Cistolitotomía percutánea (pccl) para el manejo de la urolitiasis vesical en pequeños animales

El empleo de la cistolitotomía percutánea (PCCL) en pequeños animales es una alternativa que complementa a otras técnicas quirúrgicas para el manejo de los cálculos vesicales y uretrales tanto en la especie canina como en la especie felina.

El actual consenso del American College of Veterinary Internal Medicine sobre el tratamiento y la prevención de los urolitos en perros y gatos recomienda que los urolitos se manejen siempre mediante el método menos invasivo posible. Ya que en los últimos años se han desarrollado en medicina veterinaria varias técnicas mínimamente invasivas para el manejo y extracción de urolitos, como la urohidropulsión, la cistoscopia transuretral, la litotricia intracorpórea y la PCCL. Es por ello que, si la disolución médico-dietética no tiene éxito, se debe priorizar cualquiera de estas técnicas mínimamente invasivas para la extracción de los urolitos antes de la realización de una cistotomía quirúrgica convencional.

Así, se pretende garantizar una completa extracción de los urolitos y una recuperación postoperatoria más rápida, disminuyendo el dolor postquirúrgico y las complicaciones asociadas a un procedimiento quirúrgico por laparotomía. Cabe destacar que la selección del paciente para la realización de una u otra de estas técnicas va a depender tanto de la especie, sexo, localización del/los urolito/s, así como de su número y diámetro, considerándose a la PCCL como una opción alternativa a dichas técnicas cuando el paciente no sea candidato para la realización de cualquiera de ellas, por lo que deben de tenerse en cuenta los criterios de selección del paciente para cada una de las actuales alternativas técnicas mínimamente invasivas (Tabla 1).

PM: Perro macho; PH: Perro hembra; GM: Gato macho; GH: Gato hembra; * Acceso transuretral.

La PCCL para el manejo de la urolitiasis vesical y uretral en la especie canina y felina no tiene restricciones en el tamaño del paciente ni en el número y volumen de los urolitos, por lo que esta técnica permite la extracción de urolitos y una excelente visualización del tracto urinario inferior ya que se lleva a cabo bajo control endoscópico (Figura 1).

Aún así, es de enorme importancia saber escoger bien los casos para tener unos resultados excelentes mediante cualquiera de las técnicas mínimamente invasivas anteriormente descritas, ya que, p. ej. en aquellos casos en los que existan urolitos de diámetro inferior a los de la uretra, éstos pueden ser manejados mediante urohidropulsión (Figura 2) o cistoscopia retrógrada. En cuanto a la selección de los pacientes para el manejo de la urolitiasis vesical y uretral mediante litotricia intracorpórea (láser Ho:YAG), M. Batalla en 2018 describió el criterio de selección del paciente para su realización, basándose en el diámetro y número máximo de urolitos que requieran fragmentación o pulverización para su extracción. Esto se debe a que con tamaños mayores, la intervención puede alargarse en exceso, la visibilidad puede disminuir a medida que se producen más fragmentos y la introducción y la extracción del endoscopio a través de la uretra puede conllevar a su inflamación. Dicho protocolo descrito por M. Batalla en 2018 se basa en el cálculo del volumen total de urolitos candidatos a ser fragmentados mediante el empleo de la litotricia láser debe emplearse la siguiente fórmula: S= V1 + V2 +.....+ Vn, siendo V el volumen de cada uno de los urolitos. Matemáticamente se puede considerar que sería posible fragmentar un número total de piedras en el que S ≤ VX en perras, así como S ≤ VY en gata, perra pequeña y perro. Cabe destacar además que, de forma empírica, a igual suma de volumen S, la duración de la intervención es mayor si se trata de varios urolitos respecto a si existe un único urolito. Es por ello que, en el caso de existir más de un urolito, debe ser aplicado un factor de corrección al resultado final, considerándose que el volumen total de todos los urolitos que pueden ser tratados es de S ≤ 0,75·VX en las perras y de S ≤ 0,75·VY en el perro, la gata y perras muy pequeñas. Por lo tanto, S será ≤ 6,14 cm3 en urolitos vesicales en la perra y S será ≤ 0,39cm3 en urolitos vesicales en perro, gatas y perras muy pequeñas. Una excepción ocurre en el caso de perros con peso superior a los 30 kg, donde se considera S ≤ 6,14 cm3, igual que en las perras, ya que poseen un diámetro de la uretra peneana similar al de la uretra de las perras y a que los urolitos pueden ser desplazados a la uretra, dónde es más rápido trabajar.

