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Como establecer el mejor plan de alimentación en perros y gatos con enfermedad renal

Resumen breve

El manejo nutricional en perros y gatos con enfermedad renal crónica (ERC) es una de las partes más importantes de su tratamiento. El uso de dietas formuladas específicamente para este problema resulta en una mejor calidad de vida y aumento de la supervivencia en ambas especies. Estas dietas son restringidas en fósforo, moderadas en proteína y sodio, y suplementadas en vitaminas B y ácidos grasos omega 3, además de promover alcalinización. Existen…

Resumen

El manejo nutricional en perros y gatos con enfermedad renal crónica (ERC) es una de las partes más importantes de su tratamiento. El uso de dietas formuladas específicamente para este problema resulta en una mejor calidad de vida y aumento de la supervivencia en ambas especies. Estas dietas son restringidas en fósforo, moderadas en proteína y sodio, y suplementadas en vitaminas B y ácidos grasos omega 3, además de promover alcalinización. Existen varias dietas en el mercado que cumplen estas características y la mejor elección va a depender del estado nutricional de cada paciente, incluyendo su condición corporal, apetito y estadio de ERC. La dieta se debe aportar en las cantidades necesarias para promover estabilidad de peso y condición corporal y una masa muscular adecuada. Las dietas húmedas ayudarán a mantener un estado de hidratación adecuado, y el alimento seco es más denso en calorías, cosa positiva en pacientes delgados de apetito caprichoso. En pacientes delgados, el libre acceso al alimento está indicado, mientras que en pacientes con tendencia al sobrepeso es mejor racionar la alimentación. El uso de alimentación asistida mediante sondas de alimentación está indicado en pacientes que no consuman la cantidad adecuada de alimento. Las sondas son útiles también para rehidratar y para administrar medicaciones de forma sencilla y consistente.

Introducción

Figura 1. Ejemplo de formulario de historia dietética. Herramienta del ?Global Nutrition Committee? cortesiía de la World Small Animal Veterinary Association.
Figura 1. Ejemplo de formulario de historia dietética. Herramienta del ?Global Nutrition Committee? cortesiía de la World Small Animal Veterinary Association.

La enfermedad renal crónica (ERC) en perros y gatos es una enfermedad crónica y progresiva bastante común, especialmente en gatos de edad avanzada. Existen varias etiologías, pero los conceptos básicos del manejo dietético son los mismos independientemente de la causa. El uso de dietas especializadas para el manejo de la ERC en ambas especies es una de las partes más importantes del tratamiento y existen estudios que demuestran que su uso resulta en reducción de signos clínicos y mejora del tiempo de supervivencia1,2.

La elección de dieta es solo una parte del manejo dietético y es importante desarrollar un plan que también incluya cantidades y pauta de alimentación, incluyendo los premios. Estos pacientes deben consumir la dieta adecuada en las cantidades requeridas. Tanto consumir una dieta inadecuada como cantidades reducidas de una dieta adecuada va a resultar en una peor respuesta clínica.

La ERC típicamente puede resultar en apetito oscilante. Dar una dieta inadecuada puede empeorar esta tendencia. Por ejemplo, en pacientes que no quieren comer su dieta renal, darles una dieta más alta en proteína (potencialmente más apetente) resultará en mayor concentración de compuestos nitrogenados de desecho en sangre, que puede afectar negativamente al apetito y perpetuar el ciclo de inapetencia. Por otra parte, el consumo inadecuado de alimento (con dieta especializada o no) va a resultar en catabolismo de las reservas corporales, con la consecuente pérdida de peso y masa muscular que empeorará la calidad de vida y el pronóstico.

Plan de alimentación

Los objetivos del manejo dietético en perros y gatos con ERC son aportar energía y nutrientes necesarios para las funciones orgánicas, controlar los signos clínicos y alteraciones metabólicas asociadas a ERC y enlentecer el progreso de la enfermedad3.

1. Evaluación nutricional

El plan de alimentación debe ajustarse a cada paciente con lo que hay que realizar una evaluación nutricional completa4. Esta va a consistir en obtener información del examen físico, anamnesis e historia (médica y dietética) para evaluar el estatus nutricional actual y recomendar cambios.

Figura 2. Selección de dieta según el estadio IRIS5 de enfermedad renal crónica.
Figura 2. Selección de dieta según el estadio IRIS5 de enfermedad renal crónica.

