Las 20 reglas de Kirby, una guía práctica para el enfermero/a de UCI PARTE I

Este artículo tiene el propósito de resumir, punto por punto, los 20 parámetros importantes en un paciente crítico registrados por la doctora Kirby, enfocado en el servicio de enfermería en un hospital veterinario.

Esta guía pretende ser de gran utilidad para detectar, evaluar y proporcionar los cuidados necesarios por parte del auxiliar técnico veterinario y velar por el estado hemodinámico de los animales más enfermos y prevenir posibles complicaciones.

En esencia, las 20 reglas de Kirby, es una lista creada para recordar a los veterinarios intensivistas los parámetros indispensables (orgánicos, clínicos y laboratoriales) que hay que examinar cada día en el paciente más inestable.

Rebecca Kirby (DVM, DACVIM, DACVECC), diplomada y fundadora del Colegio Americano de Emergencias y Cuidados Críticos, desarrolló cada apartado de la lista, proporcionando una idea clara, concisa y organizada sobre la metodología clínica que se debe conocer en el paciente crítico.

El correcto uso de estos parámetros disminuirá errores y anticipará acontecimientos para así poder administrar el mejor tratamiento de enfermería posible por parte del ATV.

A continuación, se analizan los primeros 10 puntos a tener en cuenta de las 20 reglas de la doctora Kirby.

Sabiendo la importancia clínica que presenta la hidratación para mantener la homeostasis, es importante en la gestión de enfermería los siguientes puntos:

• Personalizar la fluidoterapia valorando mantenimiento y deshidratación del paciente, teniendo en cuenta las pérdidas (vómitos, diarreas, etc.) durante su hospitalización. La fórmula para el volumen de mantenimiento es 30 x PV + 70) / 24 h y la deshidratación %DH x 10 x PV)/ horas.
• Revalorar cada 12-24 h las pautas de fluidoterapia y los signos clínicos, así como revaluar la deshidratación, para poder ajustarla en función de la evolución.
• Pesar a los pacientes cada día es esencial. Se puede deducir según el peso si se ha conseguido rehidratarlos, si se mantiene, o por el contrario hay sobrecarga de volumen de fluidos o determinar si esos fluidos que se administran no están almacenándose en el torrente venoso.
• Calcular pérdidas de fluidos (output) mediante pesaje de empapadores con orina, heces, o si los pacientes están sondados, calcular el peso/kg/día mediante el control de las bolsas recolectoras, y añadir esas pérdidas a la fluidoterapia.
• Ingesta de agua. Todos los pacientes deben tener acceso a agua limpia y fresca. Los fluidos se absorben mejor a nivel gastrointestinal (Figura 1).

Una baja presión oncótica está relacionada con la formación de edema pulmonar, hipotensión y favorece la disfunción orgánica. Es importante destacar que un paciente grave, sobre todo en procesos sépticos, inflamatorios e incluso traumáticos, el glicocálix endotelial se ve afectado y esto altera la presión oncótica. Será necesario:

• Determinar parámetros compatibles con hipoalbuminemia. Se pueden apreciar edemas periféricos de las extremidades principalmente y/o ascitis, frecuencia y esfuerzo respiratorio aumentados, crepitaciones, disminución de sonidos intestinales, etc. Esto conllevará una dificultad añadida respecto a la colocación y al manejo de catéteres periféricos, mayoritariamente.
• Control y preparación de la transfusión de albúmina humana. Solo es posible transfundir una única vez. Durante esta transfusión no se deberá alimentar ni medicar al paciente para poder detectar cualquier reacción transfusional.
• Transfusión hemoderivados (plasma, concentrado, plaquetas, etc): Se seguirán las mismas indicaciones que con la albúmina. Estos hemoderivados sí se pueden transfundir más de una vez, previamente habiendo testado al paciente.
• Alimentación temprana si la patología del paciente no impide la ingesta.
• Control de la presión arterial seriada ya que un estado de hipoalbuminemia podría traducirse en pacientes con hipotensión.
• Precaución con la fluidoterapia muy agresiva, revalorar cada 8-12-24 horas.
• Si existe daño hepático tener precaución por posible coagulopatía, sobre todo con las zonas de extracción de sangre (Figura 2).

