El papel del músculo en las patologías musculoesqueléticasdepequeños animales; Parte II (Parte práctica)

La evidencia científica actual demuestra que el músculo no es simplemente un componente pasivo del sistema musculoesquelético, sino un determinante activo de la estabilidad articular, la biomecánica y el pronóstico clínico en pequeños animales. En ratones con OA inducida por desestabilización del menisco medial, la debilidad muscular periarticular exacerbó significativamente la degeneración articular, mientras que ratones con hipertrofia muscular (knockout de miostatina) mostraron atenuación de la OA y abolición completa del comportamiento doloroso⁽¹⁾.Estos hallazgos sugieren que la masa y función muscular no solo se ven afectadas por la enfermedad articular, sino que activamente modulan su progresión.

En perros con ruptura del ligamento cruzado craneal (RLCC), se ha descrito una atrofia aproximada del 10 % en el área transversal del músculo gastrocnemio. Este proceso se acompaña de un aumento de la concentración intramuscular de interleucina-1β, una mayor expresión de miostatina y una disminución de miogenina⁽²⁾.Estos cambios indican que la atrofia muscular asociada a la RLCC no responde únicamente al desuso, sino que implica alteraciones en los mecanismos de regeneración muscular y la presencia de procesos inflamatorios intrínsecos al tejido muscular.

La atrofia muscular en OA humana muestra características diferenciales según la patología. En la osteoporosis predomina la afectación de las fibras tipo II y existe una correlación con la densidad mineral ósea. En cambio, en la OA la atrofia es más homogénea entre los distintos tipos de fibras y se relaciona principalmente con la duración y severidad del proceso degenerativo⁽³⁾.

Las alteraciones en el control motor representan un mecanismo fundamental en la patogénesis y progresión de las enfermedades musculoesquelética. Uno de los mecanismos implicados es la inhibición artrogénica, fenómeno por el cual las señales nerviosas procedentes de una articulación lesionada reducen la activación de las motoneuronas. Como consecuencia, puede aparecer debilidad muscular marcada incluso cuando el dolor es mínimo o está ausente⁽⁴⁾.En perros con RLCC, se ha documentado una prolongación significativa de la latencia de la respuesta muscular de latencia media (MLR) en los músculos isquiotibiales, lo que significa que estos músculos tardan más tiempo en activarse cuando la articulación recibe un estímulo. Esta activación refleja más lenta se presenta tanto en la extremidad afectada como en la contralateral⁽⁵⁾.Este hallazgo sugiere que la activación refleja anormal del músculo isquiotibial podría ser un mecanismo por el cual ocurre el daño progresivo del ligamento cruzado craneal, más que simplemente una consecuencia de la ruptura

Los estudios electromiográficos en perros con OA de cadera muestran cambios relevantes en los patrones de activación muscular durante la marcha. En la fase inicial del balanceo, los músculos vasto lateral, bíceps femoral y glúteo medio presentan una menor actividad. En cambio, durante el inicio del apoyo, el vasto lateral y el glúteo medio de la extremidad clínicamente más afectada muestran una mayor activación⁽⁶⁾. Estos patrones compensatorios reflejan adaptaciones neuromusculares complejas que intentan mantener la estabilidad articular, pero que pueden contribuir a la sobrecarga muscular y la progresión de la enfermedad.

La evidencia procedente de la medicina humana, y su aplicación en veterinaria, indica que los componentes del control motor (como el reclutamiento muscular, la coordinación y las amplitudes de activación) están fuertemente influenciados por la señalización propioceptiva aferente de estructuras peri e intraarticulares, incluidos los ligamentos cruzados⁽⁷⁾.Las alteraciones en el tiempo o amplitud de las contracciones musculares contribuyen al movimiento descoordinado, que puede desempeñar un papel crítico en la lesión del ligamento, la inestabilidad articular y la progresión de la OA.

La severidad de la atrofia muscular se correlaciona directamente con la gravedad clínica de la enfermedad articular. En pacientes humanos con OA de cadera, la asimetría en el volumen de los músculos glúteos se asocia significativamente con la severidad clínica evaluada mediante el Oxford Hip Score, independientemente de los hallazgos radiográficos⁽⁸⁾.Este hallazgo sugiere que las alteraciones musculares pueden correlacionarse mejor con la situación clínica del paciente que la severidad radiográfica de la OA, un fenómeno bien reconocido en medicina veterinaria.

En perros con RLCC tratados quirúrgicamente, aunque las fuerzas de reacción del suelo promedio pueden retornar a niveles normales a largo plazo (media de 2.8 años post-cirugía), aproximadamente el 30% de los perros muestran disminución en la carga de peso estática o dinámica, el 40 - 50 % presentan limitaciones en el rango de movimiento activo en posición sentada, y dos tercios muestran debilidad en el impulso desde el suelo⁽⁸⁾.Los ángulos de extensión de la articulación de la rodilla permanecen significativamente menores y los ángulos de flexión significativamente mayores en las articulaciones tratadas quirúrgicamente comparadas con las articulaciones sanas contralaterales. Estos datos sugieren que las fuerzas de reacción del suelo pueden ser inadecuadas como único método para evaluar el resultado funcional después de la reparación del ligamento cruzado craneal, y que la evaluación muscular específica es esencial para un seguimiento completo.