En pacientes con ERC, es muy importante el estadiaje de la enfermedad según International Renal Interest Society5 (IRIS). Para realizar el estadiaje, se necesitan 2 medidas de creatinina (o SDMA) en un paciente estable y bien hidratado para clasificar al paciente en estadio I a IV.

Además, se debe subclasificar mediante una ratio proteína:creatinina en orina (UPC, en sus siglas en inglés) para ver si hay proteinuria o no y mediante medidas de presión sanguínea, donde los pacientes se clasifican según el riesgo de daño orgánico asociado a hipertensión.

Hay que realizar una historia dietética (Figura 1) completa y detallada para conocer la situación actual y recomendar cambios según el estadio de enfermedad. Esta historia debe incluir también premios (tipo y cantidades), restos de mesa, y suplementación. Algunos suplementos pueden aportar calorías y algunos pueden ser inadecuados en pacientes con ERC.

2. Elección de dieta

Las dietas específicas para el manejo de ERC tienen modificaciones que van a ayudar a cumplir los objetivos del tratamiento dietético en estos pacientes y tenemos estudios clínicos que apoyan su eficacia en mejorar calidad y cantidad de vida. Por lo tanto, es importante que los pacientes con ERC las consuman de forma adecuada.

Las características de las dietas renales se pueden ver en detalle en el artículo de Hervera6, y consisten en restricción de fósforo, moderación proteica, moderación de sodio, modificación del potasio, alcalinización, suplementación con vitaminas B (hidrosolubles) y ácidos grasos omega 3 EPA y DHA. Además, suelen ser altas en densidad energética para promover estabilidad de peso.

Existen varias dietas comerciales veterinarias para el manejo de ERC. Es importante escoger las dietas de compañías con buen control de calidad e idealmente que hayan realizado estudios clínicos con sus dietas renales. Dentro de todas las opciones, las diferentes dietas, pese a compartir las estrategias, difieren en varios aspectos: concentración de nutrientes de interés (proteína, fósforo, potasio, EPA y DHA, etc.), contenido en grasa, densidad energética, ingredientes y textura (y, por tanto, apetencia), además de variar en precio y disponibilidad.

Las dietas secas y húmedas de la misma marca se deben considerar como opciones diferentes. Estas diferencias permiten individualizar la elección de dieta a cada paciente, dependiendo del estadio de enfermedad (Figura 2) pero también dependiendo de circunstancias de los cuidadores, preferencias del paciente y presencia de enfermedades concomitantes. Es importante mantener una buena base de datos con las características de las dietas renales disponibles y actualizarla cada año para poder elegir la mejor opción en cada caso.

¿Cuándo cambiar la dieta?

La recomendación, según IRIS5, es que el cambio a una dieta renal está indicado en gatos y perros en estadio II en adelante (o estadio I en adelante si hay proteinuria). La razón de que el cambio de dieta no esté indicado en estadio I es que los estudios clínicos con dietas renales son en pacientes azotémicos (estadios II-IV) y tenemos poca información en pacientes en estadio I, y no significa necesariamente que el cambio de dieta no es beneficioso.

Pacientes con estadio I sin proteinuria suelen ser asintomáticos y su diagnóstico puede ser accidental (por ejemplo, anormalidades detectadas en ecografía abdominal). En estos casos, se puede hacer una evaluación nutricional y considerar el cambio a una dieta de mantenimiento, pero más moderada en fósforo y proteína que la dieta actual. Varias casas comerciales (no todas) ofrecen dietas senior específicas con estas características.

Tabla 1. Ejemplo de premios (y su contenido calórico) adecuados para perros con enfermedad renal crónica.
Premio Kcal/100 g Premio Kcal/100 g
Manzana cruda 48 Zanahorias cocidas 35
Plátano* 89 Melon o sandia 30
Pan blanco (bajo en sal) 263 Boniato hervido* 76
Espinacas 23 Miel 315
Zanahorias crudas 36 Calabacin hervido 15

*no dar en caso de hiperkalemia

Pacientes en estadio II pueden también ser asintomáticos, pero son azotémicos y es posible que su hormona paratiroidea esté elevada (hiperparatiroidismo renal secundario es una de las razones de progresión de la enfermedad) con lo que se beneficiarán de restricción de fósforo. Por esta razón se recomienda el cambio, aunque clínicamente estén bien con una dieta de mantenimiento.

Otro argumento a favor del cambio de dieta en estadios tempranos de la enfermedad es que la transición a un nuevo alimento es más fácil en pacientes que se encuentran bien. Perros y gatos en estadios III o IV suelen tener signos clínicos y están en general más enfermos y el cambio de dieta en estas circunstancias es más difícil.