En el tratamiento de la hipoglucemia, como causa principal de los desórdenes respecto a la glucemia de pacientes críticos en UCI, las pautas a seguir por parte de enfermería serán:

• EFG (exploración física general) donde determinar signos compatibles o pacientes susceptibles por tipo de patología a sufrir hipoglucemia: estado mental alterado, temblores, signos de hipoperfusión, convulsiones, etc.
• Curva de glucemia. La zona externa del pabellón de la oreja es un buen lugar. Se coloca un poco de vaselina y con una aguja hipodérmica se puede extraer una gota de sangre. Otra buena opción es cateterizar un vaso sanguíneo y heparinizarlo para poder sacar muestras sanguíneas para la curva de glucosa y evitar numerosos pinchazos.
• Administración de bolos de dextrosa 40 % en 20 minutos de 0.5 a 1.5 ml/kg, diluido con suero salino 1:1 y comprobando previamente la permeabilidad del catéter.
• Suplementar la fluidoterapia con la misma Dextrosa 40 % al 2.5 %, al 5 % o al 7 %. Soluciones más altas a través de un catéter periférico no son recomendables por riesgo de flebitis, y debería ser administrado por una vía central.
• Iniciar la alimentación del paciente, mediante la ingesta voluntaria o a través de alimentación asistida si el estado mental y hemodinámico lo permiten.
• Monitorizar los niveles de potasio, sodio y la hidratación del paciente.
• Marcar en la ficha o en la entrada de la jaula, y en la línea de fluidos que el paciente está en tratamiento con glucosa, para evitar mal manejo de fluidoterapia o fármacos por la misma vía.

El tratamiento de la hiperglucemia será diferente. Consistirá en hacer curvas de glucosa en función de la pauta veterinaria y mantener los signos clínicos o la patología asociada con el tratamiento adecuado.

El equilibrio ácido-base es fundamental para mantener la función celular del organismo, conservando la homeostasis mediante la regulación del pH sanguíneo a través de la función respiratoria y renal. Así mismo, la toma de muestras seriadas diariamente permite analizar el equilibrio electrolítico de los pacientes, estrechamente relacionado con el análisis ácido base.

Los iones son partículas con carga eléctrica, capaces de conducir la electricidad creando carga positiva y negativa y por otra parte intervienen en el flujo de moléculas de agua. El sodio (Na), el potasio (K), el cloro (Cl), el magnesio (Mg), el calcio (Ca) y el fósforo (P) son los electrolitos que permiten la función celular normal.

• EFG donde observar signos compatibles con alteraciones iónicas o ácido-base: estado mental deprimido, frecuencias respiratorias anormales, ventroflexión del cuello, etc.
• Saturación de oxígeno. Los belfos, orejas, la vulva o el prepucio son buenos lugares donde tomar la medición. Esta se verá afectada si la piel está hiperpigmentada, si hay anemia, vasoconstricción periférica o el animal se mueve mucho. Una gasa húmeda puede ayudar a la medición. Se valorará aporte de oxígeno con saturaciones por debajo de 94-95%, y en función de la gravedad se elegirá el método de suplementación.
• Toma de muestra arterial para gasometría. Técnica: Inyectar anestésico local 2-3 minutos previamente. Heparinizar la jeringa de la muestra. Analizarla a la mayor brevedad y evitar contacto con el aire ambiental. Compresión 10-15 minutos post extracción para evitar sangrados o hematomas. Si se cateteriza un acceso arterial se debe heparinizar cada 2-4 horas, y se debe marcar ese acceso para evitar errores humanos.
• Ser conocedores de los principales desórdenes electrolíticos y poder instaurar el tratamiento correspondiente. En casos de hipopotasemia, se requerirán suplementaciones de potasio en infusión continua (CRI) y se necesitarán reevaluar los iones cada 4 horas hasta la normalización del potasio sérico, así como la función cardiaca con el electrocardiograma. Es importante asegurar la permeabilidad del catéter, e indicar bien el uso de este para evitar errores humanos.

