Estenosis esofágica felina inducida por el uso inadecuado de hiclato de doxiciclina. Reporte de caso.

El estrechamiento anormal de la luz esofágica, secundaria a una esofagitis inducida por fármacos, es una condición poco reportada en medicina felina, pero sabemos que pueden ser pasadas por alto. Puede deberse a la inflamación, fibrosis o neoplasia que afecta el esófago y, a menudo, que daña la mucosa o la submucosa. Lamentablemente en este caso, producto de una complicación innecesaria del manejo inadecuado de un antibiótico. Tanto en medicina humana como en veterinaria contamos con reportes de esofagitis inducidas por diferentes moléculas, la clindamicina o doxiciclina entre otros, son antibióticos que siendo administrados sin alimentos o sin bolo de agua, podrían ocasionar una esofagitis o úlcera indeseada, con el posterior desarrollo de una estenosis cicatricial.

Con este paciente, se reporta la presencia de estenosis múltiple esofágica felina secundaria a una posible esofagitis ocasionada por la administración indiscriminada de hiclato de doxiciclina durante 2 meses consecutivos a una dosis de 10 mg/kg/24 h, sin comida ni bolo de agua.

La doxiciclina es un antibiótico de uso rutinario en la clínica diaria para el manejo y tratamiento de diversas infecciones cutáneas, orales, hematológicas, respiratorias y del tracto urinario.

El asesoramiento sobre qué tipo de molécula, cómo administrar y los cuidados correspondientes es una responsabilidad ineludible para la prevención de este tipo de complicaciones. Los veterinarios debemos ser conscientes de este riesgo y tomar medidas para prevenir.

Paciente acude a consulta por disfagia. El tutor comunica que buscó en internet lo que podría estar viviendo su gato. Justifica el motivo diciendo que presenta dificultad para tragar, posiblemente tenga una esofagitis.

Paciente saludable hasta el mes de enero del 2025, sin historial de patologías, con plan sanitario al día.

Con una alimentación balanceada, alimento superpremium y sin salidas al exterior.

La tutora narra que desde finales de enero del corriente año, venía tratando a su gato por una infección por hemoplasmosis, diagnosticada por un extendido periférico realizado por el médico tratante. Al presentar leve mejoría en los primeros días, su médico tratante aparentemente consideró adecuado seguir administrando la molécula por un tiempo de 2 meses. En la mitad del tratamiento, finales de febrero, la tutora lo ve amarillo al gato, con lo que el médico tratante nuevamente define a la posible hemoplasmosis como agente causante.

Llegando a las 2-3 semanas de inicio de tratamiento, con hiclato de doxiciclina, el paciente comienza con babeo permanente, voluntad de comer, pero al llegar al plato de comida, narra una imposibilidad o dificultad de la misma. Interpreta la tutora que no puede tragar con normalidad, en pocas oportunidades lograba pasar la comida, sin ser eliminada.

Paciente indoor,Común europeo, macho, esterilizado.

Apetito conservado, imposibilidad para deglutir. Babeo profuso, ruidos relacionados con la alimentación (Figura 1).

Mala condición general, con un peso de 2.95 kg, score corporal 3 (1-9) con atrofia muscular moderada. Su piel y manto se ven deteriorados por la pérdida de condición general. Su peso en el mes de enero al inicio de su problema médico era de 5.5 kg.

Sus parámetros respiratorios y cardiovasculares se encuentran dentro de lo esperado por la mala condición general. Normotensión. Con una deshidratación moderada, palidez de mucosas, tiempo de llenado disminuido, pulso fuerte y simétrico, con su temperatura en 38.5 °C.

Postura corporal de dolor. Su escala de dolor agudo 9/10 (Feline Grimace Scale®).

Durante la palpación de su zona del esófago cervical, presenta una evidente molestia, se percibe dilatación y algo de aire en el mismo. El paciente rechaza la maniobra y comienza con un babeo moderado por cavidad oral.

Se le comunica a la tutora sobre los diagnósticos presuntivos:

• Esofagitis y/o úlcera esofágica.
• Estenosis.
• Hipertiroidismo.
• Hernia hiatal.

En base a lo recopilado de su historia clínica se solicitan los estudios:

• Hemograma completo.
• Perfil hepático y renal.
• Orina completa con sedimento y UPC.
• Hormonas tiroideas.
• Ecografía abdominal.
• Radiografías simples y contrastadas.
• Endoscopia flexible anterior.

En el siguiente código QR, se da acceso a todos los resultados analíticos (Figura 2).

• Radiografía simple de tórax, el primer día de su consulta (Figura 3).

• Radiografías contrastadas con iopamidol (Iopamiron ®300). El paciente presenta una sonda nasoesofágica, por donde fue colocado el contraste (Figura 4A-B).

