Comparación entre la técnica de TPLO y intraarticulares como tratamiento de la rotura del ligamento cruzado craneal en perros: evaluación biomecánica, funcional y clínica

La lesión del ligamento cruzado craneal es una de las principales razones de cojera en perros, especialmente en razas grandes, jóvenes o muy activas físicamente. Dada su alta frecuencia y el impacto que produce en la movilidad de los perros se han desarrollado diversas técnicas quirúrgicas para restablecer la estabilidad de las articulaciones. En este trabajo se presenta una comparación entre la osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO) y la reconstrucción intraarticular utilizando ligamentos sintéticos.

Ambas técnicas están basadas en principios biomecánicos distintos: la TPLO altera el ángulo de la meseta tibial, mientras que los implantes sintéticos buscan reemplazar anatómicamente el LCCr. Se examinan aspectos importantes como los criterios para seleccionar pacientes y las indicaciones para la cirugía ortopédica en veterinaria; también se considera el tiempo de recuperación posoperatorio y las potenciales complicaciones junto con los resultados funcionales a corto y mediano plazo. Aunque la técnica de TPLO sigue siendo ampliamente utilizada en la práctica clínica veterinaria debido al fuerte respaldo clínico que posee, se observa un aumento en el interés por las técnicas basadas en ligamentos sintéticos que están ganando popularidad y han demostrado resultados prometedores.

No obstante, todavía existe una falta de estudios exhaustivos y de largo plazo en grandes poblaciones que puedan validar su eficacia equivalente. La decisión sobre la técnica quirúrgica a emplear debe ajustarse a las características de cada paciente y tener en cuenta tanto el historial clínico del individuo como la destreza del cirujano tratante. Este estudio resalta la relevancia de continuar investigando y valorando nuevas alternativas terapéuticas para avanzar hacia una ortopedia veterinaria más individualizada y eficiente.

La articulación de la rodilla del perro es conocida por ser una articulación sinovial que permite principalmente movimientos de flexión y extensión y en menor medida rotaciones. Está formada por el extremo distal del hueso femoral y proximal de la tibia junto con la rótula y los meniscos medial y lateral que contribuyen a su estabilidad gracias al complejo sistema formado por estructuras activas como músculos y tendones en combinación con elementos pasivos como la cápsula articular y los ligamentos colaterales y cruzados.¹

El ligamento cruzado craneal (LCCr) es el principal estabilizador pasivo contra el desplazamiento craneal de la tibia respecto al fémur (Figura 1). Se origina en la cara caudomedial del cóndilo femoral lateral y se inserta en la parte craneal de la eminencia intercondílea tibial. Además de su función estabilizadora, también limita la rotación interna tibial y la hiperextensión de la articulación¹.

El LCCr experimenta tensiones significativas desde un punto biomecánico durante la fase en que el perro apoya su peso sobre la pata afectada al caminar. Estas tensiones se ven acentuadas aún más en perros que tienen una inclinación exagerada de la meseta tibial, más de 25º, lo que aumenta la fuerza hacia delante del vector asociado. Esto explica por qué ciertas razas como el Labrador retriever o el Rottweiler muestran una mayor predisposición a sufrir rupturas del LCCr^2-4.

Cuando las fuerzas aplicadas al ligamento superan su capacidad de resistencia estructural en determinado punto de tensión pueden causar una rotura parcial o completa del mismo. Este daño provoca una inestabilidad en la articulación que afectará el movimiento de manera progresiva y podría generar pequeñas lesiones en los meniscos contribuyendo al desarrollo temprano de la artrosis. En situaciones frecuentes se observan lesiones en el menisco interno debido a su menor capacidad de movimiento en comparación al menisco externo y a su conexión directa con el ligamento colateral interno^3,5.

La estabilización quirúrgica tiene como objetivo restaurar la funcionalidad biomecánica de la articulación. Una de las técnicas más comunes es la osteotomía de nivelación de la meseta tibial (TPLO), que corrige la inclinación de la meseta para eliminar el componente de cizallamiento y lograr una biomecánica estable sin necesidad de reconstruir el ligamento. Esta técnica ha demostrado resultados predecibles en términos de recuperación funcional^6,7.

