Prótesis de cadera no cementada. A propósito de un caso clínico

El reemplazo total de cadera (RTC), artroplastia total de cadera o prótesis total de cadera es un procedimiento ortopédico que es utilizado para afecciones dolorosas e irreversibles, del desarrollo o adquiridas de la articulación coxofemoral, principalmente en perros de razas grandes, aunque también se puede llegar a utilizar en perros de razas pequeñas o gatos. Estas afecciones incluyen displasia de cadera, luxación crónica de una articulación coxofemoral normal, luxación traumática de una articulación coxofemoral displásica, fractura conminuta irreparable de la cabeza y el cuello femorales, necrosis avascular de la cabeza o el cuello femorales y ostectomía fallida de la cabeza y el cuello femorales/artroplastia de escisión. Se trata de afecciones dolorosas que pueden llegar a provocar osteoartritis coxofemoral asociada en perros y gatos. El tratamiento médico incluye la administración de analgésicos, antiinflamatorios no esteroides, terapia inmunomoduladora, infiltración de ácido hialurónico y administración de agentes condroprotectores orales, terapia de rehabilitación y restricciones dietéticas para mantener una condición corporal buena y, por lo tanto, reducir la sobrecarga a nivel de la articulación^1-6.

Para valorar cuando un paciente es candidato para realizar un RTC, tiene que presentar una de las patologías anteriormente citadas y que los signos clínicos como dolor o cojera no puedan tratarse o volverse refractarios al manejo médico^1,2,4,5. Además, hay que tener en cuenta otros factores como la edad del paciente, la presencia de otras enfermedades ortopédicas, el historial clínico, exploración física, hallazgos radiográficos, raza, temperamento, rendimiento esperado del paciente, restricciones financieras del cliente y gravedad de los signos clínicos².

El RTC consiste en la eliminación y posterior sustitución del cuello y cabeza femoral y del acetábulo por unos componentes protésicos. Respecto a este procedimiento, hay dos clases principales, las que utilizan cemento óseo (cementadas) y las que se basan en otros medios de fijación (no cementadas). La técnica cementada fue la primera que se utilizó y su principal beneficio es que proporciona una estabilización inmediata en el momento de la cirugía. En cambio, la técnica no cementada se basa en la osteointegración del hueso del paciente en la superficie del implante, ya que se asientan sobre un lecho óseo preparado. Aunque la técnica no cementada inicialmente es menos estable que la técnica cementada, la naturaleza biológica de la fijación sin cemento tiene los beneficios potenciales de la relación entre el hueso y el implante, que se mantiene estable en el tiempo gracias a tejidos vitales, con la probabilidad de disminuir los riesgos de infección y complicaciones de aflojamiento aséptico^2,7,8.

En veterinaria, hay numerosas técnicas y materiales para realizar este tipo de cirugía. El tipo de prótesis más utilizada es la modular, que se compone de tres elementos: vástago femoral, cabeza femoral y acetábulo artificial. Es una técnica que tiene un gran éxito, pero tiene la limitación de su alto coste económico y la exigencia técnica por parte del equipo quirúrgico^2,7. Respecto al vástago femoral, los últimos años han habido problemas de hundimiento y rotación, por lo que se han diseñado diferentes modelos, con el objetivo de reducir la tasa de complicaciones⁹.

El RTC canino tiene un gran éxito, con tasas de complicaciones relativamente bajas. Se han informado tasas de éxito del 92-98 %, basadas tanto en la evaluación clínica y radiográfica, en el estado de dolor y en la funcionalidad del paciente³.

El objetivo de este estudio es mostrar un paciente candidato a cirugía de prótesis de cadera, el procedimiento realizado, junto con su evolución clínica.

Aria es una perra mestiza, hembra esterilizada de 8 años, que acudió al centro el 07/02/2022, referida al Servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Veterinario de la Universidad Católica de Valencia, para realizar la intervención de prótesis de cadera.

Anamnesis e historia clínica

Durante la anamnesis, los propietarios reportaron que Aria fue diagnosticada de enfermedad degenerativa articular (EDA) coxofemoral, secundaria a una displasia de cadera izquierda en 2018, cuando tenía 4 años. Desde esa fecha, hasta 6 meses antes de la visita, se había mantenido estable, haciendo paseos de 5 km, dos veces al día. Pero 6 meses antes de acudir a consulta mostró un empeoramiento de esta cojera, agudizándose tras el ejercicio. Del mismo modo, también señalaron que cuando subía rampas cojeaba de ambas extremidades posteriores, aunque la cojera era más intensa en la extremidad posterior izquierda.

En cuanto a su historia clínica previa, Aria no estaba diagnosticada de ninguna enfermedad, ni en tratamiento crónico con nada. Tenía el plan profiláctico actualizado.

