Otitis proliferativa y necrotizante con lesiones extraóticas en un gato geriátrico (1^er caso reportado)

La otitis externa proliferativa y necrotizante (OEPN) es una enfermedad rara, inmunomediada, en la que se ha demostrado la presencia de apoptosis de queratinocitos inducida por células T. Su etiopatogenia es desconocida, pero se considera que se trata de un proceso autolimitante No se han encontrado evidencias que permitan relacionar la OEPN con infecciones víricas por Herpesvirus, Calicivirus o Papilomavirus.

Los primeros casos de otitis proliferativa necrotizante fueron descritos en gatitos que solo presentaban afección ótica. Posteriormente se ha comunicado en gatos adultos de hasta 5 años. También se han observado variantes con lesiones extraóticas que son mucho menos frecuentes; e incluso se han descrito dos casos con afección exclusiva de los conductos auditivos, sin implicar pabellones auriculares.

El proceso, normalmente, responde a tratamientos inmunosupresores con fármacos como tacrolimus o ciclosporina; y también a fármacos inmomoduladores como oclacitinib.

En esta comunicación se describe, según conocimiento de los autores, el primer caso de otitis proliferativa y necrotizante felina con lesiones extraóticas en un paciente felino geriátrico que padecía, concomitantemente, diabetes mellitus (DM).

Se atiende en la consulta una gata de raza Persa esterilizada de 12 años de edad con un problema ótico. Sus tutores habían observado recientemente lesiones en los oídos. Previamente nunca había tenido problemas cutáneos y no habían observado prurito. La paciente vive con otro gato que no presenta lesiones dermatológicas. Por su parte, los propietarios tampoco tienen lesiones compatibles con procesos zoonóticos. Se desconoce el estado tanto de sus ascendentes como de sus congéneres.

La gata no seguía ningún programa de desparasitación ni de vacunación. No había sido testada frente al virus de la leucemia felina (FeLV), ni de la inmunodeficiencia felina (FIV). Se alimentaba con un pienso básico estándar. Presentaba poliuria y polidipsia (PUPD) y su apetito era normal; pero sus propietarios observaron que estaba más apagada y no sabían si había podido perder peso.

El examen físico general reveló una condición corporal de 2/5, observándose una pérdida importante de masa muscular. El resto de la exploración física fue normal.

La gata presentaba, en la entrada de ambos conductos auditivos, sendas lesiones proliferativas oscuras, friables, dolorosas, con un exudado muy denso y de aspecto blanquecino que obliteraba completamente la entrada al canal auricular izquierdo (Figura 1A), y, parcialmente, al canal auricular derecho (Figura 1B).

El resto de la exploración dermatológica era normal. No fue posible valorar el conducto auditivo izquierdo mediante el otoscopio, pero sí el canal auricular derecho, lo que permitió observar que no existían lesiones en el conducto.

Después del escaneado de la citología directa del cerumen ótico, pudimos excluir Demodex spp y Otodectes cynotis. En el estudio de las citologías del cerumen teñidas con Diff-quick se observaron numerosos cocos y Malassezia. En la analítica sanguínea general y el urianálisis aparecían hiperglicemia, fructosamina elevada y glucosuria. Estos hallazgos, junto con los síntomas clínicos, nos permitieron establecer un diagnóstico de diabetes mellitus. Se realizó un test frente al virus de la inmunodeficiencia felina (FIV) y el virus de la leucemia felina (FeLV) (Snap FeLV/FIV® Idexx), resultando negativo para ambos virus.

Basándonos en los datos de la historia clínica y las lesiones tan características, la causa más probable de nuestro listado de diagnósticos diferenciales sería la otitis externa proliferativa y necrotizante, seguida de neoplasias (adenocarcinomas de glándulas ceruminosas), hipersensibilidad y reacción medicamentosa.

Bajo sedación, se tomaron muestras para para histopatología y para cultivo microbiológico mediante dos punch de 6 mm. El resultado del estudio histopatológico resultó compatible con otitis externa proliferativa e hiperqueratósica marcada, con foliculitis luminal y apoptosis/disqueratosis multifocal de queratinocitos. En el cultivo microbiológico se aislaron Klebsiella spp. y Staphylococcus spp sensibles a todos los antibióticos testados.

Se instauró tratamiento oral con amoxicilina-ácido clavulánico a una dosis de 20 mg/kg/12 h para la otitis (Kesium®, Ceva, Barcelona), debido a la imposibilidad de aplicar tratamiento tópico. Se prescribió terapia antiparasitaria externa con selamectina en spot-on. Los tutores rechazaron tratamiento inmunomodulador para la otitis proliferativa y solo admitieron como tratamiento para la diabetes, una dieta de prescripción específica para gatos diabéticos.

