Abordaje de la hiporexia/anorexia en enfermedad renal crónica en gatos

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia de anormalidades estructurales y/o funcionales de más de 3 meses duración, siendo estos cambios generalmente irreversibles. Se estima que la prevalencia de la ERC en gatos está en torno al 1-3 %, afectando principalmente a animales geriátricos o de edad avanzada. Aunque la etiología de la ERC continúa siendo desconocida, múltiples estudios han demostrado cómo el tejido renal normal es progresivamente reemplazado por tejido fibroso e inflamatorio, resultando en el desarrollo de una nefritis tubulointersticial en la gran mayoría de los casos. Otros procesos (en menor frecuencia) incluyen glomerulonefropatías y amiloidosis.

La retención y/o pérdida de determinados compuestos y elementos es la desencadenante de las manifestaciones clínicas que habitualmente observamos. Generalmente, los gatos con historia (> 3 meses) de ERC presentan uno o varios de los siguientes signos clínicos en el momento de la consulta: poliuria-polidipsia, hiporexia, vómitos, diarreas y pérdida de peso asociada a diferentes grados de hiporexia/anorexia.

El tratamiento de la ERC debe ir enfocado a (1) corregir la presencia de desajustes tanto renales como extra-renales y (2) retrasar la progresión de la enfermedad. Para cubrir dichos objetivos y el posible desarrollo de hiporexia/anorexia podemos recurrir al empleo de la una sencilla pero útil regla mnemotécnica: NEPHRONS (N: nutrición; E: electrolitos; P: pH sanguíneo; P: proteinuria; H: hidratación; R: retención de sustancias; O: otros; N: neuroendocrino; S: serie de controles). En las siguientes secciones repasamos de una forma individualizada cada uno de los componentes de la regla mnemotécnica NEPHRONS.

Una elevada proporción de gatos diagnosticados con ERC presentan con diferentes grados de hiporexia/anorexia debido, en gran parte, a la retención de toxinas urémicas y náuseas. A diferencia de la especie canina, en gatos la presencia de gastroenteritis y úlceras gástricas asociadas con el exceso de compuestos urémicos y ácidos parece no estar tan clara. En un estudio reciente se observó que el pH gástrico y la concentración sérica de gastrina eran similares entre gatos sanos (n = 9) y gatos diagnosticados con ERC (n = 10), difiriendo con lo demostrado en la especie canina.

Los objetivos principales de la nutrición son mantener una buena condición corporal y masa muscular. Se ha demostrado que el empleo de dietas renales prolonga la supervivencia tanto en pacientes felinos como caninos con ERC, sobre todo aquellos comprendidos en estadios II-IV. La dieta ideal debe ser altamente palatable, de restricción proteica moderada (6-6.5 g/100 kcal) y con bajo contenido en fósforo (100-110 mg/100 kcal). Es muy importante promover el apetito y minimizar la posible existencia de síntomas gastrointestinales como episodios de náuseas o vómitos. Para ello podemos emplear una gran variedad de fármacos, como los antagonistas de los receptores neurokinina-1 (maropitant 2 mg/kg/24 h PO), inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 1 mg/kg/12 h PO), procinéticos (metoclopramida 0.1-0.5 mg/kg/6-8 h PO) y estimulantes del apetito (mirtazapina 1.875-3.75 mg/kg/48-72 h PO). En casos refractarios al tratamiento o cuando la ingesta de calorías es insuficiente debemos considerar la colocación de un tubo de alimentación (esofagostomía). En algunos casos la hiporexia/anorexia puede estar relacionada con déficits vitamínicos, principalmente del grupo B (hidrosolubles, como la cianocobalamina), por lo que deberemos evaluar su concentración, así como la necesidad de suplementación. La presencia de ERC también está asociada con daño oxidativo de las células renales ya que estas se encuentran ampliamente expuestas a hipoxia local (debido a la presencia de anemia), daño directo (debido al metabolismo de toxinas e hipertensión) e inflamación. Por ello, algunos autores abogan por el empleo de antioxidantes y ácidos omega-3 en pacientes diagnosticados con ERC.

