Las 20 reglas de Kirby, una guía práctica para el enfermero/a de UCI PARTE II

La función en el organismo es el mantenimiento de la homeostasis, el balance hídrico, electrolítico y ácido-base, la producción de hormonas (EPO y vitamina D), excreción de metabolitos y la producción de energía. Literalmente es el filtro del organismo de las sustancias de desecho. Los puntos clave para tener en cuenta serán:

• Control de los signos gastrointestinales: la uremia puede causar úlceras bucales y gastrointestinales. Control de diarreas, hematoquecia, melena, vómitos, etc. Para ello se pueden administrar antieméticos, protectores gástricos y estimulantes del apetito junto con una buena analgesia multimodal. Hay que evitar fármacos nefrotóxicos o que agraven el cuadro gastrointestinal, como por ejemplo los Aines.
• Deshidratación: son pacientes que presentan normalmente polaquiuria. Tener controlado el output urinario (valores normales 1-2ml/kg/h), pesar a los pacientes cada día, control de las ingestas y valorar ins y outs será primordial para corregirla.
• Temperatura: el paciente renal no termorregula correctamente debido a las endotoxinas que no filtra el riñón. Importante el manejo de la temperatura, en especial los felinos. Se recomienda el uso de fuentes de calor, mantas térmicas (bajo vigilancia) pueden ayudar a controlar la temperatura.
• Control analítico: hemograma, bioquímica y ácido-base. Los pacientes UCI pueden presentar anemia debido a la disminución de producción de eritropoyetina. Un descenso del hematocrito se ha de tener en cuenta para detectar la necesidad de posibles transfusiones, según los signos clínicos. En la bioquímica, entre otros, podrán aparecer valores de potasio elevado. Si el paciente presenta un potasio sérico aumentado se deberá corregir con el tratamiento adecuado y hacer controles de ECG. Cualquier tipo de desequilibrio iónico deberá ser tratado. El urianálisis es indispensable para determinar densidad, color, presencia de bacterias, glucosuria, etc.
• Presión arterial: indispensable en el manejo y control de la enfermedad renal. La PAM debería mantenerse sobre 60mmHg para mantener la perfusión renal.
• Soporte nutricional temprano:si el paciente no come voluntariamente estará indicado el uso de sondas de alimentación. En casos de encefalopatía urémica pautaremos la nutrición y el tratamiento correspondiente en función del estado mental y analítico del paciente.

La activación del sistema inmune en el paciente crítico puede desencadenar un Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), pudiendo desarrollar en un fallo multiorgánico (MODS) y consecuentemente la muerte del animal.

En enfermería las partes importantes para evitar o minimizar las infecciones serán:

• EFG: la fiebre puede indicar el inicio de un proceso inmunológico anormal, aunque no por no haber fiebre no existe dicho proceso. La presencia de mucosas hiperémicas e hiperdinámicas indicarían vasodilatación susceptible de ser compatible con infección.
• Analítica: se recomienda realizar cada 48-72 horas en función de la evolución el control de hemograma en los pacientes para ver el estado de las células de la serie blanca y así determinar en qué punto de la infección se haya el paciente.
• Cuidados de enfermería: El paciente de UCI generalmente ya presenta un estado hemodinámico inestable y con la función inmune deprimida. Es por ello que cualquier punto de acceso al organismo debe ser chequeado rutinariamente y bajo un buen manejo del personal sanitario.

1. Bolsas de orina: uso de guantes, gasas con clorhexidina para tapar las uniones. No debe dejarse la bolsa directamente en el suelo.
2. Drenajes torácicos/abdominales: manejo con guantes. Tapar conexiones con gasa con clorhexidina y asegurar con venda cohesiva cada vez que se usen.
3. Catéter venoso/arterial: Apartado 18.

