Manejo clínico, diagnóstico y terapéutico de la dirofilariosis cardiopulmonar felina

Dirofilaria immitis es un parásito nematodo, cuyos hospedadores definitivos son principalmente el perro, el gato y el hurón, aunque también puede infestar otras especies silvestres de cánidos y félidos como zorros, coyotes, lobos, tigres, etc. Además, tiene capacidad zoonótica siendo el ser humano un hospedador accidental en el que produce nódulos pulmonares. Son parásitos alargados, de aspecto filoso y blanquecino, cuyos machos están caracterizados por presentar un extremo posterior enrollado en forma de tirabuzón, y cuyas hembras pueden alcanzar longitudes de 30 cm. Los parásitos adultos se alojan en las arterias pulmonares de su hospedador, donde completan el ciclo generando microfilarias (L1) que viajarán por todo el torrente circulatorio.

Presenta un ciclo indirecto siendo transmitido gracias a la acción de vectores, que son mosquitos pertenecientes a varios géneros (Culex, Aedes, Anopheles, Mansonia y Psophora). Estos van a ingerir las microfilarias al alimentarse de sangre de un perro infectado. Posteriormente, en un periodo de unos 10-15 días desarrollan las larvas hasta su forma infecciosa (L3), que inoculan en un nuevo hospedador mientras se alimentan de su sangre. Una vez inoculados en el hospedador, los parásitos se van desplazando y madurando, hasta alcanzar la localización definitiva, las arterias pulmonares, donde terminan su desarrollo como adultos aproximadamente 6-7 meses desde la infección, momento en el que empiezan a eliminar microfilarias en la sangre periférica.

Es importante destacar que D. immitis desarrolla una relación endosimbiótica con bacterias del género Wolbachia, (W. pipientis) en todas sus fases vitales, siendo este hecho de fundamental importancia en la biología y capacidad patogénica de este parásito.

Los gatos son considerados hospedadores “imperfectos” debido a que son más resistentes a la infección y, cuando ésta se produce, la cantidad de parásitos adultos es mucho menor que en el perro ya que existe una elevada mortalidad de larvas preadultas cuando alcanzan el pulmón, y pocos parásitos se desarrollan hasta alcanzan la edad adulta. De esta manera, la dirofilariosis felina difiere de la canina en varias características: la carga parasitaria es mucho más baja, con 1-3 gusanos adultos de media, y la biología del gusano se ve alterada con un periodo de maduración más largo y una esperanza de vida menor.

Dirofilaria immitis es un parásito cosmopolita con distribución mundial, mostrando prevalencias más elevadas en zonas con temperaturas y humedades elevadas, como son los que presentan los climas tropical, semitropical y templado. Sin embargo, debido al incremento global de las temperaturas se está expandiendo rápidamente a regiones más frías, siendo considerada una enfermedad emergente y en expansión. De esta manera, aunque en Europa originalmente se consideraba endémico en los países del sur del continente (España, Italia, Grecia, Turquía, etc.), que gozan de un clima mediterráneo y cálido, en la actualidad su presencia también se reporta más al norte, siendo descritos casos incluso en los países nórdicos, y siendo considerada endémica en muchos países del centro y este europeos.

En España, la evolución epidemiológica ha sido similar. Siendo una enfermedad tradicionalmente considerada endémica de regiones del sur y franja mediterránea, riberas de grandes ríos, e islas, actualmente se encuentra presente en toda la geografía nacional.

Los motivos para esta expansión son multifactoriales; además del mencionado calentamiento global, también se considera la influencia de la modificación del paisaje por parte del ser humano, la introducción de nuevas especies de mosquitos competentes, o el creciente movimiento de perros microfilarémicos entre regiones y países, entre otros.