Es muy frecuente observar desajustes electrolíticos durante las diferentes fases de la ERC debido, en gran parte, a la presencia de disfunción glomerular. Se ha reportado presencia de hipokalemia en aproximadamente un 20-30 % de los pacientes felinos en estadio II/III. Otras causas asociadas a la alteración electrolítica incluyen: la presencia de diferentes grados de hiporexia/anorexia, translocación celular asociada a acidosis metabólica y activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En pacientes felinos con ERC avanzada puede observarse postración y ventroflexión cervical a consecuencia de una miopatía hipokalémica. El abordaje médico de la hipokalemia consiste en mantener la concentración de potasio en el rango medio/alto de referencia. Para ello podemos emplear dietas de alta calidad o suplementarlo vía oral (gluconato potásico 2 mEq/kg/12 h PO; citrato potásico 75 mg/kg/12 h PO), subcutánea o intravenosa. La concentración de sodio se encuentra generalmente dentro de rango, probablemente debido a contracción del compartimento intravascular. La restricción de sodio no está recomendada ya que esta puede inducir la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Es importante evaluar el estado ácido-base del paciente ya que es frecuente identificar la presencia de acidosis metabólica, sobre todo durante estados más avanzados de la enfermedad. Este desajuste metabólico está principalmente causado por la retención de ácidos metabólicos, aumento en la producción de amonio y disminución en la reabsorción de bicarbonato. La presencia de acidosis metabólica puede estar asociada con la presencia de hiporexia, hipokalemia y debilidad muscular. Cuando evaluamos el estado ácido-base el objetivo es mantener una concentración de bicarbonato normal ya que concentraciones por encima o por debajo del rango de referencia están asociadas a una mayor tasa de mortalidad. Para ello podemos emplear dietas renales (contienen agentes alcalinizantes) con restricción proteica (disminuye la excreción renal de ácidos) o mediante el empleo de suplementos alcalinizantes (citrato potásico 75 mg/kg/12 h PO;bicarbonato sódico 8-12 mg/kg/8-12 h PO).

La proteinuria (> 0.4 gatos) ejerce un daño tanto directo como indirecto sobre los riñones, estando asociada a diversos mecanismos fisiopatológicos entre los que destacan: el efecto proinflamatorio, la sobrecarga tubular/hiperplasia y la toxicidad local. La proteinuria está asociada con la progresión de la enfermedad y un peor pronóstico. El tratamiento consiste en reducir y disminuir la filtración renal de proteínas mediante el empleo de dietas restringidas en proteínas, inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina (p. ej.: benaceprilo 0.25-0.5 mg/kg/24 h PO) y bloqueantes de los receptores de la angiotensina (p. ej.: telmisartán 1 mg/kg/24 h PO). El tratamiento puede considerarse exitoso cuando la proteinuria resuelve o cuando la reducción observada es > 50 % del valor basal.

Los gatos diagnosticados con ERC sufren poliuria debido a la disminución en la capacidad funcional de concentrar orina asociada con la pérdida de nefronas. Pese a la existencia de polidipsia para intentar compensar esta pérdida de líquidos, la balanza poliuria-polidipsia se decanta por la primera, resultando por lo tanto en la pérdida neta de agua y la consiguiente deshidratación. La deshidratación puede conllevar a estados de debilidad e hiporexia/anorexia. Cuando se presenta un animal deshidratado deberemos considerar varios factores a la hora de reestablecer un estado de euhidtratación (idealmente mediante administración intravenosa). Estos incluyen: rehidratación (% deshidratación x peso (kg) x 1000), mantenimiento (2.2 ml/kg/h) y otras pérdidas (1 ml/kg/h). Otras formas de administración incluyen la vía oral (p. ej.: si disponemos de un tubo de alimentación) y la subcutánea (particularmente en pacientes con estadios III/IV, en los que podemos emplear soluciones balanceadas como el Ringer lactato o NaCl 0.45 % suplementado con KCl, administrando 75-150 ml/24-72 h, vigilando siempre que no existan signos de sobrehidratación).