Treinta días más tarde, volvimos a ver a la paciente en la consulta porque habían aparecido nuevas lesiones dermatológicas: alopecia, excoriaciones y necrosis en zona perianal (Figura 2A); descamación y áreas eritematosas en dorso y vientre; seborrea distribuida por todo el dorso (Figura 2B); y seborrea en placas en zona perianal con excoriaciones y áreas de necrosis. Los síntomas de PUPD y pérdida de peso no habían remitido.

En los pabellones auditivos había disminuido la proliferación, pero el área necrótica era mayor. En la exploración otoscópica no se observaron lesiones en el conducto. Las citologías de las lesiones corporales no revelaron ni levaduras, ni bacterias. En los raspados no se observaron parásitos y en los tricogramas no se observaban elementos fúngicos.

En el diagnóstico diferencial de la nueva presentación clínica, con las recientes lesiones, incluimos: lesiones extracorporales de la otitis proliferativa y necróticas de gatitos, alopecia paraneoplásica, eritema multiforme y reacción a drogas. Se realizaron radiografías y ecografía abdominal y no se detectaron neoplasias. Lo tutores no accedieron a realizar TC. Tomamos muestras para cultivos fúngicos y nuevas muestras histopatológicas de las lesiones corporales.

El estudio microscópico de las biopsias cutáneas indicaba: dermatitis hiperplásica e hiperqueratósica marcada, con foliculitis neutrofílica luminal; apoptosis, y disqueratosis multifocal de queratinocitos (Figura 3A-C); lesiones compatibles con una otitis proliferativa y necrotizante y con lesiones extraóticas, tal como ya se había descrito previamente.

Los tutores no accedieron a ninguna terapia inmunosupresora, por lo que solo se procedió a tratar la infección ótica. Se mantuvo la dieta de prescripción veterinaria específica para gatos diabéticos. Dos meses después, las proliferaciones óticas habían desaparecido (Figura 4) y, de las lesiones extraóticas, solo persistía la hiperpigmentación. Los síntomas de diabetes mellitus se mantenían.

Al contrario de lo que sucede en la especie canina, las otitis externas son poco frecuentes en los gatos, y los datos de su prevalencia son muy variables en la literatura científica. Un estudio reciente determinó que las consultas felinas por otitis suponen el 2.8 % de los gatos que fueron a clínicas veterinarias por consultas generales⁴. Las causas primarias más comunes de otitis en gatos son de origen parasitario (Otodectes cynotis, menos frecuentemente Demodex cati, anecdóticamente Demodex gatoi), enfermedades alérgicas y dermatofitosis⁴. Inicialmente se propuso como causa una hipersensibilidad alimentaria, pero no se ha observado respuesta de la OENP a dietas de eliminación tipo hidrolizadas ni a dietas con proteínas noveles⁶.

La otitis proliferativa y necrotizante, se considera una enfermedad rara. Inicialmente parecía que existía predilección etaria en gatitos, aunque posteriormente se describió en gatos adultos de hasta 5 años. Además, con el caso que aquí se describe, el proceso ha sido diagnosticado ya en dos gatos geriátricos.

Según el conocimiento de los autores, el caso que se presenta en esta comunicación sería el primero de otitis proliferativa y necrotizante con lesiones extraóticas en un gato de edad geriátrica; por lo que la otitis proliferativa necrotizante debería incluirse en el diagnóstico diferencial de otitis unilaterales y bilaterales en gatos geriátricos.

Clásicamente, la OEPN es bilateral, afecta a la cara cóncava de los pabellones auriculares y a los canales auriculares; pero ya se han descrito afecciones extraauriculares, como sucede en nuestro caso. Hay una tercera forma clínica conocida que solo afecta al conducto auricular. Las lesiones típicas son placas proliferativas cubiertas por una capa gruesa y adherente de exudado de color dorado a marrón oscuro, reflejo de la intensa hiperqueratosis y paraqueratosis⁷. Dependiendo de la gravedad de la proliferación, se pueden ocluir los canales auriculares, predisponiendo a otitis externa, tal como sucedió en nuestro caso. También hay un caso publicado asociado a una otitis media². La mayoría de los gatos son indiferentes a las lesiones, aunque pueden tener prurito moderado o mostrar malestar si aparece ulceración secundaria. En nuestro caso, la gata se quejaba a la palpación, pero el proceso no era pruriginoso.

Debido a la edad de nuestra paciente, en el diagnóstico diferencial también incluimos el carcinoma de glándulas ceruminosas, pero generalmente estas neoplasias son unilaterales, no bilaterales como nuestro caso. La gata no había tomado ninguna medicina previamente por lo que no incluimos en el diagnóstico diferencial una reacción frente a medicamentos. En base a los escasos casos publicados por el momento, no se ha establecido predisposición racial, aunque en cambio sí que parece haber predisposición sexual, de tal forma que los machos parecen estar más frecuentemente afectados⁷.