Las técnicas intraarticulares alternativas buscan recrear la función del LCCr mediante una reconstrucción anatómicamente inspirada de la cirugía humana. Estas técnicas han despertado interés recientemente debido al desarrollo de materiales biocompatibles como el polietileno de ultraalto peso molecular (UHMWPE) o tereftalato de polietileno reforzado (PET) que proporcionan resistencia efectiva contra la tracción y el desgaste mientras ofrecen buena capacidad torsional^3,8.

La importancia clínica de esta enfermedad va más allá del ámbito médico: en un estudio realizado en 2005 por Wilke et al. se estimó que el costo anual relacionado con las cirugías por rotura del LCCr en perros en los Estados Unidos superaba los 1.32 billones de dólares, una cifra similar al costo total del tratamiento del LCCr en humanos. Ese dato no solamente indica la alta prevalencia de esta condición sino también su impacto económico en la veterinaria actual⁹.

Actualmente, existe una gran cantidad de opciones quirúrgicas para tratar la ruptura del LCCr en el perro, sin que surja un consenso claro dentro de la comunidad científica veterinaria. La elección del método quirúrgico depende de varios factores, como la edad, el peso, el tamaño y la morfología del paciente, pero también de la experiencia y las preferencias del cirujano.

Este trabajo tiene como objetivo proponer una comparación detallada entre la técnica más utilizada en el mundo veterinario, la TPLO (Tibial Plateau Leveling Osteotomy), y otras técnicas prometedoras, pero aún poco conocida: los ligamentos sintéticos.

A través de este estudio, nos fijamos los siguientes objetivos:

• Comparar las bases biomecánicas de la TPLO y del ligamento sintético, analizando cómo cada técnica contribuye a restablecer la estabilidad articular en perros con ruptura del ligamento cruzado craneal.

• Analizar los perfiles de complicaciones posoperatorias, distinguiendo los riesgos específicos de cada enfoque quirúrgico.

• Examinar la calidad de la recuperación, teniendo en cuenta el carácter invasivo de la cirugía, el confort posoperatorio y la rapidez de la convalecencia.

• Discutir la validez clínica del ligamento sintético como alternativa a la TPLO, a la luz de las limitaciones metodológicas actuales (tamaño muestral, duración del seguimiento, ausencia de estudios prospectivos comparativos), e identificar las lagunas que deben abordarse mediante investigaciones futuras.

Este estudio es una revisión bibliográfica. Se ha realizado un análisis descriptivo, retrospectivo y transversal de la bibliografía. Esta búsqueda bibliográfica se realizó con manuales, libros y también de forma on-line, en distintas bases de datos, de donde se seleccionaron y se revisaron los artículos encontrados.

Para hacer la selección de los artículos más relevantes y adecuados, se aplicaron criterios de inclusión durante la búsqueda. Se seleccionaron manuales y libros de referencia quirúrgica a nivel internacional, artículos publicados por autores con múltiples publicaciones, priorizando los artículos publicados después de 2010 y en inglés.

También se aplicaron criterios de exclusión para refinar la selección, descartando los artículos publicados hace demasiado tiempo, los que no tenían relación directa con el tema del estudio, así como los que no ofrecían acceso al texto completo.

Para las búsquedas se utilizaron los términos documentales on-line PubMed, Research Gate, Google Scholar, ScienceDirect, AVMA publications, WILEY Online Library y SciELO utilizando las palabras claves “Biomechanics”, “Ligament”, “synthetic”, “STIF”, “EVOLIG”, “LARS”, “TPLO”, “LCA”, “LCCr”, “CrCL”, “orthopedic” o “surgery”. Estos términos se utilizaron tanto como única unidad de búsqueda como combinados entre ellos. Una vez realizada la búsqueda, se seleccionaron los documentos que más se aproximaban a los objetivos planteados.

Asimismo, recurrí a obras de referencia en cirugía veterinaria como Small animal orthopedics and fractures repair (Brinker et al., 2016), Current Techniques
In Small Animal Surgery 5th edition (Bojrab et al., 2014), Small Animal Surgery (Fossum et al., 2019) o Veterinary Surgery Small Animal 2^nd edition (Tobias et al., 2017).

