Traqueobroncoscopia en pequeños animales: interés clínico, técnica e integración diagnóstica

La traqueobroncoscopia constituye una de las principales herramientas diagnósticas para la evaluación de las vías respiratorias bajas en pequeños animales, al permitir la valoración directa de la estructura, la dinámica traqueobronquial y el aspecto macroscópico de la mucosa respiratoria, además de posibilitar la obtención selectiva de muestras para citología, cultivo, pruebas moleculares e histopatología. En la especie canina, su utilidad es especialmente relevante en la confirmación y caracterización del colapso traqueal, del colapso bronquial principal, de la broncomalacia, de la bronquiectasia, de los procesos inflamatorios crónicos y de la aspiración de cuerpos extraños. Por su parte, en la especie felina, constituye una técnica complementaria de gran valor en el estudio de enfermedad bronquial inflamatoria, bronquiectasia y determinados procesos infecciosos o parasitarios, aunque cabe destacar que la interpretación aislada de los hallazgos endoscópicos posee limitaciones importantes. En los últimos años se ha reforzado la necesidad de interpretar la traqueobroncoscopia de forma integrada con la historia clínica, la exploración física, la radiografía, la fluoroscopia o la tomografía computarizada, así como con los resultados laboratoriales de las muestras obtenidas, ya que muchos cambios macroscópicos carecen de especificidad cuando se valoran de forma aislada. Del mismo modo, se ha puesto de manifiesto que la radiografía simple puede infraestimar de forma significativa la severidad del colapso traqueal, que el cepillado traqueobronquial puede aportar información complementaria al lavado broncoalveolar y que una proporción relevante de perros con signos respiratorios crónicos puede presentar alteraciones aerodigestivas subclínicas. El presente artículo revisa el interés clínico actual de la traqueobroncoscopia en perro y gato, sus principales indicaciones, los aspectos esenciales de la técnica, la utilidad de las técnicas auxiliares de muestreo, sus limitaciones y las principales complicaciones asociadas al procedimiento.

La traqueobroncoscopia es el método de elección para la evaluación endoluminal de múltiples procesos que afectan a la tráquea y al árbol bronquial en perros y gatos, ya que permite una visualización directa de la vía aérea inferior, tanto desde un punto de vista estructural como dinámico, así como la obtención de muestras selectivas para su estudio complementario. A diferencia de otras técnicas diagnósticas, la exploración endoscópica aporta información inmediata sobre el diámetro luminal, la presencia de secreciones, alteraciones de la mucosa, colapso dinámico, lesiones proliferativas, cuerpos extraños y cambios focales susceptibles de muestreo dirigido.

Su verdadero interés clínico no radica únicamente en la visualización de la vía aérea, sino en la posibilidad de integrar en un mismo procedimiento la exploración macroscópica con técnicas auxiliares como el lavado traqueobronquial, el lavado broncoalveolar, el cepillado citológico y, en casos seleccionados, la obtención de biopsias. Esta combinación incrementa su rendimiento diagnóstico, especialmente en procesos inflamatorios, infecciosos, parasitarios y obstructivos, aunque obliga a interpretar los hallazgos en el contexto clínico global del paciente, ya que muchas de las alteraciones macroscópicas no son patognomónicas.

En la especie canina, la broncoscopia ha adquirido una relevancia creciente en el estudio del colapso de vías aéreas bajas. Aun así, uno de los principales problemas actuales continúa siendo la heterogeneidad terminológica. En particular, el término broncomalacia canina se ha empleado de forma inconsistente para designar colapso de bronquios principales, lobares, segmentarios o subsegmentarios. De forma más precisa, resulta preferible reservar este concepto al colapso dinámico o difuso de bronquios segmentarios y/o subsegmentarios asociado a signos clínicos por limitación del flujo aéreo, diferenciándolo del colapso traqueal, del colapso bronquial principal y, en determinados casos, del colapso lobar.

En la especie felina, la broncoscopia mantiene un interés relevante en la valoración de enfermedad bronquial de origen inflamatorio, aunque la correlación entre hallazgos clínicos, radiográficos y citológicos sigue siendo imperfecta. Existe un solapamiento sustancial de los hallazgos clínicos y radiográficos entre los distintos patrones inflamatorios demostrados mediante lavado broncoalveolar (BAL), por lo que el diagnóstico etiopatogénico no puede inferirse únicamente a partir de la presentación clínica o de la radiografía torácica.

