Manejo a corto y medio plazo de las piodermas mediante terapia tópica: estudio de 15 pacientes

Las piodermas en perros es una infección de la piel causada por bacterias, comúnmente Staphylococcus pseudintermedius spp. Esta condición puede causar síntomas como enrojecimiento, prurito más o menos elevado, secreción de pus, y costras en la piel. Las piodermas pueden ser superficiales (en la capa más externa de la piel) o profundas (afectando capas más internas).

Algunas de las causas comunes incluyen:

• Alergias: a alimentos o a factores ambientales.
• Parásitos: como pulgas, que pueden dañar la piel y facilitar infecciones.
• Humedad: las zonas húmedas o mal ventiladas favorecen el crecimiento bacteriano.
• Problemas hormonales: como hipotiroidismo o enfermedades relacionadas con las glándulas suprarrenales.

El tratamiento generalmente incluye:

• Antibióticos: tópicos u orales, dependiendo de la gravedad.
• Antiinflamatorios: para reducir la inflamación y aliviar el prurito.
• Champú medicado: para limpiar y desinfectar la piel.

Las piodermas tanto superficiales como profundas son de las patologías dermatológicas que más habitualmente se ven en la consulta de dermatología, junto con la dermatitis atópica canina (DAC), y se encuentra entre las cuatro principales presentaciones que conducen a la prescripción de antimicrobianos.

Dada la urgente necesidad de reducir el uso inadecuado de antimicrobianos y limitar la propagación de la resistencia a los antimicrobianos entre patógenos humanos y animales, la piel ofrece claras oportunidades para la optimización del uso de antimicrobianos gracias a su accesibilidad para el diagnóstico y el tratamiento antimicrobiano tópico.

En el presente artículo se va a abordar el tratamiento de procesos de pioderma, fundamentalmente superficiales, mediante la aplicación de productos tópicos, con un seguimiento a corto y medio plazo, con el objetivo de reducir el uso de los antibióticos orales, que además y después de la aparición del Real Decreto 666 en España, se deben restringir si no es con la realización previa de un cultivo y antibiograma que justifique el uso de los antibióticos vía sistémica.

Las infecciones bacterianas de la piel se presentan en diversas formas clínicas, y se ha desarrollado una terminología variada para las diferentes presentaciones. Generalmente se clasifican en piodermas de superficie, superficiales y profundas. Más recientemente se ha propuesto en la última Guideline en clasificar las piodermas atendiendo más a la profundidad de afectación en las diferentes capas de la epidermis, y de esta manera, secuenciar más la estratificación de afectación de estas piodermas.

Las piodermas superficiales y profundas se diferencian mediante una combinación de tipos de lesión y su localización en la epidermis. Ninguna lesión es patognomónica de una profundidad específica de pioderma.

La ​​diferenciación basada en los signos clínicos puede ser difícil en algunos casos, especialmente porque aún no se han definido con claridad todos los tipos de pioderma. Por ejemplo, la dermatitis piotraumática (pioderma superficial) puede asemejarse mucho a la foliculitis/furunculosis piotraumática (pioderma profunda), y persiste la controversia sobre si se trata de enfermedades distintas o de un conjunto de lesiones con diferente gravedad. Asimismo, las lesiones asociadas con el intertrigo del pliegue labial (pioderma superficial), la pioderma mucocutánea (pioderma superficial) y el lupus eritematoso mucocutáneo (enfermedad inmunitaria estéril) pueden asemejarse mucho entre sí o solaparse. Esto da una idea de lo importante de realizar una buena anamnesis del paciente en la consulta de dermatología para no caer en errores de diagnóstico y terapéuticos (Tabla 1).

Hasta que se conozcan mejor estas afecciones, las decisiones de tratamiento deben tomarse caso por caso y dentro del contexto clínico más amplio. Un enfoque gradual, que aborde primero el componente infeccioso con terapia antimicrobiana tópica, seguido de una reevaluación, será prudente y eficaz en muchos casos. Puede ser necesario considerar la realización de una biopsia de piel para evaluación histopatológica si persisten las lesiones y si es necesario investigar otros diagnósticos diferenciales.

Los estafilococos son los patógenos bacterianos predominantes en la piodermas caninas. Según un estudio retrospectivo realizado en Canadá, los estafilococos representaron el 76.8 % de los aislamientos bacterianos de muestras de piel canina entre 1994 y 2013, seguidos de estreptococos (8.7 %), Pseudomonas aeruginosa (4.4 %) y Escherichia coli (4.2 %).

Estudios recientes basados ​​en la secuenciación del gen ARN ribosómico 16S han confirmado que los estafilococos son las bacterias más abundantes en hisopos recolectados de lesiones cutáneas en perros atópicos, con lo que se incorpora a esta patología, la más frecuente en la consulta de dermatología veterinaria, una de sus principales complicaciones secundarias, las piodermas mayormente superficiales, aunque a veces por la cronicidad de los casos se complican con piodermas profundas.