Siendo el “cuarto signo vital”, la presión arterial es la fuerza ejercida por la sangre en las paredes de los vasos sanguíneos, clave para la perfusión y oxigenación de los tejidos, medida en milímetros de mercurio.

• Curva de presiones con el monitor multiparamétrico en pacientes graves programado para ir revisando las oscilaciones y así poder instaurar tratamiento.
• Se realizarán 5 mediciones, y se desechará la más alta y la más baja. Con las mediciones restantes se obtendrá la media.
• Idealmente las mediciones debe realizarlas la misma persona, apuntando el manguito y la extremidad para evitar variaciones en las medidas.
• Comprobación de mediciones con diferentes métodos de presión arterial: oscilométrico, Doppler, multiparamétrico…
• Idealmente los manguitos no deben ser ajustados con esparadrapo ni cohesiva, ya que estudios recientes indican que podrían falsear las mediciones. En última instancia si el velcro no engancha debidamente se puede reforzar con cohesiva de una manera muy suave para no interferir en la medición.
• Estar familiarizados con los tratamientos: bolos de fluidos por objetivos, fármacos vasopresores, inotrópicos, antihipertensivos, etc.
• Estar familiarizados con patologías que concurran en el animal donde la presión arterial es un factor clave a tener en cuenta (Figura 3).

Mientras la ventilación es el proceso por el cual llega aire rico en oxígeno a los alveolos, la oxigenación es la entrega de este O2 desde los alveolos a todos los tejidos para mantener la función celular normal donde participan el sistema cardiovascular, hematológico y celular. Los ATV deben fijarse en los siguientes apartados:

• EFG, frecuencia y patrón respiratorio, tipo de patología primaria del paciente y saturación de oxígeno. También importante la auscultación cardíaca, ambos hemitórax para descartar sonidos pulmonares de vías altas/bajas, efusiones, crepitaciones, etc.
• Si el estado hemodinámico del paciente es correcto, el PH será similar y el PCO2 ligeramente más elevado en sangre venosa que en la arterial.
• Toma de muestra arterial para el análisis respiratorio, dando datos sobre PaO2 y PaCO2. Permite cuantificar la gravedad de la enfermedad, incluso a veces categorizarla. Punción directa o mediante catéter arterial. La más común la podal dorsal.
• Pruebas de imagen para poder determinar la causa de cualquier anormalidad respiratoria.
• Pulsioximetría: rápido, no invasivo y sin coste. Proporciona en tiempo real la evaluación de la oxigenación. Mide la saturación de oxígeno en sangre, dibujando además una serie de ondas de pletismografía, que indicará la frecuencia del pulso y la precisión de la lectura de SpO2.

Con SpO2 por debajo de 95% se debe aplicar tratamiento valorando siempre estado clínico. Inconveniente: en animales anémicos, deshidratados, o con vasoconstricción periférica severa puede dar lecturas falsas. Los lugares más comunes: lengua (animales anestesiados), belfos no pigmentados, oreja, vulva y prepucio. Una gasa húmeda puede ayudar a la lectura.

• Capnografía: Mide el CO2 exhalado. Los rangos normales están entre 35-45 mmHg. Por encima indicaría hipercapnia e hipoventilación. Niveles inferiores indicarían hipocapnia e hiperventilación.

Un truco para enfermeros: en animales no intubados también se puede medir el CO2 poniendo una cánula nasal, por ejemplo, la parte de teflón de un catéter sin el fiador, conectado a la línea de capnógrafo. Es muy útil la medición de CO2 en reanimaciones cardiopulmonares. El incremento del CO2 en valores de >18mmHg se ha relacionado con mayor éxito.