Por otro lado, la traqueobroncoscopia debe entenderse dentro de un marco diagnóstico más amplio. Se ha demostrado que la radiografía torácica continúa siendo una herramienta inicial útil y accesible, pero puede subestimar de forma notable la presencia y la gravedad del colapso traqueal, incluso en casos severos. Asimismo, en una parte de los perros con signos respiratorios crónicos, especialmente aquellos con tos persistente o hallazgos broncoscópicos inespecíficos, la posibilidad de enfermedad aerodigestiva concurrente debe ser considerada, aun en ausencia de signos digestivos manifiestos.

La realización de una traqueobroncoscopia está indicada en todos aquellos pacientes con tos crónica, productiva o no, asociada o no a hemoptisis, que no pueda explicarse de forma satisfactoria mediante anamnesis, exploración física y pruebas de imagen básicas, o que no responda al manejo terapéutico instaurado previamente. En estos pacientes, la exploración endoscópica permite identificar alteraciones inflamatorias, secreciones retenidas, cambios dinámicos de la vía aérea, lesiones focales y signos indirectos de enfermedad estructural crónica, además de facilitar la toma de muestras dirigidas de forma selectiva.

También está especialmente indicada ante la sospecha de colapso traqueal, colapso bronquial principal o broncomalacia, ya que permite valorar directamente el comportamiento dinámico de la luz traqueobronquial durante el ciclo respiratorio y determinar la localización y severidad de la afección. Este punto es particularmente importante en el perro, donde el colapso de vías aéreas inferiores puede afectar distintos segmentos anatómicos y no debe ser descrito de forma indiscriminada bajo un mismo término.

Otra indicación mayor es la sospecha de cuerpo extraño inhalado, especialmente en pacientes con tos aguda o sobreaguda, hemoptisis, fiebre, bronconeumonía localizada o hallazgos de imagen compatibles con consolidación pulmonar focal. En este contexto, la traqueobroncoscopia permite no sólo confirmar el diagnóstico, sino también resolverlo terapéuticamente en el mismo acto mediante extracción endoscópica.

En pacientes con sospecha de enfermedad infecciosa, inflamatoria o parasitaria de las vías respiratorias bajas, la traqueobroncoscopia también posee una indicación clara cuando la obtención de muestras puede modificar el tratamiento o el pronóstico. Esto es especialmente importante en cuadros con imagen torácica inespecífica, bronconeumonías recurrentes, bronquitis crónica, sospecha de infección oportunista o necesidad de documentar citológicamente el tipo de inflamación predominante.

Finalmente, en perros con tos crónica, enfermedad respiratoria recurrente o en aquellos casos en los que el resultado de la traqueobroncoscopia sea poco concluyente, especialmente si coexisten atragantamiento al comer o beber, degluciones repetitivas, regurgitación ocasional o sospecha de reflujo, debe contemplarse un abordaje aerodigestivo complementario. La microaspiración o el reflujo extraesofágico pueden contribuir al cuadro respiratorio sin manifestaciones digestivas evidentes y justificar estudios adicionales, como la videofluoroscopia deglutoria, en casos seleccionados.

Los pacientes sometidos a la realización de una traqueobroncoscopia no requieren de un protocolo anestésico específico, ya que éste dependerá de la patología de base, de la estabilidad respiratoria y cardiovascular del paciente y de su clasificación A.S.A. Aun así, la preoxigenación previa a la inducción debe considerarse imprescindible, ya que muchos pacientes que requieren de una exploración endoscópica de la vía aérea inferior, presentan un compromiso respiratorio de grado variable y, además, el propio endoscopio ocupa parte de la luz traqueobronquial durante la exploración, condicionando una obstrucción parcial iatrogénica de la vía aérea. Es por ello que se recomienda mantener aporte de O₂ al 100% durante el procedimiento, siempre que pueda ser viable su administración de forma segura.

Cuando se disponga de adaptador en T, éste constituye el sistema de elección para el acceso a través del tubo endotraqueal, en función del diámetro interior de la vía aérea y el diámetro exterior del propio endoscopio, ya que permite mantener un plano anestésico estable y una oxigenación continua (Figura 1).

Alternativamente, el oxígeno puede administrarse a través del canal de trabajo del endoscopio o mediante un catéter en paralelo a la óptica, aunque en estos casos conviene no exceder flujos elevados para minimizar el riesgo de barotrauma, además de comprobar que el endoscopio no ocluye completamente la vía aérea.

A criterio del autor, y por coherencia con una exploración sistemática y segura, se recomienda posicionar al paciente en decúbito esternal con ligera elevación de la cabeza, ya que esta disposición facilita la orientación espacial durante la exploración y la identificación anatómica secuencial de la tráquea y del árbol bronquial (Figura 2).