Examen físico general y ortopédico

Durante el examen físico general, Aria se mostró alerta, con mucosas rosadas y húmedas, tiempo de relleno capilar inferior a 2 segundos, linfonodos periféricos dentro de la normalidad, auscultación cardiopulmonar normal, con una frecuencia cardíaca de 108 lpm y una frecuencia respiratoria no valorable por presencia de jadeo, pulso simétrico y sincrónico, palpación abdominal dentro de la normalidad, temperatura en 38.4 ºC y un peso de 28.7 kg.

Durante el examen ortopédico, Aria mostró una marcha con cojera grado 3 sobre 5 en el miembro posterior izquierdo. Durante la exploración en estación, se observó hipotrofia muscular en muslo izquierdo y dolor a la manipulación de la cadera izquierda. En la exploración en decúbito, se observó limitación en el rango de movilidad articular y dolor a la manipulación de la cadera izquierda.

Pruebas complementarias

Se realizó un hemograma y bioquímica, aparentemente normales, con todos los parámetros dentro de los rangos de referencia. También se realizaron radiografías de cadera donde se observaron signos de enfermedad degenerativa articular de la cadera izquierda (Figura 1). El diagnóstico definitivo fue de EDA en cadera izquierda, sin poder concretar la causa primaria.

Tratamiento quirúrgico

Se realizó un abordaje lateral del miembro posterior izquierdo para acceder a la articulación coxofemoral. Se realizó una osteotomía en el cuello femoral, se extrajo el cuello y la cabeza femoral y colocó una prótesis no cementada (BFX, Biomedtrix, USA). En primer lugar, se colocó la copa acetabular y posteriormente se colocó un vástago femoral y cabeza femoral, reemplazando la cabeza y cuello femoral y encajando para la correcta articulación de la prótesis. Se cerró la incisión por planos y se tomaron radiografías posoperatorias (Figura 2), que evidenciaron una buena alineación de la extremidad y buena colocación de los implantes.

Aria se mantuvo hospitalizada en el hospital durante 48 h. Durante el período de hospitalización, estuvo alerta con constante fisiológicas dentro de rango durante todo el tiempo. Sus niveles de dolor fueron monitorizados de cerca y mostró una excelente recuperación tras la cirugía. Teniendo en cuenta su evolución favorable, a las 48 h de la cirugía se le dio el alta hospitalaria.

Se le instauró el siguiente tratamiento postquirúrgico, meloxicam 0.1 mg/kg vía oral cada 24 horas durante 14 días; trazadona a 5 mg/kg vía oral cada 8 horas, hasta indicación veterinaria; paracetamol a 10 mg/kg vía oral cada 12 horas durante 10 días y cefalosporina a 20 mg/kg vía oral cada 12 horas durante 10 días.

Recomendaciones en el alta hospitalaria y periodo de recuperación

Cuidado de la herida, Aria mostraba una incisión en la extremidad posterior izquierda, por lo que se recomendó a los propietarios inspeccionar la incisión al menos dos veces al día para asegurarse de que no hubiera enrojecimiento, hinchazón, calor o secreción. También se le recomendó no mojar la incisión hasta la próxima revisión en 30 días. Además, debía usar un collar isabelino hasta que volviera a la revisión, para evitar que pudiera llegar a lamerse la zona quirúrgica.

Igualmente, se pautó una restricción de la actividad, durante la cual Aria no debía correr, saltar o jugar, hasta su próxima revisión y poder confirmar mediante radiografías una correcta evolución. Se debía mantener confinada en una jaula donde no pudiera correr, saltar o trepar. Los paseos eran de 5 minutos 3 veces al día y con la correa en todo momento. Durante el día a día, Aria debía caminar con un cabestrillo para evitar la abducción de las extremidades posteriores, y ayudarse de un arnés lumbar que soportara parcialmente su peso.

Cuando acudió a consulta de revisión 4 semanas después de la cirugía, los propietarios comentaron que la evolución era satisfactoria, incorporándose, sentándose y manteniéndose en estación sin dificultad y sin presentar episodios de dolor. La exploración física general fue compatible con la normalidad. Durante la exploración ortopédica, presentaba un buen apoyo de las extremidades posteriores y no presentaba dolor. Se realizaron radiografías de cadera izquierda (Figura 3) bajo sedación, en las que se observó un correcto estado de los implantes, sin signos de complicaciones evidentes. Se decidió mantener únicamente el tratamiento con trazadona a 5 mg/kg cada 12 horas durante un mes y a 5 mg/kg cada 24 horas durante el mes siguiente. La revisión a los tres meses de la cirugía evidenció una evolución satisfactoria, sin que se apreciara ninguna limitación en la actividad de Aria, confirmándose radiológicamente la correcta evolución postquirúrgica. Tras dicha revisión, se permitió a Aria retomar su actividad diaria convencional.