La evidencia disponible indica que la medición de la circunferencia de las extremidades y la ultrasonografía muscular sonlos métodos que probablemente continuarán utilizándose con mayor frecuencia para la evaluación seriada de la masa muscular en perros dentro del entorno clínico⁽¹⁰⁾. Sin embargo, cada método presenta ventajas y limitaciones específicas que deben considerarse.

Es el método más comúnmente utilizado (55 de 62 artículos identificados en una revisión sistemática), aunque su fiabilidad es variable⁽¹⁰⁾. Múltiples factores afectan las mediciones, incluyendo el tipo de cinta métrica utilizada, la posición corporal, los ángulos articulares y la presencia de pelo (Figura 1).

Para mejorar su consistencia, es esencial:

- Estandarizar la posición corporal y los ángulos articulares.

- Utilizar siempre el mismo tipo de cinta métrica.

- Medir en puntos anatómicos reproducibles.

A pesar de sus limitaciones,la medición seriada en un mismo paciente, realizada de forma consistente, puede ser útil para detectar tendencias clínicas, incluso si la precisión absoluta es limitada. Por ello, sigue siendo una herramienta válida en la práctica diaria cuando se aplica de manera protocolizada.

Representa una alternativa razonable con mayor objetividad que la circunferencia de extremidades. Estudios de validación han demostrado que las mediciones ultrasonográficas de grosor muscular en grupos musculares apendiculares y axiales seleccionados en perros proporcionan una evaluación comparable al estándar de oro de la tomografía computarizada (TC)⁽¹¹⁾.El análisis de regresión lineal de las mediciones musculares indicó concordancia cercana (rango de pendiente 0.93-1.09) y sesgo mínimo de variación (rango de intercepto 0.05-0.11) entre las modalidades de TC versus ultrasonido, con valores de R² reportados como >0.897 para masa muscular magra. Los sitios de músculo epaxial torácico y músculo epaxial lumbar se consideran los objetivos más útiles para la evaluación ultrasonográfica de masa muscular magra en caninos, considerando tanto la fiabilidad estadística con TC como la accesibilidad junto a la jaula del paciente⁽¹¹⁾.

Para la medición del grosor muscular femoral, la ultrasonografía en modo B ha sido estandarizada en perros Beagle sanos⁽¹²⁾.El grosor de los músculos cuádriceps femoral, bíceps femoral y semitendinoso medido por ultrasonido en secciones específicas se correlacionó con el grosor muscular y el área transversal medidos por resonancia magnética.Estos puntos de medición se localizaban sobre el vientre muscular y permitían un contacto uniforme entre el transductor y el tejido, lo que facilitó la obtención de mediciones ecográficas más fiables. Sin embargo, no se observó correlación en el músculo semimembranoso, lo que sugiere que no todos los grupos musculares son igualmente adecuados para la evaluación ultrasonográfica.

La MCS ha demostrado repetibilidad sustancial y reproducibilidad moderada en perros y gatos^(13,14).Sin embargo, es menos sensible para detectar cambios leves o moderados.

Desde un punto de vista práctico, la MCS presenta una ventaja clave:es rápida, no requiere equipamiento y puede integrarse fácilmente en cualquier exploración clínica.

La evaluación se realiza mediante inspección visual y palpación sistemica de estructurasanatómicas clave, incluyendo:

- Músculos epaxiales a ambos lados de la columna.

- Escápulas.

- Huesos del cráneo (músculos temporales).

- Alas del ilion.

La atrofia muscular suele detectarse inicialmente en los músculos epaxiales, mientras que en otras localizaciones puede ser más variable.

La puntuación se clasifica en cuatro categorías (Figura 2):

- Masa muscular normal.

- Atrofia leve.

- Atrofia moderada.

- Atrofia grave.

Es importante destacar que la MCS debe evaluar de forma independiente a la condición corporall (BCS).Animales con sobrepeso pueden presentar atrofia muscular significativa, mientras que animales delgados pueden mantener una masa muscular relativamente conservada.

Asimismo, la palpación adquiere especial relevancia en casos de atrofia leve o en paciente con sobrepeso, donde la evaluación visual puede ser menos precisa.

Aunque la MCS no permite una cuantificación exacta, su aplicación sistemática en el mismo paciente y por el mismo evaluador permite detectar cambios clínicamente relevantes a lo largo del tiempo, lo que la convierte en una herramienta especialmente útil en el seguimiento de pacientes con OA.

