Hiperadrenocorticismo en el perro des de la mirada del dermatólogo

Se presenta a consulta un bichón maltés hembra esterilizada de 11 años, por un cuadro de alopecia progresiva no pruriginosa. El problema empezó hace unos meses, en paralelo a la detección de una marcada poliuria y polidipsia por parte de los tutores. Su veterinario habitual llevó a cabo un adecuado protocolo diagnóstico de las enfermedades endocrinas, llegando al diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Se inició terapia oral con trilostano, observando una mejoría clara de los signos sistémicos, pero no así de los cambios cutáneos.

Cabe destacar que no había presentado problemas de piel con anterioridad. Es una perra de ciudad que vive en un piso, con poco contacto con otros animales. Para el control de ectoparásitos utilizaban fármacos tópicos, pero que han interrumpido debido a los cambios dermatológicos observados.

El paciente es remitido al servicio de dermatología para descartar otros problemas que justifiquen la falta de respuesta cutánea al tratamiento que se está realizando para el control de la enfermedad endocrina de base.

Cabe destacar ligera distensión abdominal, con sospecha de organomegalia craneal a la palpación. Por lo demás, no se observan otros cambios patológicos destacables.

• Alopecia total afectando al tronco y región proximal de las extremidades(Figura 1).

• Atrofia cutánea grave (Figura 2).

• Comedones a nivel ventral y dorsal (Figura3).

• Pápulo-placas “endurecidas” a nivel dorsal (Figura 4).

• Alopecia no inflamatoria como consecuencia del hiperadrenocorticismo (además de otros cambios comunes, como comedones, calcinosis cutis y atrofia cutánea).
• Demodicosis complicando el cuadro primario.
• Foliculitis bacteriana complicando el cuadro primario.
• Dermatofitosis complicando el cuadro primario.

• Lámpara de Wood: no se observa fluorescencia.
• Examen microscópico del pelo: atrofia/distrofia de raíces. No se observan formas parasitarias compatibles con Demodex spp. (Figura 5).

• Citologías de superficie: se observan únicamente corneocitos y escasas bacterias cocoides libres.
• Citología por punción de las pápulas (cabe destacar la crepitación observada al tomar la muestra): moderados neutrófilos sin bacterias asociadas, gran cantidad de material amorfo acelular basófilo (Figura 6).

Dermatosis grave y crónica, con diferentes patrones lesiones (alopecia, atrofia cutánea, comedones, calcinosis cutis), como consecuencia del hiperadrenocorticismo.

Se recomienda revisar el control farmacológico del hiperadrenocorticismo y ajustarlo si fuese necesario.

Se instaura un tratamiento tópico proactivo con lociones a base de ceramidas, colesterol y ácidos grasos; así como baños alternos con productos hidratantes y con un producto con efecto queratoplástico y queratolítico.

Se propone el uso de una preparación tópica de DMSO al 90 % para el control de las placas de calcinosis.

Los problemas alopécicos son un motivo de consulta frecuente en dermatología veterinaria, ya que en muchos casos suponen un estrés visual y estético para el tutor.¹ Por tanto, es fundamental tener una idea global del funcionamiento normal del folículo piloso y de los tipos y las principales causas de alopecia en el perro, para poder diagnosticarlas y gestionarlas.^2,3 Así, la alopecia se clasifica generalmente en dos grandes grupos, aunque en ocasiones puede resultar una clasificación un tanto grosera, y no todas las patologías alopécicas son fáciles de encajar en uno de ellos. Por una parte, hablamos de alopecias inflamatorias, que son aquellas que aparecen como consecuencia de la inflamación de la piel y el folículo, y que en determinados casos cursan con prurito; ^4-6 y clasificamos como alopecias no inflamatorias todas aquellas que aparecen como consecuencia de alteraciones en el funcionamiento fisiológico del folículo (tanto a nivel físico/anatómico como de ciclo de crecimiento y desarrollo) y que no suelen cursar con inflamación clínica o prurito.^7-9 Lamentablemente, considerando además que muchos problemas dermatológicos tienden a la cronificación, no es raro que algunas alopecias no inflamatorias acaben complicándose con cambios inflamatorios de gravedad variable, que complican claramente el diagnóstico definitivo.