• Primer estudio de endoscopía (Figura 5).

La esofagitis es la inflamación de la mucosa esofágica con exposición de la submucosa. Si la submucosa y la muscular están dañadas, pueden formarse estenosis como resultado de la producción de tejido conectivo fibroso, lo que compromete el lumen esofágico. La esofagitis suele producirse e interferir con la motilidad esofágica y la barrera antirreflujo gastroesofágico.

La estenosis la produce un anillo de tejido fibroso que estrecha la luz.La mayoría de los casos presentan una única estenosis, aunque son posibles estenosis múltiples. La mayoría de las estenosis miden menos de 1 cm de longitud. Los alimentos que no pueden atravesar la obstrucción se acumulan y pueden eventualmente regurgitarse o causar distensión esofágica proximal. Esta distensión altera la función neuromuscular normal y disminuye el peristaltismo. Los signos clínicos asociados con las estenosis aparecen de 5 a 14 días después de la lesión esofágica y pueden estar presentes durante semanas antes de que se busque un tratamiento definitivo. La regurgitación típicamente ocurre inmediatamente después de comer, aunque si la estenosis es de larga duración, puede formarse un saco craneal a la lesión donde se acumula la comida.

Se indica la endoscopía flexible anterior para realizar el diagnóstico definitivo y posible inicio de tratamiento con dilatación por balón.

Hasta obtener el primer resultado endoscópico iniciamos con alimentación sonda nasoesofágica, la cual el paciente se logra quitar a las 48 horas. No podemos ingresar a quirófano por las malas condiciones del mismo para colocar sonda esofágica. Por ello se indica alimentación en elevación dietas blandas de alto valor nutritivo, protectores hepáticos, protectores gástricos, tapizador de mucosa y analgésicos.

• Alimento Gastrointestinal® húmedo de Royal Canin y Recovery® lata (Vídeo 1).
• Pantoprazol 1 mg/kg/12 h.
• Sucralfato 0.25 g/8 h.
• Metoclopramida 0.2 mg/kg/8 h.
• Ácido ursodesoxicólico 15 mg/kg/12 h.
• Gabapentina 10 mg/kg/12 h.

Luego del análisis de la historia clínica, los estudios de laboratorio, de imágenes ecográficas, radiológicas, y la endoscopía inicial, concluimos con los siguientes cuadros médicos:

• Colangitis crónica con barro biliar.
• Estenosis múltiples benignas esofágicas, una en el 1/3 proximal del esófago cervical y la segunda en el tercio distal del esófago abdominal. Ambas estenosis secundarias a una posible esofagitis con las posteriores reacciones cicatriciales por el uso inadecuado del fármaco.

El primer procedimiento realizado por el Dr. Pablo Villanueva, se evidencia a nivel proximal del esófago cervical, a 2-3 cm del esfínter esofágico craneal una estenosis no evidenciada en las imágenes contrastadas, complicando el cuadro a no solo una estenosis, sino múltiples. Se comunica sobre esta complicación y se inician las dilataciones con balón. Luego de esta primera intervención, se suma la administración de corticoides, prednisolona 1 mg/kg/24 h, para favorecer la resolución de las estenosis.

Tenemos una buena evolución inicial, se realiza una segunda dilatación de la estenosis cervical, sin complicaciones. Los controles evidenciaron un aumento de conductas normales, el paciente tolera mejor la comida y aumento de peso.

Hay una demora del tercer procedimiento, indicado inicialmente cada 2-4 días, la cual desencadena una complicación no esperada. Originando un aparente cierre completo de la estenosis cervical craneal, el paciente no tolera líquidos ni comidas. La tutora acude a consulta, informando que aparentemente estaría broncoaspirando. Realizamos estudios de imágenes radiográficas, donde se descarta esta posible complicación, pero determinamos el cierre de la estenosis esofágica cervical craneal, con la imposibilidad de colocación de sonda nasoesofágica (sonda de 3.5 F). Luego de varios intentos infructuosos, se comunica este impedimento, con el cual determinamos la estenosis completa, o de mayor gravedad impidiendo el paso de todo tipo de sonda (Figura 6A-C).

Nos encontramos en un punto donde la calidad de vida del paciente se encontraba seriamente comprometida, la tutora define no continuar con los procedimientos y procedemos a realizar la eutanasia del mismo.

La concientización sobre las enfermedades esofágicas inducidas por fármacos es baja, la incidencia no se conoce y los reportes son muy pocos. Los signos clínicos a menudo no son específicos y puede ser necesario realizar estudios de imágenes más allá de las radiografías simples de inspección para el diagnóstico. En la clínica diaria el uso de este fármaco es extremadamente útil, pero la capacitación y educación del equipo médico y asesoramiento al tutor es nuestra responsabilidad.