Así, solo en aquellos casos en los que p. ej. se compruebe la existencia de una estenosis uretral en la uretra peneana o cuando por el número y volumen de los urolitos se desaconseje su manejo mediante litotricia intracorpórea mediante láser Ho:YAG es cuando la PCCL debe de considerarse como la opción terapéutica de elección (Figura 3), así como cuando exista la presencia de pólipos inflamatorios concomitantes a la urolitiasis en pacientes macho de la especie canina y felina para su manejo terapéutico simultáneo en el mismo procedimiento (Figura 4). Cabe destacar que, en aquellos casos en los que exista un urolito impactado en uretra peneana y que no se disponga de un endoscopio de diámetro que permita el paso a través de la uretra peneana, especialmente en perros de raza miniatura, la realización de litotricia intracorpórea mediante acceso anterógrado de la uretra a través de una PCCL puede ser una alternativa mixta que garantice un manejo mínimamente invasivo del cuadro de estranguria sin necesidad de llevar a cabo una uretrostomía (Figura 5).

Inicialmente se debe de proceder al estudio radiográfico del abdomen, con el fin de determinar la localización del/los urolito/s así como de su número.

Independientemente de la existencia o no de urolitos a nivel uretral, se recomienda el sondaje uretral de los pacientes, especialmente en el perro y en el gato (Figura 6). Esto puede ser necesario no solo para la retrohidropulsión de urolitos a nivel uretral hasta la vejiga, con el fin de ser extraídos todos los urolitos a nivel vesical mediante la PCCL, sino también para evitar el desplazamiento anterógrado de urolitos hacia la uretra durante la realización de la PCCL, así como servir de vía de irrigación de la vejiga, lo que permite mantener una presión de trabajo en la vejiga con un campo de visión endoscópico correcto durante toda la realización de la PCCL (Figura 7). Para ello, se debe conectará la sonda a un sistema de suero estéril y a una botella de suero salino fisiológico de 500 ó 1000 ml.

Siempre bajo anestesia general, los pacientes se posicionan entonces en decúbito dorsal, realizándose tricotomía del abdomen, y del prepucio en el caso del perro, preparando el campo quirúrgico de forma aséptica.

La ubicación del vértice de la vejiga urinaria se debe determinar para fijar el lugar apropiado para la incisión abdominal. Para ello se aconseja distender la vejiga con el fin de que sea fácilmente palpable e identificable a nivel abdominal a través de la mini laparotomía. En perras y gatas esto no suele hacerse y el vértice se determina en base a radiografías abdominales previas. Una vez determinado dicho punto se realiza una pequeña incisión cutánea en la línea media (1 a 2 cm) y una incisión abdominal (1 a 1,5 cm). Una vez a nivel abdominal, y dependiendo de la condición corporal del paciente, debe de localizarse la vejiga a través de la grasa abdominal, procediéndose a la aprehensión atraumática de la vejiga, preferentemente a nivel del vértice vesical, y se procede a la realización de al menos dos suturas de tracción, aunque existen autores que prefieren tres, con el objetivo de mantener la pared vesical expuesta a través de la mini laparotomía de forma estable durante toda la realización del procedimiento. Tras aislar la pared vesical de la incisión en la pared abdominal, con el empleo de gasas a modo de segundo campo quirúrgico, con el fin de reducir la contaminación con orina en caso de fuga, se procede a incidir la pared vesical con una hoja de bisturí n.º 11 creando una cistotomía de diámetro suficiente para el empleo de un trócar de laparoscopia a través de la pared vesical. A criterio de los autores, y coincidiendo con las descripciones previas, recomendamos el empleo de un trócar metálico Endotip®, ya sea de 6 mm o de 11 mm, para la realización de la PCCL, debido a su facilidad de empleo en la cistotomía, así como por garantizar de forma estable la estanqueidad durante todo el procedimiento (Figura 8). Es entonces cuando se hace avanzar el trócar hacia la luz de la vejiga en ángulo hacia la uretra, consiguiendo así el acceso para el paso del endoscopio hasta la vejiga. Para ello se pueden emplear tanto un endoscopio rígido, generalmente de 30º y 2,7 mm enfundado en una vaina de trabajo, o por el contrario optar por el empleo de un endoscopio flexible de diámetro adecuado a la uretra, en el caso de querer llevar a cabo el acceso anterógrado a la uretra en caso de obstrucciones uretrales que no pueden ser manejadas retrógradamente y que por lo tanto no se encuentra sondado el paciente.