Algunas casas comerciales han desarrollado dietas renales para estadios tempranos; donde hay restricción moderada de fósforo y otras de las modificaciones renales, pero niveles de proteína comparables a dietas de mantenimiento, y estas dietas se deben considerar en estadios tempranos. De esta manera, se reservan las dietas más agresivas, con niveles de fósforo y proteínas menores para cuando se llegue a estadios más avanzados de la enfermedad.

Premios: ¿sí o no?

El uso de premios está permitido mientras estos no sean tóxicos, sigan las mismas estrategias que la dieta principal y su cantidad se limite a máximo 10 % del consumo calórico diario (y 90 % de las calorías dedicadas a la dieta renal). Un aporte excesivo de premios puede desequilibrar la dieta.

Por lo tanto, los premios deben ser bajos en fósforo y moderados en proteína y sal. En el caso de perros, frutas y verduras son premios adecuados (Tabla 1). Los gatos no suelen encontrar apetentes las frutas y verduras, pero en los casos en que al gato le gusten, también se pueden dar. Premios altos en proteína y sal, tipo carne, embutidos, queso, pescado, orejas de cerdo, etc., deben evitarse.

Algunos premios comerciales pueden ser aceptables, pero deben evaluarse individualmente. Algunas casas comerciales que fabrican dietas terapéuticas también ofrecen premios adecuados para ERC.

Suplementació: ¿está indicada?

En general, la suplementación indiscriminada no es beneficiosa, ya que la dieta aporta los nutrientes necesarios en la proporción deseada. En todos los casos, el uso de suplementos debe evaluarse según eficacia y seguridad. Suplementos no eficaces son un gasto innecesario de dinero (que puede dedicarse a otros tratamientos) y pueden suponer un riesgo para la salud si no se testan en la especie de destino, idealmente en pacientes con ERC.

Algunos pacientes con ERC se beneficiarán de suplementación específica. En perros con proteinuria7, se recomienda que los ácidos grasos EPA y DHA se aporten a la dosis de 140 mg por kg de peso metabólico (kg0.75). Si la dieta no aporta esta cantidad, se puede suplementar la parte que falta con aceite de pescado (Figura 3).

En gatos con proteinuria se puede también usar esta estrategia, aunque nos falta evidencia que apoye su uso o que nos guie en la dosis. Es importante llamar a la compañía que vende el producto para asegurar su seguridad: algunos aceites de pescado pueden tener concentraciones elevadas de vitaminas A y D, que pueden ser tóxicas, dependiendo de la dieta base.

El fabricante también debe comprobar que no hay contaminantes como metales pesados (p. ej., mercurio), dioxinas, u otros contaminantes liposolubles que pueden bioacumularse en pescados marinos.

En estadios III y IV, el uso de quelantes de fósforo (muchas veces comercializados como suplementos y no como medicaciones) puede ser necesario para mantener el fósforo sérico en los niveles recomendados por IRIS. Recomendamos que se evalúe cada producto según su eficacia y seguridad.

Los suplementos pueden aportar energía (por ejemplo, 1 gramo de aceite de pescado aporta 9 Kcal). Si estos suplementos se usan, se deben considerar como premios/extras y contabilizarse en el 10 % de calorías que se permiten para estos alimentos no balanceados (Figura 3).

Tabla 2. Ejemplo de cálculos de suplementación con ácidos grasos omega 3 EPA (ácido eicosapentaenoico) y DHA (ácido docosahexaenoico) en un perro con enfermedad renal crónica.
  • Mumu, Bulldog francés, hembra esterilizada, 6 años.
  • Enfermedad renal crónica estadio II, con proteinuria. Peso de 9 kg, condición corporal 5/9.
  • Sus necesidades energéticas se estiman en 590 Kcal al día.
  • Come 150 gramos (570 Kcal) de dieta comercial renal más 65 gramos (20 Kcal) de melón.
  • Dosis EPA y DHA recomendada por día: 140 mg/kg 0.75 , para Mumu: 727 mg/día.
  • La dieta aporta EPA y DHA a 0.2 % (g/100 g de alimento): 0.3 g de EPA y DHA (300 mg) al día.
  • Dosis recomendada menos aporte dieta: 727-300 = 427 mg/día. El aceite de pescado de elección aporta 27 % de EPA y DHA: para aportar 427 mg, hacen falta 1.6 g (que equivalen aproximadamente 1.7 ml).
  • El aceite de pescado de elección aporta 27% de EPA y DHA: para aportar 427 mg, hacen falta 1.6 g (que equivalen aproximadamente 1.7ml)
  • El aceite de pescado aporta 9 kcal/g, 1.6 g de aceite de pescado aportan 14 kcal. En total, los alimentos no equilibrados (melón y aceite de pescado) aportan 14 + 20 = 34 kcal. El total del consumo de energía será 570 kcal + 34 kcal = 604 kcal, con lo que premios están por debajo del 10 % del consumo energético diario.
  • Si Mumu gana peso con la adición de aceite de pescado, podemos reducir melón a 20 gramos (6 kcal) para volver a 590 kcal por día.