• Tratamiento de hipoxemia: Administrar medicación ansiolítica y analgésica, asegurar la vía aérea y suplementar oxígeno con los diferentes métodos: Flow by, máscara, jaula hermética, cánula nasal, gafas nasales, etc. El tratamiento más invasivo sería la intubación endotraqueal o traqueostomía. El oxígeno debe estar humidificado ya que el oxígeno puro reseca, daña e impide la producción de moco, por lo que su uso a largo plazo puede producir toxicidad pulmonar. Por norma general un paciente no debería recibir suplementación entre 60-65% de FiO2 durante más de 12-24 horas, salvo casos concretos.
• Aplicación del tratamiento de enfermería: curas y mantenimiento de traqueostomías, drenajes torácicos, etc. Cálculo de infusiones continuas en caso de requerir sedación para el paciente con distrés respiratorio (Ej.: parálisis laríngea).
• Preparación del área destinada a resolución de paradas cardiorrespiratorias, así como de los principales fármacos de RCP (atropina, adrenalina, antiarrítmicos, otros), tubos endotraqueales de diferente tamaño, flushing y desfibrilador entre otros cuando hay pacientes con disnea severa / hipoxemia severa / pacientes con excesivo refuerzo respiratorio (Figura 4).

Los cuidados de enfermería en pacientes con trombocitopenia o trombocitosis irán en función del desorden, pero a grandes rasgos:

• Administrar la terapia indicada por el veterinario y tratar la enfermedad: fluidoterapia individualizada, analgesia multimodal, terapia antitrombótica o antifibrinolítica en función del caso, transfusión de hemoderivados como el plasma fresco congelado, vasopresores, inotrópicos positivos, etc.
• Vendajes compresivos en caso de sangrado masivo (en hemoabdomen el vendaje en cola de sirena) y proporción de boxes acolchadas para evitar golpes.
• Evitar hipertensión e hipotensión: En casos de sangrado activo se recomienda una hipotensión permisiva (60mmHg PAM).
• Control de petequias / equimosis en la estancia hospitalaria, pudiendo delimitar los bordes y ver evolución. Control fotográfico diario.
• Extracciones sanguíneas: valorar el estado de coagulación del paciente, y evitar grandes vasos como la vena yugular, sobre todo en estados hipocoagulables.

Vendaje compresivo durante 10-15 minutos y valorar el punto de inyección.

Marcar las jaulas y añadir esta información al historial del paciente para que todo el personal sea conocedor de la información.

• Mantener la homeotermia en los pacientes para no empeorar pronóstico.
• Valorar la saturación del paciente y administrar oxígeno en caso de requerirlo (Figura 5).

A grandes rasgos como enfermeros en este apartado interesan la anemia y la eritrocitosis en la UCI y el manejo por parte de los ATV.

• Administrar oxígeno es esencial en el paciente anémico, ya que la falta de eritrocitos y hemoglobina pueden llegar a ser un problema de perfusión y oxigenación tisular. Medir saturación de oxígeno en sangre.
• Transfusión de hemoderivados: El concentrado de eritrocitos o sangre fresca ayudará a reponer los glóbulos rojos necesarios para mantener estabilidad hemodinámica. De la misma forma la fluidoterapia del paciente no debe administrarse con fluidos quelantes del calcio, por lo que el Ringer Lactato entre otros estará contraindicado. Cálculo de la transfusión en la hoja médica de transfusiones, colocación y uso de catéter exclusivo y adelantar o posponer medicaciones.
• Eritropoyesis: cuando existe una deficiencia en la fabricación de los eritrocitos, se puede administrar eritropoyetina exógena; junto con ayuda de hierro, cobalamina, etc.
• Tratamiento de la causa primaria esencial para tratar la enfermedad primaria: antibióticos, inmunosupresores, protección gastrointestinal, terapias extracorpóreas, etc.
• Evitar extracciones de sangre muy seriadas, manejo cuidadoso para evitar golpes y mantener a los pacientes lo más “libre” de estrés posible, ya que el estrés aumenta la demanda y consumo de oxígeno.

El músculo cardíaco es el que se encarga de transportar sangre al resto del organismo, con el fin de oxigenar los tejidos y generar sustrato para la producción de energía. Desde el servicio de enfermería, los puntos esenciales a tener en cuenta serán:

• Determinar el origen y la causa del problema: origen cardíaco – origen no cardíaco.
• Auscultación del paciente: a ser posible con el menor ruido ambiental, revisando los dos hemitórax y siguiendo toda la silueta cardíaca.