Se debe seguir un enfoque diagnóstico ordenado y minucioso antes de prescribir un tratamiento antimicrobiano, lo cual puede reducir el uso inadecuado de antimicrobianos, favorecer un resultado exitoso más rápido del tratamiento y ayudar a evitar recaídas (Figura 1).

La piel es especialmente accesible para la inspección y la toma de muestras. Debe examinarse en su totalidad para determinar la extensión y distribución de las lesiones cutáneas. Para evaluar con precisión los tipos de lesiones, puede ser necesario recortar el pelo largo en las zonas afectadas.

Se debe realizar una citología de la piel afectada en cada caso de sospecha de pioderma canino para confirmar una causa bacteriana.

La evaluación citológica de las lesiones cutáneas es una herramienta clave para el uso responsable de antimicrobianos y una de las pruebas más valiosas para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de perros con enfermedades cutáneas. La sensibilidad diagnóstica de los resultados de la citología se ha evaluado en un 93 % en la pioderma superficial canina, basándose en la presencia de cocos y neutrófilos intracelulares (fagocitados).

Muchas lesiones cutáneas asociadas con la pioderma también se presentan en enfermedades no infecciosas, por lo que es esencial confirmar una causa bacteriana antes de elegir un tratamiento antibacteriano. Por ejemplo, las pústulas, las lesiones características de la fístula superficial canina (SBF), también se observan como lesiones tempranas en el pénfigo foliáceo, una enfermedad estéril inmunomediada. Asimismo, las pápulas y el eritema se reconocen como lesiones comunes en la dermatitis atópica canina.

El examen microscópico de muestras de piel para la detección de células (citología) se puede realizar fácilmente en el propio centro. Se necesitará un kit de tinción rápida y un microscopio con una fuente de luz brillante, generalmente un objetivo de 100x y un ocular de 10x para un aumento de 1000x de células huésped, bacterias y hongos, similar al que se requiere para examinar frotis de sangre.

La citología debe formar parte de todo examen de la piel y, afortunadamente, se puede realizar en cualquier consulta generalista, con muy poco tiempo y recursos, y proporciona información muy valiosa.

Las muestras citológicas se evalúan primero cualitativamente para detectar la presencia de bacterias, sus morfologías (cocos, bacilos) y la presencia de células inflamatorias. Las muestras de lesiones de pioderma estafilocócico suelen mostrar cocos intracelulares (dentro de neutrófilos o macrófagos, con o sin algunos queratinocitos. En segundo lugar, la evaluación de la abundancia de bacterias puede indicar su relevancia. Se han descrito métodos semicuantitativos y cuantitativos para la evaluación de la citología cutánea.

Se pueden identificar pequeñas cantidades de bacterias individuales en muestras de piel sana, dependiendo del sitio de muestreo. Los umbrales para el número de bacterias necesarios para definir la infección no se han validado. En el grupo de estudio coincidió que los siguientes hallazgos respaldaron la pioderma:

• Bacterias intracelulares.
• Bacterias extracelulares con estrías nucleares (también llamadas flujo) o como en el caso del sobrecrecimiento bacteriano (véase la sección Pioderma superficial), gran cantidad de bacterias de la piel lesionada en ausencia de células inflamatorias.

Siempre independientemente de este tipo de toma de muestras se debe de encuadrar la pioderma dentro de las causas primarias que la sustentan, debiendo de descartar otras patologías similares. Este dato es importante a la hora de proseguir con el enfoque terapéutico tanto tópico como sistémico, para no caer en el fracaso diagnóstico.

En este estudio que realizado con tratamiento tópico, en ningún momento durante el mismo se optó por la administración de antibioterapia sistémica, siendo la base de la mejora de los casos clínicos únicamente el tratamiento tópico, que según la gravedad de las mismas fue más o menos frecuente.

Las piodermas se pueden clasificar en piodermas de superficie, piodermas superficiales y piodermas profundas según el estrato de la piel que estén afectando y la complejidad de infección bacteriana que se tenga en cada caso clínico.

Es la forma más común de presentación de la pioderma, con posibilidad, pero no siempre, de sobrecrecimiento bacteriano añadido afectando a la capa más superficial de la epidermis, siendo la presentación más habitual de presentación la dermatitis piotraumática o hot-spot, siempre exudativa muy pruriginosa y localizada, y afectando a un área considerable de la piel. Cuando su localización se concentra entre pliegues cutáneos se denominaintertrigo o pioderma de los pliegues cutáneos.

En este tipo de piodermas se debe de obviar por completo el uso de antibióticos sistémicos, siendo la mejor opción la terapia tópica, con una frecuencia de baños que variará según la complejidad de la pioderma. Siempre es interesante combinar este tratamiento tópico con una terapia corta de antinflamatorios sistémicos de 5 a 7 días, ya sean glucocorticoides a dosis inflamatorias o oclacitinib/ilunocitinib a las dosis recomendadas, para mejorar el nivel inflamatorio y antipruriginoso del paciente.