La TPLO fue introducida por Slocum y Devine en 1993 como una técnica que modifica la biomecánica articular para estabilizar la rodilla sin reemplazar el LCCr⁶. En lugar de sustituir el ligamento roto, la TPLO neutraliza el empuje tibial craneal mediante la reducción del ángulo de la meseta tibial (Figura 2).

Al rotar el fragmento tibial proximal hasta alcanzar un ángulo posoperatorio de 5°-6.5°, la fuerza de cizallamiento generada durante la carga se transforma en una fuerza de compresión, estabilizando la articulación^4,10. Si el ángulo final supera los 6.5°, el empuje craneal puede persistir y si es menor de 3°, existe riesgo de subluxación caudal y sobrecarga del ligamento cruzado caudal^11,12.

Estudios ex vivo han confirmado que la TPLO restaura eficazmente la estabilidad, incluso en ausencia del LCCr, reduciendo la carga sobre los meniscos¹¹. Sin embargo, no controla completamente la rotación interna de la tibia, y hasta un 30 % de los perros pueden mantener cierta subluxación craneal posoperatoria¹².

La TPLO está principalmente indicada en perros medianos y grandes con alta actividad física. Se recomienda especialmente en pacientes que superan los 15-20 kg, debido a las mayores fuerzas de cizallamiento que actúan sobre su rodilla^13,14.

La edad y el estado general de salud también son factores importantes: la TPLO puede realizarse en perros jóvenes o geriátricos si se consideran los beneficios frente a los riesgos anestésicos y quirúrgicos¹⁴. Esta técnica se recomienda tanto en roturas completas como en parciales con inestabilidad. En estos casos, la artroscopia puede ayudar a confirmar la indicación quirúrgica¹³.

La reconstrucción intraarticular del LCCr con un ligamento artificial busca restaurar la estabilidad dinámica y la movilidad normal de la rodilla¹³. Aunque inicialmente asociadas a altas tasas de complicaciones como sinovitis o fallos mecánicos¹⁵,las prótesis ligamentarias han ganado interés gracias a nuevos materiales más resistentes y biocompatibles.

Al contrario de la TPLO, el principio biomecánico consiste en colocar el implante en la posición anatómica del LCCr, limitando el desplazamiento tibial craneal y reproduciendo la cinemática articular normal¹⁶.

Los implantes como el STIF™ o Evolig® están hechos de PET, con fibras trenzadas intraóseas y fibras libres intraarticulares que imitan la estructura fascicular del LCCr y permiten cierto grado de elasticidad (Figura 3). Este diseño favorece la integración biológica mediante la infiltración de tejido conectivo¹⁵.

Estudios han mostrado que recubrimientos bioactivos de las fibras PET mejoran su colonización celular y biocompatibilidad¹⁸.

Muchos ligamentos combinan PET con UHMWPE por su alta resistencia a la tracción y a la fatiga.Ensayos biomecánicos han demostrado una excelente durabilidad bajo cargas repetidas (Tabla 1), aunque existe riesgo de desgaste con el tiempo y liberación de partículas¹⁹.

Los implantes artificiales dentro de las articulaciones se recomiendan principalmente en situaciones de rotura total o parcial del LCCr que presenten inestabilidad evidente. Esta técnica puede resultar particularmente beneficiosa para pacientes que no son candidatos ideales para osteotomías (como la TPLO) o en casos donde se prefiera evitar alteraciones óseas. En el caso de perros geriátricos o con comorbilidades se puede considerar como una opción alternativa si se busca una recuperación más rápida con mínimo trauma óseo¹⁶.

La elección del tipo de implante depende de factores como el tamaño del paciente, la anatomía de la rodilla, la disponibilidad comercial y la experiencia del cirujano. Los implantes más utilizados incluyen STIF, Evolig y Novalig. En todos los casos, se busca un equilibrio entre resistencia inicial, biocompatibilidad, facilidad de implantación eintegración a largo plazo.

Aunque la TPLO y los ligamentos sintéticos persiguen el mismo objetivo con la estabilización de la articulación femorotibial, sus enfoques biomecánicos reflejan concepciones opuestas. La TPLO modifica de forma permanente la anatomía ósea para neutralizar el desplazamiento craneal de la tibia²⁰, pero no controla adecuadamente la rotación interna, lo que puede generar cierta inestabilidad residual²¹. En este punto, las técnicas intraarticulares, al reproducir anatómicamente el LCCr, ofrecen un control más completo de la cinemática articular, si bien su eficacia depende en gran medida de la precisión en la colocación isométrica del implante ^3,22.

