Hipotiroidismo en el perro, ¿cómo se expresa a nivel cutáneo?

Se presenta a consulta un Chow-Chow macho esterilizado de 4 años con un cuadro dermatológico no pruriginoso de evolución lenta y progresiva. Los tutores reportan que todo empezó con una pérdida evidente de la calidad del manto, dando lugar a la posterior aparición de hipotricosis y alopecia. Además, en las últimas semanas han notado un cambio en el olor corporal del perro, y un aumento claro en la cantidad de descamación.

A pesar de no presentar prurito en ningún momento, les recomendaron el uso de fármacos antipruriginosos/antiinflamatorios, sin éxito; además de jabones y lociones antiseborreicas a base de polihidroxiácidos como la gluconolactona.

Es un perro que vive en ciudad, sin contacto con otros animales. Recibe desparasitaciones mensuales con isoxazolinas. Lo alimentan con pienso comercial de alta gama. Los tutores no han notado otros cambios patológicos, más allá de una disminución moderada en el estado anímico y la actividad general desde hace unos meses.

En el examen físico general no se detectan cambios reseñables.

En el examen dermatológico destaca:

• Alopecia-hipotricosis difusa afectando a tronco y cola (Figura 1-2)

• Alopecia completa focal-multifocal con hiperpigmentación (Figura 3).

• Descamación moderada generalizada (Figura 4).

• Alopecias clínicamente inflamatorias(menos probables como causa primaria, por evolución del cuadro clínico):
  • Foliculitis bacteriana generalizada
  • Demodicosis generalizada
  • Dermatofitosis generalizada
• Alopecias clínicamente no inflamatorias(más probable como causa primaria, por evolución del cuadro clínico):
  • Displasia folicular
  • Secuestro/parada folicular
  • Adenitis sebácea (primaria vs relacionada con leishmaniosis)
  • Endocrinopatía (hipotiroidismo)

• Citología por impronta y cinta adhesiva de las lesiones descamativas, donde únicamente se observa sobrecrecimiento leve de bacterias y queratinocitos hipermaduros. No se observan levaduras.
• Examen con lámpara de Wood: negativo, no se observa fluorescencia.
• Examen microscópico del pelo: las puntas se muestran intactas. A nivel de la raíz cabe destacar la presencia de queratosis peripilar moderada. No se observan ácaros compatibles con Demodex spp. Debido a la queratosis peripilar es difícil valorar cambios compatibles con dermatofitosis. La distribución de pigmento en el tallo de los pelos estudiados parece normal, sin presencia de agregados melánicos.

Todos estos hallazgos hacen todavía más probable que se trate de un cuadro de alopecia no inflamatoria, por lo que se continuó con el protocolo diagnóstico. Para llegar al diagnóstico definitivo de la gran mayoría de dermatosis incluidas en el diferencial de alopecia no inflamatoria es necesario el estudio histopatológico de la piel, excepto para las de origen endocrino, en las que no sería el primer paso diagnóstico. Por tanto, y a pesar de tratarse de un perro joven, se optó por ser protocolarios y conservadores y realizar un estudio de funcionalidad tiroidea antes de tomar muestras de biopsia. En éste se obtiene un resultado compatible con hipotiroidismo (T4 total: <0.5 µg/dL [1-4]; TSH 0.53 ng/mL [0.03-0.6]).

Dermatosis alopécica no inflamatoria relacionada con hipotiroidismo.

Se inicia suplementación de hormona tiroidea (levotiroxina sódica, a 15 µg/kg/12 horas). Se recomienda a los tutores continuar con la terapia de baños y lociones para mejorar la calidad de la piel y evitar, en parte, las infecciones secundarias.

Se recomienda el control de los niveles plasmáticos de T4 después de un mes de tratamiento con el objetivo de adaptar la dosificación según necesidad.

Teniendo en cuenta que prácticamente todo el cuerpo de la mayoría de los perros está cubierto de pelo, es fácil pensar que las alopecias, de mayor o menor gravedad, van a ser un motivo de consulta común en dermatología.

