Sialocele cervical recidivante en un perro

Por lo general, los sialoceles durante su desarrollo son asintomáticos y es posteriormente cuando alcanzan un tamaño más grande cuando se aprecian algunos signos clínicos.

En el caso de los sialoceles cervicales, se aprecia una masa blanda, indolora y maleable, que se va agrandando gradualmente, se localizan en el cuello craneoventral o intermandibular. Normalmente no genera problemas asociados al desarrollo y crecimiento del sialocele.

Los sialoceles sublinguales o ránulas, provocan la desviación medial de la lengua y cuando alcanzan un gran tamaño pueden generar disfagia, también, si se lesiona traumáticamente al masticar puede generarse una hemorragia.

Los sialoceles faríngeos, normalmente son indetectables hasta que crecen y comienzan a generar complicaciones respiratorias por obstrucción de las vías aéreas, dificultad para respirar con o sin estridores y con o sin tos. Únicamente pueden visualizarse mediante la observación directa de la cavidad oral bajo sedación, se localizan en la faringe caudal dorsal o lateral, justo rostral al nivel de la epiglotis. En este caso los caniche miniatura y los machos en general parecen estar sobrerrepresentados (Figura 1).

Los sialoceles cigomáticos, pueden provocar exoftalmos, protrusión del tercer párpado o inflamación orbitaria indolora. A veces, la exploración de la cavidad oral muestra una desviación ventral de la mucosa oral en la región del último molar superior.

El diagnóstico de los sialoceles se realiza normalmente de forma directa. El sialocele se palpa presentando una consistencia blanda, fluctuante e indolora y se visualiza directamente, exceptuando el sialocele faríngeo y el cigomático. Hay que evitar confundirlos con neoplasias y abscesos que se presentan de forma similar, pero estos en cambio son firmes y dolorosos en la mayoría de los casos.

En el caso de los sialoceles cervicales, a veces, migran hacia la línea media ventral dificultando la identificación del lado afectado, en estos casos se recomienda posicionar al paciente en decúbito dorsal bajo sedación, de forma que el sialocele se reposiciona hacia el lado de origen afectado.

Realizar una punción y aspiración estéril del contenido del sialocele nos da la confirmación del diagnóstico. Se aprecia un líquido espeso, transparente, pegajoso y amarillento o manchado de sangre con bajo recuento celular, que se corresponde directamente con saliva.

En caso de existir dudas se pueden realizar análisis laboratoriales mediante tinciones para ayudar con el diagnóstico.

Las pruebas imagen avanzada, ya sea RMN o TC, rara vez son necesarias para el diagnóstico. Aunque son muy útiles para el diagnóstico y la planificación de la cirugía en los casos de sialoceles cigomáticos y faríngeos o recidivas postquirúrgicas (tras haber realizado una sialoadenectomía) (Figura 2), también, cuando se sospecha de neoplasias están indicadas para descartar metástasis.

El tratamiento indicado para los sialoceles es la sialoadenectomía o exéresis quirúrgica de los conductos y glándulas salivares afectadas. Cualquier otro tratamiento como la aspiración del contenido o tratamiento médico no eliminará el problema y recidivará eventualmente. Además, la punción para la aspiración del contenido puede contaminar el sialocele al inocular bacterias en su interior, incrementando el riesgo de infección y dificultando el tratamiento quirúrgico posterior.

En el caso de los sialoceles cervicales, se realizará la exéresis de los conductos y glándulas mandibulares y sublinguales del lado afectado. Ambas glándulas se extraen juntas al estar íntimamente relacionadas, ya que el conducto salivar de la glándula mandibular discurre a través de la glándula sublingual y normalmente no podemos identificar cuál de las dos glándulas están afectadas e incluso identificando cual es la afectada, retirar una glándula sin la otra podría generar un traumatismo irreversible en la otra.

En el caso de los sialoceles sublinguales o ránulas, se realizará una técnica de marsupialización en la ránula y si lo requiere la sialodenectomía de la glándula mandibular y sublingual del lado afectado.

Para los sialoceles faríngeos, normalmente se realiza un drenaje rápido del contenido faríngeo (como tratamiento rápido de urgencia) y posteriormente una resección y marsupialización de todo el tejido redundante del sialocele, finalizando con la sialoadenectomía de la glándula mandibular y sublingual del lado afectado.

Finalmente, los sialoceles cigomáticos son un poco más complejos de resolver, se recomienda realizar estudios de imagen avanzado (RMN o TC) para evaluar los tejidos afectados y planificar la cirugía, se realizará una sialodenectomía cigomática. También, se ha propuesto el uso de un agente esclerosante como tratamiento.