En aquellos casos en los que el paciente esté sondado y la irrigación de la vejiga se esté llevando a cabo a través de la sonda urinaria, ésta siempre debe de ser lenta y el control de la presión vesical se llevará a cabo mediante el control combinado tanto del suero irrigado a través de la sonda, como del suero aspirado mediante jeringa (p. ej. de 20 ml) a través de una de las conexiones luer de la vaina de trabajo del endoscopio rígido.

El objetivo es conseguir mantener una distensión suficiente y estable de la vejiga, mientras se garantiza una correcta visibilidad del campo endoscópico (Figura 9).

El empleo de un endoscopio rígido enfundado en una vaina de trabajo, permite la aspiración de sedimento y de urolitos de pequeño diámetro (< 2 mm) a través de su canal de trabajo mediante la aspiración con jeringa a través de una de sus conexiones luer. Posteriormente se procede a la extracción de los urolitos mediante el empleo de cesta a través de la camisa del trócar implantado a nivel de la pared vesical (Figura 10). Se debe de comenzar por aquellos urolitos de diámetro excesivo para ser aspirados a través del canal de trabajo de la vaina, y dejar para el final aquellos que posean un diámetro superior al diámetro interior del trócar y, por lo tanto, requieran de su retirada en la misma maniobra para poder ser extraídos (Figura 11). Ya que en estos casos el trocar, el endoscopio y la cesta se retiran juntos de la vejiga, se debe de llevar un control de la fuga de líquido hacia al abdomen durante dicha maniobra, ya sea mediante succión o mediante el empleo de gasas secas, ya que una vez que el urolito está en la incisión, éste debe ser manipulado con cuidado a través de la incisión hasta que se extrae. Por lo general, esto no extiende la incisión debido a la elasticidad de la vejiga, por lo que una vez retirado, se puede volver a enroscar el trocar en la incisión y se vuelve repetir el procedimiento en el caso de que se requiera por la persistencia de más urolitos pendientes de extracción.

Una vez se comprueba la retirada de todos los urolitos y del sedimento a nivel vesical, se debe de proceder a la realización de un último flushing retrógrado mediante la sonda urinaria bajo control endoscópico en la vejiga. Para ello se procederá a la retirada gradual de la sonda mientras se está irrigando, con el objetivo de descartar la existencia de urolitos que hayan podido pasar desapercibidos a nivel uretral durante todo el procedimiento, ya que durante dicha maniobra de debe de llevar a cabo el control endoscópico de la misma desde el trígono vesical (Figura 12). Cabe destacar que, una vez retirados los urolitos, es cuando se puede comenzar con el manejo de los pólipos vesicales en caso necesario.

Finalmente se retira el endoscopio y el trócar y se procede al cierre de la cistotomía mediante sutura monofilamento absorbible 4-0 con un patrón simple interrumpido o cruzado. La incisión abdominal se cierra rutinariamente por capas.

Tras la realización del procedimiento se debe de llevar a cabo el estudio radiográfico de control que confirme la completa extracción del/los urolitos (Figura 13). Una vez confirmada la completa extracción de los mismos, se procede a la recuperación anestésica del/la paciente y se prescribe tratamiento postquirúrgico ambulatorio que incluya AINE para cobertura antiinflamatoria y analgésica, así como antibioterapia de cobertura. Por otro lado, en aquellos pacientes con un umbral de dolor más bajo, siempre se puede complementar con terapia analgésica de rescate, p. ej. tramadol vía oral en la especie canina o buprenorfina vía oral en la especie felina.