Tipo de prótesis utilizada

En el caso de Aria, se utilizó una prótesis no cementada (BFX, Biomedtrix, USA). Este tipo de implantes se basan en la osteointegración del hueso con la superficie del implante, ya que se asienta sobre un lecho óseo preparado y se coloca de forma convencional, ajustado a presión, en un hueso previamente preparado. Con esta técnica se disminuyen los riesgos de infección y complicaciones de aflojamiento aséptico. Además, la prótesis no cementada usada en este caso, tenía un collar, que le proporciona mayor fuerza para resistir el hundimiento y, por lo tanto, mayor estabilidad, como observaron en su estudio Liska & Doyle^8,10.

Cuidado posoperatorio

El cuidado posoperatorio después de un procedimiento de RTC es de vital importancia. En el caso de Aria se le dio el alta el día después de la cirugía, permitiéndole comenzar a cargar peso sobre la extremidad afectada, junto con una serie de instrucciones, similares a las que describen Schiller et al., Liska et al., Hummel, donde recomiendan limitar las actividades a paseos controlados con correa durante 6 a 8 semanas, revisión a las 8 semanas y retorno gradual a la actividad completa a las 12 semanas. Además, se recomendó en el caso de Aria, el uso de un arnés/ eslinga abdominal, para ayudar a proporcionar estabilidad a las extremidades posteriores, durante las primeras semanas de recuperación posoperatoria, tal y como describe Schiller et al. Respecto al tratamiento postquirúrgico, tal y como expone Hummel et al., se le instauró terapia con antiinflamatorios no esteroideos durante 2 semanas y trazadona durante mínimo 5 semanas^5,7,8,11.

En el caso de Aria, tal y como se ha descrito, acudió a su revisión programada a las 4 semanas, sin presentar ningún tipo de sintomatología, se realizaron radiografías de revisión donde no se observó ninguna alteración. Tal y como describe Schiller et al., las complicaciones potenciales en los procedimientos de RTC no cementados, se suelen manifestar durante las primeras 2 a 3 semanas, con cambios agudos de la marcha y el soporte del peso^8.

Respecto a la rehabilitación, cuyo objetivo es restaurar el uso a largo plazo y sin dolor de la extremidad operada, puede dividirse en rehabilitación convencional, realizada en pacientes sin complicaciones, y rehabilitación dirigida, realizada para abordar situaciones específicas. En el caso de Aria, no se le recomendó realizar rehabilitación, ya que, tal y como describe Dycus et al., los programas de rehabilitación específicos y los períodos prolongados de hospitalización probablemente no sean necesarios para el éxito de las RTC sin complicaciones, pero sí que deberían considerarse para los pacientes que presenten complicaciones¹.

Tras la revisión de las 4 semanas después de la cirugía, se citó a Aria para control clínico a los 3 meses de evolución. La mayoría de casos de RTC requieren un seguimiento posoperatorio extenso, donde se recomienda una reevaluación a los 3 meses, 6 meses, 12 meses y luego anualmente. La reevaluación clínica del paciente posoperatorio, según Hummel, debe incluir la evaluación de la masa muscular, rango de movimiento de la cadera, análisis de la marcha y presencia de dolor a la manipulación de la cadera, además de una reevaluación radiográfica, tal y como se hizo en el caso de Aria⁷.

La rehabilitación incluye las fases aguda, subaguda y crónica. De forma aguda, se centra en proporcionar alivio del dolor y evitar complicaciones catastróficas, incluida la luxación del implante o la fractura femoral. La rehabilitación subaguda tras RTC se centra en completar la recuperación de la movilidad articular y el fortalecimiento de los miembros operados y contralaterales. Debido a que el proceso de curación aún está progresando, se evitan los ejercicios que ejercerían una tensión excesiva sobre la cápsula articular y las interfaces hueso-implante. La tensión excesiva sobre la cápsula articular puede deberse a una rotación externa, una aducción excesiva o una abducción excesiva de la extremidad operada. Los ejercicios de marcha se realizan generalmente en línea recta. Se evitan las superficies resbaladizas e inestables¹.