Determinar ruidos anormales (soplo, galope, crepitaciones, sibilancias, atenuados, etc.).

Auscultación al mismo tiempo que la palpación del pulso femoral/tarsal para determinar sincronía.

• ECG: herramienta de uso obligatorio, sobre todo en el paciente crítico, que ayudará a determinar anormalidades (arritmias, focos ectópicos, asistolia, etc.) en la actividad eléctrica cardíaca.
• Ecografía POCUS para enfermeros y radiografía (No reemplaza una ecografía por personal veterinario cualificado): determinar el tamaño del corazón, si existe derrame pericárdico, descartar el colapso de la aurícula derecha y determinar la contractilidad cardíaca gracias a la fracción de acortamiento.
• Reajustar fluidoterapia y tratamiento.
• Agua ad libitum, sobre todo pacientes en terapia con diuréticos y control del output urinario.
• Mediciones seriadas de frecuencia respiratoria, patrón y saturación.
• Evitar hipo e hipertermia, sobre todo en incubadoras.

Los cuidados de enfermería se centrarán en tratar el problema en función de la localización: sistema nervioso central (cerebral, convulsiones, síndrome vestibular, etc.) o de médula espinal y nervios periféricos.

• Toma de muestras sanguíneas. En el paciente de UCI es esencial el hemograma y la bioquímica para descartar hipoglucemias, desórdenes iónicos, amonio (en algunos casos, no rutinario) y coagulación. Determinar en suero los niveles de fenobarbital y que se descarten problemas tiroideos, de glándulas adrenales y hepáticos si es preciso.
• Uso de escala modificada de coma de Glasgow: En caso de TCE (traumatismo cráneoencefálico) o estado mental alterado la escala ayudará a determinar la gravedad y el tipo de lesión en función de la respuesta ocular, nivel de consciencia y reflejos de tronco encefálico. Cuanto menor sea la puntuación, peor será el pronóstico.
• Determinación de Presión Intra-Craneal (PIC): El reflejo de Cushing (bradicardia e hipertensión) junto con un patrón respiratorio anormal, posturas anormales y rigidez de extremidades. Está contraindicada la compresión cervical y las extracciones sanguíneas de yugular.

Este tipo de pacientes se benefician de tener la cabeza elevada >30º (posición Trendelenburg invertida) y también del uso de antieméticos de acción central para evitar vómitos o regurgitaciones indeseadas que aumenten la PIC.

• En pacientes con estado mental alterado se debe controlar la diuresis de forma manual o mediante sondaje cada 4-6h. El sondaje no está exento de posibles infecciones del tracto urinario. En caso de ser necesario se colocará una sonda Foley y se controlará el output urinario. Se debe vigilar la compresión de la vejiga de la orina si existe PIC positiva.
• No está indicado el uso de sonda nasogástrica para este tipo de pacientes; tanto por el estado mental ya que el reflejo de deglución se ve alterado como por el aumento de la PIC.
• Cambios de decúbito cada 4 horas, evita atelectasias y úlceras por decúbito. Fisioterapia pasiva y masajes cada 6 horas y camas acolchadas.
• Pacientes con crisis epilépticas: administrar el tratamiento adecuado que pautará el veterinario y mantener al paciente en una zona visible. Más información en el apartado 16.
• Exámenes neurológicos por parte del equipo veterinario cada 4-6 h (Figura 6).

1. Kirby, R., Linklater, A., Monitoring and Intervention for the Critical Ill Small Animal, The Rule of 20., 2017, Wiley-Blackwell
2. Silverstein, D.C., Hopper, K., Small Animal Critical Care Medicine Third Edition, 2022, Saunders
3. Klein, B.G,. Cunningham’s Textbook of Veterinary Physiology Sixth Edition, 2020, Elsevier
4. Burkitt Creedon, J.M., Davis, H., Advanced Monitoring and Procedures for Small Animal Emergency and Critical Care Second Edition, 2023, John Wiley and Sons, Inc.