Todos los gatos sospechosos de enfermedad esofágica deben tener una base mínima de datos como parte del plan diagnóstico (recuento sanguíneo completo, química sérica, análisis de orina y otras pruebas según lo indicado por la edad o enfermedades concurrentes, como la T4 total en suero y la medición de la presión arterial).

Una parte importante del diagnóstico es la observación del gato mientras come, para localizar la ubicación de la disfunción. Si el gato no está dispuesto a comer mientras está en la clínica veterinaria, el propietario puede hacer un vídeo del gato comiendo en casa para que el clínico pueda evaluar.

Los signos clínicos de enfermedad esofágica incluyen:

• Salivación excesiva.
• Disfagia.
• Dolor al tragar (odinofagia).
• Regurgitación.
• Pérdida de peso.
• Deshidratación.
• Con menor frecuencia: anorexia, tos, disnea y fiebre. Pueden presentarse si ocurren complicaciones como neumonía por aspiración o perforación esofágica.

La regurgitación debe ser diferenciada de los vómitos. Esta es la eliminación del contenido alimenticio del esófago sin digerir, a menudo acompañado de moco y saliva. Algunos gatos tendrán tanto vómitos como regurgitación.

La expectoración también puede confundirse con vómito o regurgitación. Está asociada con la tos, pero los gatos que tosen en exceso también pueden estimular el vómito, por lo que se necesita una historia cuidadosa para caracterizar correctamente los signos clínicos. La tos también puede ocurrir en gatos que han broncoaspirado como resultado de la regurgitación.

Se ha demostrado que la administración y deglución seca, desafían la motilidad esofágica con retención significativa en el esófago, de comprimidos (tabletas) y cápsulas que contienen sustancias con propiedades irritantes, como la doxiciclina y la clindamicina, causan esofagitis y estrechamiento esofágico. Se documentó en un estudio de Westfall en el 2001, donde determinaron por fluoroscopía que tanto cápsulas como comprimidos administrados secos tienen una retención prolongada en el esófago en comparación con los administrados por deglución húmeda. Sobre la base de este estudio, se recomienda la administración rutinaria de un bolo de agua a los gatos que reciben comprimidos o cápsulas por vía oral para facilitar el aclaramiento esofágico. La retención de comprimidos aumenta con la edad en humanos, esto no fue determinado en los felinos. Este estudio también demostró que las cápsulas administradas a gatos mediante deglución seca se retuvieron en el esófago cervical (88 %) o la orofaringe (8 %).

Los trastornos esofágicos inducidos por fármacos son un diagnóstico clínico común en humanos con función esofágica normal. Se han implicado más de 70 medicamentos y más de la mitad de todos los casos son causados por antibióticos y AINES.

En nuestro caso, el uso de tetraciclinas sin ingesta de comida y agua luego de la administración generó una progresión demorada al estómago con disolución dentro del esófago exponiendo la mucosa al contenido irritante, si se acumula en el epitelio, disminuyendo la síntesis de proteínas, potencialmente afectando la reparación mucosal. Con la posibilidad de desarrollar una esofagitis y/o úlcera las que progresarán a la estenosis esofágica. La cual desencadena alteración de la motilidad esofágica, con la reducción de la luz, alterando no solo el tránsito alimenticio del órgano, sino el aumento de probabilidad de broncoaspiración.

La doxiciclina es una 6-desoxitetraciclina que se absorbe bien tras la administración oral y tiene una vida media más larga (aproximadamente 20 horas) que otras tetraciclinas. Estudios en humanos y animales han confirmado que la alta acidez de la solución de doxiciclina, cuando se disuelve, es el factor principal de su efecto irritante. La acidez de varios derivados de tetraciclina varía dependiendo de la tetraciclina y su sal. El hiclato de doxiciclina produce una solución altamente ácida mientras que, en comparación una solución de monohidrato de doxiciclina es mucho menos ácida. Además, el monohidrato se disuelve más lentamente en soluciones neutras como las que se encuentran en el lumen esofágico. Por lo tanto, el monohidrato se ha asociado con una menor frecuencia de desarrollo de úlceras esofágicas en el hombre.

La regurgitación puede ocurrir inmediatamente después de comer si la lesión está en el esófago proximal. Sin embargo, un esófago dilatado proporciona un reservorio para los alimentos y líquidos, de modo que la regurgitación puede no estar asociada temporalmente con la comida.