Son muchos los motivos que pueden afectar a la estabilidad y el buen funcionamiento del folículo piloso, por lo que la lista de diagnósticos diferenciales en un caso de alopecia suele ser extensa. Es común clasificar las alopecias en base a características clínicas, diferenciando clásicamente dos grandes grupos: alopecias inflamatorias (aquellas que se acompañan de un grado variable de eritema, inflamación y prurito) y alopecias no inflamatorias (que son aquellas en las que no se observan cambios inflamatorios a nivel macroscópico y suelen cursar sin prurito, a no ser que se produzcan infecciones concomitantes). En este caso, en base a la historia clínica era más probable estar ante un caso de alopecia no inflamatoria en origen. Pero es importante recordar que cualquier cambio en el funcionamiento normal del folículo dará lugar a cambios en el microambiente y en la microbiota que predispongan al paciente a sufrir infecciones secundarias. Así, aunque el diferencial inicial no incluya estas patologías como causa primaria de la alopecia, será adecuado detectarlas y tratarlas en todos los casos, ya que pueden actuar como factor complicante y despistar en el diagnóstico definitivo.

Las alopecias no inflamatorias se producen como resultado de defectos en la morfogénesis del folículo, alteraciones en el desarrollo y crecimiento del folículo, o alteraciones en el ciclo folicular en folículos con una conformación adecuada. Dicho ciclo puede verse afectado por multitud de factores ambientales e internos, entre los que destaca el influjo de varias hormonas, como el cortisol, las hormonas sexuales y la hormona tiroidea.

Esta última está implicada, entre otras, en la diferenciación epidérmica fetal, en la formación de la barrera cutánea, cicatrización de heridas, proliferación de queratinocitos, en la expresión de los genes que trascriben para algunas queratinas (K5, K14, K6, K16, K15, K17) y en el crecimiento del pelo. Es necesaria para el inicio de la fase de anagén del ciclo folicular (crecimiento activo). Por lo tanto, y tal como se vio en este caso, en perro hipotiroideos es común observar alopecia progresiva, que afecta en un inicio a zonas de fricción para luego extenderse, respetando en la mayoría de los casos las extremidades distales y la cabeza (siendo una excepción la alopecia no inflamatoria con hiperpigmentación observada en el puente nasal de algunos perros con hipotiroidismo) (Figura 5). Del mismo modo, algunos perros con hipotiroidismo presentan alopecia total de la cola con un grado variable de hiperpigmentación (“cola de rata”) (Figura 6). También es común observar seborrea más o menos generalizada, tal como se observó en el caso descrito, y un aumento en la susceptibilidad a sufrir infecciones secundarias.

El hecho de que las alopecias aparezcan en zonas de roce se explica porque los pelos dañados no son renovados por pelos nuevos. Es decir, la pérdida de pelo no se produce por destrucción de folículos, si no por problemas en la entrada en anagén (cabe recordar que las hormonas tiroideas son fundamentales para iniciar esta fase del ciclo folicular). Por eso también es común que los perros con hipotiroidismo presenten un recrecimiento lento del pelo después de raparlos para realizar algún procedimiento médico/quirúrgico. Y, en algunos casos, se pueden ver cambios en la coloración del pelo por la disminución en el ritmo normal de renovación (Figura 7).

La hormona tiroidea, además, promueve la proliferación de los fibroblastos dérmicos, que son responsables de la inhibición de la síntesis de ácido hialurónico. Es decir, las hormonas tiroideas disminuyen de manera indirecta la síntesis de ácido hialurónico. Por eso es común que los perros hipotiroideos presenten mixedema. El ácido hialurónico se acumula en la dermis y, como se trata de una molécula higroscópica, la dermis se vuelve edematosa. Este cambio es más común observarlo en la cabeza, pero puede afectar a otras zonas del cuerpo (Figura 8).

Además, un déficit de hormonas tiroideas disminuye la síntesis de proteínas, la actividad mitótica y el consumo de oxígeno por parte de la piel. Así, es común observar piel seca y seborreica, hiperqueratosis, hiperpigmentación, otitis ceruminosa, fallo en la reparación de heridas y aparición de infecciones secundarias. Estas últimas se observan en hasta el 20 % de los perros con hipotiroidismo. De hecho, en ocasiones, es el primer cambio observable (Figura 9AB).

El diagnóstico del hipotiroidismo puede ser complejo en algunos casos. Desde un punto de vista clínico, es importante destacar que entre el 60 y el 80 % de los perros hipotiroideos presentan problemas de piel, en mayor o menor grado. La enfermedad suele ser progresiva, y no se observarán signos clínicos evidentes hasta que se ha perdido el 75 % de la funcionalidad tiroidea. Por tanto, si se observan algunos de los signos dermatológicos anteriormente descritos se debería incluir esta endocrinopatía en el diagnóstico diferencial. Si bien es cierto que la edad media de presentación es de 7 años, puede afectar a perros más jóvenes, como en el caso descrito, por lo que la edad no debe ser un factor determinante para descartar la patología de la lista de diferenciales si los signos clínicos son sugestivos.

