La rabia felina en el contexto «one health»: el horizonte 2030 (Parte I y II)

La rabia es una enfermedad prevenible mediante vacunación que afecta a más de 150 países y territorios.

En la gran mayoría de las muertes por rabia en el ser humano, el perro es la fuente de infección. En el 99% de los casos de transmisión a los humanos, la enfermedad es contagiada por estos animales.

Es posible eliminar esta enfermedad vacunando a los perros, gatos y hurones y evitando sus mordeduras.

La rabia causa decenas de miles de muertes cada año, principalmente en Asia y África.

El 40% de las personas mordidas por un animal del que se sospecha que padece rabia son niños menores de 15 años.

El lavado inmediato y a fondo de la herida con agua y jabón, durante al menos 15 minutos, después del contacto con un animal sospechoso es fundamental y puede salvar vidas.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Alianza Mundial para el Control de la Rabia (GARC) han establecido la colaboración mundial «Unidos contra la Rabia» para elaborar una estrategia común destinada a lograr que, para 2030, no haya ninguna muerte humana por rabia.

El resumen histórico reciente de la rabia animal en España se puede concretar en los siguientes puntos (fuente: Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, RENAVE):

• España (territorio peninsular e islas), ha estado libre de rabia terrestre desde el año 1978, a excepción del caso importado de Marruecos declarado en junio de 2013 y el reciente caso confirmado en Ceuta en junio de 2019 y Melilla en enero 2020.
• Desde el año 2004 se han confirmado varios casos de rabia en perros procedentes de Marruecos que han desarrollado la enfermedad al llegar a Francia, después de pasar por España.
• Ceuta y Melilla comunican casos esporádicos de rabia en perros, gatos y caballos. En 2016 se han descrito tres casos de rabia canina en Melilla. El último caso registrado de rabia ha sido el domingo 12 de enero de 2020 cuando un perro mestizo, adulto joven, de capa negra y fuego (marrón), que se encontraba en compañía de unos niños en las inmediaciones de Urgencias del Hospital Comarcal de Melilla fue recogido por el servicio de recogida de animales.
• El Lyssavirus europeo de murciélagos (EBL-1) está circulando entre los murciélagos de distintas especies y se ha detectado en varias zonas de España.
• Descripción de nuevo Lyssavirus del filogrupo 3 (virus Lleida, LLEBV) a partir de murciélago de cueva (Miniopterus schhreibersii) en la provincia de Lleida.
• Varios murciélagos hortelanos meridionales (Eptesicus isabellinus) infectados por EBLV-1 han mordido a personas.

De acuerdo con las anteriores premisas es «potencialmente» factible la aparición de casos humanos esporádicos por mordedura de murciélago, o casos humanos en Ceuta o Melilla por mordedura de perro. El perro es la principal especie implicada en la posible aparición y mantenimiento de un brote en España, ya que la importación de un perro infectado es el escenario más probable.

Vamos por partes, primero ¿qué es la rabia? Es por definición, una encefalomielitis aguda (inflamación del encéfalo que se acompaña de la afección de la medula espinal), de amplia distribución mundial que afecta al hombre y a gran número de mamíferos domésticos y salvajes.

Además, se considera una de las zoonosis más importantes a tener en cuenta por las autoridades sanitarias por sus fatales consecuencias, ya que en ausencia de tratamiento conduce a la muerte. Una vez que aparecen los síntomas la rabia es mortal en el 100% de las veces. España se encuentra libre de rabia en mamíferos terrestres desde el año 1978.

Únicamente en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla dada su localización geográfica próxima a zonas endémicas, se diagnostican esporádicamente casos importados de rabia en perros.

En los seres humanos la rabia puede prevenirse mediante una atención profiláctica médica. Sin embargo, más de 60 000 personas fallecen cada año principalmente en los continentes africano y asiático (p. ej. India), siendo el vehículo principal en estos casos la mordedura de perros. Actualmente se cree que estas cifras están infraestimadas, pudiendo multiplicarse el número de casos por 20 en Asia y por 150 en África.

El virus de la rabia clásica (especie viral canina) está presente en todos los continentes, excepto en la Antártida (Figura 1). Algunos países han establecido medidas de control y vigilancia y han conseguido erradicar la enfermedad para cumplir los requisitos de la OIE sobre el estatus sanitario «libre de rabia». En otros países, sin embargo, la enfermedad sigue siendo endémica y los principales hospedadores son los animales salvajes. La infección del ganado doméstico podría tener repercusiones económicas en algunos países; sin embargo, en aquellos países en vías de desarrollo y en transición suscitan mayor preocupación los casos de rabia en los perros domésticos que plantean una amenaza para el hombre.

La forma más habitual de contraerla es la mordedura de un animal —perro, gato, murciélago…— infectado y el periodo de incubación va de unos pocos días hasta un año, aunque lo más habitual son unas tres semanas.

El mayor grupo de riesgo lo constituyen niños que tienen mayor probabilidad de ser mordidos por perros y gatos, y en lugares de alto riesgo del cuerpo (p. ej. cabeza). Este origen de rabia puede ser controlado mediante la vacunación masiva de poblaciones caninas en estas áreas geográficas (cobertura vacunal > 70%), el acceso a la atención médica y por supuesto las campañas de información y concienciación social (Figura 2).

La rabia es una enfermedad inscrita en la lista del Código Sanitario para los Animales Terrestres de la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) que debe ser declarada oficialmente (EDO).

En el contexto de la lucha frente a la rabia, es necesario resaltar el papel del veterinario clínico como principal garante de la salud pública mediante la vigilancia epidemiológica y comunicación de sospecha de casos a las autoridades competentes en base a la Ley de Sanidad Animal 8/2003.

El éxito de los programas de lucha antirrábica se basa en tres pilares:

• participación comunitaria, educación y concienciación de la población.
• acceso a la vacunación canina y felina masiva.
• acceso al tratamiento tras sufrir una mordedura.

Los países están trabajando para lograr que para 2030 no haya ninguna muerte humana por rabia, e intensificando su respuesta para relegar esta enfermedad a los libros de historia (estrategia ZERO by 30).

La rabia ha sido, a lo largo de la historia, un punto de referencia incuestionable. Se trate de Microbiología, de Inmunología, de Medicina o Veterinaria, su agente etiológico, la propia enfermedad o las medidas para su prevención y control en los animales han representado desde siempre un objetivo de la Ciencia. Seguramente, la tasa de mortalidad y lo terrible del cuadro clínico han mitificado esta enfermedad hasta convertirla en una mezcla de realidad y fantasía.

En el principio, …

«Un día de octubre de 1831, un niño de nueve años huía espantado de un grupo de gente que se agolpaba a la puerta de una fragua en una aldea de las montañas de Francia oriental, Dôle. Sobre las exclamaciones medrosas y excitadas de la muchedumbre que se agolpaba junto a aquella puerta, el niño había advertido el chisporroteo del hierro al rojo blanco actuando sobre la carne humana, y como a este terrorífico chirrido había seguido un gemido de dolor. La víctima era Nicole, un labrador recién mordido por un lobo rabioso que corrió aullando, con las fauces goteando venenosa espuma, a través de las calles de la aldea. El niño que huía era Louis Pasteur, hijo de un curtidor de Arbois y bisnieto de un siervo del conde de Udressier.
Pasaron los días y las semanas, y ocho víctimas de aquel lobo rabioso murieron con las gargantas secas por las agonías abrasadoras de la hidrofobia. Sus alaridos resonaron en los oídos de aquel tímido muchacho, que algunos calificaban de estúpido, y el hierro que sirvió para cauterizar las heridas del labrador dejó una impronta en su memoria.»

Fuente: (Paul de Kruif. Cazadores de Microbios, 1926).

En este sentido y con el ánimo de ampliar el conocimiento de la rabia en el lector, nos proponemos hacer un breve viaje a través del tiempo para ir recorriendo los hitos más importantes de la enfermedad (Tabla 1). Y es que, pocas enfermedades como la rabia han suscitado a través de los tiempos tanto temor al ser humano con la sola mención de su nombre (…)

Los griegos denominaron a la enfermedad «lyssa» (locura) y los romanos «rabere» (rabiar), de donde deriva la terminología actual. Existen sobre ella referencias que se remontan a cientos de años antes de Cristo; así, en las Leyes de Eshnunna (fechado entre 1.930 y 2300 a. de C.) (Figura 5), se hace referencia a la cuantía de la indemnización que el propietario de un animal rabioso había de pagar cuando, previa notificación por las autoridades, a consecuencia de su negligencia, el animal mordía a un hombre libre o a un esclavo, muriendo por ello.

«Si un perro está loco y las autoridades lo han puesto en conocimiento de su propietario; si el propietario no le encierra y el animal muerde a un hombre y le causa la muerte, el propietario deberá pagar dos tercios de una mina de plata (40 siclos de plata); si muerde a un esclavo y le ocasiona la muerte, habrá de pagar la mitad (15 siclos de plata).»

En el Código de Hammurabi (1792 a 1850 a. de C.) que constituye, con sus 280 artículos, la más importante aportación cultural del derecho paleobabilónico, se describió también la rabia en el hombre. (Figura 6)

En Europa occidental se tiene noticias de la presencia de la rabia en los zorros a partir de 1271, y en 1546 Girolamo Fracastoro, es autor de una teoría acerca del contagio de la rabia, además de describir la patología de la enfermedad en el hombre. Desde la Edad Media hasta el siglo XIX, existen pocos avances destacables en el conocimiento de la enfermedad; la naturaleza infecciosa de la rabia fue probada por Zinke en 1804 inoculando saliva de un perro rabioso en uno sano y provocando en éste la enfermedad.

En la segunda mitad del siglo XIX y la primera del siglo XX, se dan cita grandes descubrimientos en relación con la rabia, muchos de ellos ligados a compañeros veterinarios, como el francés Galtier (1846-1908) investigador pre-pasteuriano, demostró la presencia del virus rábico en la saliva del perro, realizando inoculaciones con ella al conejo provocándole la enfermedad, lo que le permitió comprobar el periodo de incubación, y como éste iba reduciéndose a través de sucesivas inoculaciones, lo que le situó en el camino de la vacunación.

Sobre los trabajos de Galtier, Louis Pasteur logró la fijación del período de incubación del virus rábico en conejo, y con ello la preparación de la primera vacuna con la que en 1885 salvó la vida, primero del niño alsaciano Joseph Meister (Figura 2) y más tarde del pastor Jean Baptiste Jupille. Si importantes fueron los trabajos de Galtier sobre la rabia, a nivel pre-pasteuriano, no lo fueron menos los post-pasteurianos llevados a cabo por otro veterinario, esta vez español, el insigne investigador y catedrático Dalmacio García Izcara (1859-1927). Trabajó con Ramón y Cajal en el Instituto Alfonso XIII, donde llevó a cabo muchos de sus trabajos de investigación. En 1904 y en colaboración con Cajal daría a conocer sus trabajos sobre las lesiones del virus rábico sobre el retículo de las células nerviosas.