Esto especialmente puede ser de interés en función de la intensidad y extensión del daño de la mucosa evaluado durante la realización del procedimiento.

El/los urolito/s deben ser remitidos posteriormente al laboratorio de referencia para la determinación de su composición, con el fin de implementar todas aquellas estrategias médico-dietéticas para la prevención de su recurrencia, así como la realización de controles periódicos que incluyan el estudio ecográfico del abdomen y la realización de urianálisis para monitorizar el grado de respuesta a dicho manejo para la prevención de la recurrencia de la urolitiasis.

La PCCL se asocia con un número significativamente menor complicaciones perioperatorias y postoperatorias en comparación con la cistotomía quirúrgica convencional. Además, los pacientes sometidos a cistotomía quirúrgica convencional requieren generalmente de una hospitalización postquirúrgica de al menos 24 horas, en cambio la PCCL permite un alta ambulatoria el mismo día del procedimiento.

Aunque existan pocos riesgos con esta técnica, es muy importante tener en cuenta ciertos aspectos a la hora de su realización, con el fin de que durante el procedimiento no acontezcan complicaciones menores, como p. ej. una incapacidad para acceder a la vejiga a través de la mini laparotomía, por lo que se debe estar seguro de la ubicación de la vejiga en la palpación digital inicial antes de llevar a cabo la incisión en piel, debido a la visualización limitada durante el acceso quirúrgico. Para ello se puede optar por distender la vejiga con suero fisiológico a través de la sonda implantada al paciente, con el fin de mejorar la visualización de la vejiga a través de la mini laparotomía, así como su sujeción para la posterior implantación del trócar. Otra posible complicación sería la imposibilidad de extraer todos los urolitos, pero a la excelente visualización que garantiza el control endoscópico de todo el procedimiento, este riesgo es mucho más bajo que el informado con cualquier otro procedimiento de extracción de urolitos, ya que, como se describió anteriormente, el sondaje previo de la uretra, mediante flushing durante la realización del mismo, permite la realización de retrohidropulsión de cualquier urolito a nivel uretral que pudiera pasar desapercibido en el control radiológico, así como garantizar que no se produce la progresión anterógrada de los urolitos desde la vejiga hasta la uretra durante la realización de la PCCL.

Cabe recordar que la PCCL nunca debe realizarse ante una infección urinaria activa, aunque las fugas de orina se mantienen al mínimo con el uso del trocar. En el caso de existir una infección antes del procedimiento, se recomienda una terapia antibiótica adecuada durante 3 a 5 días antes de su realización. Aunque el principal riesgo de este procedimiento es la fuga de orina debido al cierre inapropiado de la cistotomía, se pueden producir otras alteraciones relacionadas con una sintomatología del tracto urinario inferior, que van desde molestias durante la micción, hasta el desarrollo de disuria, poliaquiuria y/o hematuria.
Por lo general estas afecciones son transitorias, desapareciendo por sí solas a los pocos días de la intervención. Aunque puede ser necesaria la administración de cobertura analgésica.

La PCCL es un procedimiento mínimamente invasivo atractivo para el manejo de la urolitiasis vesical y uretral en pequeños animales, que permite la extracción completa de los urolitos, con una recuperación más rápida sin complicaciones perioperatorias o postoperatorias importantes.

Además, la localización del/los urolito/s, así como el resto de los factores que pueda condicionar el paciente a su candidatura a ser sometido a cualquier otra técnica mínimamente invasiva, como p. ej. su sexo o su talla, no son factores que condicionen a la realización de la PCCL. Aun así, no debe de considerarse a la PCCL como la técnica de primera elección en todos los casos de manejo de la urolitiasis en pequeños animales, ya que el potencial terapéutico, p. ej. de la litotricia intracorpórea mediante láser Ho: YAG en pequeños animales no debe ser cuestionada, siempre que el diámetro uretral del paciente permita un acceso endoscópico, así como el número y volumen total de urolitos no conlleven a disparar el tiempo anestésico para su realización.

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