• Pacientes inmunodeprimidos tratados bajo estrictas normas de manejo: guantes y mascarilla principalmente. Evitar contacto entre pacientes y evitar infecciones por fómites.
• Seguir pauta de tratamiento antibiótico marcado por el veterinario.

Los signos clínicos relacionados son: vómitos, regurgitaciones, ptialismo, diarrea, melena, tenesmo, íleo, constipación, etc.

Hay que tenerlos en cuenta, especialmente en pacientes críticos, donde la integridad de este o su motilidad se pueden ver afectadas. Se deberán tener en cuenta los siguientes puntos:

• EFG: Examinar cavidad oral, capacidad de deglución, si existe dolor abdominal a la palpación, localización y reportar pérdidas activas. La ecografía será el procedimiento de primera elección para determinar hiper o hipomotilidad en el tracto digestivo. De todas maneras, un procedimiento muy sencillo es la auscultación abdominal: una herramienta muy interesante: con un fonendoscopio, si no existe presencia de sonido durante 2 minutos normalmente es indicativo de íleo paralítico. De la misma forma que sonidos aumentados indican hipermotilidad.
• La alimentación temprana (a excepción de casos concretos) es primordial para una pronta recuperación. La alimentación es una de las tareas de enfermería más importantes con los pacientes. En caso de ingesta voluntaria se ofrecerá el RER ajustado a su estado actual, tiempo de anorexia/hiporexia y con la dieta correspondiente. Es preferible restaurar la temperatura antes de comenzar con la alimentación para evitar la aparición de íleo paralítico.
• Control de heces del animal: es importante saber si el paciente ha pasado heces o no, para poder tratarlo. Por ejemplo, un paciente que no ha defecado durante varios días pero sigue recibiendo alimento, es importante comprobar que no está constipado, ya que un fecaloma, por ejemplo, puede dar serios problemas incluso en casos graves incluso comprometer la vida del paciente. Se puede realizar una radiografía y comprobar las heces. También es importante comprobar si hay estasis gástrico y usar la ecografía /POCUS para determinarlo.
• Prevención de heridas cutáneas por diarreas profusas: está indicada la colocación de sondas rectales como forma de contabilizar los outputs, y la reposición de fluidos. También ayuda a mantener un estado de higiene óptimo para el paciente. Otra opción más económica pero menos limpia es rapar la zona anal, poner crema para proteger la zona y vendar la cola del animal con algodón y cohesiva.
• Tratamiento farmacológico: Administrar el tratamiento pautado y estar atentos a la mejora o al empeoramiento del animal. Antieméticos, protectores gástricos, procinéticos, etc.

La malnutrición conlleva un mayor riesgo de infección, perjudica la función inmune y se alarga la enfermedad. Por parte de enfermería se deben llevar a cabo planes de nutrición personalizados a cada paciente en su estancia hospitalaria. Estos planes deben considerar:

• Condición corporal: esencial para crear un plan nutricional. En ocasiones encontraremos animales caquécticos con baja masa muscular y en ocasiones animales con obesidad y una mala condición corporal. Lo ideal es proporcionar la ingesta adecuada según el peso ideal del paciente.
• Control del peso del paciente cada día. La ganancia o pérdida de 1 kilo debe ser evaluada.
• Control del estado mental. El estado mental de un paciente puede deberse a: deficiencia de tiamina, síndrome de realimentación, encefalopatía hepática asociada a ingesta de proteína o a la ingesta indebida de sangre, etc.
• Cálculo del RER (Requerimientos Energéticos en Reposo) y sumarle el factor de enfermedad, contabilizado en kcal/día. Pautar las tomas diarias del paciente y dividirlas según se requiera, por ejemplo, en un cachorro se debería aumentar el número de tomas.
• Evitar Síndrome de realimentación: en animales con una hiporexia y anorexia muy marcada de días de evolución la introducción de alimento debe ser paulatina. Se iniciará un 25% del RER el primer día, y si hay una buena tolerancia a la alimentación se irá subiendo progresivamente cada día hasta alcanzar el 100%. Hay excepciones, como por ejemplo cachorros o gatitos que los planes de nutrición deben ajustarse a sus necesidades de desarrollo.
• Escoger junto al equipo veterinario el tipo de sonda según estancia, evolución y condición del animal. Colocación por parte de enfermería de sondas nasogástricas y nasoesofágicas.
• Métodos de alimentación con sondas más comunes y su manejo:

1. En animales con motilidad disminuida y contenido en estómago se contabilizará el VRG (Volumen residual gástrico) y se administrará el volumen de la toma correspondiente según su VRG, atemperada, en un periodo de tiempo entre 20-30 minutos. Se debe iniciar con 3-5 ml de agua atemperada, dar la alimentación y acabar también con agua para limpiar la sonda para evitar que queden restos de comida. Importante comprobar siempre antes la correcta localización de la sonda y que está no se ha movido de lugar. Habitualmente las sondas pueden tener marcas numéricas o si no es el caso, el personal que coloca el tubo puede marcar con rotulador permanente o esparadrapo el punto donde ha hecho su medición. Esa medición quedará al lado de la narina o a muy poca distancia. Se dejará anotado en el historial del paciente si la sonda es nasogástrica o esofágica. Si esa marca, numérica o de esparadrapo se ha desplazado excesivamente o no se ven correctamente los números, se hará una radiografía para determinar la localización de está y así poder corregirla introduciéndola más, menos o colocar una nueva sonda. Estas sondas son exclusivamente para uso hospitalario. No deben usarse en animales con el estado mental comatoso.

Con cualquier síntoma de vómito, náusea o regurgitación durante la toma se deberá parar inmediatamente y se esperará a la siguiente toma.

Existe la posibilidad de administrar la alimentación programando una bomba de infusión, pero un inconveniente es que no se podrá observar al paciente, ni si desarrolla alguna intolerancia en durante la toma, así que es un método poco aconsejable.

Requiere curas del estoma cada día y comprobación de que no existe ningún tipo de infección. El manejo consiste en atemperar comida y administrarla por el tubo en unos 20-30 minutos. Estos tubos son para uso hospitalario y casero cuando se preveen tiempos de recuperación más largos. Nunca es opción alimentar en pacientes comatosos. Cualquier signo gastrointestinal, al igual que en la sonda nasogástrica, se debe parar la alimentación.

• Elección de la dieta junto al equipo veterinario según patología del animal. La alimentación debe ser igual de importante que cualquier medicación.
• Administración de terapia farmacológica para corregir signos clínicos compatibles con la inapetencia y en general con signos gastrointestinales: antieméticos, procinéticos, probióticos, estimulantes del apetito, etc.

Alteraciones en la temperatura son normales en el paciente crítico, aumentando o disminuyendo el metabolismo, la perfusión, la circulación de endotoxinas y la desnaturalización de las proteínas.

Los enfermero/as deben estar atentos a los siguientes puntos:

• Toma de temperatura de manera rutinaria en las EFG de los pacientes, junto con el resto de parámetros que siguen siendo importantes: pautar y realizar mediciones seriadas si hay anormalidades para ver evolución (hipotermia / hipertermia / fiebre)
• Anticipación: en patologías o en procedimientos donde va a darse una pérdida de temperatura corporal se puede evitar usando: Mantas térmicas, bolsas de agua caliente, vendajes de extremidades con guantes, mantas eléctricas (precaución con quemaduras), calentadores de fluidoterapia…

En patologías, procedimientos o terapias farmacológicas que promuevan un estado hipertérmico del paciente se pueden usar: bloques de hielo en la jaula o en la incubadora, si el paciente necesita un soporte de oxígeno y siempre es necesario tener precaución y evitar el contacto directo con la piel del paciente.