La tomografía computarizada (cuatro artículos) y la resonancia magnética (un artículo) se han utilizado principalmente para validar otras modalidades en un único punto temporal en lugar de como herramienta clínica para el monitoreo seriado de masa muscular⁽¹⁰⁾.La absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) se ha utilizado para cuantificar masa muscular esquelética específica, pero principalmente se ha empleado para evaluar la composición corporal en perros⁽¹⁰⁾.Aunque estas modalidades ofrecen mayor precisión, su uso está limitado por el costo, la disponibilidad y la necesidad de anestesia o sedación.

La evaluación de sarcopenia en perros viejos ha documentado que el área del músculo epaxial medida por ultrasonografía fue significativamente menor en el grupo de edad avanzada comparado con el grupo joven, mientras que el área del músculo epaxial medida por TC solo fue significativamente menor en el grupo de edad avanzada después de la normalización por altura vertebral⁽¹⁵⁾.Ni las mediciones de los músculos temporal y cuádriceps ni las concentraciones séricas de proteína C reactiva o factor de crecimiento similar a la insulina-1 fueron significativamente diferentes entre los grupos de edad. Este estudio documentó reducción del área del músculo epaxial en Labrador Retrievers viejos sanos, consistente con el síndrome de sarcopenia, y confirmó que la ultrasonografía y la TC son métodos factibles para medir el área del músculo epaxial.

La integración de la evaluación muscular en el examen clínico tiene implicaciones pronósticas significativas. Los estudios han establecido diferencias mínimas clínicamente importantes (MCID) para instrumentos de medición de resultados reportados por clientes (CROMs) en perros con OA. Para el Liverpool Osteoarthritis in Dogs (LOAD), los métodos basados en ancla proporcionaron un rango de estimación de MCID de -2.5 a -9.1, y los métodos basados en distribución de 1.6 a 4.2. Para el Canine Orthopedic Index (COI), los métodos basados en ancla proporcionaron un rango de estimación de MCID de -4.5 a -16.6, y los métodos basados en distribución de 2.3 a 2.4⁽¹⁶⁾.Estas estimaciones son comparables con valores previamente propuestos de -4 para LOAD y -14 para COI en un contexto de intervención post-quirúrgica.

La evaluación funcional mediante análisis de plataforma de fuerza después del procedimiento de Maquet modificado en perros con RLCC unilateral demostró una mejora significativa en las fuerzas de reacción del suelo en todas las extremidades tratadas entre intervalos de tiempo establecidos (15, 30 y 90 días post-cirugía)⁽¹⁷⁾.El aumento porcentual mediano en las fuerzas de reacción del suelo fue constante de 15 a 90 días, con un índice de simetría >9 en el 54.2 % de los pacientes, sugiriendo una simetría de marcha normal. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la evaluación de las fuerzas de reacción del suelo por sí sola puede no capturar completamente las deficiencias funcionales persistentes en la función muscular.

Basándose en la evidencia revisada, se pueden establecer las siguientes recomendaciones para la evaluación muscular en la práctica clínica veterinaria:

La combinación de métodos subjetivos (MCS, palpación) y objetivos (ultrasonografía, circunferencia de extremidades) proporciona la evaluación más completa de la masa y función muscular⁽¹⁸⁾.

Para mediciones de circunferencia de extremidades, es esencial estandarizar el tipo de cinta métrica, la posición corporal, los ángulos articulares y rasurar el área de medición⁽¹⁰⁾.

Los sitios de músculo epaxial torácico y lumbar son los más fiables y accesibles para la evaluación ultrasonográfica seriada en perros. Para músculos apendiculares, el cuádriceps femoral, bíceps femoral y semitendinoso en ubicaciones específicas proporcionan mediciones válidas^(11,12)(Figura 3).

Dado que las fuerzas de reacción del suelo pueden no reflejar completamente las deficiencias funcionales, la evaluación del rango de movimiento activo, la simetría del impulso desde el suelo y la evaluación fisioterapéutica son componentes esenciales del seguimiento⁽⁹⁾.

La evaluación de patrones de activación muscular mediante electromiografía superficial, aunque no rutinaria, puede proporcionar información valiosa sobre alteraciones en el control motor que contribuyen a la patología articular^(19,7,6).

La evaluación muscular debe realizarse de manera seriada para detectar cambios tempranos y monitorizar la respuesta al tratamiento, particularmente en pacientes geriátricos en riesgo de sarcopenia y en pacientes con enfermedades articulares crónicas^(15,14).

La evidencia actual respalda firmemente que el músculo es un componente activo y modificable del sistema musculoesquelético que influye directamente en la progresión de la enfermedad articular, el dolor y el resultado funcional. La integración sistémica de la evaluación muscular en el examenclínico permite mejorar el diagnóstico funcional, optimizar las estrategias terapéuticas (incluyendo intervenciones nutricionales, rehabilitación física y manejo farmacológico) y realizar un seguimiento más preciso de la evolución del paciente con patologías musculoesqueléticas.

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