Hallazgos ecográficos en gatos con enfermedad renal crónica

La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome heterogéneo que afecta a un gran número de gatos. Las técnicas de diagnóstico por imagen, mayoritariamente ecografía y radiografía abdominal, deben realizarse de rutina en estos pacientes al permitir identificar patologías que pueden provocar una progresión de su enfermedad.

La ecografía abdominal permite valorar cambios en la arquitectura interna renal, además de valorar los uréteres y el espacio retroperitoneal, siendo de gran utilidad para diagnosticar patologías que pueden empeorar la función renal y que son frecuentes en los gatos con ERC, como los infartos renales, las obstrucciones ureterales por nefrolitiasis y las pielonefritis crónicas.

La enfermedad renal crónica (ERC) es un síndrome heterogéneo que afecta a un gran número de gatos. Las técnicas de diagnóstico por imagen, mayoritariamente radiografía y ecografía abdominal, deben realizarse de rutina en estos pacientes durante el diagnóstico al permitir identificar patologías que pueden provocar una progresión de su enfermedad, siendo la ecografía abdominal superior a la radiografía, al permitir valorar la arquitectura renal, el flujo renal, tejido perirrenal y los uréteres.

Si bien la etiología de la enfermedad renal crónica es multifactorial (Tabla 1) los hallazgos ecográficos de los riñones con ERC muestran rasgos comunes:

• Disminución del tamaño renal.
• Aumento de la ecogenididad de la cortical.
• Pérdida de diferenciación corticomedular.
• Infartos corticales y contorno renal irregular.
• Nefrolitiasis.
• Quistes anecogénicos corticales.

A continuación, se describe la razón de estos cambios ecográficos en gatos con enfermedad renal crónica.

Se considera que la longitud renal, medida desde polo craneal a caudal oscila entre 3.5-4.5 cm dependiendo de la edad, género y peso corporal del gato, siendo mayores en machos y gatos enteros, mientras que el grosor de la cortical oscila entre 2-5 mm.

En los gatos con ERC, es muy frecuente encontrar riñones de menor tamaño, sobre todo en estadios avanzados de su enfermedad, debido a la pérdida progresiva de nefronas.

La cortical renal en los gatos, suele ser isoecogénica o hipoecogénica con respecto al bazo e, isoecogénica o hiperecogénica con respecto al hígado. Si se compara con la pelvis renal, la cortical es hipoecogénica.

Durante la ERC, la mayor hiperecogenicidad de la cortical se debe mayoritariamente a la presencia de nefritis tubulointersticial, un daño tubular crónico que produce infiltración y fibrosis graduales en el intersticio, además de atrofia y disfunción tubular y un deterioro gradual de la función renal. La nefritis tubulointersticial es la causa más frecuente de ERC en gatos y está ocasionada por infecciones, reacciones inmunomediadas, nefropatía obstructiva, fármacos y otras patologías frecuentes en medicina felina.

La medular renal es hipoecogénica por su alto contenido en agua, debido a que en ella se sitúan las asas de Henle y los túbulos colectores de las nefronas. En los gatos con nefritis intersticial, glomerulonefritis crónica o pielonefritis crónica (Figura 1), las causas más frecuentes de ERC, al menor número de nefronas, y por tanto, menor contenido hídrico en la zona, junto a la fibrosis y esclerosis renal, ocasiona una mayor ecogenicidad de esta zona y por ende, una menor diferenciación corticomedular.

Se deben a un daño isquémico del parénquima renal como consecuencia de la interrupción repentina del flujo sanguíneo por un tromboembolismo arterial. Esto ocasiona una pérdida aguda de función renal al provocar la necrosis de una pirámide renal.