Una de las cuestiones más espectaculares en torno a la patogenia de la rabia resuelta por nuestro ilustre veterinario, fue la relativa a la velocidad de propagación del virus rábico a través de los nervios, llegando a la conclusión de que avanzaba a la velocidad de un milímetro por hora, lo que tiene gran trascendencia en medicina preventiva para valorar la eficacia de la vacunación antirrábica, puesto que la llegada del virus a los centros nerviosos superiores será más o menos rápida; en función de la parte del cuerpo donde se ha producido la mordedura.

Con toda probabilidad, España sufrió tradicionalmente y desde el principio de los tiempos, los efectos de la rabia, aunque los testimonios que han llegado hasta nosotros son más bien escasos.
San Isidoro, arzobispo de Sevilla (560 a 636 d. C.) en las «Etimologías», su obra cumbre, en la que recopila el saber del mundo conocido, ya sostenía que el contacto con la saliva de un perro rabioso era la causa del contagio de la enfermedad y definía la rabia o hidrofobia como:

«…el miedo al agua, produciéndose por la mordedura de un perro rabioso o por su baba, caída en la tierra y tocada por un hombre o un animal, que son invadidos por la locura y arrastrados a la rabia.»

En el siglo XII, el médico cordobés Maimónides (1135-1204) en su obra «Tratado sobre los venenos y sus antídotos» escrita en 1199, se ocupa de la rabia proponiendo tratamientos anteriores a su desarrollo clínico, con referencias al largo periodo de incubación, recomendando que la herida permaneciese abierta, sin coser, durante al menos 40 días. En el siglo XIII, el médico catalán Arnau de Vilanova (1238-1311), probablemente el médico latino más importante del mundo medieval escribió «Regimen Sanitatis ad regum Aragonum, Medicinalium introductionum speculum» y fue conocido como médico de reyes y papas. Vilanova planteaba que era el consumo de cadáveres de animales muertos de rabia la causa del contagio de los perros. En el siglo XIV, Alfonso XI (1312-1350), en el libro segundo del «Tratado del Venar o Montería» (de la caza), tal vez el más importante de los tratados en esta materia, se refiere también a la rabia canina describiendo con detalle sus tipos clínicos (muda o paralítica, melancólica y furiosa) con especial detalle a la peligrosidad de la forma furiosa.

Una referencia más precisa puede encontrarse en 1441, cuando por instrucción del cabildo de Sevilla se ordena el pago de 500 maravedíes al «saludador» Pero Alonso en atención,

«al afán y trabajo que se había tomado en curar a las personas atacadas de rabia, en la ciudad hispalense y su tierra, y por el provecho y el bien común conseguidos».

La hegemonía de los «saludadores», como mantenedores de la salud, se prolongó en España a lo largo de los siglos XVI, XVII e incluso en el XVIII. Utilizaban el aliento, la saliva y ciertas fórmulas secretas y depreciaciones para curar y precaver la rabia y otros males, dando a entender que disponían «de gracia y virtud» para dicha curación. Juan Bravo de Piedraita, autor de «De hidrofobia natura causis», fechada en Salamanca, en 1571, se refiere a la rabia,

«…como una manía (…) que se produce por la baba del perro, depositada en el fondo de las dentelladas’.

En 1500, se ha descrito, que en España existían «muchos perros rabiosos». Así pues, desde que se tiene noticia, España fue un país con casos frecuentes de rabia humana derivada, principalmente de la rabia en el perro y, en menor extensión, de otras procedencias animales (en especial lobo y zorro). A partir de datos y referencias recogidas en distintas publicaciones, se sabe de los numerosos ataques y mordeduras producidas por perros y lobos tanto a los animales domésticos como al hombre, que después de cada episodio, motivaban batidas encarnizadas de caza con todo tipo de armas y estrategias, incluyendo el uso de venenos. Alude Saiz Moreno a que en 1604 se produjo en España, probablemente procedente de Francia, una grave epizootia de rabia, que se extendió por todo el país, con grave incidencia en la población humana. En 1755, J. Santelli, médico y albéitar con ejercicio en Llerena (Badajoz), escribió «Diálogos de un Mayoral» en el que se ocupa de diversas enfermedades del ganado, dedicando uno de sus capítulos a la rabia.

En 1786, por un edicto de la Real Junta de Sanidad, de 23 de noviembre, se dictaron en España medidas,

«para evitar la transmisión de la rabia, controlar, proteger perros y gatos, estableciendo sanciones contra sus dueños, en caso de incumplimiento».

En la misma publicación se ordena:

«el sacrificio inmediato de cualquier perro hallado en la calle, sin propietario».

Se obligaba a los dueños a llevar los animales provistos de un collar de hierro, latón, cuero u otro material y en ningún caso a dejarles abandonados. La Orden fue ratificada en 1793, por Acuerdo Real de Carlos IV, de 13 de septiembre.

Según Escobar, en 1791, se produjo en Madrid un grave brote de rabia y poco más tarde otro, de igual naturaleza, en Cádiz, siendo descrita, ésta última, con gran detalle, por un albéitar llamado Cristóbal. Con la creación de la primera Escuela de Veterinaria en Madrid, en 1792, sita en el convento de San Felipe Neri, extramuros de la Puerta de Recoletos, comenzaron a presentarse en el establecimiento todo tipo de animales, para consulta, diagnóstico y tratamiento (y muchas veces sus propietarios mordidos por aquellos) por mordeduras de perros con rabia, consistente éste último en la limpieza y lavado de la mordedura y su cauterización completa y profunda mediante la aplicación de «un punto de fuego».

Prácticamente, en el primer tercio del siglo XIX, España debe acometer la Guerra de la Independencia y otros conflictos por lo que las referencias a disposiciones relativas a la rabia, como en el caso de otros procesos que afectaban esporádicamente a la salud, no reciben demasiada atención. Entre 1800 y 1802 se remitieron al Consejo de Castilla varios informes, así como una propuesta de Reglamento para la «eliminación de los perros sueltos que vagaban por Madrid».

Merece hacer referencia, no obstante, que con fecha 28 de noviembre de 1855 se promulgó la primera Ley de Sanidad, en la que se estableció que en el Consejo Nacional de Sanidad figurase un Vocal Veterinario, así como en todas las Juntas Provinciales de capitales de provincias y poblaciones de más de cien mil habitantes, y en 1868 se promulgó la primera legislación referida a la rabia en la etapa moderna. En la Gaceta de Madrid y bajo la forma de Real Orden, de 17 de julio (publicada el 13 de agosto) de 1863, se publicó una Instrucción Preventiva sobre la rabia a requerimiento de la Reina Isabel II, en la que se daban instrucciones para prevenir la enfermedad y curar a las personas o animales contagiados, reconociendo la necesidad urgente de poner en práctica medidas contra la rabia. Se dan instrucciones precisas en relación con las heridas,

«comprimiendo en todas las direcciones para forzar el sangrado y que la saliva no pueda penetrar, la aplicación de una ligadura por encima de la herida, limpieza con lejía, con agua y jabón, con agua de cal, con sal o con cualquier liquido astringente, con agua pura e incluso con orina».

Se indica también «la conveniencia de la cauterización con un hierro al rojo». La disposición establecía que se recurriera rápidamente «al auxilio del médico, cirujano o, a falta de aquellos, al veterinario, sin tener en cuenta las supercherías de los saludadores.».

A finales del siglo XIX, los acontecimientos que en aquella época se estaban sucediendo en la vecina Francia y su capital, Paris, de la mano de Louis Pasteur (Figura 9) y otros insignes científicos descritos anteriormente eran seguidos con atención en todo el mundo y, desde luego, también en España.

Se ha señalado, que el primer español en ser tratado por Pasteur con su famosa vacuna antirrábica fue un soldado español llamado Alberto Bravo Méndez, quien en 1886 había sido mordido por un perro rabioso en Granada. Acompañado por el médico militar D. José Albert, viajó a Paris donde fue tratado con éxito. El médico permaneció después algún tiempo en la capital francesa, en el laboratorio de Pasteur, aprendiendo su técnica.

De esta iniciativa, seguramente derivó que en 1890 se confiase la vacunación en el ejército, al Cuerpo de Sanidad Militar y que, por Real Orden de 26 de diciembre de aquel año, se ordenara la creación del «Instituto Central de Vacunación». Más tarde, por Real Decreto de 27 de octubre de 1899, se dispuso la creación del «Instituto de Sueroterapia, Vacunación y Bacteriología Alfonso XIII», dedicado, entre otras actividades, a los análisis e investigaciones encargados por la Dirección General de Sanidad a propuesta del Real Consejo de Sanidad y la Real Academia Nacional de Medicina. Dalmacio García Izcara fue jefe del Área de Veterinaria y Santiago Ramón y Cajal, el director.

Actualmente la rabia está considerada como una enfermedad re-emergente a nivel mundial debido a la aparición de nuevas variantes del virus que incrementan el número de reservorios, por un lado, y a la entrada y/o comercio en nuestro país de animales menores de 3 meses sin vacunar, procedentes de países de la Unión Europea (UE) y terceros con rabia endémica, práctica cada vez más habitual, a este hecho se une el intenso tráfico de personas y animales, que continuamente se mueven por nuestro país y por todo el territorio europeo.

En España, una de esas variantes (European Bat Lyssavirus I), se encuentra circulando en murciélagos insectívoros. Estas nuevas variantes pueden transmitirse y producir cuadros de rabia tanto en nuestros animales de compañía como en humanos dando lugar a cuadros indistinguibles clínicamente del producido por el virus rábico clásico. Esto hace que los esfuerzos para erradicar o eliminar la infección en animales domésticos se hayan complicado de forma importante y la vacunación de las mascotas cobra más importancia aún si cabe.

Afortunadamente existe tratamiento profiláctico pre-exposición con vacuna y post-exposición combinando la vacuna y la inmunización pasiva, la limpieza de la herida y la inmunización según las recomendaciones de la OMS tan pronto como sea posible tras un contacto sospechoso con un animal permite prevenir la aparición de la rabia en prácticamente el 100% de las exposiciones.

En caso de exposición humana a animales sospechosos debe intentarse identificar, capturar o sacrificar inmediatamente el animal implicado. El tratamiento post-exposición debe comenzar inmediatamente y sólo debe detenerse si el animal es un perro o un gato que siga estando sano al cabo de 10 días. Aunque la mayoría de los países europeos tienen prácticamente erradicada la rabia canina y vulpina (rabia del zorro), se siguen declarando algunos casos en animales y humanos.

En los últimos años, a la par que un resurgimiento de las vacunas inactivadas a partir de virus obtenido en cultivos celulares, estamos asistiendo a una auténtica revolución de principios, con la aplicación de las técnicas de ingeniería genética y de los anticuerpos monoclonales, a los procedimientos de control, luchando por conseguirse productos inmunizantes sobre la base de fracciones mínimas del virus, pero estimulantes de una sustancial capacidad protectora.

