Leishmaniosis papular una presentacion anómala de leishmania cada vez más frecuente

El principal agente causal de la Lesihmaniosis canina es Leishmania infantum sp., una especie de amplia distribución geográfica, considerada ya endémica en muchas regiones de España y extendiéndose cada vez más por regiones en las que antes estaba ausente o existía muy poca incidencia.

Leishmania infantum sp. no es la única especie que puede hallarse, existiendo otras de distribución en Norte América, Sudamérica, Africa y Asia, considerándose endémicas en más de 88 países de regiones tropicales y subtropicales.

En este artículo se abordará la especie que es endémica en España Leishmania infantum sp. y en concreto en una de las presentaciones denominadas anómalas o extrañas, la “leishmaniosis papular con chancro de inoculación” y que el autor ha diagnosticado hasta un total de 7 casos diferentes en los últimos 3 meses en el día a día de las consultas de dermatología veterinaria por toda Andalucía y Ceuta.

Leishmania Infantum sp se transmite a los perros por un grupo específico de vectores, los flebótomos, en concreto las hembras, las cuales presentan el principal riesgo de transmisión, aunque no es el único conocido ya que han sido demostradas las transmisiones verticales, venérea, transfusiones sanguíneas y por contacto directo con otros perros infectados.

A modo de resumen las diferentes manifestaciones clínicas de leishmaniosis canina, así como las alteraciones laboratoriales como consecuencia de ella son:

Manifestaciones clínicas

Generales

• Linfadenomegalia generalizada
• Pérdida de peso
• Pérdida o incremento de apetito
• Letargia
• Palidez de mucosas
• Esplenomegalia
• Poliuria y polidipsia
• Fiebre
• Vómitos
• Diarrea

Cutáneas

• Dermatitis exfoliativa aprurítica con o sin alopecia
• Dermatitis erosiva-ulcerativa
• Dermatitis nodular
• Dermatitis papular
• Dermatitis pustular
• Onicogrifosis

Oculares

• Blefaritis (exfoliativa, ulcerativa o nodular) y conjuntivitis nodular
• Queratoconjuntivitis seca
• Uveítis anterior

Otras

• Lesiones mucocutáneas y ulcerativas o nodulares en mucosas (oral, nasal y genital)
• Epistaxis
• Cojeras (poliartritis erosiva o no-erosiva, osteomielitis y polimiositis)
• Miositis masticatoria atrófica
• Trastornos vasculares (vasculitis sistémica y tromboembolismo arterial)

Alteraciones laboratoriales

• Hemograma/Hemostasia
• Anemia no-regenerativa de leve a moderada
• Leucocitosis o leucopenia: linfopenia, neutrofilia, neutropenia
• Trombocitopatía
• Trombocitopenia
• Hemostasia alterada secundaria y fibrinólisis
• Bioquímica y electroforesis de las proteínas séricas
• Hiperproteinemia
• Hiperglobulinemia (beta y/o gammaglobulinemia policlonal)
• Hipoalbuminemia
• Reducción del cociente albúmina/globulinas
• Azotemia renal
• Elevación de la actividad de las enzimas hepáticas

Se presenta en la consulta de Dermatología un paciente de especie canina de raza Mastín Español de un año de edad hembra no castrada, con vacunaciones al día excepto contra la leishmaniosis, y solo desparasitada de forma esporádica internamente, de vida exclusivamente exterior en una finca propiedad de su tutor.

El cuadro clínico que presenta es de forma aguda en una semana de tiempo real en ambos pabellones auriculares de erupciones en forma de pápulas eritematosas difusas en sendas caras internas de los pabellones compatibles con chancros de inoculación de flebotomo (Figura 1 y 2).

El paciente está desparasitado externamente con Flunaraner cada 3 meses regularmente, aunque en su calendario de vacunación no está incluida la vacuna contra la Leishmaniosis canina, así como la ausencia de ningún elemento repelente contra picaduras de mosquitos como son pipetas o collares.

Presencia de ganglios periféricos ligeramente infartados sobre todo los poplíteos y submandibulares, no presentando prurito ni dolor alguno a la palpación. Se define el patrón lesional observado en la consulta, en este caso un patrón formado por una dermatitis papular eritematosa con afectación de la cara interna de ambos pabellones auriculares y ausencia de prurito asociado.