¿Dieta seca o húmeda?

Los pacientes con ERC tienden a la deshidratación debido a la poliuria. El uso de dietas húmedas, especialmente en gatos, que son malos bebedores8, puede ayudar a mantener la hidratación. Por otro lado, en pacientes con poco apetito, el uso de dietas secas, más densas en energía y nutrientes, puede ayudar a mantener la estabilidad de peso. A la hora de elegir, también se debe tener en cuenta las preferencias del paciente y del cliente, incluyendo su presupuesto, ya que las dietas húmedas son mas costosas.

¿Qué hacer si hay enfermedades concomitantes?

En pacientes con ERC y otra enfermedad, la elección de dieta puede ser complicada, especialmente si el manejo dietético es importante para la otra (u otras) enfermedad. En este caso, las estrategias dietéticas de ambas enfermedades se deben comparar y decidir si son compatibles o no. Si no son compatibles, habrá que priorizar una de las enfermedades sobre otras al momento de elegir la dieta. Si son compatibles, hay que investigar si existe algún producto comercial que cumpla todas las características deseadas.

En casos de ERC más urolitiasis de oxalato cálcico, se prioriza la dieta renal. Las dietas urinarias promueven acidificación y están contraindicadas en pacientes con problemas renales crónicos. En estos casos se pueden usar dietas para ERC húmedas, para promover dilución urinaria, aunque la ERC ya suele asociarse a dilución urinaria.

Tabla 3. Necesidades energéticas de mantenimiento de perros y gatos adultos15. Estos valores son orientativos ya que existe una gran valoración individual.
Perros adultos MER (Kcal/día Gatos adultos MER (Kcal/día)
Perros activos (media) 130 x Peso (Kg)0.75 Gato doméstico delgado 100 x Peso (Kg)0.67
Perrros activos jóvenes 140 x Peso (Kg)0.75 Gato doméstico con sobrepeso1 130 x Peso (Kg)0.4
Dogos alemanes activos 200 x Peso (Kg)0.75 Gatos exóticos 55 a 260 x Peso (Kg)0.75
Terriers activos 180 x Peso (Kg)0.75
Perros inactivos1 95 x Peso (Kg)0.75

1Adecuado en paciente con puntuación de condición corporal elevada

En casos de ERC con obesidad, se debe considerar si vale la pena o no establecer un plan de pérdida de peso, lo que va a depender del efecto del sobrepeso en la calidad de vida. Si se decide intentar perder peso en estos pacientes, puede usarse una dieta renal con restricción calórica moderada (empezar con un 10 %) para resultar en pérdida de peso de < 0.5 % peso por semana. En estos casos está indicado usar dietas para ERC temprana, que suelen ser más altas en proteína.

Este proceso puede ser muy complicado, ya que las dietas para ERC suelen ser altas en densidad energética y, por lo tanto, la cantidad diaria a alimentar puede ser muy pequeña y resultar en conductas indeseables asociados al hambre.

Algunas marcas tienen dietas “combo” o multifunción, para ERC con otras enfermedades. Recomendamos que en casos complicados se consulte con especialistas en nutrición veterinaria, diplomados ECVCN9 o ACVN10, para asesoramiento sobre la mejor dieta comercial para el caso o para la formulación de una dieta casera que cubra las necesidades del paciente.

¿Dieta casera o comercial?

Las dietas comerciales para ERC de fabricantes de buena reputación han pasado por estudios clínicos y su concentración de nutrientes está controlada con mucho cuidado en cada lote. Las dietas caseras imitan las estrategias testadas en dietas comerciales y raramente se analizan en el laboratorio, con lo que dependen de la precisión de las bases de datos. Por lo tanto, las dietas comerciales veterinarias testadas son la primera opción.

