Tumor venéreo transmisible con presentación cutánea. Relato de caso.

El tumor venéreo transmisible canino (TVT) es una neoplasia benigna de células redondas que afecta frecuentemente la mucosa genital externa de perros macho y hembra. El olfateo y el lamido permiten la implantación de las células tumorales en zonas extragenitales con formación de metástasis. Se relata un caso de TVT diseminado en piel en la zona periprepucial, inguinal, antebrazo, cuello, parrilla costal en un perro Mestizo callejero macho entero. Las lesiones localizadas en cuello y antebrazo presentaban varios nódulos alopécicos ulcerados y bien vascularizados, con aspecto friable y con secreción purulenta, las lesiones periprepuciales tenían aspecto de ramillete y presentaba varios nódulos subcutáneos en parrilla costal. El análisis citológico de los nódulos cutáneos y la masa periprepucial reveló hallazgos compatibles con TVT. Se estableció un protocolo quimioterápico sobre la base de sulfato de vincristina, previo análisis de sangre para determinar los valores requeridos para el comienzo del protocolo. La terapia implementada resultó efectiva en el término de 1 sesión cada 7 días, requiriendo 3 sesiones en total. Hasta el momento no mostró recurrencia y el paciente se encuentra en buen estado.

El tumor venéreo transmisible canino (TVT), también llamado granuloma venéreo, tumor de Sticker o sarcoma de Sticker, es una neoplasia benigna de células redondas (antes considerado de origen mesenquimático) que afecta frecuentemente la mucosa genital externa de perros macho y hembra. El mismo se transmite sexualmente, mediante transferencia de células neoplásicas exfoliadas intactas de un animal para otro. La implantación tumoral requiere una mucosa genital receptora previamente lesionada, como ocurre en el coito (Park y col 2006), constituyendo unaloinjerto natural (Ortega-Pacheco y col 2003).

El tumor puede surgir profundamente en el prepucio o vagina y ser difícil de ver. Esto puede llevar a diagnósticos erróneos si el sangrado se confunde con el estro, uretritis, cistitis o prostatitis. En perras, las lesiones neoplásicas suelen localizarse en el vestíbulo (95,6 %) y con menor frecuencia en la vagina (44.5 %) o invadiendo los labios vulvares (18.6 %). Las lesiones principales son casi siempre presentes en el cruce del vestíbulo y la vagina, tal vez debido a la alta presión ejercida sobre esta zona durante el acto de apareamiento. En machos, las lesiones neoplásicas se localizan en la parte más parte caudal (bulbus glandis, 81.5 %) y menos a menudo en el eje (pars longa glandis, 25.9 %) o en la punta del glande (9.9 %) (Ganguly et al).

Otras formas de transmisión son el olfateo y el lamido que permiten la implantación de las células tumorales en zonas extragenitales como vía nasal y oral (Levy y col 2006), piel (Park y col 2006), ojo y conjuntiva (Ferreira y col 2000), región perianal y escroto (Ortega-Pacheco y col 2003). Las metástasis localizadas en pulmones, vísceras abdominales (Park y col 2006) y en el sistema nervioso central son raras (Kangasniemi y col 2004, Ferreira y col 2000).

La enfermedad generalmente (80 %) ocurre en animales en edad reproductiva (2 a 8 años). Las hembras son infectadas con más frecuencia que los machos (64.5 y 35.5 % respectivamente) porque un macho infectado a menudo se aparea con numerosas hembras en hábitos libres o poco controlados. Sobre la base de un comportamiento social, los grupos de alto riesgo incluyen a los perros que habitualmente escapan de su hogar (75.5 %), perros guardianes (41.3 %) y perros de caza (41.5 %); el TVT es raro en animales de compañía bien supervisados y con tenedores responsables (4 %), por lo general, el incidente ocurre sólo después de un escape, en un evento de cópula no deseado (Ganguly et al.).

Inicialmente, el tumor crece rápidamente presentando una coloración sanguínea brillante, comúnmente asociada con la supuración de un líquido serohemorrágico (94.6 %), seguido de protrusión de las lesiones neoplásicas (31.3 %) y deformación de los genitales externos (30.4 %). El lamido excesivo (5.8 %) de los genitales también se notan comúnmente (Ganguly et al.).

Los síntomas menos presentados u observados incluyen disuria (5.4 %), debilidad (4.6 %), úlceras en el perineo (2.1 %), anorexia (1.7 %), estreñimiento (0.8 %), parafimosis (0.8 %), rechazo de apareamiento (0.4 %) y pérdida de peso (0.4 %). Pueden en algunos casos presentarse bacteriuria (Ganguly et al.).

Se presentó a consulta un canino Mestizo, macho entero (no castrado) encontrado en la calle hacía unas semanas. La edad aproximada del canino es de 6 años. El examen objetivo general no remite alteraciones significativas, encontrándose linfonódulos, mucosa oral, hidratación, frecuencia cardíaca, auscultación y temperatura dentro de los valores normales. El mismo se encuentra nutrido dentro de una condición corporal acorde a raza y contextura, está atento y conectado al medio, se alimenta con balanceado y comida natural que los vecinos aportan.

