Valoración endoscópica de la laringe en pequeños animales

La laringoscopia es una de las principales técnicas de diagnóstico de las patologías laríngeas, ya que permite llevar a cabo una visualización directa, tanto estructural como dinámica, de la laringe, pudiendo explorar también el aspecto de su mucosa.

Para su realización es fundamental una buena comunicación entre endoscopista y anestesista, ya que una correcta valoración de la dinámica laríngea va a depender del mantenimiento de un plano anestésico que garantice la ausencia de tono mandibular y de reflejo deglutor, sin provocar apneas ni alteraciones en el movimiento laríngeo durante las distintas fases de la respiración. Esto es fundamental en el correcto diagnóstico de la patología laríngea.

Cuadros de estridor en vías respiratorias altas, asociado o no a distrés respiratorio y/o a un incremento del esfuerzo inspiratorio con tiempo de inspiración prolongado, es suficiente para indicar la exploración endoscópica de la laringe dentro del plan diagnóstico, así como cuando exista intolerancia al ejercicio asociada o no a disfonía o afonía junto a cuadros tusígenos asociados a la ingesta. Cabe destacar, además, que en todas aquellas patologías que cursen con tos, cianosis, estertor o signos de disfagia que no se justifiquen con otras técnicas diagnósticas ni respondan a tratamiento médico, son candidatas a incluir a la laringoscopia dentro de la batería de pruebas de diagnóstico.

La laringe es un órgano músculo-cartilaginoso del aparato respiratorio topografiado ventralmente al esófago entre la faringe y la tráquea, órgano con el que se continúa y en cuyo interior se encuentran las estructuras anatómicas implicadas en la fonación. La entrada a la laringe o aditus laryngis está delimitada ventralmente por la epiglotis, dorsalmente por los tubérculos corniculados de los cartílagos aritenoideos, ausentes en la especie felina (Figura 1), y lateralmente por los pliegues ariepiglóticos, que conectan los tubérculos corniculados con la epiglotis e incluyen en su espesor las apófisis cuneiformes de los cartílagos aritenoideos, presentes exclusivamente en la especie canina (Figura 2).

Entre los tubérculos o apófisis corniculadas de la entrada a la laringe, se describe un espacio alargado y triangular denominado escotadura interaritenoidea. Por otra parte, el canal observado lateralmente a cada pliegue ariepiglótico se denomina receso piriforme y constituye la zona ventrolateral de la porción laríngea de la faringe o laringofaringe.

Endoscópicamente y ventral a la escotadura interaritenoidea, se aprecian los pliegues vocales. Éstos son unos pliegues determinados por el ligamento y el músculo vocal, que hace relieve hacia el interior de la luz laríngea, formando parte de la glotis y delimitando una hendidura estrecha y triangular en forma de V denominada rima glotidis. Entre el aditus laryngis y el borde rostral de los pliegues vocales, se describe el vestíbulo de la laringe, donde se sitúan los sáculos laríngeos.

Con el objetivo de evitar un manejo estresante del paciente, contraproducente en patologías que afecten a la laringe, se recomienda administrar una premedicación vía intramuscular a base de un sedante, como p. ej., la medetomidina (5-10 μg/kg), junto a un opioide, p. ej., el butorfanol (0.3-0.4 mg/kg).

Ya que para la realización de una laringoscopia es fundamental mantener libre la vía aérea, es imperativo implantar un acceso venoso periférico, además de llevar a cabo una preoxigenación del paciente con O₂ al 100 % durante, al menos, los 3-5 minutos previos a la laringoscopia.

Aunque la laringoscopia es una técnica que se lleva a cabo sin la intubación del paciente, a criterio del autor, es recomendable tener preparados varios tubos endotraqueales, incluso de diámetro significativamente inferior para el tamaño del paciente, por si fuese necesaria la intubación urgente del mismo durante la exploración, p. ej., ante la existencia de masas laríngeas o de cualquier otro componente obstructivo que pudiera poner en riesgo la vida del paciente durante la realización del procedimiento (Figura 3).