Dentro de las alopecias no inflamatorias, las enfermedades endocrinas deben ocupar siempre un puesto de cabeza en nuestro diagnóstico diferencial, principalmente en perros geriátricos.¹⁰ Entre ellas, el hiperadrenocorticismo es una patología sistémica que en la gran mayoría de los casos cursa con múltiples cambios a nivel cutáneo, tal como vemos en nuestro caso, tanto en el perro como en el ser humano.¹¹ De hecho, incluso en algunos pacientes es el único o primer signo que detectan los tutores.¹²

Esto es debido a que los glucocorticoides son hormonas con un gran poder sobre la hemostasia cutánea y folicular.^10,13-15 Están implicados en el funcionamiento adecuado de múltiples células, como los queratinocitos y lo fibroblastos; así como en la funcionalidad glandular, el ciclo folicular o la producción de colágeno. Por tanto, es fácil entender que cuando estamos ante un exceso de estas hormonas los cambios cutáneos sean los observados en nuestra paciente. La atrofia cutánea, como consecuencia de su efecto catabólico y la disminución de la producción de proteínas estructurales fundamentales, como el colágeno; los comedones, como consecuencia de las alteraciones en la funcionalidad de las glándulas sebáceas y en el proceso de cornificación normal de la piel; la calcinosis cutis, como consecuencia, entre otras, de alteraciones en el metabolismo del calcio y del fósforo;¹⁶ y la alopecia, como consecuencia de la inhibición que producen los glucocorticoides de la fase de anagén a nivel folicular. En este contexto, es interesante destacar que los perros con dermatosis de origen endocrino, y concretamente con hiperadrenocorticismo, presentan alopecia extensiva pero que suele respetar tanto la cabeza como las regiones distales de las extremidades. Aunque no está del todo claro, esto podría deberse a las diferencias de receptores de hormonas que presentan los folículos de diferentes regiones del cuerpo.⁷

Por desgracia, los cambios clínicos observados en nuestra paciente no son los únicos que potencialmente se derivan de un exceso de glucocorticoides. Dicho exceso implica que la piel pierda muchas de sus funciones de barrera y protección, por lo que es común que se desarrollen infecciones bacterianas/fúngicas secundarias, y parasitarias, como demodicosis.^4,17,18 De ahí la importancia de intentar detectarlas y diagnosticarlas adecuadamente, tal como se realizó en nuestro caso, ya que puede estar complicando claramente el cuadro clínico primario y necesitar un manejo específico.

Desafortunadamente, los cambios observados en la piel no siempre son tan reversibles como nos gustaría, a pesar de instaurar un manejo adecuado de la enfermedad endocrina de base, desde un punto de vista de la medicina interna; en un contexto dermatológico, uno de los objetivos de la terapia debe ser mantener una correcta hidratación y potenciar la funcionalidad de la barrera cutánea; disminuir la probabilidad del desarrollo de infecciones secundarias; y controlar las lesiones derivadas del depósito de calcio en la piel, que pueden llegar a ser dolorosas y comprometer claramente la calidad de vida del paciente. Con este último objetivo se ha propuesto el uso de dimetilsulfóxido por vía tópica, para potenciar la reabsorción de los cristales de calcio.^19,20

En este caso, el hiperadrenocorticismo que presentaba la paciente se consideró espontáneo, pero es adecuado recordar que en muchas ocasiones es un problema que deriva del uso crónico de glucocorticoides. Uno de los principales motivos por el cual se utilizan los glucocorticoides en medicina veterinaria son los problemas de piel, ya que muchos de ellos son altamente inflamatorios y pruriginosos, y este grupo de fármacos son realmente efectivos para controlar estos signos clínicos. En este contexto, es importante señalar que los efectos adversos se relacionan no sólo con su uso a nivel sistémico, si no que por vía tópica también interfieren de forma rápida y potente sobre la funcionalidad del eje hipotalámico hipofisario.^21-23 Es importante poner en valor que este efecto depende claramente de la molécula utilizada, y por suerte actualmente disponemos de alternativas mucho más seguras para su uso en el largo plazo, como aquellas presentaciones comerciales a base de hidrocortisona aceponato (para uso cutáneo general y ótico). ^24-26 Por su forma de diéster, esta molécula evita muchos de estos problemas gracias a que se metaboliza en la propia piel en compuestos en gran medida inactivos, ejerciendo un potente efecto antiinflamatorio local, pero con un impacto muy limitado a nivel sistémico.

Por tanto, es importante recordar que las patologías endocrinas suelen producir cambios evidentes en el funcionamiento global de la piel; y, concretamente, el hiperadrenocorticismo, da lugar a cambios que pueden ser irreversibles y difíciles de manejar. En muchos casos se trata de una patología “espontánea” que deberemos gestionar de la manera más adecuada mediante el uso de fármacos como el trilostano, pero debemos hacer todos los esfuerzos que estén en nuestra mano para evitar el desarrollo de situaciones similares como consecuencia del uso crónico e indiscriminado de glucocorticoides tópicos y sistémicos. Siempre que sea posible debemos buscar otras alternativas terapéuticas más seguras y elegir moléculas tópicas que garanticen una baja absorción y, por tanto, un impacto mínimo en el eje hipotalámico hipofisario.

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