En el examen particular dermatológico se pudieron observar distintas deformaciones en la piel de la zona periprepucial, inguinal, antebrazo, cuello, parrilla costal y miembro posterior, algunas de forma nodular subcutánea, otras alopécicas, ulceradas y bien vascularizadas, con aspecto friable sangrante y secreción purulenta. Al tacto le producen molestias y lo manifiesta con gruñido (Figura 1 y 2).

El tutor comenta que ha comenzado casi de manera rápida esta presentación, es un animal que está en observación por varios vecinos del barrio y que de repente, lo vieron así, casi en promedio de unas semanas se empezó a ulcerar y sangrar, eso motivó la consulta rápida con el servicio de dermatología.

Al no tener posibilidades de más datos anamnesicos porque el animal era de la calle, se realizan los exámenes correspondientes según los siguientes diagnósticos diferenciales.

Diagnósticos diferenciales propuestos: micetomas y pseudomicetomas, linfoma epiteliotrópico y no epiteliotrópico, mastocitoma, histiocitoma, histiocitosis reactiva, carcinoma de células escamosas.

Se realiza una impronta profunda de la masa periprepucial, procediendo a irritar el tejido para producir un puntillado hemorrágico, se toma otra muestra por punción aspiración con aguja fina (PAAF) con aguja cono naranja de la masa subcutánea en parrilla costal y se tiñen ambas muestras con tinción Diff-Quik (T15).

En la observación microscópica a objetivo de inmersión 100X se puede evidenciar en ambas muestras la presencia de células de estirpe redondas en alta cantidad, con núcleo redondo, grande, principalmente excéntrico y basofílico, y la presencia de nucléolos prominentes. El citoplasma basofílico o transparente contenía múltiples vacuolas claras (Figura 3).

Los hallazgos citológicos (único medio de diagnóstico utilizado en este caso, debido a la situación económica de los tutores) y la anamnesis junto a la inspección dermatológica corresponden a tumor venéreo transmisible (TVT) de presentación cutánea.

La histopatología también aporta definición ante este tumor; en este caso, por problemas económicos, no se ha podido realizar.

La técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es un método complementario de diagnóstico, aumentando su precisión, especialmente en manifestaciones extragenitales y más indiferenciadas de TVT (Setthawongsin et al., 2016), en este caso no fue posible realizarla por costos.

Se decide comenzar con tratamiento a base de vincristina 0.5 mg/m²IV, diluido en 20 ml de NaCl 0.9 % con repeticiones cada 7 días, previa evaluación de un análisis de sangre general Se consideró agregar al tratamiento baños con champú de clorhexidina 2.5 % de manera semanal y cefalexina 500 mg cada 12 h por 3 semanas (Figura 4). También pueden tenerse en cuenta otros protocolos como ser ciclofosfamida, metotrexato y doxorrubicina.

El TVT canino se localiza preferentemente en la zona genital tanto de machos como hembras. La localización extragenital es observada en el 23 % de los perros afectados de TVT. Para este caso en particular se notó la presencia periprepucial, pero no así en el pene (donde suele implantarse), el aspecto típico, la zona afectada, más la citología realizada hicieron pensar en considerar en la presentación extragenital de TVT.

El comportamiento de las metástasis del TVT no está claro. El TVT canino es una neoplasia de carácter benigno con bajas tasas de metástasis. Las metástasis pueden ser generadas de manera autóloga o también de manera heteróloga. La conducta de los perros como lamer, oler y morder, especialmente en los caninos callejeros facilita la transmisión y presencia de metástasis (Silva y col 2007). Se han reportado metástasis intracraneales y en tercer párpado (Ferreira y col 2000).El comportamiento biológico del TVT es variable y depende de la respuesta inmune del perro contagiado. Las metástasis del TVT ocurren usualmente en perros con condiciones fisiológicas alteradas como inmunosupresión, malnutrición o en animales jóvenes (Kubuusu y col 2010, Park y col 2006, Ferreira y col 2000).

A pesar de que el TVT provoca una respuesta inmunológica humoral y celular, las células tumorales atraviesan la barrera del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). La proliferación tumoral en el tejido sano se debe a que la expresión proteica de MHC I y B-globulina es baja (Algarra y col 2004, Cabrera y col 2003, García-Lora y col 2003).

Se describen 3 tipos citomorfológicos de TVT, linfocítico, plasmocítico y mixto, que se diferencian en cuanto al comportamiento biológico, especialmente respuesta a la quimioterapia y agresividad (Flórez y col 2012). El plasmocítico se considera el tipo morfológico más común y el que se asocia a presentaciones más agresivas. Por otro lado, no se han detectado diferencias entre tipos morfológicos y su respuesta frente a la quimioterapia con vincristina (Rocha y col 2013). Sin embargo, aparentemente, el subtipo plasmocítico del TVT presenta una bomba que permite sacar la vincristina y la doxorrubicina de la célula, lo que reduciría sus concentraciones intracelulares a dosis no letales contribuyendo a una quimiorresistencia (Flórez y col 2012).

Otras opciones terapéuticas para el tratamiento consisten en cirugía de escisión, radioterapia, inmunoterapia o criocirugía.

