura o gato paracaidista, en el que por más que el animal logre aterrizar en posición la misma inercia hace que el impacto en la cabeza sea muy probable. Dentro de las lesiones posibles se incluyen tejidos blandos y duros como así también órganos abdominales y torácicos siendo en algunos casos la resolución quirúrgica necesaria.

Un escenario común son aquellos pacientes en los que lo más evidente del examen es la mal oclusión dental y la presencia de hematomas en el fondo de la boca (Figura 4), siendo directamente asociada por el clínico con una luxación en la ATM (articulación temporo mandibular). Si bien hay influencias de la configuración craneana, el felino posee en general una minuciosa oclusión dental donde los colmillos bien desarrollados como buen cazador se interdigitan con sus opuestos en forma de tijera.

Esto predispone a que alguna variación aguda en su sostén óseo logre muchas veces el cruzamiento de la mandíbula, impidiendo el correcto cierre de la boca. Este signo clínico puede deberse tanto a la luxación de la ATM como a fracturas en diferentes regiones de la mandíbula y del maxilar. Este punto es importante ya que en 7 de los casos se sospechaba de una luxación de la ATM previa a la derivación sin confirmación diagnóstica en imágenes, haciendo que el intento de reintroducción a través de la maniobra bajo anestesia sea un fracaso incluso innecesario. La ATM se conforma por una parte mandibular en donde el actor óseo principal es el cóndilo mandibular, que se aloja en el hueso temporal teniendo un tope caudal formado por la apófisis retro articular del mismo temporal. En las luxaciones, por lo general, el cóndilo mandibular se ubica hacia craneal y dorsal, haciendo que la mandíbula se desvíe hacia el lado contrario de la luxación. Pero también la oclusión se puede alterar por una fractura en alguno de los componentes de la ATM o cuerpo mandibular y si se intenta reintroducir un cóndilo mandibular que no está luxado (más bien fracturado) la maniobra nunca va a ser exitosa.

Por este motivo es necesario respaldar el diagnóstico en imágenes siendo de elección la tomografía axial computada (TAC) de manera de poder ver detalles óseos en donde las radiografías de cráneo no presentan claridad debido a la alta superposición de estructuras óseas. De todos modos un estudio radiológico de cráneo puede darnos bastante información (sin la precisión de la TAC) pudiendo utilizar como alternativa el uso de películas dentales posicionándolas en caudal de la mandíbula y angulando el equipo de rayos x de manera de lograr capturar una visión lateral de la rama mandibular. Se pueden tomar dos radiografías modificando la posición de la mandíbula, primero comprimiendo en contra de la desviación y luego a favor para así comparar ambas imágenes a modo de estudio dinámico (Figura 5). Ante la imposibilidad de realizar una TAC, la técnica dinámica es una herramienta interesante para reunirla con la información de las placas de cráneo y así poner en evidencia el patrón fracturario.

Debido a las combinaciones de fracturas y daños por el trauma los escenarios son variados, incluso algunos casos no llegaron al servicio por tener complicaciones más importantes que la mal oclusión, teniendo prioridad de resolución o incluso terminando en la muerte del paciente. Dichos escenarios se vieron reflejados en pacientes que a pesar de tener fracturas en las zonas en cuestión su grado de desplazamiento y alteraciones menores en la oclusión hicieron que se opte por una fijación más dinámica en la que pueda seguir teniendo movimientos restringidos como la fijación con nylon y botones. Esta fijación fue bien tolerada y nos evita tener que fabricar bozales externos de cinta adhesiva sabiendo las limitaciones anatómicas de la cabeza del felino. Además su confección y posterior extracción son bastante sencillas prescindiendo en la mayoría de los casos de anestesia para retirarlo. La mitad de los pacientes mostraron acúmulo de costras y restos de alimentos en los botones pero es algo fácilmente solucionable con los cuidados en la casa o bien cuando se saca el sistema. No representa una gran molestia para el paciente pero de igual forma el collar isabelino es una opción en los que puedan llegar a querer auto lesionarse, más aun pensando que todos llevan una sonda esofágica.

De todos modos hay que tener en cuenta que el uso de collar isabelino convencional en felinos en algunos casos puede estresarlos demasiado, logrando quizá que en conjunto con su ambiente no se colabore al retorno inmediato del consumo voluntario. Estos puntos resultan fundamentales como así también el manejo del dolor más allá de la técnica quirúrgica utilizada.

El segundo grupo de pacientes representa a aquellos en los que a causa de las fracturas de la zona en cuestión se generó una mal oclusión un poco más compleja, lateralizando la mandíbula sin lograr acomodarla al cerrar la boca. Aquí se plantea el análisis del costo beneficio de las opciones para reestablecer la mordida. Si bien existe un concepto importante en osteosíntesis general que apunta a que todas las fracturas articulares deberían ser abordadas y reducidas en forma abierta para lograr la mejor reducción posible a fines de evitar complicaciones a futuro, en este caso el escenario es un poco más complicado.

El abordaje involucra ingresar en un lugar en donde encontramos estructuras nerviosas, vasculares, salivales y musculares de importancia, y al llegar al foco fracturario en un espacio reducido se deberán usar implantes de muy pequeño calibre para estabilizar huesos planos con relieves anatómicos complejos suponiendo que la fractura fuese reducible. Incluso aun cuando tenemos fracturas no reducibles multifragmentarias en las que apuntamos a lograr una estabilización relativa los métodos convencionales como fijación esquelética externa no resultan óptimas en este lugar con tanta movilidad constante y pocos puntos de anclaje confiables del sistema.