Lamentablemente muchos de los signos cutáneos que se observarán no son patognomónicos del hipotiroidismo como causa endocrina de la dermatosis alopécica. Otras alteraciones hormonales, como el exceso de cortisol, pueden dar lugar también a alopecias extensivas, con seborrea, comedones y fragilidad/atrofia cutánea (Figura 10); o el exceso de estrógenos, que también puede dar lugar a alopecias simétricas no inflamatorias (Figura 11). Por lo tanto, será fundamental realizar una anamnesis completa en todas las visitas dermatológicas para poder detectar otros cambios a nivel sistémico relacionados con la endocrinopatía de base. Así, los signos clínicos relacionados con el hipotiroidismo suelen ser progresivos y pueden confundirse en ocasiones con cambios geriátricos (apatía, falta de actividad, intolerancia al ejercicio o aumento injustificado de peso), pero en el hiperadrenocorticismo el exceso de cortisol suele acompañarse de cuadros de poliuria y polidipsia que no pasan desapercibidos para el tutor. Así pues, es importante no olvidar nunca la anamnesis general a pesar de estar ante un cuadro dermatológico.

Los cambios patológicos que se producen en un animal hipotiroideo son inespecíficos y no siempre están presentes, como anemia leve no regenerativa, hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Esto hace que las pruebas de funcionalidad tiroidea sean imprescindibles para el diagnóstico. La combinación de un valor de T4 (total o libre) por debajo de límites y un valor de TSH por encima de límites es diagnóstica de hipotiroidismo en un perro con un cuadro compatible. Aunque cabe destacar que entre un 20 y un 40 % de perros con hipotiroidismo tienen los valores de TSH dentro de los valores de referencia, tal como ocurrió en el caso descrito, aunque estaba realmente cerca del valor máximo (0.6 ng/ml). Por su parte, los valores de T4 total pueden verse alterados por múltiples situaciones morbosas sistémicas o el uso de fármacos como los glucocorticoides, sulfonamidas o fenobarbital, por lo que hacer un diagnóstico de hipotiroidismo con un valor aislado de T4 por debajo de límites en un animal sin un cuadro clínico claramente compatible puede ser controvertido (en estos casos se habla de eutiroideos enfermos, ya que son perros no hipotiroideos en los que los valores de T4 disminuyen por la existencia de una enfermedad concomitante). No es raro encontrar perros con problemas de piel en los que se hace un diagnóstico incorrecto de hipotiroidismo y que reciben una medicación crónica de manera innecesaria.

Por su parte, el estudio histopatológico de la piel en un perro con alopecia compatible con hipotiroidismo será útil para descartar otras patologías incluidas en el diferencial, como una displasia folicular o una adenitis sebácea, pero no para diagnosticar el hipotiroidismo como tal. Los cambios que se observan pueden llegar a ser similares en muchas de las endocrinopatías, lo que los hace muy poco específicos como herramienta diagnóstica. Se hallará hiperqueratosis ortoqueratótica, melanosis epidérmica, queratosis folicular, dilatación folicular, telogenización o queratinización triquilemal. En algunos casos se observará un acúmulo de mucina en dermis. A diferencia de otras endocrinopatías, como el hiperadrenocorticismo donde la epidermis suele atrofiarse, en el hipotiroidismo la epidermis suele observarse hiperplásica. El problema es que, además, en alrededor del 50 % de las biopsias de piel de perros hipotiroideos se hallarán grados variables de inflamación, que pueden estar relacionada con las infecciones que se producen de manera secundaria y pueden confundir todavía más el diagnóstico.

Por tanto, el hipotiroidismo, como una de las principales endocrinopatías que sufren los perros, puede ser una causa de alopecia no inflamatoria, pero se trata de una patología sobrediagnosticada en muchos casos, por lo que siempre se deberá ser protocolario y descartar otras situaciones que cursen con signos dermatológicos similares. Además, es importante destacar que los niveles de hormonas tiroideas pueden verse influidos por múltiples patologías, entre ellas, situaciones inflamatorias a nivel dermatológico.

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