En la ERC, sustancias que normalmente son eliminadas en la orina quedan retenidas, principalmente compuestos nitrogenados (urea y creatinina). La eliminación de estos compuestos es una de las principales funciones de los riñones. Durante la progresión de la enfermedad, la acumulación y recirculación de estas sustancias resulta en la aparición de los signos clínicos. Por lo tanto, la restricción proteica de la dieta parece una medida lógica en animales afectados con ERC. Esta práctica está asociada con un menor grado de azotemia, disminución en la concentración de ácidos metabólicos generados por la proteína de la dieta, menor estímulo gástrico en la producción de ácido clorhídrico y puede también reducir la dosis necesaria de fármacos antihipertensivos. Las dietas modificadas para pacientes felinos con ERC contienen entre un 28 y 35 % de proteína como materia seca. Existen 2 estudios evaluando la supervivencia en gatos con ERC cuya dieta fue modificada (menor concentración de proteína, fósforo, sodio y mayor concentración de potasio, vitaminas B, calorías, agentes alcalinizantes y ácidos grasos omega-3). Los resultados mostraron una mayor tasa de supervivencia en aquellos pacientes que recibieron una dieta modificada comparado con una no reformulada.

Otros factores que debemos tener en cuenta en pacientes con ERC y que trataremos de evitar/prevenir incluyen condiciones que predispongan a estados de deshidratación (p. ej.: vómitos, diarrea, hiporexia/anorexia), el empleo de fármacos con potencial nefrotóxico (p. ej.: aminoglucósidos, AINE, corticosteroides) y la presencia de infecciones bacterianas de las vías urinarias inadvertidas, las cuales están asociadas a la presencia de orina diluida, apoptosis prematura de las células leucocitarias y una baja concentración de inmunoglobulinas urinaria.

Las principales anormalidades neuroendocrinas asociadas a la presencia de la ERC son el hiperparatiroidismo renal secundario, la anemia hipoproliferativa y la hipertensión arterial sistémica.