Se trata de una pioderma que cursa con inflamación e infección de la epidermis y de los folículos pilosos, siendo la foliculitis bacteriana la forma de presentación más habitual.

Esta foliculitis bacteriana es normalmente provocada por Stafilococus intermedius spp, provocando lesiones habitualmente como eritema folicular, pústulas foliculares, collaretes epidérmicos al desaparecer estas pústulas y progresando en la cronicidad zonas de hiperpigmentación y alopecia.

Otras formas de presentación de piodermas superficiales son el impétigo, piodermas exfoliativas, y la pioderma mucocutánea.

El diagnóstico de estas piodermas se realiza primero mediante una aproximación citológica de las lesiones donde se va a observar la presencia de bacterias cocoides intracitoplasmáticas y seguidamente se deben de hacer diagnósticos de exclusión realizando las diferentes pruebas de interpretación inmediata que permitan descartar otras patologías y alguna patología de base que esté provocando esta pioderma como complicación secundaria.

Respecto al tratamiento de las piodermas superficiales, existe la duda entre los clínicos de cuándo se debe administrar terapia sistémica de antibióticos. Siempre es mucho más goloso y mucho más fácil dar este tratamiento antibiótico sistémico, no obstante, hay que pensar que se podrían fomentar las resistencias bacterianas si se realiza un tratamiento empírico, además y más actualmente después de la aplicación de nueva legislación, está mucho más restringido el uso de la antibioterapia sistémica.

Se debería en todo caso empezar con una terapia tópica por un tiempo mínimo de dos semanas y si no existe mejoría clínica, realizar un cultivo y antibiograma para justificar este uso de antibióticos vía sistémica.

Son las piodermas más complicadas porque están afectando a las capas mas profundas de la epidermis, y normalmente son como consecuencia de la no resolución de las piodermas de superficie y superficiales, son una evolución en el tiempo de las mismas.

Pueden ser localizadas o extendidas sobre la piel, y en este caso sí están producidas por otros agentes bacterianos normalmente más resistentes a antibióticos y más complejos de solucionar.

En este tipo de piodermas las lesiones son de presentación mas severa e incluye normalmente lesiones erosivas, ulcerativas, nódulos y forúnculos con trayectos fistulosos, etc.

En estos casos el diagnóstico siempre debe de ser mediante histopatología y cultivo/antibiograma para identificar el patógeno y de esta manera seleccionar el antibiótico más exacto, así mismo, la histopatología es fundamental para excluir otras patologías mas severas que pueden afectar a la epidermis.

El objetivo del estudio fue medir la disminución de las lesiones dermatológicas durante el tratamiento tópico administrado. Para ello se usó el índice CADESI-4 para cuantificar este descenso durante y al finalizar el estudio.

En los casos estudiados aparecieron diferentes presentaciones de pioderma como piodermas superficiales, y dentro de ellas dermatitis acrales, hot-spot, intertrigos, etc.

El tratamiento tópico aplicado fue una línea de champuterapia y acondicionador formulados con extractos de plantas naturales, aceite de argán, xylitylglucoside, y capryloyl glicinas (PSH Ozone®). Para la aplicación del tratamiento se siguieron las pautas en dos pasos recomendadas por el fabricante para problemas leves y graves, respectivamente.

Se aplicó el protocolo cada tres días hasta notar mejoría en los casos de brote, una vez presenta mejoría espaciar el tiempo entre lavados como mantenimiento. Tras el lavado el pelo debe quedar seco y libre de humedad.

Todos los pacientes incluidos en el estudio se sometieron a revisiones periódicas durante quince días para hacer un correcto seguimiento, como criterios de inclusión ninguno de los pacientes del estudio había tenido tratamiento con glucocorticoides previo ni durante el estudio, sin embargo, sí podían administrar oclacitinib en dosis terapéuticas normales para control del prurito secundario a dichas lesiones.

Como criterio de exclusión los pacientes que hubieran recibido antibioterapia previa al estudio no podían entrar en el mismo, así como si padecido alguna enfermedad primaria de base independiente a la pioderma tampoco podían ser incluidos en este estudio.

Al finalizar el estudio se observó una disminución altamente significativa de las lesiones según el CADESI-4 de hasta el 79 % con respecto a las lesiones iniciales; en general, las lesiones respondieron bastante bien al tratamiento no existiendo ninguna complicación secundaria, ni ninguna reacción adversa durante la aplicación del protocolo (Figura 3).

El uso del protocolo de champuterapia y acondicionador elegido para el tratamiento tópico de las piodermas en los pacientes de este estudio demostró su eficacia en la reducción de las lesiones iniciales, previniendo la aparición de complicaciones secundarias y sin presencia de reacciones adversas.

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