En felinos, así como en pacientes pequeños o inestables, conviene extremar la precaución y adaptar la estrategia anestésica para minimizar la desaturación, el broncoespasmo y las complicaciones asociadas al lavado broncoalveolar.

La correcta realización de una traqueobroncoscopia requiere de un examen sistemático de las vías aéreas bajas, basado en una orientación anatómica constante durante toda la exploración. Es importante incluir la exploración endoscópica de la laringe en aquellos pacientes con historia de tos o sospecha de patología laríngea concurrente, especialmente antes de proceder a la intubación definitiva, siempre con tubo endotraqueal estéril, ya que determinados cuadros pueden compartir manifestaciones clínicas con la patología traqueobronquial.

Una vez iniciada la exploración traqueal, el endoscopio debe orientarse situando la membrana dorsal de la tráquea en la porción superior de la imagen. A partir de ese momento se debe avanzar de forma progresiva y sistemática hasta la carina, valorando la forma del lumen, el aspecto de la mucosa, la presencia de secreciones y, de forma especialmente importante, la existencia o no de alteraciones dinámicas asociadas a las distintas fases del ciclo respiratorio.

Tras la carina, la broncoscopia debe proseguir con la misma lógica secuencial, identificando cada bronquio y documentando los hallazgos conforme a un sistema de nomenclatura anatómica estandarizado. Esta sistemática permite correlacionar los hallazgos endoscópicos con radiografía, fluoroscopia o tomografía computarizada y evita errores de interpretación o de localización, especialmente cuando existen lesiones multifocales.

En pacientes sanos, la mucosa traqueal se caracteriza por presentar un color pálido, de aspecto liso, húmedo y con escasas secreciones, permitiendo visualizar con facilidad los vasos submucosos (Figura3).

Cabe destacar que en la especie felina la vascularización traqueal suele ser más prominente de forma fisiológica que en la canina, por lo que la simple apreciación de vasos marcados no debe interpretarse automáticamente como signo inflamatorio. Por el contrario, cuando dicha vascularización fisiológica desaparece o pasa desapercibida, debe sospecharse de la existencia de edema o infiltrado celular de grado variable.

Por su parte la carina debe presentar una forma acuminada o en “V” (Figura 4).

Cuando adquiere una morfología más roma o en “U”, debe valorarse la posible presencia de edema, infiltración celular, linfadenopatía hiliar, compresión extrínseca o lesión expansiva. A nivel bronquial, la mucosa se caracteriza por un color rosa pálido, superficie lisa, húmeda y brillante, con abundante red capilar. En perros geriátricos puede observarse una superficie más irregular y una vascularización más evidente sin que ello implique necesariamente enfermedad.

Como parte fundamental de la exploración endoscópica de las vías aéreas bajas se encuentra la valoración dinámica del calibre luminal en función de la fase respiratoria. A nivel traqueal, la disminución dinámica del diámetro de la luz durante inspiración o espiración deriva de la presencia de traqueomalacia. En cambio, a nivel bronquial, la reducción dinámica del diámetro puede afectar al bronquio principal, a bronquios lobares o a bronquios segmentarios y subsegmentarios (Figura5).

Esta distinción es especialmente importante, ya que no todos estos procesos deben agruparse bajo el mismo concepto de broncomalacia.

Desde un punto de vista terminológico, resulta recomendable diferenciar: colapso traqueal; colapso bronquial principal, referido al bronquio principal derecho, izquierdo o ambos; colapso lobar; y broncomalacia canina, que debería reservarse para el colapso dinámico de bronquios segmentarios y/o subsegmentarios asociado a signos clínicos. Esta precisión evita que hallazgos incidentales de relevancia funcional incierta se sobredimensionen clínicamente.

En cuanto al colapso traqueal, la radiografía simple debe entenderse como herramienta de cribado y no como prueba definitiva de estadiaje. Su sensibilidad es claramente superior cuando el colapso severo afecta a la porción torácica de la tráquea, pero resulta notablemente menor a nivel cervical medio, intratorácico medio y carina. Cabe destacar que la ausencia de colapso radiográfico no excluye enfermedad avanzada.

La broncomalacia rara vez debe interpretarse como un hallazgo aislado. Los datos más recientes indican que puede presentarse en perros de cualquier somatotipo, aunque es más frecuente en perros de mayor edad y menor tamaño, y que en la práctica suele coexistir con una o más comorbilidades cardiopulmonares, en especial colapso traqueal o bronquial principal y bronquiectasia. Además, la hipertensión pulmonar parece ser más prevalente en perros con broncomalacia, por lo que la ecocardiografía debe considerarse en estos pacientes, especialmente cuando existen intolerancia al ejercicio, cianosis, síncope o esfuerzo respiratorio desproporcionado.