Si bien la TPLO ha demostrado una recuperación funcional precoz, los ligamentos sintéticos podrían representar una alternativa más fisiológica a largo plazo al preservar la congruencia articular²³. Esta hipótesis es coherente con los datos que sugieren un menor impacto sobre el cartílago y una progresión más lenta de la artrosis en reconstrucciones anatómicas¹⁵. No obstante, esta ventaja potencial sigue sin confirmarse en estudios comparativos con cohortes amplias.

Además, desde una perspectiva quirúrgica, la TPLO implica una osteotomía irreversible que complica las reintervenciones, mientras que los implantes intraarticulares, menos invasivos, preservan la arquitectura ósea. Esto no solo podría facilitar futuras cirugías, sino también reducir la morbilidad posoperatoria. Sin embargo, estas ventajas teóricas deben ser contrastadas con evidencia sólida antes de modificar los algoritmos terapéuticos actuales.

La recuperación funcional tras cirugía del LCCr depende no solo de la técnica empleada, sino también del perfil del paciente y la calidad del seguimiento posoperatorio. La TPLO proporciona una estabilidad bastante temprana que permite el reapoyo en pocos días²⁴, pero impone un protocolo de rehabilitación estricto durante al menos 8 semanas, lo que puede ser limitante en algunos casos¹³.

Por contraste, los ligamentos sintéticos como Evolig® eliminan la necesidad de osteotomía, favoreciendo una recuperación funcional más precoz, con retorno completo en un plazo de 2 a 3 meses^22,23.Esta ventaja, sin embargo, debe relativizarse: si bien reducen el dolor posoperatorio y la agresividad quirúrgica, su efectividad a largo plazo aún carece de evidencia robusta frente a la TPLO.

En términos de resultados funcionales a 6-12 meses, ambos métodos muestran tasas de éxito elevadas²⁰, aunque algunos estudios señalan mayor rigidez persistente tras TPLO (Figura 4)²⁵. Esta diferencia podría tener consecuencias en perros activos o deportistas. En última instancia, la decisión quirúrgica debería considerar no solo la anatomía y el estado clínico, sino también la logística posoperatoria y el nivel de experiencia del cirujano con cada técnica (Tabla 2).

Las primeras publicaciones sobre el uso de ligamentos sintéticos en perros reportan tasas de complicaciones posoperatorias aparentemente bajas, especialmente en estudios piloto con tamaños muestrales reducidos. Por ejemplo, Ollier (2011) no observó complicaciones graves en 5 casos evaluados a seis meses, aunque 3 de ellos (60 %) presentaron efectos secundarios menores como dermatitis o efusión articular¹. De forma similar, Pagès (2013) reportó un 40 % de complicaciones menores en una serie de 15 perros. Si bien estas complicaciones se resolvieron con tratamiento conservador y no afectaron el desenlace clínico, el bajo número de pacientes limita considerablemente la extrapolación de estos resultados a una población general²⁶.

En contraste, estudios con mayor tamaño de casos revelan una realidad más matizada. En una cohorte prospectiva de 50 perros tratados con ligamento sintético intraarticular, Barnhart et al. (2016) identificaron complicaciones en más de la mitad de los casos que completaron el seguimiento: 22 de ellas fueron consideradas mayores, incluyendo infecciones articulares, fallos del implante y persistencia de la inestabilidad femorotibial. La reaparición del signo del cajón en 18 de 42 perros a las 24 semanas indica que, pese a una estabilización inicial, puede producirse una pérdida funcional progresiva²⁷.

Estos hallazgos subrayan la necesidad de interpretar los resultados iniciales con cautela: la aparente baja tasa de complicaciones en estudios piloto puede contrastarse por el número limitado de casos, una selección favorable de pacientes o una falta de seguimiento a largo plazo. Por lo tanto, pese a que los ligamentos sintéticos representan una alternativa prometedora, su perfil de seguridad y durabilidad clínica aún requiere validación en estudios controlados más amplios y con seguimiento prolongado.