Después de definir el patrón dermatológico se elabora una lista de los diagnósticos diferenciales más posibles, para luego realizar las pruebas de interpretación inmediatas necesarias encaminadas al diagnóstico definitivo, estos diagnósticos diferenciales son:

• Eritema multiforme
• Dermatitis de contacto
• Leishmaniosis papular por chancro de inoculación
• Foliculitis mural
• Demodicosis

Pruebas diagnósticas

Se realizan una serie de pruebas de interpretación inmediata encaminadas en primer lugar a hacerse con el caso dermatológicamente hablando, y en segundo lugar tratar de identificar de una manera rápida un posible diagnóstico obvio o fácil de encontrar.

En este caso, se empezó con la realización de una tricografía de los pelos aledaños a las lesiones encontradas, no observándose elementos parasitarios ni fúngicos asociados, con una proporción de los folículos observados de un 50 % fase anagénica y un 50 % fase catagénica. Seguidamente se realizó un test rápido de diagnóstico de Leishmania siendo este resultado negativo.

Posteriormente se hizo una citología de una de las lesiones papulares situadas en uno de los pabellones auriculares, mediante método PAF (punción con aguja fina), observándose una población celular compuesta mayoritariamente por polimorfonucleares neutrófilos, macrófagos de diferentes tamaños, algunos vacuolados y con la presencia en el interior de alguno de ellos de elementos compatibles con amastigotes de leishmania (Figura 3).

Ante lasospecha de estar frente una manifestación atípica de leishmaniosis papular por chancro de inoculación de la hembra del flebotomo, se decidió aplicar el protocolo correcto para la identificación y diagnóstico definitivo de leishmania (Figura 4).

La serología para medición de anticuerpos de Leishmania en laboratorio externo resultó negativa (1/20), aun así y siguiendo el protocolo adjunto se decidió realizar una biopsia dermatológica, ante las evidencias citológicas y el cuadro clínico observado, bajo sedación del paciente y mediante punch de 6 mm se tomó una muestra de una de las pápulas cuyo resultado histopatológico fue la presencia de una dermatitis histiocÍtica, linfocítica, plasmocítica difusa severa con amastigotes de Leishmania sp., intralesionales, observándose un cuadro inflamatorio con predominio mononuclear con presencia de abundantes macrófagos con estructuras morfológicamente compatibles con amastigotes de Leishmania sp., indicativos de una dermatitis secundaria a una leishmaniosis canina.

Finalmente, para terminar el protocolo diagnóstico, se realizó una PCR de la lesión enviada al laboratorio de referencia externo siendo el resultado el siguiente:

• BIOLOGÍA MOLECULAR. Resultado Valores de referencia LEISHMANIA (DNA) 1659 parásitos /1 millón de células. Un resultado POSITIVO a Leishmania spp por PCR indica la presencia de DNA de Leishmania en la muestra remitida y es indicativo de infección en animales con signos clínicos. Incluso en animales normales que convivan en áreas endémicas la presencia de DNA de Leishmania indica que estos animales son portadores de la infección. La PCR cuantitativa de Leishmania debería usarse, para diagnosticar la infección, junto a la serología, hematología y bioquímica, o para monitorizar la eficacia del tratamiento. Diagnostico: Leishmaniosis papular por chancro de inoculación.

Mientras se esperaba el resultado de la biopsia dermatológica y cuando el paciente regresó para comunicarle el resultado de la misma se produjo un empeoramiento del cuadro clínico general, con la aparición de más lesiones repartidas por otras localizaciones corporales como zona ocular, comisura labial e incluso zona ventral del cuerpo (Figuras 5, 6 y 7).

Ante este empeoramiento claro del cuadro clínico en tan solo 10 días se procedió a realizar otra serología en laboratorio externo la cual evidenció una titulación más alta de anticuerpos que la anterior (1/90) y se repitió la técnica de PAF en una de las lesiones de nueva aparición donde se volvieron a encontrar elementos compatibles con amastigotes de Leishmania sp (Figura 8).

En base a todas las pruebas antes mencionadas se consideró una Leishmaniosis inicialmente en estadio I (enfermedad leve), pero que posteriormente en cuestión de días evolucionó hacia una leishmaniosis de estadio II.