Se remitió al Hospital Veterinario Arboledas en Guadalajara, México, un dachshund macho, de 5 años de edad, con una masa ventral a la mandíbula, de aparición aguda y progresiva de tres meses de evolución. En la anamnesis, los tutores no identificaron la causa ni la posibilidad de traumatismos, reportaron que anteriormente había sido operado por la misma razón en otro centro veterinario, pero había vuelto a recidivar y por esa razón acudían a consulta por una segunda opinión (Figura 3). Exceptuando eso, no reportaron patologías previas relevantes y el paciente tampoco presenta ningún otro síntoma.

Se realizó la exploración general, teniendo todas sus constantes vitales dentro de los parámetros normales: aspecto general bueno, piel y pelo normal, palpación de linfonodos periféricos normales y sin reactividad, hidratación normal, mucosas rosadas, tiempo de relleno capilar < 1 segundo, temperatura 38,5ºC, frecuencia cardiaca 90 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto (rpm) y auscultación respiratoria y cardiaca normales.

Durante la exploración física, se palpó una masa en la región cervical superior rostral cercano al espacio intermandibular. Se identificó una estructura única, no adherida, blanda y fluctuante, de 5 cm de diámetro. No se encontraron signos de dolor a la manipulación, no había cambios de coloración en la piel y tampoco un aumento local de la temperatura.

Se observó una cicatriz de unos 5 cm de longitud, a consecuencia de la anterior cirugía realizada. No se encontraron otro tipo de lesiones ni alteraciones cutáneas a parte de la cicatriz en esa área. El examen de la cavidad oral y de los linfonodos retrofaríngeos, eran correctos en tamaño, forma y consistencia.

Se elaboró un diagnóstico diferencial que comprendía en orden de mayor probabilidad a menor probabilidad: sialocele cervical, absceso y neoplasia.

Se obtuvo una muestra de sangre venosa yugular para la realización de hemograma y bioquímica sanguínea, los resultados no arrojaban ninguna anormalidad: glóbulos rojos (RBC) 8.43 1012/l, hematocrito (HCT) 49 %, hemoglobina (HGB) 16.5 g/dL, glóbulos blancos (WBC) 6.31 109/l, plaquetas (PLT) 328 109/l, urea (BUN), 23.6 mg/dl, creatinina (CREA) 0.6 mg/dl, alanina transaminasa (ALT) 44 U/L, gamma glutamil transpeptidasa (GGT ) 5 U/L, fosfatasa alcalina (ALP) 89 U/L, albúmina (ALB) 2.8 g/dl, proteínas totales (TP) 6.7 g/dl, globulinas (GLOB) 4.1 g/dl, amilasa (AMY) 685 U/L, lipasa (LIPA) 54 U/L, fósforo (PHOS) 3.0 mg/dl, glucosa (GLU) 129 mg/dl.

También, se realizó una radiografía de la zona cervical en busca de alguna anormalidad que pudiera haber favorecido la probabilidad de recidiva, no se encontró ninguna alteración radiográficamente visible de interés.

Finalmente, se efectuó una punción y aspiración de la masa, obteniéndose un líquido de aspecto mucoso, ambarino y manchado de sangre compatible con saliva. Se confirmó la presencia de saliva tras la fijación y tinción de la muestra en laboratorio, no se observó presencia de células neoplásicas y poca proliferación de células inflamatorias (Figura4).

Se concluyó que el mejor tratamiento era el quirúrgico, realizar una sialoadenectomía de la glándula mandibular y sublingual del lado derecho.

La premedicación se realizó mediante la combinación de lidocaína a 2 mg/kg/IV, dexmedetomidina a 2.5 mcg/kg/IV, buprenorfina a 0.015 mg/kg/IV, ketamina a 1 mg/kg/IV y meloxicam a 0.2 mg/kg/IV. La inducción se realizó mediante propofol a 2 mg/kg dosis reacción hasta conseguir lograr la intubación. Finalmente, el mantenimiento se realizó mediante isofluorano con una CAM al 1.5 % vehiculado en oxígeno (FiO2: 0.5) y aire medicinal con un flujo de 100 ml/kg/min.

Se realizó la preparación del campo quirúrgico, rasurando desde el aspecto rostral / ventral hasta la base del cuello y lavando con una solución antiséptica jabonosa de povidona yodada y alcohol.

Se realizó un abordaje ventral, colocando al paciente en decúbito dorsal con hiperextensión y elevación del cuello (colocando un posicionador acolchado debajo del cuello), de forma que se expone claramente el área cervical para el abordaje quirúrgico de las glándulas salivares mandibular y sublingual del lado derecho.

A la hora de escoger una referencia anatómica para localizar las glándulas salivares y realizar el abordaje correctamente, se recomienda localizar la vena yugular externa en su bifurcación entre las ramas venosas linguofacial y maxilar, en ese punto en el aspecto craneal quedan localizadas las glándulas (Figura 5).