Esta circunstancia puede llegar a requerir del empleo de técnicas de entubación asistida por endoscopia, que en pequeños animales puede llevarse a cabo mediante dos técnicas: mediante el empleo del endoscopio como fiador (Figura 4) o mediante el empleo de una guía hidrofílica como fiador (Figura 5). El empleo de una u otra técnica va a depender, tanto de las preferencias del endoscopista, como del material disponible, ya que los factores limitantes, como el diámetro interior del tubo endotraqueal a emplear y el diámetro exterior del equipo de endoscopia que pueda ser empleado para dicha maniobra, van a ser cruciales para la selección de una u otra técnica.

A criterio del autor, y de cara a poder facilitar las distintas maniobras que pudieran ser necesarias durante la realización de la laringoscopia, el paciente debe ser posicionado en decúbito esternal, mientras se mantiene suspendida la cabeza desde el maxilar, p ej., mediante al empleo de una venda gasa, para garantizar un abordaje oral mientras se lleva a cabo la tracción de la lengua. Previamente a la valoración endoscópica de la laringe, se debe aprovechar para explorar la orofaringe, evaluando la longitud y morfología del paladar blando, así como ambas tonsilas.

Una vez se ha explorado la orofaringe, se introduce el endoscopio sobre la lengua y se avanza hasta el nivel de la epiglotis, explorando la relación entre esta y el paladar blando, así como las caras lingual y laríngea de la epiglotis para, posteriormente, apoyar ligeramente la óptica sobre esta última con el objetivo de explorar el resto de la laringe. Al deprimir ligeramente la epiglotis y dejar atrás dorsalmente el paladar blando, se continúa con la valoración del aspecto general de la laringe, su color, estructura, simetría, así como la presencia de masas o cuerpos extraños.

Posteriormente, se procede a la valoración de la correcta motilidad laríngea, que, como se ha especificado anteriormente, es valorada en base al ciclo respiratorio del paciente. Durante la inspiración, los cartílagos aritenoideos se abducen para abrir el vestíbulo laríngeo y permitir el paso del aire, mientras que, durante la espiración, se produce la aducción de los cartílagos aritenoideos, sin llegar a colapsar completamente el vestíbulo laríngeo.

Estos movimientos no deben ser confundidos con los movimientos paradójicos que tienen lugar durante la espiración forzada en casos de parálisis laríngeas o en casos de laringoespasmo asociados a la manipulación laríngea, especialmente en la especie felina.

Desde el punto de vista técnico, la realización de una laringoscopia es una técnica relativamente simple, cuyo éxito dependerá del empleo de un correcto manejo anestésico, existiendo cierta controversia acerca del protocolo anestésico más adecuado.

Independientemente de este, es importante garantizar un plano anestésico lo suficientemente superficial que permita la relajación del tono muscular mandibular, la realización de respiraciones profundas por parte del paciente y evite, además, la aparición de apneas.

Como agentes anestésicos recomendados para la realización de la laringoscopia, se pueden emplear, tanto el propofol, como la alfaxalona, o el tiopental vía intravenosa. Debe tenerse en cuenta que el propofol es responsable de la producción de apneas, además de debilitar el correcto movimiento laríngeo, especialmente en pacientes caninos, a diferencia de la alfaxalona, la cual no altera la funcionalidad laríngea en la especie canina. Es por ello por lo que se debe guardar cautela a la hora de emitir un diagnóstico en cuanto a alteraciones en la dinámica laríngea ante posibles falsos positivos secundarios al empleo del propofol en la especie canina. Si el movimiento laríngeo parece anormal, se puede administrar clorhidrato de doxapram de forma creciente (0.5 mg/kg; 1 mg/kg y 1.5 mg/kg) vía intravenosa. Dentro de los 30 segundos posteriores a cada una de las administraciones, se debe de reevaluar la motilidad laríngea, ya que el clorhidrato de doxapram incrementa la frecuencia y la profundidad de la respiración, contrarrestando la acción del propofol. Cuando la laringe recupera su dinámica normal tras cualquiera de las distintas administraciones del clorhidrato de doxapram, se suspenderán las administraciones que queden por emplear ya que ha quedado demostrada la correcta dinámica laríngea (Vídeo 1).