• El hiperparatiroidismo renal secundario se diagnostica cuando existe un aumento de la concentración sérica de PTH en un paciente con ERC. La prevalencia en la especie canina y felina puede alcanzar hasta un 84 %. Los mecanismos patofisiológicos incluyen: la pérdida progresiva de nefronas funcionales, el aumento de la concentración sérica de fosfato, disminución de la tasa de filtración glomerular y de la activación de la 25-OH vitamina D a calcitriol (debido a una actividad reducida de la 1-alfa hidroxilasa) y reducción de la concentración sérica de calcio ionizado. El factor de crecimiento fibroblástico-23 (FGF-23) juega un papel fundamental en el control sérico de fosfato y su eliminación renal. La síntesis del FGF-23 en los osteoblastos/osteocitos está estimulada por la presencia de hiperfosfatemia y el aumento de la concentración sérica de calcitriol. Aunque en las fases iniciales de la ERC la síntesis del FGF-23 ayuda a regular la concentración de PTH, su aumento también disminuye la actividad de la 1-alfa hidroxilasa, reduciendo la concentración de fosfato. Esto último promueve la ausencia de inhibición de síntesis PTH, resultando en el desarrollo de un hiperparatiroidismo. El tratamiento consiste en disminuir las concentraciones de PTH y fosfato. Para esto último podemos emplear dietas renales (contenido de fósforo 0.3-0.6 %), quelantes clásicos (basados en el aluminio y calcio) o alternativos (p. ej.: sevelamer, lantanum) y calcitriol (2-2.5 ng/kg/24 h PO).
• La anemia hipoproliferativa suele ser del tipo normocítica-normocrómica. Las principales causas incluyen: la disminución de la concentración de eritropoyetina (EPO), desajustes nutricionales, hiporexia/anorexia, presencia de signos gastrointestinales (p. ej.: vómitos, diarreas), menor vida media glóbulos rojos y la pérdida de sangre (p. ej.: gastroenteritis hemorrágica). Existe evidencia de que la presencia de anemia en pacientes con ERC está directamente asociada con la progresión de la enfermedad debido a la disminución del flujo sanguíneo y oxígeno que llega a los riñones, estrés oxidativo y fibrosis. Por el contrario, se ha demostrado que los pacientes que conservan un hematocrito > 35 % tienen una mayor tasa de supervivencia. Los objetivos primarios son por lo tanto mantener un buen estado nutricional, evitar los posibles episodios de pérdida de sangre y estimular la producción glóbulos rojos en caso necesario/adecuado (hematocrito < 20 % tras descartar otras causas de anemia como hemólisis y/o pérdida de sangre). A este efecto podemos emplear darbepoetina alfa (1 ug/kg/7 d SC, hasta alcanzar un hematocrito objetivo ≥ 25 %, seguido de cada 14 d como mantenimiento). Los principales efectos adversos son la producción de autoanticuerpos eritrocitarios, hipertensión arterial y policitemia. Para la correcta producción de glóbulos rojos es importante que las reservas de hierro sean adecuadas por lo que deberemos suplementar hierro (dextrano 50 mg/3-4 semanas IM) de forma concomitante.
• La hipertensión arterial (> 160 mmHg) está causada por la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la concentración sérica de hormona antidiurética y un aumento del tono simpático. La presencia de hipertensión puede manifestarse en diferentes órganos diana (riñones, cerebro/médula espinal, retina y corazón/vasos). En los riñones, la hipertensión causa progresión de la enfermedad. Los principales cambios clínicos asociados a su presencia son aumento progresivo de las concentraciones séricas de creatinina/SDMA, disminución de la tasa de filtración glomerular y, proteinuria persistente y progresiva. En el cerebro el daño hipertensivo causa encefalopatías y accidentes vasculares, los cuales se manifiestan con signos neurológicos centrales. En la retina el daño hipertensivo puede causar desprendimiento de esta, hemorragia, presencia de vasos tortuosos, edema y degeneración, entre otros. En el corazón la hipertensión sostenida en el tiempo puede producir hipertrofia del ventrículo izquierdo y de forma infrecuente fallo cardíaco congestivo izquierdo. A la auscultación cardíaca podemos detectar soplo, ritmo de galope o arritmias. La terapia antihipertensiva incluye, en orden de preferencia, el empleo de inhibidores de los canales de calcio [amlodipino 0.125-0.25 mg/kg/24 h PO], inhibidores del receptor de la angiotensina (telmisartán 1-3 mg/kg/24 h PO) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (benaceprilo 0.25-0-5 mg/kg/24 h PO).

La ERC es una enfermedad dinámica, por lo tanto, es necesario la realización de controles periódicos y ajustes médicos acordes a las necesidades del paciente. En estadios más avanzados se requiere un mayor número de controles. En cada visita realizaremos los siguientes procedimientos:

• Evaluación de la condición corporal/peso.
• Evaluación del estado de hidratación.
• Auscultación torácica.
• Examen de la presión arterial.
• Hemograma/bioquímica/urianálisis.
• Valoración de la proteinuria.
• ± Cultivo orina.

La supervivencia del paciente puede ser estimada en el momento del diagnóstico de la ERC en la gran mayoría de los casos. Sobre la base de la información extraída de varios estudios se han establecido las siguientes supervivencias medias asociadas a los diferentes estadios de la enfermedad (IRIS II (1151 d), IRIS III (679 d), IRIS IV (35 d); Factores pronósticos negativos asociados a una menor tasa de supervivencia incluyen: estadio de la enfermedad, concentración sérica de fosfato, grado de proteinuria y la presencia de anemia.

La ERC es una enfermedad dinámica y como tal requiere de una monitorización y ajustes individualizados a cada paciente. El pronóstico está mayormente determinado por el estadio de la enfermedad y la progresión de esta. Es importante intentar minimizar o eliminar desórdenes pre- y posrenales que puedan agravar y/o acelerar la progresión de la enfermedad, como la hiporexia/anorexia.