El último brote en España del ciclo urbano de la rabia se produjo en Málaga en 1975 y causó la muerte de dos personas. Fue, el ultimo latigazo de la enfermedad, tras las campañas masivas de vacunación a perros y gatos llevadas a cabo durante los años 60 y 70. España (territorio peninsular e islas) se encuentra libre de rabia en mamíferos terrestres desde el año 1978. Únicamente en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla dada su localización geográfica próxima a zonas endémicas, se diagnostican esporádicamente casos importados de rabia en perros.

En 2013, se detecta el primer caso de rabia desde entonces en la provincia de Toledo, fue el caso de una perra de 4 años que convivía con otros perros y su dueña en una furgoneta, que fue vacunada de rabia por primera vez en 01/12/2012, once días más tarde se trasladaron a Marruecos. En 12/04/2013 entró en la península a través de Ceuta, escapándose meses después en la provincia de Toledo (31/05/2013), donde mordió a cuatro menores y un adulto, dando posteriormente positivo en el diagnóstico de rabia, lo cual hizo que se activara el Plan de Contingencia contra la Rabia.

Semanas más tarde el caso llego al País Vasco, donde no es obligatoria la vacunación antirrábica, donde tres perros tuvieron que ser eutanasiados al hacerse firme la sospecha de que habían estado en contacto con el perro que dio positivo en Toledo.
En 2014, una mujer de origen marroquí murió en Madrid tras haber contraído la enfermedad en su país, donde la rabia en perros aún no ha sido erradicada y la enfermedad sigue siendo endémica.
En 2016 se producen tres casos de rabia canina en Melilla.

En el pasado junio de 2019, además de los casos recientes diagnosticados en Bilbao y Melilla, se ha producido un caso positivo en la ciudad de Ceuta, correspondiente a un cachorro mestizo de 3 meses recogido en Marruecos, por una persona que le trasladó a la protectora de la ciudad autónoma, sin pasar los controles reglamentarios, lo que llevó a las autoridades a investigar cómo pudo cruzar la frontera sin los certificados de vacunación en regla. Durante su estancia en la protectora mostro un comportamiento anómalo y fue llevado a una clínica veterinaria de Ceuta. El cachorro llego a morder a algunos de los trabajadores del centro de acogida, y a alguno de los perros que allí se encontraban.

El pasado 15 de diciembre de 2019 se produjo la muerte de un hombre que permanecía ingresado en el Hospital Universitario de Cruces (Vizcaya) tras ser infectado de rabia al ser mordido por un gato durante su estancia en Marruecos.

Si bien es verdad que este caso ha sido el único registrado en el País Vasco en los últimos 30 años y la infección es el resultado de la mordedura que se produjo en otro país, rabia importada, la Dirección de Salud Pública del Gobierno Vasco se ha apresurado ha subrayado que los animales domésticos del País Vasco están libres de rabia, ya que esta es una de las cuatro comunidades autónomas en las que la vacunación de la rabia no es obligatoria, junto con Galicia, Asturias y Cataluña. El fallecimiento de este paciente, ha llevado al Consejo General de Colegios Veterinarios de España (CGCVE) a reclamar a las Administraciones Públicas que se unifiquen y homologuen los criterios a nivel estatal para que la vacunación antirrábica sea obligatoria en todo el territorio español, con un protocolo de vacunación uniforme en todo el país.

Un nuevo caso ha sido diagnosticado el pasado 15 de enero de 2020, se trata de un perro mestizo, adulto joven, de capa negra y fuego, que se encontraba en compañía de unos niños en las inmediaciones de Urgencias del Hospital Comarcal de la Ciudad Autónoma de Melilla. El animal fue recogido por el servicio de recogida de animales el domingo 12 de enero sobre las 21:00 horas, entrando en coma de forma inmediata y falleciendo al día siguiente por parálisis respiratoria.

Varios murciélagos infectados han mordido a personas, en 2012 se detectaron casos de murciélagos afectados en las provincias de Lérida y Barcelona. En septiembre de 2018, dos personas tuvieron que ser atendidas en las provincias de Huelva y Valladolid, al ser mordidas por murciélagos que eran positivos a rabia, según confirmaron las pruebas realizadas en el Centro Nacional de Microbiología (CNM). Para evitar riesgos, los protocolos vigentes establecen el tratamiento antirrábico en todos los casos de mordedura de murciélago, aunque no se confirme la presencia del virus en el animal.

Según los registros del Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC, según sus siglas en inglés), a fecha 19 de diciembre de 2019 se han notificado cuatro casos de rabia importada en la Unión Europea (UE). En mayo, Noruega confirmó una muerte relacionada con la rabia después de una infección en Filipinas. En diciembre, se informó un caso en Letonia (que regresaba de la India), otro en España después de una infección en Marruecos, y las autoridades italianas han confirmado la muerte de un viajero que fue mordido por un perro mientras se encontraba en Tanzania.

Durante la última década, se informaron muy pocos casos de rabia adquirida localmente en la UE y, en los últimos años, todos los casos notificados de rabia fueron el resultado de la exposición fuera de la UE.

Etiología

El virus de la rabia pertenece al Género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae, orden Mononegavirales. Esta clasificado como genotipo 1, serotipo 1 en este género. Presenta un marcado carácter neurotrópico y su acción sobre el sistema nervioso da lugar a una sintomatología característica que se manifiesta con signos excitativos (rabia furiosa) o signos de parálisis generalizada (rabia muda o paralítica), consecuencia de una encefalomielitis generalmente mortal.

El virus de la rabia es un virus ARN de cadena sencilla, estructuralmente compuesto por dos unidades estructurales y funcionales; la envoltura, formada por una bicapa lipídica procedente de la célula hospedadora, cubierta con proyecciones o espículas de trímeros de proteína G, que se reconocen y se unen a los receptores celulares de la célula diana, hecho que le confiere la condición de proteína esencial para el ejercicio de la patogenicidad y para la inducción de inmunidad protectora.

Debajo de la envoltura se dispone la matriz, a base de proteína M (de la matriz), que se responsabiliza de la gemación del virus y la morfología típica de la partícula, en forma de bala de cañón, y la ribonucleocápsida, de estructura helicoidal, que está integrada por el genoma de ARNmc (de 11 a 12 kb, lineal, no segmentado y de polaridad negativa), al que están íntimamente asociadas las proteínas N, L y P (NS), formando un complejo que asegura la transcripción y la replicación del genoma en el citoplasma de las células nerviosas.

En la clasificación del virus rábico se utilizó, inicialmente, el sistema de serotipos, atendiendo a pruebas de neutralización cruzada, una situación que se mantiene para las primeras propuestas (serotipos 1 al 4) que se corresponden cronológicamente con el virus de la rabia clásico (RABV), virus de Lagos (LBV), virus Mokola (MOKV) y virus Duvenhage (DUV). A partir de los virus de murciélagos europeos (EBL-1 y EBL-2) y Lyssavirus australianos (ABL), comenzó a utilizarse un sistema de genotipado, que en el caso de los cuatro primeros tipos se corresponde exactamente con el serotipo, pero que para los siguientes aislados se utiliza solo (genotipos 5 al 12 para los virus EBL-1, EBL-2, ABL, virus Aravan, Khujand, Irkut y del Cáucaso Oeste). Los virus más recientemente aislados (Shimoni, Bokeloh, Ikoma y Lleida), están pendientes de aceptación por el Comité Internacional de Taxonomía de Virus.

Todavía, se reconoce que, dentro de cada serotipo y genotipo, existen numerosas variantes caracterizadas por sus epitopos que se identifican mediante anticuerpos monoclonales, aunque tal variación no parece que se refleje en propiedades de interés, como la patogenicidad, que si se expresa en otro nivel.

Tipo de Lyssavirus

Este género está formado por 17 especies diferentes (Figura 12), clasificados en la actualidad en 3 filogrupos (International Committee on Taxonomy of Viruses, ICTV), considerando que cada uno de ellos agrupa tipos de Lyssavirus con diferentes propiedades biológicas, incluyendo patogenicidad, capacidad para inducir apoptosis celular, reconocimiento de receptores celulares, etc., aunque la mayoría de los casos están asociados a la especie clásica (especie viral canina); otras especies virales (p. ej. virus de la rabia quiróptera), pueden producir cuadros rabiosos clínicamente indistinguibles de los causados por la especie viral canina.

Existen muchas cepas del virus de la rabia; cada una se mantiene en un reservorio (o reservorios), en particular. Si bien estos virus pueden causar rabia con facilidad en otras especies, normalmente mueren durante el salto seriado en especies a las que no están adaptados. El reservorio natural se utiliza a veces para describir el origen de una cepa. Por ejemplo, si un virus de un zorrillo causó rabia en un perro, será descrito como rabia del zorrillo en un perro, mientras que un virus que se mantiene entre las poblaciones de perros se llamaría rabia canina.

Los virus lyssavirus estrechamente relacionados, conocidos como lyssavirus relacionados con la rabia o lyssavirus no relacionados con la rabia, pueden causar una enfermedad neurológica idéntica a la rabia. El virus del murciélago de Lagos (genotipo 2, serotipo 2) se encuentra en los murciélagos en algunas partes de África y ha ocasionado casos mortales de enfermedad neurológica en gatos, perros y una mangosta de agua (Atilax paludinosis).

Algunos de los perros y gatos infectados experimentalmente con este virus, habían sido vacunados con vacuna frente a la rabia, pero sucumbieron a la infección, lo que se traduce en falta de protección. El virus de Mokola (genotipo 3, serotipo 3) es el único lyssavirus relacionado que no se ha encontrado en murciélagos. Este virus ha sido aislado en roedores y musarañas en África, pero se desconoce su reservorio natural. Ha causado enfermedad neurológica mortal en gatos, perros y humanos, incluidos gatos y perros vacunados contra la rabia.

El virus de Duvenhage (genotipo 4, serotipo 4) aparece entre murciélagos de África, ha causado una enfermedad mortal similar a la rabia en varias personas. Los lyssavirus del murciélago europeo (EBLV) son muy similares al virus de Duvenhage, que se encuentran en Europa continental. Son serotipo 5 y están subdivididos en 2 biotipos, EBLV1 (genotipo 5) y EBLV2 (genotipo 6). Se han registrado casos clínicos en animales (ovejas, una garduña) y humanos. En Australia se aisló el lyssavirus del murciélago australiano (ABLV; genotipo 7, que también se ha registrado en humanos con enfermedad mortal, similar a la rabia. (Tabla 2)

Característiques físico-químicas. Desinfección

El virus de la rabia puede inactivarse con solventes de lípidos (soluciones jabonosas, éter, cloroformo, acetona), hipoclorito de sodio al 1%, glutaraldehído al 2%, etanol al 45-75%, preparaciones de yodo, compuestos de amonio cuaternario, formaldehído o un pH bajo. Este virus también es susceptible a la radiación ultravioleta o al calor por una hora a 50 ºC. Se inactiva rápidamente a la luz del sol y no sobrevive por largos períodos en el ambiente, excepto en un área fresca y oscura.