En golpes de calor el objetivo será bajar la temperatura de forma apurada pero no drástica. Para ello algunos métodos son evitar dejar mantas mojadas encima del animal (incapacidad de disipar el vapor y por ende, no bajaría la temperatura), y usar métodos de enfriamiento seguros y que no hagan colapsar al paciente. Llegando a temperaturas de 39.5 se irá frenando el enfriamiento para evitar el efecto contrario e impedir un shock térmico.

• Determinar el origen junto al veterinario: diferenciar la hipertermia (no pirógena por golpe de calor, reacción a fármacos, etc.) de la hipertermia pirógena (fiebre por infección, inflamación, desorden inmune, neoplasia). Por ejemplo, una vía periférica en malas condiciones o canalizada de manera poco aséptica puede dar lugar a flebitis y generar fiebre en el animal. En esos casos se debe cambiar o retirar el catéter y ver la evolución de la temperatura.
• Ajustar planes de fluidoterapia y nutrición: temperaturas altas demandan más oxígeno, glucosa y consumo de agua al mismo tiempo que promueven la apatía y la anorexia. Temperaturas bajas promueven poca motilidad gastrointestinal, riesgo de arritmias cardíacas entre otros. No es aconsejable alimentar en caso de hipotermia media-severa por riesgo de íleo paralítico.
• Fármacos antipiréticos: Aines como el paracetamol (prohibido en felinos) ayudan a controlar la temperatura sin enmascarar la fiebre (Fiebre de origen desconocido – FOD) o el metamizol son buenas opciones. El uso de glucocorticoides no estaría recomendado en primera instancia.

La pauta de medicaciones debe ser comprobada cada día por el veterinario encargado. Aun así, el enfermero/a encargado/a del paciente debe tener en cuenta la responsabilidad que ello conlleva, y cerciorarse de la correcta aplicación del tratamiento.

Puntos importantes a tener en cuenta por los ATV de hospitalización y UCI :

• Pauta medicaciones: comprobar que la dosis, la vía de administración, el volumen total y la frecuencia son correctas. Si hay medicaciones a corregir se ha de avisar al veterinario encargado de UCI para la corrección. Se puede también revisar el prospecto del fármaco y sus características farmacodinámicas y farmacocinéticas en los manuales de medicaciones de veterinaria.
• Es importante que las medicaciones se mantengan controladas en fecha de caducidades y de apertura. Siguiendo lo establecido como protocolo en cada centro.
• La vigilancia del estado hemodinámico, la patología, el estado analítico, el peso del paciente, las características del propio fármaco o posibles toxicidades según enfermedad, especie o raza será determinante para la pauta médica, así como las interacciones entre medicaciones y la administración o no del tratamiento en cuestión.
• Manejo y almacenamiento de fármacos, alargará la vida de los productos. Revisar la degradación, caducidad (fechar medicación en el momento de apertura), cristalización o precipitación evitará errores. Algunos fármacos tienen características concretas como por ejemplo la fotosensibilidad. Para esto, existen en el mercado sistemas opacos adaptados a su uso.
• Líneas de infusión: comprobar cada día las líneas de infusión, tapar las conexiones con cohesiva (sobre todo en animales con procesos digestivos) para evitar la contaminación intravenosa. Chequear coloraciones anómalas en el sistema y cambiarlos si es necesario. Se deben marcar las medicaciones para diferenciarlas de la fluidoterapia, para evitar errores humanos, puede ser con el propio nombre del fármaco, sistema de colores o el que el centro en cuestión escoja. Se puede dejar un cartel explicativo en la jaula del paciente con información relevante.
• Cálculo de CRI (Constant Rate Infusion). Es una herramienta esencial y que todo ATV debe saber usar. Existen diversas fórmulas. Idealmente se escogerá la más adecuada a cada paciente y siempre hacer una doble comprobación con otro compañero para evitar errores humanos. En pacientes con contraindicaciones a recibir grandes volúmenes de fluidos se prepararán infusiones a bajas velocidades (ml/h) más concentradas. Para minimizar errores se deberá identificar la infusión con la concentración en la que se ha realizado señalando el fármaco concreto y la fecha y hora de realización.
• Fármacos de urgencia: tener actualizado el carro de paradas en cuanto a medicación (vasopresores, antiarrítmicos, etc.), laringoscopios de diversos tamaños, ambú grande y pequeño, tubos endotraqueales, etc.