Contraindicaciones RTC

El reemplazo total de cadera no debe realizarse si el animal todavía no es esqueléticamente lo suficientemente maduro, por lo que en la mayoría de casos deben tener al menos 10 meses de edad. Por otro lado, está contraindicado cuando existen condiciones médicas concurrentes, tales como dermatitis bacterianas, infección del tracto urinario, otitis externa y enfermedad dental grave, que deberían resolverse previamente a la cirugía. De esta manera, Harper recomienda y considera muy necesario un asesoramiento significativo y precaución al considerar un RTC, si el paciente está diagnosticado de algún tipo de neoplasia, coagulopatía, inmunosupresión, insuficiencia cardíaca, hepática o renal compensada, diabetes, enfermedad de Cushing o poliartropatía inmunomediada generalizada. Respecto a la artritis séptica, es una contraindicación absoluta y en ningún caso se debería realizar un RTC^2,7.

En el caso de Aria, se trata una perra de 8 años esqueléticamente madura, sin signos clínicos registrados de enfermedad sistémica, con analíticas prequirúrgicas compatibles con la normalidad. Según especifica Hummel, tanto los déficits neurológicos severos, como la enfermedad del ligamento cruzado craneal concurrente, son consideradas contraindicaciones para el RTC de tipo Zurich^2,7.

Complicaciones del remplazo total de cadera

Tal y como pasa en cualquier cirugía, el reemplazo total de cadera tiene un conjunto de complicaciones que, con el paso de los años y la mejora de los procedimientos, se han reducido. Las tasas de complicaciones después del reemplazo total de cadera canino oscilan entre el 8-22 %, tanto para las técnicas cementadas como para las no cementadas. Las complicaciones más comunes son las infecciones, el aflojamiento aséptico de los implantes, la luxación coxofemoral, las fracturas femorales y el hundimiento del vástago femoral⁹.

Mediante las técnicas no cementadas se pretendió eliminar las complicaciones asociadas al cemento. En el estudio de Denny et al., mediante técnica cementada, se observó que la complicación más común fue el aflojamiento aséptico del vástago femoral¹². Sin embargo, a pesar del buen desempeño de la RTC no cementada canina, muchos estudios han descrito complicaciones específicas, especialmente las asociadas a la fijación del vástago femoral. Tanto para el estudio de Kidd et al., Schiller, como de Mitchell et al., las complicaciones más frecuentes mediante técnicas no cementadas fueron el hundimiento del vástago, la fisura femoral intraoperatoria, fractura femoral diafisaria intra y posoperatoria y la luxación coxofemoral^4,8,13. La longevidad y tasa de complicaciones de la RTC no cementada depende principalmente de una fijación biológica eficaz, para ello, el ajuste anatómico y la inserción correcta del vástago femoral son fundamentales. En el estudio de Mitchell et al., se observó que en posoperatorio temprano se espera un hundimiento del vástago de 1 a 3 mm y rara vez se asoció con complicaciones, incluso se observó que podía mejorar la estabilidad de vástago al permitir que encaje más firmemente en el fémur. En el caso de Aria, tanto el procedimiento quirúrgico como la recuperación sucedieron sin problemas, consiguiendo una buena inserción del vástago femoral y ajuste anatómico, y por lo tanto, está siendo un paciente sin complicaciones asociadas^5,8,9,12,13.

Por otro lado, tal y como describen Liska & Israel en su estudio, la supervivencia media después del reemplazo total de cadera, hasta la muerte fue de 4.66 años. Este estudio, además, indica que el reemplazo total de cadera tiene una mortalidad perioperatoria baja, una baja incidencia de la eutanasia debido al fallo de los implantes, no tiene impacto adverso sobre la longevidad y aparentemente no provoca un cambio importante en los patrones de causa de muerte en comparación con los controles históricos. En el caso de Aria, 8 meses después de la cirugía no ha manifestado ningún tipo de complicación⁶.

Tratamientos alternativos al RTC

En el caso de animales menores de 10 meses, se pueden realizar diferentes técnicas como una osteotomía pélvica triple o doble, esta se suele recomendar en perros que tienen signos clínicos tempranos de displasia de cadera, pero no han progresado hasta el punto de tener evidencia radiográfica significativa de OA, se suele realizar en perro de 4 a 10 meses de edad. Por otro lado, se puede realizar una fusión de las placas de crecimiento mediales del pubis, conocida como sinfisiodesis púbica juvenil, se suele realizar en perros no mayores a 16 semanas de edad, con la intención de alterar el crecimiento pélvico. En ambas técnicas lo que se hace es aumentar la cobertura dorsal de la cabeza femoral y se recomienda en los casos de laxitud de la cadera, secundaria a displasia de cadera y sin signos degenerativos. La subluxación persiste después de la cirugía, pero el crecimiento alterado del pubis aumenta la cobertura dorsal de la cabeza femoral por el borde acetabular dorsal. Por otra parte, en lugar de realizar un reemplazo total de cadera, se puede realizar una ostectomía femoral de cabeza y cuello¹.

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