La rabia es considerada como una de las zoonosis más importantes en el mundo y también se la considera en el ámbito internacional un tipo de enfermedad desatendida («neglected»). Como se ha señalado, la mayoría de los Lyssavirus son capaces de causar rabia clínica en mamíferos (de forma natural o experimental, aunque se desconoce la situación en algunos de los virus descritos más recientemente) y con excepción del genotipo 2 (Virus de murciélagos de Lagos) y los más recientemente incorporados (Virus Aravan, Virus Khujand, Lyssavirus del Cáucaso Occidental, Lyssavirus de Shimoni, Lyssavirus de Bokeloh y Lyssavirus de Lérida), han sido ya hasta ahora, responsables de casos humanos. En términos relativos, la infección humana es consecuencia habitualmente de la mordedura de un animal infectado (por lo general el perro y en menor medida otras especies como el gato o el hurón o el mapache) con el virus de la rabia clásica y de manera más infrecuente como consecuencia de la mordedura de algunas especies salvajes (zorro, lobo, mapache), incluyendo los murciélagos.

Otros animales, como gatos y hurones, son igualmente objeto de atención, aunque su importancia relativa es mucho menor que la del perro. En el caso de los gatos, aunque su asociación con el perro es evidente en los ecosistemas urbanos donde pueden infectarse a partir de aquellos, desde el punto de vista epidemiológico no desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la cadena de infección. Además, la desaparición de la rabia felina va ligada a la erradicación de la enfermedad en los perros. En cualquier caso, su papel como vehículo al hombre, desde el reservorio canino, es innegable, razón que justifica sobradamente las intervenciones preventivas sobre estos felinos, siempre que sea posible.

Aunque ningún genotipo o serotipo del virus de la rabia se asocia en exclusiva con el gato y tampoco se ha definido felino alguno como reservorio del virus y la enfermedad, existe unanimidad en la consideración de que estos animales son vectores importantes de la rabia al hombre. Cualquiera que sea la región geográfica que se considere, por ejemplo, los Estados Unidos o Europa, la presencia de casos de rabia en gatos es siempre una constante muy importante. En los Estados Unidos, en el quinquenio 1995-2004, la media de casos de rabia en gatos osciló entre 249 y 321, mientras que en Europa los casos en rabia en gato en los últimos años ascendieron a 5.257 casos con una media de 1.051 casos por año, por lo general, casi siempre más que en el perro.

Este importante número de casos se refleja, además, en el número de exposiciones humanas en personal de cuidado de estos animales y veterinarios. El riesgo de contagio de rabia, en el caso de los gatos, se relaciona con sus excursiones fuera del domicilio de sus propietarios, en zonas libres y a sus hábitos nocturnos, en lo que el mantenimiento de colonias de estos animales, sin dueño, por parte de algunas personas que les proporcionan alimento representa un riesgo importante.

Algunas iniciativas con participación veterinaria para lograr la castración de las hembras, con el propósito de controlar su extensión, tienen el mejor sentido en este y otros propósitos, aunque muchas veces estas intervenciones se neutralizan en la práctica por la incorporación de miembros nuevos a esas colonias. Epidemiológicamente, la rabia se desenvuelve en ciclos, en cada uno de los cuales suele situarse una especie animal como principal protagonista, que asume el papel de reservorio y/o vector del virus.

Ciclos Epidemiológicos

La rabia se mantiene en dos ciclos epidemiológicos, uno urbano y otro «selvático». En el ciclo de la rabia urbano, los perros son el principal reservorio natural. Este ciclo predomina en áreas de África, Asia y América Central y del Sur, donde la proporción de perros callejeros o semi-domésticos es alta. Virtualmente se ha eliminado de Norteamérica y Europa; aunque aparecen casos esporádicos en perros infectados por animales silvestres, el ciclo urbano no se perpetúa en la población canina.

El ciclo«selvático» (o silvestre) es el ciclo predominante en Europa y Norteamérica. También se presenta simultáneamente con el ciclo urbano en algunas partes del mundo. La epidemiología de este ciclo es compleja; los factores que la afectan incluyen la cepa del virus, el comportamiento de la especie huésped, la ecología y los factores ambientales. En cualquier ecosistema, a menudo una y ocasionalmente 3 especies silvestres son responsables de perpetuar una cepa de rabia en particular. El patrón de la enfermedad en la vida silvestre puede ser relativamente estable, u ocurrir como una epidemia con avance lento. Entre los ejemplos recientes de epidemias se incluyen una epidemia de rabia del zorro, que avanzó lentamente en Europa, y una epidemia de rabia del mapache que avanzó hacia el norte a lo largo de la costa de EE. UU., e ingresó en Canadá.

En el ciclo salvaje de mamíferos terrestres, el zorro posee un interés particular como ya hemos visto, especialmente en Europa, donde actúa como reservorio principal. Como hemos señalado antes, todavía el número de casos de rabia vulpina en Europa, sigue siendo importante (2.511 casos en 2012), aunque vinculados a determinados países del este (Federación Rusa, Polonia, Rumanía, Belarus, Ucrania y Croacia).

En estas regiones, también, los perros mapache recientemente introducidos, pueden representar un riesgo futuro de interés. Como quiera que sea, dentro de una región geográfica en particular pueden coincidir simultáneamente diferentes ciclos de infección salvaje con distintos reservorios protagonistas, con la particularidad ya comentada de que esporádicamente la rabia salvaje se transmite a los animales domésticos, habitualmente al perro, pero también al ganado bovino o los équidos, y a los seres humanos.

Actualmente se habla de dos tipos de rabia, la rabia terrestre, mantenida por animales domésticos y silvestres, y la rabia en quirópteros, donde el virus se mantiene en colonias de quirópteros (coloquialmente murciélagos), tanto hematófagos como insectívoros o frugívoros. Es importante remarcar de nuevo que en el género Lyssavirus existen diferentes especies virales, y que todos los Lyssavirus son capaces de causar rabia o enfermedades semejantes a la rabia en el hombre y en los animales.

Rabia en quirópteros

La rabia de murciélagos se conoce en Europa desde los años 50 del siglo XX, pero no dejó de ser una curiosidad académica hasta que en 1985 se diagnosticó el primer caso de rabia humana transmitida por murciélagos, en un zoólogo suizo con un largo historial de exposiciones y que desarrolló la enfermedad en Finlandia, resultando estar infectado por lyssavirus europeo de murciélago tipo 2 (EBLV-2). La investigación de muestras de archivo permitió diagnosticar dos casos más, esta vez por lyssavirus europeo de murciélago tipo 1 (EBLV-1) en Rusia (1985) y Ucrania (fecha desconocida).

A consecuencia de estos hallazgos, se instauró un sistema de vigilancia y unos procedimientos de actuación ante mordeduras, de manera que hoy día hay más de 1.200 casos de murciélagos infectados declarados en Europa y miles de personas expuestas sometidas con éxito a profilaxis post-exposición. Únicamente se ha tenido que lamentar un solo caso humano más, en 2002, en un ciudadano escocés que fue mordido mientras manipulaba un murciélago ratonero ribereño (Myotis daubentonii) enfermo y que ni estaba vacunado de forma preventiva, ni acudió a los servicios sanitarios en el momento de la mordedura.

Los casos de rabia por lyssavirus de murciélagos europeos en otros mamíferos son casi tan infrecuentes como los humanos y se limitan a cinco ovejas en Dinamarca, dos gatos en Francia y una garduña en Alemania, todos ellos causados por EBLV-1. La existencia de lyssavirus en murciélagos europeos no supone una amenaza de reintroducción de la rabia en perros u otros mamíferos terrestres. El 95% de los casos completamente caracterizados resultaron ser murciélagos hortelanos, Eptesicus serotinus o E. isabellinus, infectados por EBLV-1.

La mayoría de los pocos casos restantes corresponden a EBLV-2 en Myotis daubentonii y Myotis dasycneme.En España hemos detectado 37 murciélagos hortelanos (E. serotinus/E. isabellinus) infectados por EBLV-1 en Barcelona, Tarragona, Lérida, Gerona, Huesca, Valladolid, Valencia, Murcia, Granada, Córdoba, Sevilla, Huelva y Badajoz. Además, tuvimos el primer caso de lyssavirus Lleida (LLEBV) en un murciélago de cueva (Miniopterus schreibersii) en Lérida. El 85% de los murciélagos recibidos eran de las especies más ligadas a medios habitados por el hombre, como Pipistrellus sp, Eptesicus sp y Tadarida teniotis. En España, nunca ha se ha declarado ningún caso de rabia humana transmitida por murciélagos.

A efectos de análisis de riesgo, cualquier murciélago europeo debe de considerarse como fuente potencial de infección, ya que, si bien solo existen evidencias directas de infección por lyssavirus para unas pocas especies, los estudios de presencia de anticuerpos sugieren que otras muchas podrían ser reservorios naturales de lyssavirus, muchos de los cuales podrían sernos aún desconocidos.

Los lyssavirus actualmente conocidos asociados a vespertiliónidos (géneros Myotis y Eptesicus) son antigénicamente cercanos al virus de la rabia clásica y sensibles al efecto de la vacuna. Sin embargo, los dos asociados a Miniopterus schreibersii no son neutralizados por los anticuerpos inducidos por la vacuna. Aunque ninguno de los dos ha producido casos humanos, ambos producen rabia en ratones bajo condiciones experimentales.

El riesgo de exposición a lyssavirus es mucho más elevado cuando se trata de murciélagos moribundos, enfermos, o que presentan un comportamiento anormal (vuelan de día, se muestran accesibles). Cuando consideramos murciélagos sanos en su hábitat natural, el riesgo existe solo de manera potencial, ya que, nunca se han producido casos de transmisión durante manipulación tras captura. No obstante, dicho riesgo debe considerarse, ya que se han detectado murciélagos en vuelo con genoma vírico detectable en la cavidad oral. Por consiguiente:

• Se evitará manipular murciélagos en cualquier circunstancia y en caso de sufrir molestias en edificios se acudirá a ayuda profesional.
• Si no hay más remedio que retirar un murciélago se hará provisto de guantes gruesos e intentando no tocarlo. Un murciélago inmóvil podría no estar muerto.
• Si recibimos una mordedura, lavaremos la herida con agua y jabón y acudiremos al médico, a ser posible con el murciélago, para recibir profilaxis post-exposición, que es totalmente segura y eficaz. Esto lo haremos aun en el caso de sufrir enfermedades crónicas que afecten al sistema inmunológico o estar embarazada.
• Si pertenecemos a alguno de grupos de riesgo contemplados en la «nota de vacunación antirrábica» del Ministerio de Sanidad, recibiremos vacunación preventiva pre-exposición. Dichos grupos son:

1. Personal de laboratorios que trabaje con virus rábico.
2. Personal cuya actividad laboral implique el manejo de animales domésticos o salvajes sospechosos de rabia.
3. Personal que manipule quirópteros, ya sea de forma habitual o Esporádica (Figura 17).
4. Viajeros a zonas remotas de países endémicos.