Los infartos renales se producen durante patologías que provocan un estado de hipercoagulabilidad incluyendo causas cardiogénicas y no cardiogénicas:

• Causas cardiogénicas: un estudio (MC Hickey et al., 2014) comprobó la relación entre infartos renales y la presencia de cardiomiopatía hipertrófica (CMH) en gatos. Los gatos con CMH en estadio avanzado tienen un estado de hipercoagulabilidad, lo que provoca un aumento del riesgo de tromboembolismo. Se evidenció en este estudio, que los gatos con CMH desarrollaban infartos renales antes de aparecer trombos en aorta. Por ello está indicado la realización de una ecocardiografía en todos los gatos que tengan infartos renales, como cribado de CMH oculta.
• Las causas no cardiogénicas de infartos renales incluyen traumatismos abdominales, cirugía, sepsis, alteraciones de la coagulación y vasculitis, como la desarrollada durante la peritonitis infecciosa felina o procesos inmunomediados (Figura 2A-C).

Los infartos renales agudos (menos de 7 días desde infarto), aparece como una zona hipoecogénica o mixta, localizada en la cortical, con menor flujo Doppler, que indica la presencia de una zona de necrosis focal. En medicina humana, los infartos agudos renales son provocan dolor abdominal difuso o lumbar. Por tanto, en los gatos con cuadros de hiporexia y dolor abdominal, con reducción de su función renal, se debe valorar la presencia de infartos renales.

Transcurridos 7 días desde el embolismo arterial renal, se desarrolla un infarto renal crónico. Son los más fácilmente reconocibles al observarse una lesión hiperecogénica, triangular, al corresponderse con la pirámide renal afectada y sin flujo Doppler. Según la zona infartada se fibrosa, se producirá una típica depresión en la cortical que provoca un contorno irregular renal.

Los nefrolitos estás compuestos mayoritariamente de oxalato cálcico. Se encuentran con mayor frecuencia en gatos con ERC y en un estudio se relacionó su presencia con una menor sobrevida (Hall JA, 2017). Los nefrolitos pueden localizarse en los cálices, seno y pelvis renales. En función del grado de mineralización producirá una sombra acústica posterior, que puede interferir notablemente con la evaluación ecográfica renal (Figura 3).

Mayoritariamente, los gatos con nefrolitiasis son asintomáticos, si bien su presencia se asociado a patología grave renal:

• Obstrucción ureteral: la obstrucción ureteral es causante de insuficiencia renal aguda y enfermedad renal crónica, debido al deterioro en la función renal ocasionado por la alteración en el flujo de orina, lo que ocasiona un aumento de presión desde la pelvis renal hacia medular y cortical, provocando un proceso inflamatorio agudo e hipoxia tubular. Afecta sobre todo a gatos de mediana edad y gatos mayores, sin que haya predisposición racial. Habiendo múltiples causas de obstrucción ureteral (Tabla 2), la obstrucción por ureterolitos es con diferencia la causa más frecuente de obstrucción ureteral en los gatos (Berent et al 2014. Wormser et al 2016).

Así como hay gatos que tienden a formar cálculos en la vejiga, algunos tienen una tendencia individual, favorecida por factores nutricionales, a formarlos en el riñón. Cuando los cálculos permanecen en el riñón pueden causar inflamación y hematuria. Sin embargo, si estos cálculos avanzan hacia el uréter, la probabilidad de obstrucción es muy alta, debido al pequeño diámetro de luz que presenta el uréter felino (máximo de 2 mm).Un amplio estudio (Kyleset al.2005) constató que el 87 %, de los ureterolitos estaban compuestos por oxalato cálcico y un 11 % de calcio y un segundo mineral, por lo que no se pueden emplear técnicas dietéticas para su disolución, siendo necesario el empleo de técnicas quirúrgicas para su resolución como la ureterotomía o elbypassureteral (SUB). La obstrucción ureteral por ureterolitos se produce sobre todo en el primer tercio del uréter, pero se pueden diagnosticar en cualquier punto de este. La ecografía abdominal es esencial, ya que permite valorar el grado de dilatación de pelvis, así como el diagnóstico de la causa de la obstrucción ureteral en la mayoría de los casos, ya sea luminal o extraluminal. Además, la ecografía aumenta la sensibilidad de la radiografía abdominal en el diagnóstico de ureterolitiasis(Figuras 4A-B).