La epidemiología de este parásito ha sido principalmente estudiada en el perro y pocas veces en el gato, pero existe consenso científico acerca de la presencia de gatos infectados en regiones endémicas de

dirofilariosis canina, considerándose que la prevalencia en la especie felina es el 15-20 % de la prevalencia en perros de la misma zona, si bien puede llegar a ser del 50 % en regiones hiperendémicas.

El contacto directo de los parásitos adultos con la vasculatura pulmonar provoca alteraciones en las arterias, produciendo una endarteritis pulmonar proliferativa caracterizada por el engrosamiento de la íntima vascular y un estrechamiento de la luz. Esta endarteritis ocasiona pérdida de elasticidad, tortuosidad y dilatación arterial, con aumento de su diámetro, pero disminución de la luz arterial debido al engrosamiento de la pared arterial. De manera crónica, esta endarteritis puede desencadenar un aumento de la resistencia al flujo sanguíneo y conducir al desarrollo de hipertensión pulmonar. Sin embargo, aunque en el perro es muy frecuente y afecta aproximadamente al 50 % de los perros con dirofilariosis, en el gato, estas lesiones suelen ser muy localizadas y no suelen provocar una obstrucción suficiente para producir hipertensión pulmonar, siendo esta rara en gatos.

Wolbachia desempeña un importante papel en la patogénesis y respuesta inmune por la infección por D. immitis, y se ha demostrado que existe una fuerte respuesta inmunológica contra Wolbachia en gatos con dirofilariosis. Tras la muerte de los parásitos, o bien durante las mudas de los diferentes estados larvarios, la bacteria es liberada desde el parásito al organismo del hospedador, produciendo una respuesta inflamatoria.

A diferencia del perro, la maduración de las formas larvarias también provoca alteraciones patológicas, que se producen cuando llegan a las arterias pulmonares a los 3-4 meses posinfección. Generalmente, la gran mayoría mueren a los pocos días debido a la acción de los macrófagos alveolares y es, precisamente, esta llegada y muerte de los parásitos lo que produce una respuesta inflamatoria aguda a nivel pulmonar, produciendo una sintomatología respiratoria similar a un episodio de bronquitis crónica o de asma felina, denominado síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).

Existen evidencias de que los parásitos adultos, una vez alojados en las arterias pulmonares, suprimen el sistema inmune lo que permitiría al gato tolerar la infestación. Cuando muere el parásito, esta protección desaparece desencadenándose una sintomatología aguda y potencialmente mortal, con una fuerte inflamación y tromboembolismos pulmonares, causando infartos y consolidaciones pulmonares como consecuencia y, con frecuencia, mortales. La muerte de una sola filaria puede provocar esta reacción.

Debido a la fisiopatología de la dirofilariosis felina, los signos clínicos más frecuentes presentes en los gatos infectados son de naturaleza respiratoria, caracterizados por tos intermitente, disnea y taquipnea, conformando el mencionado SDRA. Estas manifestaciones son muy similares a las producidas en otras patologías respiratorias más comunes, como el asma felina, bronquitis crónica o rinotraqueítis infecciosa, siendo causa frecuente de infradiagnóstico de la dirofilariosis en el gato.

También es frecuente que presenten signos gastrointestinales, especialmente vómitos persistentes no relacionados con comida, que en ocasiones suele ser el único síntoma que muestre el gato infectado. La etiología del vómito en gatos con dirofilariosis es aún desconocida, aunque se asocia a la liberación de mediadores de la inflamación desde el pulmón. También se ha descrito presencia de diarreas, anorexia y pérdida de peso. Los signos neurológicos están relacionados con migraciones aberrantes de larvas, consistentes en ataxia, convulsiones, síndrome vestibular y ceguera, principalmente.