Históricamente, las técnicas intraarticulares con ligamentos artificiales fueron abandonadas debido a su alta tasa de sinovitis e inestabilidad posoperatoria. La reintroducción de materiales como el PET y el UHMWPE ha renovado el interés por estas técnicas, apoyada por estudios que indican una mejor biocompatibilidad y diseño estructural^28,29. No obstante, gran parte de esta evidencia proviene de modelos experimentales como en ovinos donde no se observaron signos clínicos de sinovitis, si bien se reportaron fenómenos subclínicos y fallos parciales de las fibras¹⁵. Estos hallazgos, si bien alentadores, deben interpretarse con cautela: la ausencia de sinovitis macroscópica en modelos ovinos no garantiza la misma respuesta en condiciones clínicas, donde factores como la biomecánica articular, la carga repetitiva y la variabilidad individual pueden influir en la evolución del implante. Además, el seguimiento limitado en el tiempo y el contexto no funcional de los modelos animales reduce la extrapolabilidad de los resultados.

Por otro lado, a pesar de ser considerada la técnica de referencia en el tratamiento de la rotura del LCCr, la TPLO no está exenta de complicaciones (Figura 5). Su carácter extraarticular y la necesidad de una osteotomía estabilizada con implantes metálicos (placa y tornillos) le confieren un perfil de riesgo específico. Las tasas de complicaciones reportadas varían ampliamente entre el 10 y el 34 % según la definición empleada y el seguimiento posoperatorio³⁰, lo que dificulta establecer una comparación directa con otras técnicas.

Aunque la mayoría de las complicaciones son menores: seromas, infecciones superficiales, irritación de la herida o retraso en la consolidación ósea, su frecuencia no debe subestimarse, ya que pueden afectar la comodidad del paciente y requerir cuidados adicionales³¹. Además, un porcentaje clínicamente significativo (2-4 %) requiere reintervención quirúrgica, a menudo por fallo del implante o fracturas asociadas³⁰, lo que implica un aumento de la morbilidad y del coste global del tratamiento.

Una complicación particularmente preocupante es la infección profunda, cuya incidencia ronda el 7 % y que en muchos casos obliga a la retirada del material de osteosíntesis³². Estas infecciones suelen estar asociadas a bacterias oportunistas como Staphylococcus spp. y pueden comprometer tanto el resultado funcional como la salud general del paciente. En cuanto a las lesiones meniscales tardías, su frecuencia oscila entre el 1 y el 6 % tras TPLO. Esto cuestiona la necesidad de realizar una liberación meniscal sistemática, ya que podría inducir una desestabilización innecesaria en casos donde el menisco está indemne³¹.

En conjunto, si bien la TPLO presenta un perfil de seguridad favorable en grandes volúmenes de casos, la presencia no despreciable de complicaciones mayores justifica una evaluación individualizada del beneficio-riesgo. Una elección quirúrgica informada debe considerar tanto la experiencia del cirujano como la capacidad del entorno clínico para manejar posibles complicaciones (ver Figura 5).

Los resultados funcionales a corto y medio plazo tras el uso de ligamentos sintéticos intraarticulares parecen prometedores, con una recuperación precoz y un apoyo funcional casi inmediato en varios estudios clínicos. En particular, Ollier (2011) reportó que los 5 perros tratados mostraron una marcha satisfactoria a más de seis meses, con movilidad casi completa y sin signos de inestabilidad¹. Otro estudio también informó una evolución favorable en 15 perros, con mejora progresiva de la carga de apoyo en las extremidades afectadas, alcanzando valores próximos a la normalidad en apenas 8 semanas²⁶ (Figura 6).

Sin embargo, si bien estos resultados refuercen la hipótesis de que la estabilización anatómica con ligamentos sintéticos permite una recuperación funcional más fisiológica y rápida, la solidez de estas afirmaciones es limitada. Ambos estudios tienen un tamaño muestral reducido y presentan escaso seguimiento a largo plazo. Además, las evaluaciones funcionales utilizadas, si bien positivas, no siempre se acompañaron de métodos estandarizados. Por lo tanto, a pesar de la elevada satisfacción de los propietarios y de los signos clínicos favorables, estos datos deben interpretarse como preliminares más que concluyentes.