Una dilatación de pelvis > 13 mm es diagnóstica de obstrucción ureteral (D’Anjou 2011); sin embargo, dilataciones menores pueden deberse a pielonefritis, obstrucción, diuresis aumentada, etc., por lo que es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial y técnicas combinadas de radiografía y ecografía abdominal, junto con pielografía en algunos casos (Figura 5A-C).

La presencia de heces formadas en colon puede dificultar el seguimiento del uréter en toda su trayectoria, por lo que la realización de la ecografía tanto en posición ventrodorsal como en laterolateral puede ser de ayuda. Para aumentar la sensibilidad diagnóstica, siempre se debe realizar una radiografía abdominal en estos pacientes. En el caso de cálculos presentes en uréter proximal, es posible observar durante la realización de la ecografía, cómo migran hacia pelvis y vuelven al punto de obstrucción.

• En otras ocasiones actúan como nido de infecciones, dando lugar a pielonefritis crónicas. La pielonefritis es la infección del parénquima renal y de la pelvis renal debida a al ascenso de bacterias desde vías urinarias bajas, o bien por vía hematógenas por bacteriemia. Sin embargo, es frecuente diagnosticarlas sin signos evidentes de infección urinaria inferior o de bacteriemia aparente. El patógeno más frecuentemente implicado es Enterobacteriacea, como E. coli y Enterobacter. Los signos clínicos dependen de si son pielonefritis agudas o crónicas. La pielonefritis aguda se asocia a fiebre, riñones dolorosos, anorexia, letargia, poliuria, polidipsia y signos digestivos. Si bien la usencia de fiebre y dolor renal es muy frecuente en los casos diagnosticados (Cheney et al. 2018). La presencia de estos signos puede estar ausente en el caso de pielonefritis crónicas donde se observará signos de azotemia variable debido a la progresión de la enfermedad renal crónica (Figura 6A-B).Un cultivo positivo en un paciente con fiebre, dolor renal y fallo renal agudo y neutrofilia es diagnóstico de pielonefritis, si bien es poco frecuente encontrar todos estos signos en un paciente. Ante la ausencia de los signos clínicos clásicos de pielonefritis, la presencia de azotemia junto a una imagen ecográfica compatible, como es la presencia de dilatación de pelvis y papilas renales, reacción perirrenal y ureteritis, apoyan el diagnóstico. La mayoría de los gatos con pielonefritis muestran además alteraciones en el contorno y diverso grado de mineralización renal. La dilatación de la pelvis renal no es patognomónica de infección renal por lo que no se debe sobre interpretar este signo.

Ocasionalmente se observan quistes aislados en la cortical renal de gatos con ERC. Se deben a dilataciones tubulares y son un hallazgo no relacionado con la poliquistosis renal felina (PDK).

Los quistes corticales suelen ser quistes únicos o aislados, con pared fina y contenido anecogénico con realce posterior y sin señal Doppler. Los quistes corticales aparecen durante la ERC a diferencia de los quistes ocasionados por PDK, donde están presentes prácticamente desde el nacimiento, son múltiples, afectan a ambos riñones y tienen un crecimiento progresivo conduciendo enfermedad renal crónica progresiva (Figura 7).

Los quistes corticales tienen escasa implicación clínica. Solo en el caso de que contenga ecos en suspensión, se debe realizar punción ecoguiada y cultivo, por si hubiera una infección secundaria.

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3. D’Anjou, M. A., Be’Dard, A. & Dunn, M. E. (2011) Clinical significance of renal pelvic dilatation on ultrasound in dogs and cats. Veterinary Radiology & Ultrasound 52, 88-94.
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5. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, Adin CA, Stone EA, Gregory CR, Mathews KG, Cowgill LD, Vaden S, Nyland TG, Ling GV. Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic abnormalities in cats with ureteral calculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc. 2005 Mar 15;226(6):932-6.
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