Las dietas caseras están indicadas en aquellos casos donde el paciente no quiera ninguna de las opciones renales, o haya enfermedades concomitantes donde no hay opciones comerciales.

En este caso recomendamos consultar un veterinario diplomado en nutrición por el ECVCN o ACVN para obtener una dieta individualizada para cada caso con seguimiento a corto y largo plazo. No se recomienda el uso de dietas obtenidas por libros o en internet ya que tienen ciertos problemas, incluyendo falta de individualización, credenciales inadecuadas del formulador, uso de estrategias anticuadas, instrucciones poco precisas y falta de oferta de seguimiento.

Hay varios artículos que muestran que la gran mayoría de dietas genéricas caseras muestran deficiencias o toxicidades cuando se comparan con las recomendaciones científicas actuales11-13, incluyendo aquellas recetas para ERC felina y canina14.

3. Cantidad a alimentar

Figura 3 Los comedores automáticos que se activan con el microchip son una buena solución en hogares donde diferentes mascotas necesitan diferentes alimentos.
Figura 3 Los comedores automáticos que se activan con el microchip son una buena solución en hogares donde diferentes mascotas necesitan diferentes alimentos.

La cantidad de alimento debe ser la suficiente para mantener un peso estable y una condición corporal ideal, y depende directamente de las necesidades energéticas15. Estas se pueden estimar con fórmulas (Tabla 2), pero la variabilidad es muy alta, con lo que solo son un punto de inicio. En casos en que se usen dietas comerciales, las instrucciones de la etiqueta también son un buen comienzo, pero en ambos casos se necesitará ajustar la cantidad diaria para conseguir los objetivos de peso y condición corporal.

En pacientes delgados, se puede empezar con 10-20 % más de las recomendaciones según etiqueta o fórmula para promover ganancia de peso y condición corporal. En pacientes con sobrepeso, es importante decidir si la obesidad se debe tratar o no, cosa que dependerá de la supervivencia estimada y del efecto en la calidad de vida.

Por ejemplo, en pacientes en estadio IV, probablemente no valga la pena establecer un plan de pérdida de peso. En casos donde la obesidad esté afectando la salud de manera marcada, por ejemplo, en un gato con diabetes mellitus y ERC o en perros con osteoartritis grave que afecta su movilidad.

En este caso, se puede empezar con 10 % menos que la recomendación teórica y ajustar la dosis para conseguir una pérdida de peso de < 0.5 % peso corporal por semana.
En el caso que se den premios, hay que dedicar al menos 90 % de las necesidades energéticas diarias a la dieta renal, y máximo 10 % de las calorías a premios o suplementos calóricos.

4. Mètodo de alimentación

Los pacientes con ERC que pueden autorregularse y mantener una buena condición corporal pueden ser alimentados ad libitum. Este método de alimentación es adecuado también en pacientes delgados con apetito oscilante, para asegurar que hay comida disponible en cualquier momento.

En pacientes con tendencia al sobrepeso se debe alimentar de forma racionada (dividida en múltiples veces al día). En hogares multimascota, donde los otros animales en el hogar consumen otro alimento, se debe también alimentar de forma racionada o encontrar una manera de alimentar a las mascotas por separado, como es con el uso de comederos activados con microchip (Figura 4).

Promover consumo de alimento

Hay varias razones por las cuales pacientes con ERC muestran anorexia o hiporexia. Varias de estas razones se pueden tratar, como anemia, hipokalemia o deshidratación. Por lo tanto, en pacientes inapetentes, es importante realizar diagnósticos para identificar el problema específico.

En pacientes que no consumen la cantidad suficiente de alimento se pueden probar otras texturas y marcas, incluso se pueden usar en rotación si el paciente tolera bien los cambios de dieta. El uso de premios para aumentar la palatabilidad está indicado, siempre que tengan las mismas estrategias que la dieta principal (Tabla 1). Se puede usar caldo de pollo o vegetal (hecho sin cebolla o ajo) o, en el caso de gatos, el agua con sabor a atún del atún enlatado en agua (en cantidades moderadas, por ejemplo, 5-10 ml por día).

En pacientes donde se sospecha náusea, el uso de medicaciones como el maropitant puede ayudar. En gatos, la mirtazapina, un estimulante del apetito, puede ayudar a que los pacientes con ERC coman más y mantengan mejor su peso16.