Los murciélagos han producidos cuatro casos de rabia humana en Europa, de los que solamente uno ocurrió tras la instauración de protocolos de actuación específicos, que no se siguieron. A cambio, los murciélagos consumen diariamente toneladas de insectos, evitando el uso de toneladas de pesticidas potencialmente nocivos para la salud y el medio ambiente. Algunos de esos insectos consumidos a toneladas son vectores de graves enfermedades infecciosas como la malaria, el dengue, la fiebre amarilla, la enfermedad por virus del Nilo Occidental, Zika o Chikungunya, la leishmaniasis, etc.

Algunos trabajos llevados a cabo en Etiopía y la India, incluido un perro infectado experimentalmente que se recuperó de la rabia clínica y portaba el virus en su saliva y amígdalas, pero no en el cerebro u otros órganos, han descrito el aislamiento de Lyssavirus en perros sanos (principalmente especies virales quirópteras), lo que ha dado lugar a la hipótesis todavía no comprobada de que puede haber animales que se encuentren en un verdadero estado de portador, aunque como decimos esto requiere de más estudios que corroboren esta hipótesis (…)

Morbilidad y mortalidad

La rabia canina sigue siendo común en África, Asia, el Medio Oriente y América Latina. En EE. UU., Canadá y Europa, no es común la rabia canina o está ausente, y la mayoría de los casos se observan en la vida silvestre. En EE. UU., 35% de todos los casos de animales fueron registrados en mapaches, 23% en zorrillos, 26% en murciélagos y el 7% en zorros en el 2008. Los animales domésticos dan cuenta de menos del 10% de todos los casos documentados anualmente en EE. UU.; la mayoría de los casos se observan en gatos, bovinos y perros.

Actualmente, los gatos tienen más posibilidad de desarrollar rabia que los perros debido a los índices menores de vacunación en esta especie. Si bien la rabia a menudo aparece como casos esporádicos en animales domésticos, algunas veces se han observado epizootias en la fauna silvestre, como en el kudú (Tragelaphus strepsiceros) en África, o en el ganado bovino mordido por murciélagos vampiros en América del Sur. La rabia también puede ser un problema serio entre las especies exóticas o en peligro de extinción. En África, el lobo etíope (Canis simensis) y los perros salvajes africanos (Lycaon pictus), están amenazados por este virus.

Transmissión

Todas las especies pueden transmitir el virus a los humanos y animales, pero la eficacia de la transmisión varía con la especie del huésped y la forma de rabia. Es más probable que propaguen la enfermedad los animales con la forma furiosa de rabia, que los animales con la forma paralítica. Los carnívoros también son vectores más eficaces, en general, que los herbívoros. No es común la transmisión entre herbívoros.

La infección se transmite fundamentalmente por mordedura, aunque de forma menos frecuente también se ha descrito su transmisión, en humanos, a través de trasplantes (de córnea, páncreas, hígado, riñón...), contacto de heridas o mucosas con saliva infectada (incluida la transmisión persona a persona a través de mordeduras), por vía aerógena/aerosoles cuando la dosis infectiva es muy elevada (cuevas de murciélagos, laboratorios, etc.), o a través de vacunas que han sido deficientemente inactivadas durante su proceso de fabricación, como ocurrió en Brasil hace unos años.

Se ha descrito también la transmisión por ingestión en animales infectados experimentalmente, y existe evidencia anecdótica de transmisión por la leche, en un cordero y en un bebé. Se especula con la idea de que la ingestión podría jugar un papel importante en la transmisión de la rabia entre los animales silvestres. Una epizootia entre kudúes pudó haberse propagado entre los animales cuando se alimentaban con árboles espinosos. No existen registros de enfermedad humana adquirida por esta vía. Sin embargo, en 2 incidentes investigados por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention; en sus siglas inglesas, CDC), la gente que bebió leche no pasteurizada de vacas rabiosas recibieron profilaxis posterior a la exposición. La leche pasteurizada y la carne cocida no deberían representar riesgo de infección, ya que el virus de la rabia se inactiva con el calor; sin embargo, como precaución, la Asociación Nacional de Veterinarios de Salud Pública de EE UU recomienda no consumir tejidos o leche de animales rabiosos. El virus de la rabia no se transmite por la piel sana.

Desde un punto de vista patogénico, la eliminación del virus ocurre en un 50 a un 90% de los animales, dependiendo de la especie huésped y la cepa; la cantidad de virus encontrado en la saliva varía desde un vestigio hasta altos títulos. La eliminación puede comenzar antes de la aparición de los signos clínicos. Los gatos excretan el virus entre 1 y 5 días antes de la aparición de los signos, el ganado bovino por 1 a 2 días, los zorrillos hasta por 14 días y los murciélagos por 2 semanas. Se dice que, el periodo en el que la saliva del perro contiene suficiente cantidad de virus para ser contagiosa (periodo de infecciosidad de la saliva), es de 3-5 días antes del desarrollo clínico de la enfermedad (aunque se han descrito experimentalmente hasta 14-15 días antes), independientemente del periodo de incubación.

Este hecho tiene una importancia extraordinaria para el diagnóstico ya que, si en el periodo de 14 días que marca la legislación para la observación el animal no desarrolla manifestaciones clínicas, puede darse como negativo y, por tanto, ante una agresión a una persona o a otro animal se descartaría la rabia.

En países en desarrollo, la transmisión al gato procede principalmente de perros enfermos. En otras regiones, los contagios se suceden a partir de animales salvajes como zorros, mofetas o mapaches y también se han descrito casos en los Estados Unidos a partir de murciélagos insectívoros, que proporciona una fuente potencial constante de infección en lo que juega, además, los hábitos nocturnos referidos antes. Los gatos son susceptibles a virus de quirópteros y pueden eliminar virus en la saliva.

El desarrollo de la infección es similar en todas las especies, incluido el hombre, y se caracteriza por un largo periodo de incubación, durante el cual no es fácil detectar el virus. Durante esta fase, se replica en los tejidos no nerviosos, como los músculos. Por lo general no estimula una respuesta inmunológica en este periodo, pero es susceptible a la neutralización si existen anticuerpos.

Después de varios días o meses, el virus ingresa en los nervios periféricos y es transportado al sistema nervioso central (SNC) por flujo retrógrado en los axones. Luego de diseminarse dentro del SNC, donde se desarrollan los signos clínicos a medida que se infectan las neuronas, el virus se distribuye a tejidos altamente inervados a través de los nervios periféricos. La mayor parte del virus se encuentra en los tejidos nerviosos, glándulas salivales, saliva y el fluido cerebroespinal (FCE), los cuales deberán ser manipulados con extremo cuidado. (Figura 18)

Desde que el animal o el hombre se infectan hasta que desarrollan los signos clínicos característicos, pueden pasar semanas o meses. Sin embargo, cuando los signos aparecen, la evolución es rápida de forma que en el término medio de una semana se produce la muerte.

Periodo de incubación

El período de incubación varía con la cantidad de virus transmitido, cepa del virus, lugar de la inoculación (las mordeduras más cercanas a la cabeza tienen un período de incubación más breve), inmunidad del huésped y la naturaleza de la herida. En perros y gatos, el período de incubación es entre 10 días y 6 meses; la mayoría de los casos se vuelven aparentes entre 2 semanas y 3 meses.

Las personas presentan una alta sensibilidad frente a la enfermedad al igual que determinadas especies silvestres como zorros, coyotes, lobos y mapaches. El perro y el gato, así como otras especies domésticas (equino, bovino, pequeños rumiantes) presentan una sensibilidad moderada, mientras que las aves, los reptiles y los peces tienen una sensibilidad escasa o nula. En función de esta sensibilidad, pueden existir variaciones en el tipo de signos que predominan, que en el hombre y el perro son fundamentalmente excitativos.

Los signos clínicos de la rabia en los animales varían dependiendo del efecto del virus en el cerebro. Los signos característicos incluyen cambios repentinos en el comportamiento y parálisis progresiva que conduce irremediablemente a la muerte. Sin embargo, en algunos casos, un animal puede morir rápidamente sin haber mostrado signos clínicos significativos.

El primer signo de rabia post-vacunal es usualmente renquera en la pierna vacunada.

Aunque los gatos pueden contraer la infección a partir de los murciélagos (virus de la rabia u otros lyssavirus), el riesgo es bajo. No se han observado variantes de rabia adaptadas a gatos, si bien los gatos se infectan a menudo con el virus de la rabia de otros huéspedes, y pueden transmitir el virus con facilidad.

Existen dos formas de presentación clínica:

Rabia furiosa. La forma furiosa está asociada con la infección del sistema límbico, y es la forma predominante en los gatos. Los animales pueden estar ansiosos, altamente excitables y/o agresivos con periodos intermitentes de depresión. Al perder la cautela y temor naturales de otros animales y de los humanos, los animales con esta forma de rabia pueden mostrar súbitos cambios del comportamiento y atacar sin provocación. Los animales con esta forma a menudo se tragan objetos extraños como palitos, piedras, pajitas y heces. Los animales nocturnos pueden verse durante el día. A medida que progresa la enfermedad, son comunes la debilidad muscular, la pérdida de coordinación y las convulsiones. La parálisis progresiva conduce a la muerte. El animal generalmente muere entre 4 y 8 días después de la aparición de los signos clínicos.

Rabia muda o paralítica. La forma paralitica (muda) de la rabia se caracteriza por una parálisis progresiva. En esta forma, quedan paralizados los músculos masetero y de la garganta; el animal quizás no pueda tragar y puede salivar profusamente. Los animales con esta forma de rabia pueden mostrarse deprimidos o inusualmente dóciles. La parálisis puede afectar al cuerpo; en primer lugar, a las patas traseras extendiéndose después rápidamente a todo el cuerpo con coma y muerte subsecuentes. La forma paralítica de rabia puede estar precedida por una fase de excitación, o ningún síntoma. No es común que muerdan. La muerte tiene lugar entre los 2 y 6 días, como resultado de la insuficiencia respiratoria.

Los signos clínicos son rara vez definitivos, y puede ser difícil distinguir las formas: furiosa y muda. Los signos más confiables son los cambios de comportamiento y la parálisis sin causa. En algunos casos, en gatos, no se notaron cambios de comportamiento, y la enfermedad pareció comenzar como una ataxia o debilidad posterior, seguida por una parálisis ascendente. Es extremadamente excepcional la supervivencia una vez que aparecen los signos clínicos.

Las sospechas de la enfermedad pueden basarse en los signos clínicos, no obstante, se requieren pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Las muestras tomadas de animales muertos deben enviarse a laboratorios oficiales para el diagnóstico. Pueden consultarse las recomendaciones de la OIE en el Código Sanitario para los Animales Terrestres de la OIE y en el Manual de Pruebas de Diagnóstico y Vacunas para los Animales Terrestres de la OIE.

¿Cómo saber si nuestro gato tiene rabia?