Tratamiento

Se pautó en base a las diferentes opciones (Tabla 1), la opción de aplicaciones diarias de antimoniato de meglumina a dosis de 100 mg/kg S.C. acompañado de alopurinol 10 mg/kg P.O BID, hasta realizar los diferentes controles serológicos y clínicos en revisiones pautadas a los 2, 3 y 4 meses respectivamente, estando actualmente en esta fase del tratamiento, esperando a las siguientes revisiones pautadas.

En este tipo de leishmaniosis consideradas atípicas o de presentaciones extrañas, prima el echo de que esta existiendo un fallo en la prevención de la enfermedad por la no inclusión en el manejo del paciente de un insecticida tópico de acción prolongada durante todo el periodo de actividad del flebótomo, adicionalmente a esto se debe de considerar la vacunación contra Leishmania dentro del protocolo habitual de vacunación dándole un enfoque multimodal a este manejo.

Estos insecticidas principalmente en forma de spot-on a base de permetrina con un efecto repelente de entre 3 a 4 semanas de duración, o bien en la aplicación de collares impregnados con deltametrina que previenen las picaduras de las hembras de flebótomo, siendo la eficacia de estos collares entre 6 y 12 meses respectivamente.

Lo antes mencionado junto con la inclusión de la vacuna de la Leishmania dentro del calendario obligatorio ayudaría y mucho a efectuar, como anteriormente se ha mencionado, un tratamiento multimodal de la enfermedad y de esta manera controlar y disminuir su prevalencia. La leishmaniosis canina es una enfermedad parasitaria producida por un protozoo del género Leishmania. En España la especie responsable es L. infantun que aparte del perro y con menor frecuencia, afecta también al zorro, gatos y al hombre.

Esta enfermedad representa un reto para el veterinario clínico por la dificultad de obtener una curación rápida y definitiva, lo que obliga a prescribir tratamientos de larga duración y someter al animal a controles periódicos de por vida. En el perro, el cuadro clínico se caracteriza por gran diversidad de síntomas y lesiones, dependiendo del grado de infestación, del estado inmunitario del hospedador, del tiempo de evolución de la enfermedad y de los órganos afectados.

En el hombre se describe una forma de leishmaniosis cutánea localizada en el lugar de inoculación del parásito por el flebótomo, (denominado Botón de Oriente) y una forma visceral con diseminación del parásito por vía hemática que afecta a órganos internos o a zonas mucocutáneas.

En 1991, Vidor y colaboradores, basándose en un trabajo experimental, describieron por primera vez la lesión de primo-infección en el perro, en la forma de chancro de inoculación, que es igual a la descrita en leishmaniosis humana. Aparte de esta lesión de primo-infección, en la leishmaniosis canina siempre existe en mayor o menor grado una afectación visceral con o sin presencia de lesiones cutáneas. En estos casos el parásito llegará a la piel por vía hemática procedente de órganos internos.

Vidor y colaboradores para realizar su estudio experimental introdujeron a 50 perros de raza Beagle, libres de toda enfermedad, en una estación situada en el epicentro de la zona endémica de leishmanias en la parte alta del valle del Hérault, en le región de Cévenes meridionales, a 460 metros de altitud, cuyo clima general es Mediterráneo húmedo.
Esta experiencia les permitió describir por primera vez las características del chancro de inoculación de la leishmaniosis canina, estudiando su forma de presentación, incidencia y posterior evolución clínica.

En el lugar de inoculación se puede producir una lesión o chancro de inoculación. Es lo que en el perro se denomina Leishmaniosis cutánea localizada. Esta lesión es siempre asimétrica y presenta tres fases bien diferenciadas: fase precoz, caracterizada por una lesión eritemo-escamosa de 10 a 15 mm de diámetro, rodeada por un anillo edematoso; fase intermedia, úlcero-costrosa con un tamaño de 2 a 3 cm de diámetro; y fase precicatricial, que precede a la desaparición definitiva de la lesión.

Las lesiones en la leishmaniosis cutánea localizada, se sitúan por lo general en la cabeza: morro, hocico, borde externo y cara interna de las orejas. Aparecen de uno a seis meses después del período de actividad de los flebótomos (2,7 +/- 1,3 meses después del período de infección) que corresponde a un tiempo medio de incubación de 6 meses aproximadamente. Persisten de tres a nueve meses antes de desaparecer y la duración media es de 6 meses.