Se han descrito otros signos clínicos como ascitis, soplo sistólico, hidrotórax, quilotórax o neumotórax, aunque son poco frecuentes. También son poco frecuentes la insuficiencia cardiaca congestiva derecha, o el síndrome de la vena cava. El síndrome de vena cava se produce tras el desplazamiento de los parásitos adultos desde las arterias pulmonares hasta las cámaras cardiacas derechas y/o vena cava. Sucede de forma anecdótica en los gatos ya que raramente presentan altas cargas parasitarias, aunque también se ha descrito en gatos infectados con uno o dos gusanos adultos. En estos casos, a la auscultación cardiaca se puede apreciar un soplo sistólico cuando los parásitos están alojados en la unión atrioventricular derecha, impidiendo la correcta funcionalidad de la válvula tricúspide.

Sin embargo, muchos gatos nunca llegan a mostrar sintomatología, siendo la muerte súbita el único signo clínico que se describe. Esto sucede debido a la intensa reacción inflamatoria y formación de tromboembolismos pulmonares causados durante la muerte de uno o más parásitos.

El diagnóstico de la dirofilariosis cardiopulmonar felina es más complicado que en el perro. En el caso de presentar parásitos adultos, la carga parasitaria suele ser menor. Además, los síntomas suelen ser inespecíficos, de manera que con frecuencia se infradiagnostica o se confunde con otras patologías respiratorias más comunes, como el asma felina o la bronquitis crónica. Para diagnosticar la enfermedad es necesaria una combinación de varias técnicas, que se deben interpretar de manera conjunta (Figura 1).

Aun así, con frecuencia y especialmente en presencia de parásitos inmaduros, no es posible llegar a un diagnóstico definitivo y se determina un alto o bajo “índice de sospecha”.

La microfilaremia es rara en gatos con parásitos adultos, debido a que ésta puede ser ausente o, escasa y transitoria, bien por la baja carga parasitaria por posibles infecciones con parásitos adultos del mismo sexo o por su destrucción inmunomediada. Por ello, la sensibilidad de esta técnica es baja y no se recomienda su uso, aunque la presencia de microfilarias siempre es indicativa de la enfermedad.

La detección de antígenos mediante tests comerciales se considera el gold standard en perros; sin embargo, en gatos no es tan fiable por la baja carga parasitaria o por la presencia de formas inmaduras, de manera que su sensibilidad es más baja. La detección de anticuerpos es posible mediante diferentes pruebas serológicas (tests rápidos, técnica de ELISA) (Figura 2), aunque no discriminan entre una infección actual o un contacto anterior con el parásito¹. A pesar de ello, un resultado positivo, en combinación de los síntomas y pruebas radiológicas, pueden ayudar a confirmar el diagnóstico de SDRA en pacientes que sean sospechosos.

Las técnicas de imagen son también muy útiles para el diagnóstico en el caso de los gatos, además de evaluar las posibles lesiones pulmonares asociadas a la enfermedad. Aunque no todos los gatos infectados presentan imágenes radiológicas alteradas, más del 50 % presenta, al menos, alguna². Estos cambios incluyen el agrandamiento de las arterias pulmonares lobares y periféricas, así como un patrón broncointersticial que puede presentarse de manera irregular o difuso, siendo más evidente en los lóbulos pulmonares caudales (Figura 3 y 4)³.

La presencia de patrones pulmonares broncointersticiales difusos también es característica de otras enfermedades respiratorias más comunes en gatos, como el asma felina o la aelurostrongilosis (Aelurostrongylus abstrusus), lo que complica su diagnóstico. No obstante, los patrones focales identificados en las áreas periféricas de los lóbulos caudales en gatos infectados parecen ser más específicos de la presencia de la infección por gusanos del corazón⁴.

El estudio mediante tomografía computarizada (TC) también aporta información valiosa para el diagnóstico de la enfermedad, aunque su uso es menor debido al alto coste que supone (Figura 5).

Las lesiones observadas pueden incluir bronquiectasias, opacidad difusa en vidrio esmerilado (Figura 6 y 7), regiones multifocales con consolidación, consolidación lobular (posiblemente asociadas a infartos), y defectos de relleno en las arterias pulmonares, compatibles con tromboembolismos pulmonares⁵.