En el caso de no tener acceso a clorhidrato de doxapram, el empleo de alfaxalona como agente anestésico de mantenimiento durante la realización de la laringoscopia no ha demostrado tener efecto sobre la dinámica laríngea, tanto en la especie canina, como en la felina. Por su parte, el tiopental, sin ser responsable de apneas ni debilitamiento del movimiento laríngeo, es capaz de producir taquipnea en planos superficiales, lo que puede ser de interés en la evaluación de la motilidad laríngea. Aunque se ha descrito al tiopental, en combinación con butorfanol, acepromacina o diazepam, como el agente anestésico que mejor preserva la movilidad laríngea, la duración de su efecto es mayor, lo que implica un mayor tiempo de recuperación anestésica del paciente respecto al empleo de propofol, por lo que, en ciertas condiciones patológicas a nivel laríngeo pueda no ser recomendable su empleo, a criterio del autor.

Dentro de las alteraciones estructurales que se describen a nivel laríngeo, se puede valorar el grado de colapso laríngeo, componente asociado al síndrome obstructivo de la vía aérea del braquicéfalo (SOVAB) pero no exclusivo del mismo, ya que existe cierta prevalencia en razas toy no braquicéfalas, que está relacionado con la debilidad de los cartílagos laríngeos. Puede tener un origen congénito, secundario a laringomalacia, o bien puede ser adquirido, debido a la presión negativa durante la inspiración, secundaria a la obstrucción crónica de vías aéreas altas en estos pacientes. Endoscópicamente, se caracteriza por la existencia de un grado variable de colapso medial de ambos cartílagos aritenoideos, generando una deformación permanente del cartílago (Figura 6), dando como resultado final un colapso gradual del vestíbulo laríngeo, describiéndose tres grados en función de la gravedad del colapso.

Además, junto a la existencia de dicha laringomalacia, o de forma independiente, puede comprobarse también la eversión de los sáculos laríngeos, que es el resultado del prolapso de las criptas laríngeas rostrales hacia los pliegues vocales, debido al exceso de presión negativa durante la respiración, provocando su eversión. Endoscópicamente, se caracteriza por la existencia de dos estructuras, generalmente simétricas y de aspecto edematoso, ventromedialmente a los pliegues vocales (Figura 7).

Otras alteraciones estructurales también pueden ser diagnosticadas endoscópicamente a nivel de la laringe en pequeños animales; son todas aquellas lesiones proliferativas, de origen inflamatorio o neoplásico, que pueden tener un componente obstructivo a nivel del vestíbulo laríngeo o, por el contrario, desestructurar por completo la anatomía laríngea. Las neoplasias laríngeas son poco frecuentes en pequeños animales y, cuando se presentan, generalmente afectan a pacientes de edad avanzada, siendo responsables de un cuadro de estridor laríngeo asociado a tos, disfonía o afonía, e incluso disfagia y cianosis (Figura 8).

Por lo general, suelen tener un componente maligno, pudiendo ser tanto infiltrativos como proliferativos, siendo los más frecuentes en la especie felina los linfomas y los carcinomas de células escamosas, mientras que en la especie canina, lo son los carcinomas y rabdomiomas, habiendo sido descritos también los osteosarcomas, condrosarcomas, fibrosarcoma e incluso mastocitomas. Como ya se ha especificado anteriormente, también pueden desarrollarse sobrecrecimientos de origen granulomatoso con aspecto de masa o tumor de forma secundaria a laringitis, de componente completamente benigno y cuyo pronóstico es favorable tras su extirpación (Figura 9).

La retroversión epiglótica se caracteriza por la existencia de una retroflexión o desplazamiento en sentido caudal de la epiglotis, ya sea de forma dinámica o persistente, pero generando una obstrucción de la rima glottidis. Aunque su etiología sigue siendo desconocida, se han propuesto varias teorías, incluida la fractura epiglótica o malacia, así como la neuropatía periférica asociada al hipotiroidismo, e incluso la degeneración de los nervios hipogloso y glosofaríngeo. Es reportada también principalmente en razas toy de la especie canina, p. ej., Pomerania y Yorkshire terrier.

Por su parte, dentro de las alteraciones a nivel de la mucosa laríngea se describe la laringitis, siendo una alteración relativamente frecuente en pequeños animales, de etiología generalmente infecciosa, alérgica, traumática o idiopática, por lo que diferenciar si se trata de una alteración de carácter agudo o crónico puede ser de gran utilidad. Sin embargo, con frecuencia, no se encuentra causa para la inflamación laríngea aguda y la laringitis crónica puede ser el resultado de una inflamación aguda de la laringe que se ha cronificado, estar asociada al SOVAB en la especie canina o incluso tener un componente idiopático. El aspecto endoscópico de la laringitis es muy variable, ya que puede comprobarse la existencia de un engrosamiento difuso de la mucosa, la cual se aprecia edematosa e hiperémica con marcada dilatación de la vasculatura (Figura 10).