La traqueobronquitis se caracteriza endoscópicamente por hiperemia y edema de la mucosa traqueal y/o bronquial, asociado o no a la presencia de secreción mucosa o mucopurulenta, así como por una superficie mucosa irregular o nodular cuando existe cronicidad (Figura 6).

Aun así, estos hallazgos son poco específicos y deben interpretarse siempre junto con la citología y, cuando proceda, el cultivo o pruebas moleculares.

La bronquiectasia consiste en la destrucción patológica de los componentes elásticos y musculares de la pared bronquial, condicionando una dilatación y distorsión crónica de su diámetro. Endoscópicamente se manifiesta por bronquios anormalmente dilatados, con alteración de la arquitectura habitual, a menudo asociados a secreciones y cambios inflamatorios crónicos de la mucosa (Figura 7).

Las vías aéreas bajas pueden verse afectadas por numerosas neoplasias, entre ellas linfoma, carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, plasmocitoma, melanoma, condrosarcoma u osteocondroma. Endoscópicamente pueden manifestarse como masas intraluminales, compresiones extrínsecas con deformación del lumen, mucosa irregular, friable o sangrante, o bien estenosis focales (Figura 8).

La endoscopia también permite la identificación y extracción de cuerpos extraños alojados en bronquios principales o lobares. Debe recordarse que la presencia de cuerpos extraños vegetales puede acompañarse de moco abundante, lo que dificulta la visualización de segmentos distales y obliga a una exploración meticulosa de todo el árbol bronquial, ya que pueden coexistir varios cuerpos extraños en un mismo paciente.

El LTB y el BAL continúa siendo la técnica auxiliar de referencia para obtener muestras de la vía aérea inferior destinadas a citología, cultivo, antibiograma o PCR. Permite muestrear segmentos pulmonares concretos y, por tanto, es especialmente útil cuando se pretende caracterizar el tipo de inflamación o documentar infección distal. Aun así, presenta limitaciones. La presencia y el tipo de inflamación pueden diferir entre lóbulos pulmonares y una única localización de lavado puede no ser representativa. Además, el fluido epitelial recuperado mediante BAL está intensamente diluido, lo que puede reducir el rendimiento diagnóstico.

En gatos, la interpretación del BAL es especialmente importante porque ni la clínica ni la radiografía permiten distinguir con fiabilidad entre inflamación eosinofílica, neutrofílica o mixta. Por ello, en el paciente felino con sospecha de enfermedad bronquial inflamatoria, la obtención de BAL sigue siendo un pilar del diagnóstico.

El cepillado traqueobronquial constituye una técnica complementaria particularmente útil para valorar inflamación de vías aéreas centrales. Su principal interés radica en que puede recuperar células adheridas a la mucosa bronquial que no siempre se obtienen mediante lavado, lo que incrementa su sensibilidad para detectar inflamación de grandes vías aéreas. Sin embargo, el tipo de inflamación identificado mediante cepillado y BAL es con frecuencia discordante, por lo que ambas técnicas deben entenderse como complementarias y no intercambiables.

La microbiología de muestras respiratorias exige una interpretación prudente. El concepto clásico de esterilidad pulmonar ha sido superado y hoy se sabe que las vías aéreas bajas sanas albergan comunidades microbianas complejas, aunque de baja biomasa. En este contexto, el aislamiento de bacterias o la detección de ADN bacteriano no siempre equivale a infección clínicamente significativa, y debe correlacionarse con citología, contexto clínico y técnica de muestreo.

Cuando exista sospecha de infección por micoplasmas en perros, la PCR específica para Mycoplasma cynos puede ser de especial interés, ya que es la especie con mejor asociación demostrada con enfermedad respiratoria baja. Aun así, los resultados deben interpretarse con cautela, puesto que otras especies de micoplasma pueden comportarse como comensales y la PCR, por sí sola, no distingue necesariamente colonización de infección activa.

En perros con enfermedad respiratoria crónica y sospecha de aspiración oculta, la videofluoroscopia deglutoria puede aportar información complementaria de gran valor (Figura 9).

Estudios recientes han mostrado una frecuencia elevada de alteraciones videofluoroscópicas en perros con signos respiratorios y sin signos digestivos aparentes, lo que sugiere que la enfermedad aerodigestiva puede estar infradiagnosticada y contribuir al mantenimiento o agravamiento del cuadro respiratorio.