Aunque es muy dependiente de la habilidad del operador, la ecocardiografía es una prueba diagnóstica con una sensibilidad muy cercana al 100 % a la hora de diagnosticar la infección por parásitos adultos. Éstos aparecen como dos líneas hiperecoicas paralelas, localizadas habitualmente en las arterias pulmonares (Figura 8) y, ocasionalmente, en la aurícula derecha, el ventrículo derecho y la vena cava⁶. Aunque se ha reportado algún caso de hipertensión pulmonar, es un fenómeno poco frecuente⁷.

Por otro lado, la electrocardiografía no suele proporcionar información útil en gatos infectados por D. immitis, ya que las cámaras cardiacas derechas no suelen estar afectadas, no se evidencian cambios detectables en el eje eléctrico cardiaco, y las arritmias son poco comunes⁴.

En el abordaje terapéutico de la dirofilariosis en gatos infectados con parásitos adultos se desaconseja el empleo de fármacos adulticidas, ya que la eliminación de los gusanos adultos podría desencadenar anafilaxia, tromboembolismo pulmonar y llevar a la muerte del animal. Cabe destacar que la melarsomina, el único tratamiento adulticida que existe actualmente, presenta potencial toxicidad en gatos³. Así como en perros se trata de un paso importante en el tratamiento de la enfermedad, el uso de doxiciclina para el tratamiento de Wolbachia pipientis en gatos no está recomendado debido a la falta de estudios sobre su efecto en gatos infectados⁸.

Es posible realizar la extracción quirúrgica de los gusanos. Sin embargo, si el gusano se rompe, o se pierden fragmentos de la cutícula durante su extracción, puede producirse una anafilaxia aguda y muerte súbita del animal⁹.

Debido a que muchos gatos se recuperan de la infección de forma natural es preferible realizar, en la medida de lo posible, un tratamiento sintomático. Tanto en gatos infectados con gusanos adultos como con larvas inmaduras, si existen manifestaciones clínicas o hallazgos radiográficos de enfermedad pulmonar pueden ser tratados con dosis antiinflamatorias de prednisolona (1-2 mg/kg, cada 12-48 horas según sea necesario, con una reducción gradual de la dosis). Si los síntomas persisten se puede administrar prednisolona a la dosis mínima efectiva de manera indefinida. Además, la administración de lactonas macrocíclicas para evitar reinfecciones es crucial⁸. Si los síntomas son graves, el aporte de oxígeno y glucocorticoides inyectables son eficaces. En caso de que presenten signos de anafilaxia deben estabilizarse con epinefrina, terapia de fluidos y glucocorticoides⁵.

Debido a la ausencia de un tratamiento seguro es de vital importancia la quimioprofilaxis, recomendable sobre todo en gatos que viven en áreas endémicas de dirofilariosis. La administración regular de fármacos quimioprofilácticos es clave en la prevención de la enfermedad. Éstos suelen estar disponibles en forma de comprimidos o spot-on, y todos pertenecen a la familia de las lactonas macrocíclicas¹⁰ (Tabla 1).

El pronóstico para los gatos infectados con D. immitis siempre es reservado. En el caso de gatos infectados con parásitos adultos, estudios reportan que muchos gatos infectados naturalmente, pero asintomáticos, se curan por sí mismos, mientras que la mortalidad aumenta en aquellos que son sintomáticos. En un estudio llevado a cabo en 50 gatos con D. immitis, la tasa media de supervivencia fue de un año y medio. En cualquier caso, siempre hay que tener en cuenta que la presencia de un solo gusano puede ser mortal, por lo que prevenir mediante la administración de quimioprofilaxis es fundamental⁸. En el caso de gatos con SDRA, el pronóstico sigue siendo reservado, si bien es más favorable cuando es manejado farmacológicamente empleando tratamiento sintomatológico y llevando a cabo quimioprofilaxis con lactonas macrocíclicas de manera periódica y continuada.

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