Los estudios de imágenes radiológicas proporcionan la evaluación del esófago cervical y torácico. Debiendo estar alerta de la insensibilidad para ciertas enfermedades esofágicas en gatos (por ejemplos esofagitis y estenosis). A menudo se requirieron combinaciones de herramientas de diagnóstico, como los contrastes, para llegar a un diagnóstico definitivo. Las radiografías torácicas también pueden mostrar evidencia de complicaciones como neumonía por aspiración o perforación esofágica. El esófago normal no se visualiza en radiografías simples, pero puede verse si hay retención de alimento o líquido, o si hay un cuerpo extraño o masa presente. Los agentes de contraste radiográficos útiles para el esofagrama en gatos incluyen bario en líquido o pasta. Se prefiere un agente de contraste yodado soluble en agua (por ejemplo, iohexol) si hay algún riesgo de que el esófago esté perforado, ya que estos agentes son menos irritantes y se reabsorben más rápidamente. Los esofagramas son más útiles para el diagnóstico de obstrucciones luminales, compresión extraluminal, irregularidades mucosales y posiblemente alteraciones en la motilidad.

La endoscopía anterior flexible es una herramienta de diagnóstico no invasiva, parte integral de la evaluación del sistema gastrointestinal en pacientes felinos. Es más sensible para diagnosticar masas, úlceras, perforaciones y obstrucciones. Con la posibilidad de recuperar cuerpos extraños en algunos casos, así como ayudar con la dilatación de estenosis o la colocación de tubos de alimentación de gastrostomías. Es mínimamente invasivo y casi atraumático con un bajo riesgo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el procedimiento en manos de un médico experimentado. La obtención de biopsias es una parte integral de la endoscopia gastrointestinal y debe realizarse en todos los gatos, independientemente de su apariencia macroscópica.

Con la dilatación repetida de balón se obtienen los mejores resultados, con una eficacia entre 70-88 % de los casos, según la evidencia en pequeños animales, con un promedio de 2.2-4.5 el número de repeticiones que se necesitan. En algunos casos extremos se necesitan más de 12-20 intentos.

La esofagitis aguda y estenosis en gatos disminuye la peristalsis normal, la presión del esfínter esofágico y acorta la longitud del esófago. Por lo tanto, en estos casos, se debe considerar la terapia procinética además de la gastroprotección. La duración de la misma debe basarse en la etiología sospechada o diagnosticada y, cuando sea posible, debe abordarse el desencadenante subyacente.

El sucralfato está indicado para la esofagitis, como la causada por cápsulas de doxiciclina o clindamicina en gatos, la úlcera gástrica o duodenal y la gastritis urémica. Puede ser útil tras la extracción endoscópica de cuerpos extraños gástricos o esofágicos, como profilaxis antes de la cirugía para anticipar al reflujo.

El reflujo gastroesofágico se presenta aparentemente en pacientes felinos anestesiados, desconocemos la verdadera incidencia. Pero este podría ser causa de presentación de las patologías antes mencionadas.

No debemos dejar de analizar y cuestionarnos como profesionales cómo realizamos el diagnóstico de los hemoplasmas o acerca del tiempo de un tratamiento empírico, o la falta de estudios complementarios necesarios para determinar con precisión que ocurre realmente en el paciente. Nos olvidamos de la poca sensibilidad de los extendidos periféricos. La evidencia médica es contundente, un 70 % de pacientes con este tipo de estudios presentan falsos positivos. A la fecha, no tenemos un tratamiento que elimine 100 % la infección por Mycoplasma haemofelis. Todo esto llevó a una demora en realizar los diagnósticos definitivos del paciente, sin un tratamiento agresivo de la esofagitis inicial, desencadenando daños irreversibles, sin obtener un diagnóstico de lo que realmente cursaba este paciente en cuestión.

La prevención exitosa de la retención esofágica es fácil y consiste en administrar 6 ml de agua por vía oral, usando una jeringa inmediatamente después de dar la pastilla. Otra de las posibilidades es recubrir con mantequilla o gel nutritivo.

Este reporte es destinado para alertar aún más a los médicos veterinarios, sobre la posibilidad de trastornos esofágicos inducidos por fármacos en gatos tratados con medicamentos orales, para instar a la prevención promoviendo un cambio en las prácticas de dosificación.

• Tutora de nuestro paciente por la autorización correspondiente, del uso con fines educativos de su historia clínica completa.
• Gastrovet, Dr. Pablo Villanueva por el vídeo de la endoscopia de su autoría. @gastrovet_rosario
• EcodiagnoVet, Especialistas Dra. Marina Duarte y Dra. Vanesa Tossoratti por los informes de ecografía y las imágenes de ecografía de su autoría. @vanesa_tossoratti_ecodiagnovet3
• Kardia, Especialista en cardiología clínica veterinaria ( UBA). M.V. Facundo Allegri por el informe e imágenes cardiológicas.

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