De este modo el principio de la fijación maxilo mandibular rígida (usada en traumatología maxilofacial humana también) es dejar la mandíbula en oclusión perfecta de manera que las estructuras internas se cicatricen y para cuando se retire el sistema la oclusión esté conservada. Este método no busca la perfección de la aposición de los fragmentos fracturados sino la funcionalidad posterior de la mordida pudiendo corroborar esto incluso en imágenes post quirúrgicas. El bloqueo se realiza a través de la fusión de colmillos inferiores y superiores abarcando un tercio o la mitad de la corona clínica suponiendo que estos estén presentes, no estén fracturados o bien tengan un tamaño relativamente normal.

El espacio deberá ser suficiente para que el paciente logre incorporar comida con su lengua pero de todos modos es aconsejable la colocación de una sonda esofágica. Esta sonda deberá tener un diámetro suficiente para evitar que se tape siendo las más finas propensas a esto. La opción esofágica permite un diámetro de sonda más grande sin dejar de mencionar que es más cómoda para el paciente que la vía faríngea y nasal. El procedimiento se realiza primero antes de la fijación ya que después es más complicado por tener bloqueada la mordida. Si bien la mayoría de los pacientes retornaron al consumo voluntario antes de las 72 horas la sonda nos asegura alimentación, hidratación y medicación ante un posible paciente complicado, siendo que no lo sabemos hasta que llega el post quirúrgico es mejor tener asegurada la vía por más que el paciente retorne a la alimentación. Cabe recordar que un paciente con nutrición nula puede desarrollar lipidosis hepática y con hidratación escasa una falla renal.

La extracción de la sonda es sencilla y no requiere anestesia ni puntos, cierra por segunda intención. La intubación puede ser convencional o bien se puede hacer por vía intra traqueal faríngea o transmilohioidea. Es importante mencionar que debemos cuidar el ingreso de líquidos y sangre a la vía respiratoria porque cuando se saca el traqueotubo no vamos a poder abrir la boca para explorar ni aspirar.
Y por último el tercer grupo de pacientes en los que la inestabilidad mandibular era grave con afecciones bilaterales, colmillos pequeños y colmillos fracturados en los que en primer lugar la fijación no tenía su principal actor de sostén y en segundo lugar… ¿Cómo reforzamos la fijación en estos casos?

La pregunta tiene un motivo y es una de las complicaciones del sistema que es la ruptura de la fijación (Figura 6). Una manera que tenemos de reforzar la fijación es incluir dos puntos más de fusión uniendo el cuarto premolar superior con el primer molar inferior. En este caso la fijación ¨alternativa¨ propuesta se trata de un alma de alambre quirúrgico tomado de un túnel óseo maxilar conectándolo con la mandíbula al rodear su sínfisis. La anatomía maxilo mandibular no posee muchos lugares donde perforar no dañe alguna estructura dental, nasal o neuro vascular por lo que esta forma nos evita este tipo de riesgos, aunque a nivel de la mucosa gingival del colmillo se observó marcada mucositis, en algunos de los casos fue totalmente reversible al extraer el alambre. Otra ventaja de esta alternativa es la fijación en oclusión de una mandíbula completamente inestable y desplazada hacia caudal en forma bilateral (Figura 6) para luego trabajar tranquilos con la adición de la resina. Incluso puede hacerse sin necesidad de tener colmillos en boca, en forma uni o bilateral. De esta forma se obtiene más rigidez sin depender de los colmillos.

Dentro de las complicaciones inmediatas más allá de que algunos gatos se estresan más que otros con la fijación existe un riesgo de aspiración y golpe de calor (más peligroso en perros), desarrollo de lipidosis y falla renal por alteraciones en el consumo normal, punto que manejamos con la sonda esofágica. Otra complicación lógica es que la cicatrización exuberante (sobre todo en animales jóvenes) en el lugar pueda generar adherencias en el recorrido de la rama de la mandíbula logrando reducir el grado de apertura de la boca incluso lograr la fusión de estructuras óseas anquilosando la mandíbula como sucedió en dos casos (Figura 7). La anquilosis mandibular puede ser verdadera cuando involucra componentes de la ATM o falsa si la ATM no está involucrada pero el proceso coronoides de la mandíbula está fusionado con el arco cigomático por ejemplo. Esta condición hace que el paciente no logre abrir la boca ni bajo anestesia teniendo que resolver el problema en forma quirúrgica a través de la condilectomía o de la excéresis del bloque de unión en la ubicación que se encuentre.

Uno de los puntos más criticados de esta técnica es el No retorno inmediato a la funcionalidad haciendo que la inmovilidad haga más probable este tipo de reacciones propias de la cicatrización, siendo de todas formas una posibilidad aunque se aborde en forma abierta, o incluso sin ningún tratamiento de ningún tipo.
Esto al igual que las demás complicaciones deben ser comentadas a los propietarios y resulta fundamental el control post quirúrgico del estado general, peso, dolor, consumo de agua y alimentos hasta que se retire la fijación.

1. Alice E. Goodman,DVM , Daniel T. Carmichael, DVM, DAVDC. . Modified Labial Button Technique for Maintaining Occlusion After Caudal Mandibular Fracture/Temporomandibular Joint Luxation in the Cat. JVD 2016
2. Loic Legendre, DVM. Intraoral Acrylic Splints for Maxillofacial Fracture Repair. JVD 2003
3. Use of Maxillary and Mandibular Splints for restoration of Normal Occlusion Following Jaw Trauma in Cat: A Case Report. JVD 1998
4. Gary Lantz, Franck J.M Verstraete. Fractures and luxatios involving the temporomandibular joint. Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats. 2012.