Inicialmente, debido a la semejanza de las lesiones microscópicas con el eritema multiforme hiperqueratósico, se sospechó de un origen inmunológico⁵. Histológicamente una de las principales características es la grave acantosis epidérmica y folicular. Como la hiperplasia epidérmica y folicular también se han observado en dermatitis felinas asociadas a infecciones víricas, se han realizado análisis PCR de Herpesvirus felino tipo 1, Calicivirus felino y Papilomavirus con resultados negativos. En nuestro caso como no había síntomas respiratorios ni úlceras orales, no vimos necesario realizar una prueba al respecto; pero sí se descartó serológicamente infección por FeLV y FIV. Se ha documentado la presencia de apoptosis de queratinocitos con infiltración de células CD3+ dentro de la epidermis. Esto nos indicaría una patogénesis mediada por células T y explicaría la respuesta a tratamientos inmunomoduladores como el tacrolimus.

El pronóstico de esta enfermedad es bueno, considerándose que regresa espontáneamente en 1-2 años. Tal como sucede en la mayoría de los casos publicados, no hay historial previo de otitis, pero en el momento del diagnóstico se observa otitis con bacterias o levaduras, tal como ocurría en nuestro caso. Según el conocimiento de los autores, este es el único caso descrito asociado a una enfermedad sistémica (diabetes mellitus). Es muy posible que la OEPN no tuviese relación alguna con la aparición de la DM, y se tratase solo de una comorbilidad, ya que la DM no fue controlada en ningún momento y la OEPN se resolvió. La diabetes podría haber favorecido la infección bacteriana secundaria que detectamos, al no estar controlada y actuar como factor de disfunción inmunitaria, predisponiendo a la paciente a la aparición de infecciones. La presencia de esta enfermedad, además, podría haber dificultado la elección de opciones terapéuticas para este caso.

Aunque OENP se considera una enfermedad en la que resulta fácil establecer un diagnóstico presuntivo muy aproximado por las características macroscópicas tan específicas de las lesiones, se precisa de un estudio histopatológico de las biopsias para establecer el diagnóstico definitivo. Lo ideal para un adecuado estudio histológico es obtener muestra de las placas eritematosas con sus costras de queratina. Si existen lesiones en la zona preauricular es más fácil tomar la muestra de esta zona que de la superficie de la cara medial de la entrada del canal auricular⁵.

La presencia de sobrecrecimiento o infección bacteriana con o sin Malassezia es muy frecuente en los casos descritos y se considera secundaria a la OEPN.

En nuestro caso, los tutores declinaron algunas de las terapias propuestas, pero se hizo un seguimiento de la evolución del caso; observándose que a los dos meses habían desaparecido la mayoría de las lesiones y, tres meses después, en el momento de escribir este manuscrito, solo persistían áreas de hiperpigmentación en el conducto auditivo externo, por lo que nuestro caso se resolvió más rápidamente que la mayoría de los casos previamente publicados.

En la bibliografía hemos encontrado una resolución espontánea tal como sucedió en nuestro caso, aunque en la mayoría se alcanzaba pasados entre 1-2 años. También se han descrito casos persistentes. En general, se procede al tratamiento para solucionar o, al menos acortar el curso clínico del proceso. El tratamiento de elección es el tacrolimus tópico al 0.1 % o incluso al 0.03 %, o una solución diluida al 0.1 % de aceite mineral, cada 12 o 24 horas inicialmente². El tacrolimus es un inmunomodulador similar a la ciclosporina. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la activación de los linfocitos-T al unirse a la proteína intracelular FKBP12, formando un complejo que inhibe de forma competitiva la calcineurina. La calcineurina es necesaria para activar, entro otros, los genes responsables de la síntesis de IL-2 e IL-4, mecanismo por el cual se limita la activación y la proliferación de linfocitos Th2.

En casos con lesiones más extendidas se propone el uso de la ciclosporina e, incluso, hay una publicación de dos casos tratados con éxito mediante oclacitinib, que no habían respondido previamente a la ciclosporina (uno de los casos), ni a tacrolimus junto con corticoides sistémicos (el otro caso), por lo cual oclacitinib puede ser una alternativa cuando no responden o están contraindicados otros tratamientos¹.

La monoterapia con glucocorticoides sistémicos vía oral o sistémica⁸ ha sido considerada como opción no efectiva, poco efectiva o solo parcialmente efectiva. Sin embargo, hay dos casos descritos en los que se combinaron, por un lado, un glucocorticoide tópico potente como fluorato de mometasona con triamcinolona, y por otro acetato de metilprednisolona intralesional junto con la aplicación tópica de propionato de clobetasol; resultando ambas combinaciones efectivas en el control del proceso⁸. En cambio, hay casos descritos utilizando como tratamiento único acetónido de metilprednisolona con nula respuesta⁸.

Probablemente la variabilidad del éxito del tratamiento con corticosteroides se pueda explicar en base a la respuesta individual y a los tipos de glucocorticoides utilizado, cuyas potencias son variables.

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