Aunque no es la técnica auxiliar más empleada, la biopsia endoscópica puede estar indicada en lesiones que protruyen hacia el lumen traqueal o bronquial, especialmente ante sospecha de neoplasia o de lesiones focales en las que el diagnóstico histopatológico pueda modificar la estrategia terapéutica. Su realización debe ponderarse cuidadosamente por el riesgo de hemorragia y, en biopsias más profundas, de neumotórax o neumomediastino (Figura 10).

La traqueobroncoscopia no debe entenderse como una técnica aislada, sino como parte de una estrategia diagnóstica multimodal. La radiografía torácica sigue siendo útil como prueba inicial y para la valoración de comorbilidades cardiacas o pulmonares, pero no permite excluir colapso traqueal severo ni valorar con precisión la afectación bronquial distal. Por su parte, la fluoroscopia aporta información dinámica adicional, especialmente en regiones intratorácicas y carinales, mientras que la tomografía computarizada puede resultar decisiva para valorar compresión extrínseca, enfermedad parenquimatosa concomitante o afectación bronquial más distal.

En pacientes con sospecha de broncomalacia, la integración de traqueobroncoscopia y TC dinámica en inspiración y espiración permite una caracterización anatómica más rigurosa y facilita la identificación de comorbilidades respiratorias y cardiacas. Del mismo modo, en algunos perros con signos respiratorios crónicos, la evaluación aerodigestiva complementaria mediante videofluoroscopia deglutoria puede revelar disfunciones deglutorias, reflujo o fenómenos de penetración-aspiración no detectables por radiografía torácica convencional.

Aunque la traqueobroncoscopia se considera una técnica segura cuando se realiza con equipamiento adecuado y por personal entrenado, no está exenta de complicaciones. Entre las más relevantes se incluyen laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxemia secundaria a la obstrucción parcial de la vía aérea por el endoscopio, barotrauma por exceso de presión durante el aporte de oxígeno, hemorragia y, más raramente, neumotórax o neumomediastino tras biopsia. También debe contemplarse el riesgo de infecciones cruzadas si no se siguen protocolos estrictos de limpieza y reprocesamiento del material endoscópico.

En cuanto a las contraindicaciones, deben considerarse absolutas aquellas relacionadas con la imposibilidad de realizar con seguridad un procedimiento bajo anestesia general, como hipoxemia severa, insuficiencia cardiaca descompensada o arritmias inestables. Existen además contraindicaciones relativas en pacientes con reserva cardiopulmonar muy reducida, hipertensión pulmonar severa, uremia o coagulopatías, en los que la indicación debe individualizarse cuidadosamente.

Tras la exploración, debe garantizarse una correcta oxigenación durante la recuperación anestésica y monitorizar de forma estrecha a los pacientes braquicéfalos, obesos o con enfermedad respiratoria crónica. En la mayoría de los casos, si no se producen complicaciones, los pacientes pueden ser dados de alta el mismo día una vez asegurada una recuperación anestésica completa.

La traqueobroncoscopia mantiene un papel central en el diagnóstico de la patología de las vías respiratorias bajas en perro y gato, ya que permite combinar en un mismo procedimiento la valoración estructural y dinámica de la vía aérea con la obtención de muestras dirigidas. Su principal ventaja no reside sólo en la visualización macroscópica, sino en su capacidad para integrarse con otras técnicas diagnósticas y orientar de forma precisa el siguiente paso clínico.

Es en la especie canina, donde resulta especialmente relevante para el estudio del colapso traqueal, del colapso bronquial y de la broncomalacia, siempre que se emplee una terminología anatómica rigurosa que diferencie adecuadamente las distintas formas de colapso de la vía aérea. La broncomalacia debe interpretarse dentro de un contexto de comorbilidades frecuentes y con atención específica a la posible presencia de hipertensión pulmonar.

En la especie felina, su interés se mantiene sobre todo en la caracterización de enfermedad bronquial inflamatoria, aunque debe asumirse que la clínica y la radiografía poseen una capacidad limitada para predecir el patrón inflamatorio real. Del mismo modo, en perros con signos respiratorios crónicos o recurrentes, especialmente cuando la broncoscopia no explica por sí sola la magnitud del cuadro clínico, la posibilidad de enfermedad aerodigestiva concurrente merece ser contemplada.

Por todo ello, la traqueobroncoscopia sigue siendo, en manos experimentadas y dentro de una estrategia diagnóstica multimodal, una de las técnicas con mayor rendimiento clínico en el manejo de la patología respiratoria en pequeños animales.

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