Es importante tener como diagnóstico diferencial al TVT ante la presencia de nódulos ulcerados de aspecto de ramillete o coliflor, sangrantes. Sobre todo, en perro de hábitos externos, callejeros. Ante la descarga sanguinolenta de genitales externos es uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta también. La citología aporta un medio valiosísimo de diagnóstico, siendo rápido y efectivo; muchas veces estos casos concurren en nuestras clínicas con tutores que adoptan o tienen en tránsito estos animales, con lo cual se hace imposible proceder de manera correcta realizando biopsia o PCR; la citología, en estos casos, permite confirmar e instaurar el tratamiento lo más rápido posible.

1. Algarra I, A Garcia-Lora, T Cabrera, F Ruiz-Cabello, F Garrido. 2004. The selection of tumor variants with altered expression of classical and nonclassical MHC Class I molecules: implications for tumor immune escape.Cancer Immunol Immunother 53,904-910.
2. Cabrera T, MA Lopez-Nevot, JJ Gaforio, F Ruiz-Cabello, F Garrido.2003. Analysis of HLA expression in human tumor tissues.Cancer Immunol Immunother 52, 1-9.
3. Ferreira AJ, A Jaggy, AP Varejao, ML Ferreira, JM Correia, JM Mulas, O Almeida, P Oliveira, J Prada. 2000. Brain and ocular metastases from a transmissible venereal tumour in a dog.J Small Anim Pract41, 165-168.
4. Flórez MM, F Pedraza, F Grandi, NS Rocha. 2012. Cytologic subtypes of canine transmissible venereal tumor.Vet Clin Pathol 41, 4-5.
5. Fonseca L, L Mota, M Colodel, I Ferreira, C Brandao, N Rocha. 2012. Spontaneous canine transmissible venereal tumor: associationbetween different phenotypes and the insertion LINE-1/c-myc.Rev Colomb Cienc Pecu 25, 402-408.
6. Ganguly B, U. Das and A. K. Das. Canine transmissible venereal tumour: a review. DOI: 10.1111/vco.12060
7. García-Lora A, I Algarra, F Garrido. 2003. MHC class I antigens, immunesurveillance, and tumor immune escape. J Cell Physiol 195, 346-355.
8. Grandez R, CM de Priego, P Yi, L Torres. 2011. Tumor venéreotransmisible canino extragenital: Estudio retrospectivo de 11 casos. Rev Inv Vet Perú 22, 342-350.
9. Kabuusu RM, DF Stroup, C Fernandez. 2010. Risk factors and characteristics of canine transmissible venereal tumours in Grenada, West Indies. Vet Comp Oncol 8, 50-55.
10. Kangasniemi M, RJ McNichols, JA Bankson, A Gowda, RE Price, JD Hazle. 2004. Thermal therapy of canine cerebral tumors using a 980nm diode laser with MR temperature-sensitive imaging feedback. Lasers Surg Med 35, 41-50.
11. Levy E, ME Mylonakis, MN Saridomichelakis, ZS Polizopoulou, V Psychogios, AF Koutinas. 2006. Nasal and oral masses in a dog. Vet Clin Pathol 35, 115-118.
12. Marcos R, M Santos, C Marrinhas, E Rocha. 2006. Cutaneous transmissible venereal tumor without genital involvement in a prepubertal female dog. Vet Clin Pathol 35, 106-109.
13. Ortega-Pacheco A, M Acevedo-Arcique, CH Sauri-Arceo, M Bolio-González, E Gutiérrez-Blanco. 2003. Prevalència de tumor venéreotransmissible em perros callejeros de la ciudad de Mérida, Yucatán,México. Rev Biomed 14, 83-87.
14. Park MS, Y Kim, MS Kang, SY Oh, DY Cho, NS Shin, DY Kim. 2006. Disseminated transmissible venereal tumor in a dog. J Vet Diagn Invest 18, 130-133.
15. Scarpelli C, M Valladäo, K Metze. 2010. Predictive factors for the regression of canine transmissible venereal tumor during vincristine therapy. Vet J 183, 362-363.
16. Silva MCV, RR Barbosa, RC dos Santos, RSN Chagas, WP Costa. 2007. Avaliacäo epidemiológica, diagnóstica e terapêutica do tumor venéreo transmissível (TVT) na população canina atendida no hospital veterinàrio da UFERSA. Acta Vet Brasílica 1, 28-32.
17. Rocha C, R Rabelo, V Vulcani, A Pereira, P Almeida, L Batista, V Brianezi. 2013. Morphological patterns and malignancy criteria of transmissible venereal tumor in cytopathological and histopathological exams. Braz J Vet Res Anim Sci 50, 238-246.
18. Yang TJ, JP Chandler, S Dunne-Anway. 1987. Growth stage dependent expression of MHC antigens on the canine transmissible venereal sarcoma. Br J Cancer 55,131-134.
19. Wilson H, C Barton. 2012. Chemotherapy. In Boothe DM (ed).Small Animal Clinical Pharmacology and Therapeutics.2nd ed. Elsevier Saunders, St. Louis, Missouri, USA, Pp 1210-1235.