Respecto a la TPLO, es una técnica bien establecida y ha sido capaz de mostrar una alta tasa de éxito en varios estudios como, por ejemplo, en la mayoría de los casos permite volver a conseguir la marcha funcional o muy mejorada respecto al estado previo a la cirugía, las evaluaciones cinéticas han mostrado incrementos rápidos en la fuerza de apoyo y disminución de la cojera en las primeras semanas postquirúrgicas³³. La gran mayoría de los perros comienzan a apoyar la extremidad en los primeros días, y hacia los 2 a 3 meses alcanzan un grado de normalidad casi completo. Alrededor de los 6 meses, entre el 85 y 95 % de los pacientes presentan un grado de locomoción satisfactorio^34,35. Sin embargo, la funcionalidad completamente normal se puede tardar algo más. Wilke et al. (2005) registraron en su estudio que el 11 % de los perros alcanzaron un uso indistinguible del miembro sano, aunque todos ellos mostraron una buena recuperación en comparación con su estado inicial⁹.

Hoy en día, plantear que la técnica de ligamento sintético supone una mejora o permite una mejor recuperación frente a la TPLO, basándose en estos datos, sería prematuro. Por ello, se requiere un estudio prospectivo comparativo entre ambas técnicas, que no solo evalúe la cojera y la artrosis, sino que también incorpore métricas objetivas de calidad de vida y bienestar a largo plazo. Solo así podrá establecerse con una mayor certeza científica si el ligamento sintético representa una alternativa real y duradera a las técnicas de osteotomías tradicionales.

Si bien los resultados de la reconstrucción intraarticular con ligamento sintético son prometedores, las limitaciones metodológicas de los estudios actuales en particular los realizados por Pagès (2013) y Ollier (2011) no permiten establecer conclusiones sólidas sobre su superioridad frente a la TPLO. En este contexto, se identifican varias líneas prioritarias de investigación para el desarrollo futuro de esta técnica.

En primer lugar, es imprescindible llevar a cabo estudios prospectivos, aleatorizados y controlados que comparen ambas técnicas en condiciones clínicas similares, utilizando criterios objetivos de evaluación funcional. Asimismo, se requiere un seguimiento a largo plazo que permita valorar la estabilidad mantenida en el tiempo, la progresión de la artrosis y la durabilidad del implante.

Para avanzar en la validación clínica de los ligamentos sintéticos, será esencial combinar estudios biomecánicos y cinemáticos avanzados tanto in vivo como ex vivo con métodos de evaluación funcional estandarizados. El uso conjunto de plataformas de fuerza, escalas clínicas y cuestionarios de calidad de vida permitirá medir con mayor precisión la evolución posoperatoria y facilitar la comparación entre técnicas.

Por último, la innovación en biomateriales y en técnicas quirúrgicas menos invasivas podría mejorar la biocompatibilidad de los implantes, reducir la morbilidad asociada y ampliar las indicaciones clínicas del ligamento sintético como alternativa terapéutica válida.

El análisis de la literatura disponible ha permitido abordar los cuatro objetivos del estudio, cuyas principales conclusiones se presentan a continuación.

• La TPLO neutraliza el desplazamiento tibial modificando la geometría ósea, mientras que el ligamento sintético busca restaurar la cinemática articular reproduciendo la anatomía ligamentaria original. Al basarse en mecanismos de acción diferentes, ambas técnicas generan consecuencias clínicas distintas.
• Los datos disponibles revelan que la TPLO presenta una morbilidad moderada pero bien caracterizada. En cambio, los ligamentos sintéticos parecen inducir menos complicaciones mayores en las series pequeñas publicadas, no obstante, estas complicaciones en cohortes más amplias invitan a la cautela.
• La recuperación parece ser más rápida con el ligamento sintético, aunque estos datos proceden de estudios limitados y carecen de medidas estandarizadas. La TPLO, si bien más invasiva, ofrece resultados funcionales sólidos a medio plazo, validados en cohortes amplias.
• Si bien resultada prometadora, la reconstrucción intraarticular con ligamento sintético aún no dispone de una base de evidencia suficientemente sólida para competir con la TPLO. La ausencia de estudios comparativos prospectivos limita cualquier conclusión definitiva y justifica plenamente la necesidad de investigaciones clínicas más rigurosas.

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