• Cualquier comportamiento agresivo inexplicable o cambio súbito de comportamiento debe considerarse sospechoso.
• La enfermedad se manifiesta de dos formas: furiosa y muda. Aproximadamente el 90% de los gatos rabiosos muestra la forma furiosa.
• Debido a la encefalitis, se observa una afección de los pares craneales y del prosencéfalo: reducción o ausencia de los reflejos palpebrales, corneales y pupilares, estrabismo, mandíbula caída, sialorrea, convulsiones, espasmos musculares, temblores, desorientación, marcha errante, respuestas emocionales exageradas (irritación, rabia, miedo, fotofobia), además de ataxia y parálisis, seguidas finalmente por coma y muerte por parada respiratoria.
• Los gatos suelen morir tras una evolución clínica de 3-4 días.

Desde un punto de vista clínico, un historial de exposición a un animal rabioso junto a la presencia de manifestaciones clínicas compatibles con la enfermedad, orientan hacia el diagnóstico simple y presuntivo de rabia. El problema se suscita cuando no existe evidencia de exposición previa, lo que obliga a realizar un diagnóstico diferencial con otros cuadros neurológicos parecidos. Debido a que el diagnóstico laboratorial de rabia no es posible hasta pasada la primera o segunda semana de la enfermedad, el diagnóstico clínico presuntivo es importante.

A nivel laboratorial, el diagnóstico asertivo de rabia se puede establecer mediante diversas técnicas, entre las que desglosamos:

• Detección de antígeno viral a nivel encefálico mediante tinción fluorescente. La inmunofluorescencia puede identificar entre 98 y 100% de los casos provocados por todos los genotipos de la rabia y los virus relacionados con la rabia, y es más efectiva en muestras frescas.
• Observación a nivel histopatológico de los típicos cuerpos de inclusión viral intracitoplasmáticos (corpúsculos de Negri) (Figura 24). El problema con esta técnica es la existencia de numerosos falsos negativos (baja sensibilidad), ya que en muchos casos no es posible observar estos cuerpos de inclusión. La histología para detectar inclusiones de material viral en las neuronas (cuerpos de Negri) no es específica, y no se recomienda si se dispone de otras técnicas más específicas.
• PCR. Muy útil. En saliva se puede detectar precozmente cinco días después del desarrollo del cuadro clínico. Otras técnicas mejoradas como la amplificación de secuencias de ácidos nucleicos del virus en saliva, sedimento urinario o LCR, pueden llegar a acortar el tiempo de detección a dos o tres días después del inicio de la enfermedad. En algunos trabajos se ha confirmado incluso la detección del virus en saliva mediante esta técnica un día después de la aparición de los síntomas.
• Cultivo y aislamiento viral en células de neuroblastoma murino. Es una técnica confirmatoria.
• Diagnóstico in vivo mediante biopsia cerebral o biopsia de piel de la nuca para detección de antígeno viral en nervios que rodean al folículo piloso (sólo en humanos).

Una única prueba negativa, no descarta la infección, por lo tanto, el aislamiento del virus en cultivos celulares (neuroblastoma del ratón o células hepáticas de hámster bebé) generalmente se realiza de manera simultánea. También puede utilizarse la inoculación en ratones en algunas circunstancias. En laboratorios especializados se desarrolla la identificación de cepas variantes con anticuerpos monoclonales, investigaciones específicas de ácido nucleíco o RT-PCR seguido de secuenciación de ADN.

Ocasionalmente se utiliza la serología para evaluar la seroconversión en animales domésticos antes de un viaje internacional o en campañas de vacunación de la fauna silvestre. Es de poca utilidad para el diagnóstico de casos clínicos, ya que el huésped usualmente muere antes de desarrollar anticuerpos. Las pruebas serológicas incluyen pruebas de neutralización del virus y ELISA. Existe alguna reactividad cruzada entre el virus de la rabia y los virus relacionados con la rabia.

Lesiones post mortem

No existen lesiones graves características. El estómago puede contener varios objetos anormales, como palitos y piedras. Los signos histológicos típicos, encontrados en el sistema nervioso central, son polioencefalomielitis leves y multifocales y ganglionitis craneoespinal con infiltrados mononucleares perivasculares, proliferación glial difusa, cambios regresivos en las células neuronales y nódulos gliales. Se pueden observar cuerpos de Negri en algunos, pero no en todos los casos.

No existe tratamiento una vez que aparecen los signos clínicos. Hay pocos estudios publicados sobre protocolos de vacunación posterior a la exposición, para animales, y estos procedimientos con frecuencia no son aconsejables ya que pueden incrementar la exposición humana. En EE. UU., la profilaxis pos-exposición de animales no ha sido validada y no se recomienda. La profilaxis pos-exposición del ganado y las mascotas, usando vacunas comerciales autorizadas para este fin, se practica en algunos países de Asia, incluido la India.

Con el objetivo de proteger la salud pública, no se contempla la opción de tratar a los gatos con rabia. En zonas endémicas de rabia, el contacto con gatos callejeros debe realizarse con cautela. Tratar y cuidar a estos animales son prácticas arriesgadas, aunque los animales parezcan sanos.

Presentando a nuestro ejercito

El sello distintivo de la infección por el virus salvaje de la rabia (wild type rabies virus), es su increíble capacidad para producir la invasión de las neuronas motoras y/o sensoriales periféricas, y llegar hasta el sistema nervioso central sin llamar la atención del sistema inmunitario, evadiendo todas y cada una de las respuestas del hospedador. El efecto inhibidor que produce tanto a nivel de la respuesta de inmunidad innata como sobre la respuesta de inmunidad adaptativa, hace que realmente se produzca una mínima o casi nula respuesta inflamatoria a nivel nervioso periférico o central.

Inmunidad innata

Al igual que todos tenemos un carnet de identidad que nos identifica, todos los microorganismos llevan consigo unas señas de identidad (una especie de «DNI»). Se trata de una serie de moléculas que son fácilmente reconocidas por las células del sistema inmunitario. A estas señas de identidad que presentan los microorganismos se las denominan PAMP (Pathogen-Associated Molecular Patterns / Patrones Moleculares Asociados a Patógenos). Igualmente, existen otras moléculas que constituyen las denominadas DAMP (Damage-Associated Molecular Patterns / Patrones Moleculares Asociados a Daño).

Por ejemplo, cuando las células se lisan, se rompen o necrosan (a través de un traumatismo, de la acción de cualquier agente infeccioso, de una toxina, etc.), estas van a liberar al exterior proteínas del citoplasma, además de trozos de material genético en forma de ADN o ARN, que pueden «llamar la atención» del sistema inmunitario, el cual interpreta la presencia de estas moléculas como una señal de «peligro» (danger signal).

Estos PAMP y DAMP son reconocidos por las células inmunitarias a través de unos receptores situados tanto en la superficie celular (integrados en la membrana celular), como en el interior (citoplasma). Estos receptores reciben el nombre genérico de PRR (Receptores de Reconocimiento de Patrones), entre los que se encuentran los llamados TLR (Toll-like Receptors) y NOD (Nucleotide-binding Oligomeric Domain).

En el caso particular de los virus ARN (coronavirus, virus de la influenza, rotavirus, etc.), es el propio ARN viral el que es reconocido como un PAMP por la célula infectada. Este reconocimiento del ARN viral ocurre a través de algunos TLR (TLR3, 7, 8 y 9) que se sitúan dentro de la célula, y también por otros «sensores» como el RIG-I (Retinoic acid Inducible Gene-1) y MDA5.

En cuanto estos sensores detectan RNA viral dentro de la célula, ponen en marcha la producción de interferones de tipo I y III. Una vez reconocido el patógeno por estos receptores, además de los citados interferones, las células inmunitarias activan la producción de citoquinas entre las cuales se encuentran fundamentalmente la IL-1β e IL-6, responsables de muchos efectos inmunológicos y fisiológicos entre los que se incluyen la inducción de fiebre, anorexia, decaimiento, elevaciones de las proteínas de fase aguda positivas (proteína C reactiva, hepcidina, amiloide sérico A, etc.), así como la estimulación de la respuesta de inmunidad adaptativa, entre otras.

A nivel de la respuesta inmunitaria innata frente al virus de la rabia, sabemos que una vez el virus se ha internalizado en la célula, este es capaz de prevenir la activación de la respuesta de los interferones de tipo I, a través de su fosfoproteína y nucleoproteína viral, propiedad que es compartida por todos los miembros del género Lyssavirus. Cuando experimentalmente estimulamos la respuesta de interferones, TLR y quimioquinas, esto puede dar lugar a un bloqueo de la replicación viral, pero a la vez a un daño tisular importante a través de mecanismos inmunopatológicos.

Algunos ensayos murinos han constatado que la respuesta de inmunidad innata no es capaz de producir aclaramiento viral, pero otros estudios desarrollados con ratones TLR-7 null (que no expresan esta molécula), han demostrado que la ausencia de esta molécula se asocia a un incremento importante de la mortalidad en los animales, lo que confirma que la inmunidad innata confiere al menos algún grado de protección frente a la infección.

Inmunidad adaptativa

El principal correlato de protección frente a la infección por el virus de la rabia, es la producción de anticuerpos neutralizantes. En modelos experimentales donde se han utilizado ratones knock out se ha comprobado que fundamentalmente son las respuestas de linfocitos T helper y las de linfocitos B, las que median la protección, mientras que los linfocitos T CD8+ citotóxicos parecen tener un papel menor.

Desde hace ya mucho tiempo, se sabe que la respuesta de inmunidad adaptativa basada en la producción de anticuerpos neutralizantes, se desarrolla tarde o no se desarrolla en más del 70% de los pacientes humanos antes o en el mismo momento de su muerte. Dicho fenómeno también ha sido descrito en otras especies como perros, ratones y mofetas.

Esta falta de respuesta después de ocurrida la infección natural por el virus salvaje, es contraria a cuando se administra una forma atenuada del virus, donde sí que es posible inducir una potente respuesta inmunitaria. La mayoría de los pacientes humanos y animales tardan unas semanas en desarrollar anticuerpos neutralizantes, manifestando mucho antes los signos y síntomas asociados a la infección.

Estos anticuerpos se encuentran solo en suero y no en líquido cefalorraquídeo (LCR), o al menos cuando se encuentra en este último, es en bajo título/concentración. Esta débil respuesta humoral frente a la infección podría reflejar un bajo nivel de carga viral en el lugar de inoculación, lo que estimularía pobremente a linfocitos T y B, y una vez llega el virus al cerebro, habría una expansión y multiplicación que difícilmente podría ser contrarrestada por una respuesta inmunitaria potente, máxime cuando el cerebro es un órgano con ciertos «privilegios inmunológicos» impuestos por la barrera hematoencefálica.

Algunos estudios en modelos animales experimentales indican que la aparición de anticuerpos en LCR podría ser un buen indicador de mayor supervivencia, aunque esto está en controversia. La presencia de anticuerpos neutralizantes en el LCR también se ha observado en perros y hurones, lo que se ha correlacionado igualmente con infecciones no letales y recuperación. Sin embargo, en pacientes humanos y según algunos estudios, parece no estar correlacionado con un mejor pronóstico.