En un 25 % de los perros que presentan seroconversión no se ha podido detectar de forma visible el chancro de inoculación. Por el contrario, un 25 % de los animales que presentan chancro de inoculación no presentan posteriormente una seroconversión.
Con posterioridad a esta lesión localizada descrita anteriormente, se produce una extensión orgánica de la infección por vía hematógena llegando al bazo y al hígado y generalizándose por vía sanguínea y linfática.

En el perro, la forma amastigote de las leishmanias raramente se observan en sangre. Los órganos que poseen células linfoides y macrófagos son los que se afectan con mayor frecuencia (ganglios linfáticos, médula ósea, bazo).
El desarrollo de la leishmaniosis en el perro depende de numerosos factores. La receptividad de los animales es muy variable; los niveles de infección en algunas razas puras son más elevados en relación a los perros cruzados autóctonos. Antes de la fase de diseminación o después del tratamiento en algunos animales no se desarrolla infección y se produce una curación. La duración del período de incubación varía de 3 a 5 meses hasta varios años.

Cuando la fase cutánea localizada ha sido superada, la diseminación visceral resulta evidente. La gravedad y la velocidad de la evolución están entonces relacionadas con el grado e intensidad de la respuesta inmunitaria, fundamentalmente humoral. La leishmaniosis se transforma entonces en una enfermedad de inmunocomplejos. La abundancia de medios mediante los cuales estos parásitos son capaces de librarse de los mecanismos inmunitarios explica las dificultades que existen para que el tratamiento sea efectivo y definitivo, al igual que el poder establecer unos planes de inmunización preventiva eficaces.
En el año 2015 había cinco casos clínicos con lesiones de primoinfección en perros que fueron presentados a la consulta. Actualmente se describe la evolución clínica durante el período de dos años de 8 perros afectados de Leishmaniosis cutánea localizada.

Estos animales cumplían las características siguientes: presentaban una o varias lesiones de Leishmaniosis cutánea localizada en fase intermedia, con una úlcera costrosa (de 2 a 4 cm) de diámetro; el diagnóstico siempre fue por visualización del parásito en fase de amastigote, ya sea por impronta cutánea y posterior tinción con Diff-Quick o por biopsia e identificación de las leishmanias por inmuno-peroxidasa.

En estudios anteriores se han realizado, control durante los dos años mediante exámenes clínicos y analíticos con una periodicidad trimestral, para detectar una recidiva de las lesiones o una generalización de la enfermedad. En ninguno de los perros estudiados hasta el momento se haobservado ningún signo clínico ni analítico compatible con esta enfermedad.
Es difícil poder comprender el por qué no recidivan los perros tratados de la lesión de primo-infección (chancro de inoculación). Una posibilidad sería que los animales con chancro de inoculación desarrollasen un tipo de inmunidad especial que determinara el autocontrol de la lesión de primoinfección evitando la diseminación de la enfermedad.
Esta posibilidad podría estar en contradicción con el trabajo experimental de Vidor y col, en el cual se establece que en los animales no tratados con lesión de primoinfección en un 75 % de los casos se disemina la leishmaniosis. Tan solo en un 25% no la desarrollan, produciéndose autocuraciones resolutivas sin tratamiento alguno.
Al ser la leishmaniosis normalmente una enfermedad de curso lento con periodos de incubación muy variables que oscilan de varias semanas hasta varios años y también debido a la dificultad de diferenciar reinfestaciones frente a recidivas, se hacen necesarios varios estudios experimentales y clínicos con un número de animales elevado y varios años de seguimiento clínico en condiciones estándar.

A entender del autor, el diagnóstico de una o varias lesiones cutáneas de primoinfección en la leishmaniosis canina de forma precoz, tiene un gran interés práctico. Posibilita la instauración de un tratamiento adecuado en una fase muy temprana de la enfermedad, anterior a la diseminación del parásito en el organismo del perro y con unos resultados tangibles para el control de esta patología. Posteriores estudios multicéntricos con un número mayor de perros y una duración también mayor deberán reafirmar o contradecir la sospecha de que si se trata al animal en fase de primoinfección (Leishmaniosis canina localizada) se evita la progresión y diseminación de la enfermedad, produciéndose la “curación” del perro.

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