En cambio, en ocasiones, ésta puede adquirir un aspecto proliferativo, ya que en el caso de cuadros cronificados de laringitis, pueden desarrollarse granulomas, por lo que la única manera de determinar con seguridad su etiología es mediante la obtención de muestras para su estudio histopatológico, citológico y/o microbiológico. Otra alteración a nivel de la mucosa laríngea es el edema laríngeo, secundario a una inflamación sobreaguda de la mucosa que rodea a los cartílagos aritenoideos, pudiendo ser responsable de un cuadro severo de obstrucción respiratoria (Figura 11).

Puede ser secundario a la manipulación de la laringe tras su exploración endoscópica, secundario a un colapso laríngeo, así como a intervenciones quirúrgicas a nivel orofaríngeo y/o laríngeo. Endoscópicamente se va a caracterizar por la existencia de severa hinchazón de los cartílagos aritenoideos, pudiendo llegar a comprometer el vestíbulo laríngeo, lo que realmente provoca el cuadro obstructivo severo.

Finalmente, en cuanto a las alteraciones dinámicas de la laringe, se describe la existencia de paresia laríngea como el fallo parcial de los movimientos laríngeos durante las distintas fases de la respiración sin producirse un colapso del vestíbulo laríngeo, como en el caso de la parálisis laríngea, pero sí una asincronía de los movimientos laríngeos. Así, endoscópicamente se va a caracterizar por la existencia de una asincronía en la abducción de uno de los aritenoides durante la inspiración, no debiendo de ser confundida con movimientos paradójicos. Por otro lado, la parálisis laríngea consiste en la pérdida parcial o total de la función laríngea. Como se ha descrito anteriormente, en un paciente sano, el cartílago aritenoideo se abduce durante la inspiración, abriendo el vestíbulo laríngeo, permitiendo, así, la entrada de aire. En los pacientes con parálisis laríngea, esta capacidad está alterada, por lo que se produce una reducción de la luz del vestíbulo laríngeo durante la inspiración. En la especie canina se ha descrito tanto una predisposición de la presentación congénita en el Boyero de Flandes, el Husky siberiano, el Rottweiler, el Leonberger, el Dálmata, el Alaska malamute y el Bull terrier, así como una predisposición de la presentación adquirida en el Montaña del Pirineo, el Labrador retriever, el Golden retriever, el Setter irlandés y San Bernardo. La forma adquirida, generalmente, es secundaria a lesiones del nervio laríngeo recurrente, por tumor, trauma o iatrogénico, o a enfermedades sistémicas como el hipotiroidismo, el síndrome vestibular o la miastenia gravis, así como a polineuropatías degenerativas en pacientes geriátricos (GOLPP - geriatric onset laryngeal paralysis polyneuropathy).

Durante la exploración endoscópica, la parálisis laríngea puede ser unilateral, generalmente la de presentación más frecuente, especialmente la izquierda, o bilateral (Figura 12).

Se trata de una patología de evolución progresiva, por lo que la reevaluación de pacientes con diagnósticos previos de parálisis unilateral o paresia laríngea debe ser programada durante el control de la enfermedad. La principal precaución a la hora de la valoración de la dinámica laríngea, como se ha insistido anteriormente, es el desarrollo de cuadros de apnea, así como la alteración farmacológica de la motilidad laríngea, especialmente secundario al empleo del propofol para el mantenimiento anestésico en la especie canina.

Aunque este tipo de técnicas se han demostrado seguras, no están exentas de algunas complicaciones inherentes a la propia exploración, como el laringoespasmo, el broncoespasmo, las hemorragias o la neumonía por aspiración, lo que obliga al conocimiento y empleo de una correcta metodología protocolizada a la hora de llevar a cabo la exploración endoscópica del sistema respiratorio.

Además, y en cuanto al manejo anestésico del paciente y su recuperación anestésica, ésta es una fase crítica en pacientes con patologías laríngeas, siendo frecuente el desarrollo de cuadros de hipoxias por mala ventilación del paciente o por neumonías por reflujo.

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