Hidratación

Los pacientes con ERC pueden sufrir deshidratación a causa de la poliuria y siempre deben tener agua fresca disponible. El uso de alimentos húmedos puede ayudar a mantener esta hidratación. Otras acciones que realizar incluyen múltiples estaciones de bebida, uso de fuentes (donde el agua circula) o uso de fluidos subcutáneos.

Sondas de alimentación

En pacientes que no comen lo suficiente, el uso de sondas de alimentación está indicado, son especialmente útiles en estadio IV (a largo plazo) o de forma temporal en episodios de enfermedad renal aguda más ERC (por ejemplo, episodios de pielonefritis). Requieren tiempo y dedicación por parte de los cuidadores, pero son de colocación y uso bastante sencillo.

Las sondas de alimentación permiten el uso de dietas adecuadas, independientemente del apetito, en las cantidades necesarias. Las sondas permiten comer de forma normal, con lo que solo se usan cuando hace falta. Además, estas se pueden usar para aportar agua y rehidratar al paciente y, con algunos tipos de sonda, administrar medicaciones PO sin tener que pelearse con el paciente.

En sondas de esofagostomía y gastrostomía, se pueden usar dietas renales en forma de papilla y en sondas nasogástricas (más a corto plazo) se pueden usar dietas líquidas para ERC.

Seguimiento

La evaluación nutricional se debe repetir en cada visita para ajustar el plan según sea necesario. La ERC es progresiva, con lo que el manejo dietético también se debe ajustar a lo largo del tiempo. El plan nutricional se debe ajustar también según el estado de los electrolitos (fósforo, calcio, potasio), azotemia, proteinuria, etc.

Todos los pacientes con ERC deben pesarse de forma frecuente para evaluar tendencias y detectar la pérdida de peso de forma temprana y ajustar la dosis de alimento y considerar nutrición asistida en casos graves. Los cuidadores deben aprender a evaluar la condición corporal y muscular de los pacientes de forma rutinaria en casa.

Bibliografia

  1. Ross SJ, Osborne CA, Kirk CA, Lowry SR, Koehler LA, Polzin DJ. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic kidney disease in cats. J Am Vet Med Assoc. 2006;229(6):949-57
  2. Jacob F, Polzin DJ, Osborne CA, Allen TA, Kirk CA, Neaton JD, Lekcharoensuk C, Swanson LL. Clinical evaluation of dietary modification for treatment of spontaneous chronic renal failure in dogs. J Am Vet Med Assoc. 2002;220(8):1163-70.
  3. Elliott DA. Nutritional management of chronic renal disease in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2006; 36:1377-84.
  4. Freeman L, Becvarova I, Cave N, MacKay C, Nguyen P, Rama B, Takashima G, Tiffin R, van Beukelen P, Yathiraj S. Guía para la evaluación nutricional. Clínica Veterinaria de Pequeños Animales (AVEPA). 2011;31:91-102.
  5. http://www.iris-kidney.com/ (acceso 14 febrero 2020)
  6. Hervera M. Estrategias nutricionales en la enfermedad renal crónica de perros y gatos. Clinnutrivet 2020;15: 2-6
  7. Bauer JE. Therapeutic use of fish oils in companion animals. J Am Vet Med Assoc. 2011 Dec 1;239(11):1441-51.
  8. Hervera M, Villaverde C. Lo que hay que saber sobre los alimentos húmedos para gatos. Clinnutrivet 2018; 12:4-21
  9. www.esvcn.eu/college (acceso 14 febrero 2020)
  10. www.acvn.org (acceso 14 febrero 2020)
  11. Stockman J, Fascetti AJ, Kass PH, Larsen JA. Evaluation of recipes of home-prepared maintenance diets for dogs. J Am Vet Med Assoc. 2013 Jun 1;242(11):1500-5.
  12. Wilson SA, Villaverde C, Fascetti AJ, Larsen JA. Evaluation of the nutritional adequacy of recipes for home-prepared maintenance diets for cats. J Am Vet Med Assoc. 2019 May 15;254(10):1172-1179.
  13. Heinze CR, Gomez FC, Freeman LM. Assessment of commercial diets and recipes for home-prepared diets recommended for dogs with cancer. J Am Vet Med Assoc. 2012 Dec 1;241(11):1453-60.
  14. Larsen JA, Parks EM, Heinze CR, Fascetti AJ. Evaluation of recipes for home-prepared diets for dogs and cats with chronic kidney disease. J Am Vet Med Assoc. 2012 Mar 1;240(5):532-8.
  15. National Research Council (NRC). Nutrient requirements of dogs and cats. 2006; The National Academies Press, Washington DC.
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