En caso de tener pacientes susceptibles de necesitar terapia de emergencia (Ej.: pacientes con crisis epilépticas) se puede colocar un cartel fuera de su box con la dosis, el tipo d fármaco, vía de administración y volumen total en caso de necesidad. No precargar medicación, se debe dejar preparada una bandeja con lo necesario (viales necesarios, jeringas para cargar fármacos, flushing, tubo endotraqueal, etc.) y avisar a todo el personal del hospital en turno.

El dolor se describe como una experiencia negativa a nivel emocional y sensorial. Fisiológicamente da lugar a alteraciones como aumento del tono simpático, aumento del trabajo miocárdico, consumo de oxígeno, más secreción de hormona ACTH, cortisol y norepinefrina y aumento de células mediadoras de la inflamación que retrasan o empeoran el cuadro del paciente. Como parte del trabajo esencial del ATV de UCI será:

• Preparar junto con el veterinario de UCI el plan analgésico del paciente según sus necesidades y valorar el dolor conjuntamente, previo a la aplicación de terapia analgésica y durante el tratamiento para ver evolución.
• Detectar cualquier tipo de signo relacionado con el dolor mediante cambios fisiológicos, estado mental, comportamental, etc.
• Uso de escalas de dolor (Colorado, Glasgow modificada, Feline Grimace Scale (gatos) etc.) para determinar de una manera más objetiva el dolor del paciente. Las dos primeras requieren la manipulación del paciente, así que en casos de pacientes con mal manejo no serían las de elección. La Grimace es la única que permite en gatos una valoración mediante observación de puntos concretos a nivel facial sin manipular al animal.
• EFG, terapia farmacológica y sus beneficios y desventajas: como enfermeros es importante recalcar que la pauta médica no es inamovible. El examen físico, la evolución del paciente y los beneficios que vaya a obtener con una terapia u otra serán importantes a la hora de administrar la analgesia e indicárselo al médico responsable.
• Actuar rápido: en el momento de ingreso de un paciente a la UCI la valoración del dolor es esencial. Cuanto más tiempo pasa a la hora de instaurar el tratamiento, más complicado es el manejo y el control del dolor.
• Revaluar dolor cada 4-6 horas en pacientes críticos e ir ajustando analgesia. Estar atentos a cualquier síntoma indeseado propio del fármaco o propio del paciente.
• Terapia no farmacológica: aplicación de frío local, calor, masajes entre otros para aliviar dolor localizado o generalizado. Siempre valorar primero la patología por si está contraindicado (dolor oncológico, dolor articular, fiebre etc.)

En el paciente crítico se deberá de tener en cuenta las 5 reglas para la administración de medicación/anestesia: el fármaco, el paciente, la dosis, la ruta de administración y el tiempo correcto.

A tener en cuenta:

• La propia patología del paciente: No será lo mismo un paciente hemodinámicamente estable que un paciente cardiópata descompensado a la hora de anestesiar. Se recomienda en los hospitales tener en la zona de procedimientos anestésicos hojas de ruta con las diferentes patologías más comunes en las que hay que tener especial cuidado.
• Escribir las pautas de anestesia, dosis y vía de administración en la hoja del paciente. Poner las iniciales de la persona que administra la medicación.
• Creación de formularios / lista de medicaciones sedantes con nombre del principio activo y nombre comercial para evitar errores humanos, interacciones fármaco-fármaco, posibles efectos secundarios, acción farmacológica, etc.
• Calcular y dejar escrito fármacos reversores (Ej.: metadona / naloxona) en la ficha del paciente crítico.
• Monitorización constante de este tipo de pacientes por parte del personal antes, durante y después de los procedimientos anestésicos para asegurar la hemodinamia del animal.