Está limitada y frecuentemente nula respuesta a la infección por parte del hospedador a la infección natural puede deberse a una serie de factores:

1. El neurotropismo del virus resulta en la mayoría de los casos en la replicación viral a nivel de la raíz del ganglio dorsal, para después seguir una vía ascendente hasta llegar al cerebro. Aunque clásicamente se ha descrito al sistema nervioso central como un órgano «inmunoprivilegiado», actualmente tenemos un mejor entendimiento del drenaje linfático del cerebro y la médula espinal, así como la identificación de tráfico celular inmunitario dentro del SNC, por lo que este dogma del «inmunoprivilegio» ha caído en desuso. Además, si esto fuese así, tendría que ser igual para otras infecciones neurotrópicas virales, como la del herpes y otras que inducen un grado significativo de inflamación a nivel periférico y central.
2. La dosis infecciosa recibida durante una mordedura puede ser suficientemente pequeña para no estimular una respuesta inmunitaria local que permita bloquear la entrada del virus en los nervios periféricos. Por ejemplo, los murciélagos son transmisores eficientes pero su carga viral en saliva es baja.
3. Bajo nivel de replicación viral y alta preservación de la estructura celular de la neurona infectada, con mínima exposición de antígenos virales a las células inmunitarias del hospedador.
4. Inducción de fenómenos de inmunosupresión inducidos por el virus. Así, se han observado fenómenos de linfodepleción y apoptosis en órganos linfoides sometidos a la acción del virus, habiendo estudios que sugieren que linfocitos y macrófagos son células susceptibles de ser infectadas por el virus de la rabia.

Infección e inmunidad sin enfermedad

Merece especial atención el hecho de la existencia de personas y animales que, no habiendo sido previamente vacunadas, presentan títulos apreciables de anticuerpos neutralizantes frente a rabia. En humanos esto se ha puesto de manifiesto en algunos estudios.

Mientras el desarrollo natural de anticuerpos frente a la rabia en individuos sanos se ha informado raramente en humanos, sin embargo, no es un hecho infrecuente en poblaciones de perros domésticos y salvajes, en regiones donde la rabia es endémica.

Según estos datos, está claro que se pueden dar infecciones subclínicas que sean rápidamente abortadas por el animal, dejando un rastro serológico positivo. Algunos estudios experimentales han demostrado esto en varias especies animales como perros, ratones y murciélagos.

Otra cuestión pendiente y que preocupa es saber si sería posible instaurarse en algunos animales un estado de verdadero portador (carrier). Algunos trabajos realizados a nivel experimental en perros domésticos, han demostrado la posibilidad de mantener un estado de portador en saliva durante 305 días en un perro. Otros trabajos realizados en Nigeria, como hemos señalado antes, han reportado la presencia de virus rábico en la saliva de perros no vacunados y sanos, que fueron llevados a la clínica para un examen veterinario de rutina.

Desde el punto de vista inmunopatológico, algunos trabajos han enfatizado el papel que ciertas respuestas tienen en la expresión clínica de la enfermedad. Así, se ha observado que personas y animales que producen una potente inmunidad celular Th1 frente al virus, con activación de células citotóxicas CD8+ y alta secreción de citocinas proinflamatorias (como la IL-6), desarrollan una forma encefalítica difusa de rabia furiosa con mortalidad mucho más temprana que aquellos cuya respuesta frente al virus es de tipo Th2, las cuales suelen presentar una forma paralitica de la enfermedad y tasas de supervivencia más largas. Parece ser que esta potente respuesta Th1 en algunos pacientes se correlaciona con un mayor grado de lesión neuronal.

Inmunidad cruzada entre distintos Lyssavirus

Aunque se ha descrito un cierto nivel de inmunidad cruzada entre los distintos lyssavirus que pueden producir cuadros de rabia, esto está actualmente en controversia. Los estudios efectuados hasta el momento parecen demostrar que dicha inmunidad cruzada es posible entre virus antigénica y genotípicamente «cercanos», pero no entre lyssavirus más «distantes», pertenecientes a distintos filogrupos. Así, la vacunación frente a la rabia canina clásica (filogrupo I) parece conferir protección frente a la infección por lyssavirus pertenecientes al mismo filogrupo, pero no frente a lyssavirus africano y asiático, pertenecientes a filogrupos II y III.

Nuevos lyssavirus están siendo descubiertos frecuentemente y aunque el riesgo es bajo, muchos de estos virus no presentan capacidad de ser neutralizados por anticuerpos provenientes de la vacuna tradicional administrada para la prevención de esta enfermedad. Ante el objetivo de eliminar para 2030 la rabia del mundo, se deberían tener en cuenta estos otros virus que pueden producir cuadros de rabia en humanos y animales, para los cuales la vacuna actual no es protectora. Por lo tanto, algunos expertos consideran imprescindible producir una vacuna universal que cubra un amplio espectro de estos lyssavirus.

Prevención

La rabia se puede prevenir en animales domésticos por medio de la vacunación y evitando el contacto con animales silvestres rabiosos. Las vacunas antirrábicas están disponibles para perros, gatos, hurones, ganado bovino, ovejas y caballos. Tanto las vacunas vivas inactivadas como las modificadas son efectivas, pero se han registrado casos inusuales de rabia post-vacunal en gatos y perros con la vacuna viva modificada.

Los animales silvestres pueden ser inmunizados con vacunas orales distribuidas en cebos. En los países con grandes poblaciones de perros callejeros, pueden ser útiles vacunas similares. Las vacunas convencionales contra la rabia no parecen proteger a los animales contra los virus relacionados a la rabia en el filogrupo II (virus de Mokola y virus del murciélago de Lagos); estos virus han causado enfermedad mortal en animales vacunados. Parece existir alguna protección cruzada con virus relacionados a la rabia en el filogrupo I.

Evitando que los animales anden libremente se reducirá el riesgo de exposición a los animales silvestres rabiosos. A fin de proteger a los gatos domésticos, estos deben permanecer en el interior de las casas y ser observados de cerca si se les permite salir para hacer ejercicio. Dentro de lo posible, los animales domésticos deben mantenerse alejados del contacto con la vida silvestre, en especial aquellos que se comportan de manera inusual. Los murciélagos cazados por gatos deben ser sometidos a análisis.

A fin de evitar la transmisión de la rabia a humanos u otros animales (así como para prevenir la profilaxis innecesaria en personas que han estado expuestas), los animales no vacunados que hayan estado expuestos deberán ser sacrificados y analizados. Otra posibilidad es que sean aislados por 6 meses, con vacunación para perros, gatos y hurones al comenzar el aislamiento o bien, 1 mes antes de salir. Los animales vacunados son revacunados y encerrados en observación por al menos 45 días. Los animales con vacunas vencidas son evaluados caso por caso.

Los perros, gatos o hurones asintomáticos que han mordido a humanos (sin antecedentes de exposición a la rabia) son actualmente observados por 10 días; si el animal desarrolla signos de rabia durante este tiempo, se sacrifica y se analiza. Los países libres del virus de la rabia pueden exigir un período prolongado de cuarentena antes de que un animal pueda importarse.

Los hurones figuran entre los animales más susceptibles al virus rábico incluyendo entre los signos clínicos la presencia de ataxia, hiper o hipotermia, falta de apetito, para-paresia en forma de debilidad en las extremidades, parálisis y letargia y, menos frecuentemente manifestaciones agresivas. Algunas de las vacunas que han sido señaladas antes, se prescriben también en el caso de los hurones recomendándose la vacunación anual. En el caso de animales expuestos a un animal enfermo o sospechoso, debe administrarse rápidamente un recuerdo vacunal.

En el caso de un episodio que incluya la agresión por mordedura al hombre, los animales deben ser secuestrados y mantenidos en observación durante un periodo de cuarentena de 14 días, a la espera de manifestaciones clínicas de la enfermedad o muerte súbita, sometiendo al animal al diagnóstico presuntivo de rabia. El protocolo de actuaciones del Plan de Contingencia para la rabia señala la «vacunación obligatoria de hurones, con perros, gatos y otros animales de compañía de especies sensibles al virus de la rabia» cuando se haya declarado un nivel de alerta 1 (Presencia de un caso de rabia y posibilidad de transmisión autóctona). En la práctica, el número de gatos que se vacunan es muy inferior al de los perros.

En atención a la importancia de la protección conferida por las vacunas, la OIE señala (por analogía a lo establecido por la OMS en el caso del hombre) la necesidad de un umbral de protección en el título de anticuerpos (determinado por una prueba de neutralización in vitro de Ac fluorescentes), no inferior a 0,5 UI/ml de suero, en los animales. Tal valor se considera la referencia en la normativa internacional en relación con los desplazamientos no comerciales (en la UE para perros, gatos y hurones, en el Reglamento CE 998/2003, de 26 de mayo de 2003).

La eficacia de la vacunación, depende de factores como el tipo de vacuna, el número de vacunaciones, la raza y tamaño del animal, la edad de vacunación y la distancia en días desde la fecha de vacunación a la toma de muestras. En un estudio recientemente llevado a cabo en Suecia que incluyó casi 7.000 muestras de animales de diferentes edades, pudo comprobarse que las razas de perros de gran tamaño presentaban un riesgo mayor de proporcionar títulos de anticuerpos inferiores a 0,5 UI/ml, aunque si se vacunaban 2 veces, el riesgo se reducía considerablemente, siendo mayor el riesgo, en cualquier caso, en animales de edad inferior a 6 meses o superior a 5 años, recomendándose por ello la revacunación.

En los perros, respecto del número de vacunaciones, se considera relacionado tanto con la edad (siempre mejor a partir de los 6 meses y nunca inferior a los 3) como con el intervalo de muestreo, coincidiendo todos los estudios en que la aplicación de dos vacunaciones incrementa siempre el número animales (en este caso perros), que alcanzan el valor umbral mínimo, establecido. Además de ello, con carácter general, como es de esperar, a medida que aumentan las revacunaciones, los títulos son más elevados, en particular comparados con animales vacunados solo una vez, mientras que en animales primovacunados existe un porcentaje de animales que no alcanzan el valor umbral crítico.

Este valor se incrementa a medida que aumenta el tiempo entre la vacunación y la toma de muestras, llegando a cuantificarse el riesgo de fallo vacunal (título de Ac inferior al mínimo exigido) en 6 veces superior en el caso de perros vacunados una sola vez, respecto de los revacunados varias veces. Estos datos aconsejan que, si se trata de primovacunación, es preferible administrar 2 dosis de vacuna separadas entre 3 y 4 semanas. En lo que se refiere a la relación entre edad y número de vacunaciones, después de una revacunación anual, los animales quedan perfectamente protegidos, incluso en el caso de razas de gran tamaño.