Se incidió la piel y el tejido subcutáneo, atravesando el músculo platisma del cuello, desde el ángulo mandibular hasta el aspecto caudal de la bifurcación yugular. Localizando la glándula mandibular se incide la cápsula fibrosa (Figura 6), permitiendo la disección junto a la porción monostomática de la glándula sublingual, durante la disección hay que tener cuidado de no dañar la vena yugular externa y sus ramificaciones. También, hay que tener cuidado y diferenciar las glándulas salivales de los linfonodos mandibulares, que son más rostrales y ventrales en esa ubicación. La arteria y vena glandular se localizaron dorsomedial a la glándula (Figura 7), se ligaron con sutura multifilamento absorbible de ácido poliglicólico 3 – 0. A continuación, se diseccionó la porción glandular sublingual (Figura 8), realizando una transposición por debajo del músculo digástrico y permitiendo la disección completa de la glándula y el conducto submandibular (Figura 9), se ligaron con sutura multifilamento absorbible de ácido poliglicólico del 3 – 0. Finalmente, se realizó un lavado de la zona quirúrgica con cloruro de sodio para eliminar los restos de saliva, sangre y derivados de la cirugía; y se colocó un drenaje Penrose de 1/4" orientado hacia la base del cuello, facilitando el drenaje por gravedad (Figura 10).

El cierre de la herida quirúrgica, se realizó por planos con un patrón de sutura con puntos simples en el músculo platisma y con surgete continuo en los planos de subcutáneo y piel, se usó sutura multifilamento absorbible del 3 – 0.
El paciente se quedó con tratamiento postoperatorio con antibioterapia consistente en amoxicilina – ácido clavulánico a 12.5 mg/kg/12/10 días y meloxicam a 0.1 mg/kg/24h/3 días.

El drenaje Penrose se quitó a los 2 días al no haberse producido casi ningún exudado y la última revisión del paciente fue a los 12 días postquirúrgicos sin haber presentado ninguna complicación y con evolución favorable.

El sialocele cervical es una patología relativamente frecuente en el perro, la sialoadenectomía mandibular y sublingual por tanto es una de las cirugías de glándulas salivares más comunes. La identificación de la patología, el diagnóstico correcto, la localización y una adecuada aplicación de la técnica quirúrgica son vitales para evitar casos de recidiva. En este caso, el paciente tuvo recidiva ya que no se había realizado una sialoadenectomía y por tanto no se había corregido el problema originario.

Aunque la mayoría de los sialoceles cervicales se originan en el complejo glándula-conducto sublingual, la glándula y el conducto mandibulares también se extirpan debido a su íntima asociación anatómica con las glándulas y el conducto sublingual. La cirugía se puede realizar a través de un abordaje lateral o ventral. Aunque el abordaje lateral, combinado con la tracción del conducto o la tunelización debajo del músculo digástrico funciona bien y se puede corregir correctamente la mayoría de los sialoceles cervicales, yo personalmente prefiero realizar el abordaje ventral porque me permite visualizar completamente todo el complejo glandular y del conducto salival.

El pronóstico postquirúrgico para las sialoadenecctomías es bueno. Los perros no sufren de boca seca después de la extracción de las glándulas mandibulares y sublinguales, aunque se realice en ambos lados; ya que se compensan con todas las demás glándulas salivares menores y mayores.

Las complicaciones postoperatorias son pocas. Ocasionalmente, puede desarrollarse un seroma en la zona donde estaba el sialocele. Este puede drenarse o puede dejarse que se resuelva por sí mismo. Las infecciones son posibles, pero poco frecuentes.

Las glándulas salivales del perro y el gato se clasifican en mayores y menores, según su tamaño y ubicación y el aporte de saliva. Las cuatro glándulas salivales principales (mayores) en perros y gatos son la parótida, mandibular, sublingual y cigomática . Las glándulas salivales menores se nombran por su ubicación y drenan directamente en la cavidad bucal.

El sialocele o mucocele, es saliva que se acumula en el tejido subcutáneo filtrándose desde una glándula o conducto salival, la fuente más común de saliva se da desde la glándula o conducto salival mandibular y sublingual, aunque, su origen puede ser en cualquier glándula. Se identifica como una zona de inflamación indolora y blanda a la palpación en la región del cuello o del interior de la boca.

Se componen de tejido de granulación e inflamatorio que envuelve la saliva fugada en los tejidos y no se consideran verdaderos quistes. Existen diferentes tipos de sialoceles, dependiendo de la región anatómica donde se localizan: cervical, sublingual, faríngeo y cigomático.

La etiología de los sialoceles es multifactorial y rara vez se puede identificar la causa. Pueden ser causados por traumatismos (quirúrgicos y no quirúrgicos), sialolitos, cuerpos extraños y neoplasias.

Normalmente los sialoceles se identifican en mayor medida en el perro que en el gato. Teniendo mayor incidencia en razas como caniches, pastores alemanes, dachshunds y silky terrier australiano.

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