En UCI se ha de llevar a cabo numerosas curas de heridas (mordiscos, heridas penetrantes, quemaduras…) y vendajes que protejan catéteres intravenosos, heridas quirúrgicas, drenajes, etc. los cuales hay que monitorizar y realizar unos cuidados específicos.

• Uso de guantes siempre: subestimar la herida puede conducir a una mala praxis y empeorar el estado de la misma. Evitar la introducción de agentes patógenos y la autoprotección es primordial.
• Los hematomas o la necrosis de los tejidos pueden delimitarse con rotulador no tóxico para ver la evolución. Se recomienda tomar fotografías día a día.
• Cambios de vendaje: en heridas cada 6-12 horas hasta la disminución de descarga. Cambios en los protocolos del manejo de heridas si aparecen episodios de fiebre. El manejo debe ser siempre sobre empapadores limpios y evitando el arrastre en casos de heridas con exudación. Usar suero salino atemperado para la retirada de los apósitos estos casos.
• Monitoreo de los vendajes: que no se hayan movido, que estén limpios y secos y comprobar que no existe inflamación o edema periférico.
• Catéteres: cambio de vendaje como mínimo una vez al día. Comprobación de permeabilidad, ausencia de signos de flebitis, dolor y que la zona no esté caliente. Si el catéter está sucio de secreciones cambiar por uno nuevo.

La parte del enfermero veterinario es importante para minimizar el estrés de los pacientes ingresados, con especial atención al paciente felino.

• Aromaterapia y uso de feromona felina en las hospitalizaciones ayudarán a crear un ambiente más propicio al manejo de los animales.
• Uso de música (clásica, reggae, etc.) puede ayudar para suavizar el estrés de los pacientes.
• Uso de carteles de comportamiento en los boxes para avisar al personal de cómo es el carácter de un paciente y de medidas especiales a tener en cuenta.
• Uso de mantas de exploración para pacientes felinos. EFG, a ser posible, en otro lugar alejado de la hospitalización ya que su box es su lugar seguro.
• Comportamiento del personal en la UCI: hablar con tono bajo, no hacer movimientos bruscos, técnicas dog y cat friendly, evitar grandes flujos de personal, etc.
• Mantener la limpieza en los boxes de los animales. Que tengan su zona de confort libre de orina, heces, los areneros limpios y sobre todo pacientes felinos una zona donde esconderse.
• Momentos de cariño con el paciente, por ejemplo, la hora de la alimentación aprovechar para poder acariciarlos o mostrarles cariño si ellos lo permiten.
• Terapia farmacológica si el veterinario lo considera en pacientes con un alto grado de estrés: ladrido compulsivo, pica, etc.

La lista proporcionada es, en esencia, una guía práctica para el ATV especializado en cuidados críticos. Teniendo en cuenta todos y cada uno de los puntos se puede desempeñar el trabajo de enfermería veterinaria de manera ordenada, eficiente y con criterio clínico.

1. Kirby, R., Linklater, A., Monitoring and Intervention for the Critical Ill Small Animal, The Rule of 20., 2017, Wiley-Blackwell
2. Silverstein, D.C., Hopper, K., Small Animal Critical Care Medicine Third Edition, 2022, Saunders
3. Klein, B.G,. Cunningham’s Textbook of Veterinary Physiology Sixth Edition, 2020, Elsevier
4. Burkitt Creedon, J.M., Davis, H., Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care Second Edition, 2023, John Wiley and Sons, Inc.
5. C. Torrente, L. Bosch, Medicina de urgencia en pequeños animales, Tomo II, 2011, Grupo Asís, Servet.