Habida cuenta de la regulación internacional en lo que se refiere al traslado de animales con fines no comerciales, parece que tanto la elección de la vacuna como el momento de llevar a cabo la extracción de sangre para comprobar la respuesta inmune mediante las determinaciones serológicas pertinentes, son factores críticos para lograr un resultado adecuado después de la vacunación. Si se trata de gatos, los fallos de eficacia postvacunal son muy inferiores, incluso ausentes en animales vacunados al menos 2 veces (Jakel et al., 2008), sin diferencias significativas en animales vacunados varias veces.

La vacunación es un acto clínico donde el veterinario es quien debe decidir que protocolo es el mejor, dependiendo de las condiciones clínicas del animal y epidemiológicas de la zona. Esto quiere decir que la prescripción de una vacunación anual debe de prevalecer frente a la indicación de vacunación trianual o bianual indicada en el prospecto del producto. Dicha decisión recae directamente sobre el veterinario responsable de ese animal. (Tabla 3)

Medidas recomendadas ante la sospecha de rabia

Notificación a las autoridades

Como quiera que sea, es importante señalar que tanto el perro, como el gato o los hurones, eliminan virus rábico no menos de 3 días antes de que aparezcan signos (síntomas) indicadores de la infección, manteniéndose después a lo largo de todo el periodo clínico hasta que se sucede la muerte del animal, que suele tener lugar entre 3 y 5 días después de la aparición de síntomas, lo que justifica el aislamiento de los animales sospechosos por un periodo entre 10 y 14 días.

No obstante, debe tenerse presente que, en las tres especies, el periodo de incubación depende (igual que sucede en el caso humano) del lugar donde se produjo la mordedura, pudiendo prolongarse por periodos de entre 45 días y seis meses, que justifican las cuarentenas que describen las legislaciones de algunos países.

En el caso particular del perro se dan medias de entre 3 y 8 semanas, con intervalos desde los 10 días a los 6 meses, mientras que en los gatos los intervalos van desde 9 a 51 días con una media de 18 días siendo entre 10 y 41 días en el caso de los hurones. En el caso del hombre la media va de 1,5 a 4 meses, con intervalos tan amplios como 9 días a 7 años, límite, en función del tipo de exposición y la dosis, además de la presencia de terminaciones nerviosas en el punto de la mordedura, la resistencia individual al virus y, probablemente, la variante de Lyssavirus.

La rabia debe notificarse ante la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE, por sus siglas en inglés). Los requisitos para la notificación de la enfermedad a las naciones miembro de la OIE y las pautas de importación/exportación pueden consultarse en el Código Sanitario para los Animales Terrestres de la OIE [http://www.oie.int/esp/normes/mcode/es_sommaire.htm]. Los veterinarios que detecten un caso de rabia deben seguir las pautas nacionales y/o locales para la notificación y las pruebas de diagnóstico correspondientes.

En España existen diferentes normas que establecen los requisitos para el control de identificación animal mediante microchip (Ley 11/2003) o tatuaje (antes de 03/07/2011), así como el control de desplazamientos de mascotas a nivel intracomunitario (Reglamento UE 577/2013) o a terceros países (CEXGAN, mapa.es). Aunque a nivel práctico, cada Comunidad Autónoma ha establecido unas pautas de vacunación diferentes.

La rabia humana

Como profesionales sanitarios que somos los veterinarios, os dejo unas nociones sobre cómo actuar en el caso de una posible exposición al virus rábico, o de alguno de nuestros propietarios de mascotas. Todo caso de mordedura por un animal doméstico o salvaje debe investigarse. Los animales salvajes que sufren de rabia pierden el miedo natural a los seres humanos, con lo que aumenta el riesgo de contactos. Los signos clínicos en los animales, tales como salivación excesiva, dificultad para respirar o tragar pueden representar un riesgo de infección desconocido para el hombre al examinar clínicamente el interior del hocico de los perros y del ganado en busca de un cuerpo extraño, o si intenta administrar la medicación con las manos desnudas.

Entre el 37% y el 57% de las personas no vacunadas expuestas a perros rabiosos, desarrollan la enfermedad. El riesgo de padecer la enfermedad está asociado íntimamente a factores como la cantidad de virus presente en la saliva del animal rabioso, la localización de la mordedura, y la gravedad de la exposición (número y grado de lesión de la mordedura).

La incidencia de rabia sintomática en personas no vacunadas y expuestas a virus de quirópteros, aunque desconocida, debe ser baja, como lo sugiere la alta tasa de seropositividad en personas sanas pobladores de la Amazonía, donde la exposición a rabia del murciélago vampiro es común.

El tiempo de incubación va desde los 5-6 días hasta varios años, siendo más frecuente el desarrollo de los signos clínicos entre los 20-60 días después del contagio. Este tiempo de incubación está en parte influenciado por el lugar de exposición, y tiende a ser más corto cuando el virus entra por lugares más cercanos a la cabeza/cerebro. La velocidad de propagación axonal es más rápida en el ser humano (15-100 mm/día) que en el ratón (8-20 mm/día).

Al igual que en los animales, las personas infectadas pueden desarrollar una forma furiosa de la enfermedad (65%-70%), o una forma paralítica, más común en personas expuestas a murciélagos rabiosos.

En los humanos, los primeros signos pueden incluir fiebre, cefaleas, anorexia, fatiga, y vómitos, y en un 50%-80% de los casos, parestesias en el sitio de la mordida o en zonas cercanas a este. A medida que progresa la enfermedad, pueden presentarse otros síntomas como confusión, depresión, somnolencia, agitación o parálisis de la cara, la garganta y el cuello. En muchos pacientes se da tanto hidrofobia, como fotofobia y más raramente aerofobia (fobia a las corrientes de aire). La parálisis progresiva suele conducir a la muerte.

La tasa de mortalidad una vez manifestada la enfermedad es de un 100% a pesar de todas las medidas de tratamiento. En 2004 una paciente de 15 años a la que se aplicó por primera vez un protocolo de coma inducido y todas las medidas de soporte vital en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para que el organismo pudiera hacer frente a la infección reduciendo al máximo el riesgo de daños en los órganos vitales (protocolo Milwaukee), logró sobrevivir a la enfermedad sin apenas secuelas neurológicas.

Este protocolo fue ideado por un equipo de médicos liderados por el Dr. Rodney Willoughby, para ello le fue administrado un cóctel de medicamentos antivirales: que incluía la ketamina, midazolam, ribavirina y amantadina, Desde entonces, han sido 40 los pacientes tratados con este protocolo, habiendo sobrevivido al menos 5 de estos. La mayoría de estos supervivientes eran jóvenes que desarrollaron una respuesta inmunitaria potente frente al virus, con producción de un alto título de anticuerpos neutralizantes en los estadios tempranos de la enfermedad.

Las personas que están en contacto con animales por su profesión, como los veterinarios y los encargados del control y contacto/seguimiento de la fauna silvestre, deben considerar «medidas de prevención» para evitar cualquier contaminación por la saliva, las glándulas salivales, el tejido nervioso de animales infectados y, en ciertos casos, protegerse mediante la vacunación.

Si una persona sufre una mordedura de un carnívoro doméstico o salvaje, el médico deberá establecer de inmediato una profilaxis post-exposición que incluye el lavado local de la herida a base de agua y jabón, y posterior aplicación de antisépticos (alcohol 70º, soluciones yodadas, amonio cuaternario 1%); además nunca se debe suturar la herida. Finalmente debe administrarse suero antirrábico (20 UI /Kg. origen humano; 40 UI /Kg. origen equino), junto a la primera dosis de vacuna, haciendo igualmente cobertura antimicrobiana de amplio espectro.

Hay que recordar que más del 60% de los patógenos descritos hasta la fecha se transmiten entre animales y personas, considerándose 75% en fase emergente o reemergente. Las enfermedades de origen animal a las que el hombre es sensible (ej. Rabia, Leptospirosis, Salmonelosis, Influenza aviar, fiebre del Valle del Rift o Brucelosis), representan riesgos mundiales para la salud pública. Otras enfermedades de transmisión persona a persona circulan en animales o tienen un reservorio animal identificado y pueden causar graves crisis sanitarias como ha quedado de manifiesto con las recientes epidemias de la enfermedad por el virus del Ébola, West Nile, o la pandemia de COVID-19. Estos riesgos se acentúan con la globalización y el cambio climático y de comportamientos humanos, lo que multiplica las oportunidades para que los patógenos colonicen nuevos territorios y evolucionen bajo nuevas formas.

La desaparición de las fronteras internas entre los Estados miembros de la Unión Europea, el creciente desplazamiento de personas y animales de compañía entre países, y las recientes crisis migratorias desde países de Oriente Medio y/o países africanos que implican movimientos de personas y en muchos casos de mascotas, incrementan el riesgo de difusión de las enfermedades infecciosas de origen animal y otras patologías transmisibles al hombre como la rabia.

A continuación, y como corolario a este monográfico queremos resaltar a modo de conclusiones los aspectos más relevantes que a nuestro juicio deben ser considerados en la lucha integral de la rabia:

• Se debe mantener la alerta sanitaria con adecuados programas de control en la población de animales domésticos mediante la identificación y vacunación obligatoria periódica, exigiendo asimismo que la entrada de animales a partir de países endémicos se produzca con las máximas garantías sanitarias (Puestos de Inspección Fronteriza, control de pasaporte, prueba de anticuerpos neutralizantes). Además, son de crucial importancia los sistemas de vigilancia en la población de quirópteros, ya que en determinadas circunstancias pueden contagiar a los animales silvestres o domésticos.
• Aunque la mayoría de los productos vacunales frente a la rabia especifican una inmunidad de 2 años, en general las vacunas inactivadas no alcanzan ni de lejos el 100% esa protección, por lo que parte de la población canina y felina quedaría parcialmente expuesta. Este hecho unido al potencial riesgo de fallo vacunal en el hospedador justifica reducir ese margen a la anualidad, asegurando además de esta forma una periodicidad reglada en las revisiones de los animales, y favoreciendo así un mejor control sanitario preventivo de las mascotas (reducción de infecciones/infestaciones y de otras patologías detectadas en los chequeos clínicos anuales).
• Un protocolo vacunal «a la carta» sería posible siguiendo una primovacunación que comenzara a las 12 semanas de vida con revacunación anual, estableciendo los periodos de tiempo para las siguientes revacunaciones en base al título de anticuerpos que presente el animal en los controles anuales. Debido a que la puesta en práctica de este protocolo podría suponer un elevado coste y un mal seguimiento, se recomienda la práctica de la revacunación anual obligatoria en todos los casos.
• Hay que establecer especial alerta en el comercio ilegal de animales menores de 3 meses sin vacunar, procedentes de países UE y terceros; lo que constituye un riesgo sanitario de primer orden que justifica aún más la implementación de un programa preventivo frente a rabia que incluya la revacunación anual.
• No hay que olvidar que en nuestro país esporádicamente aparecen casos de rabia, localizados principalmente en ciudades como Ceuta y Melilla. La cercanía geográfica con el norte de Marruecos, país con rabia endémica, junto al movimiento de animales no vacunados que contactan con perros de aquellas zonas explican la aparición de estos casos. Ante esta situación, conviene recordar que la Organización Mundial de la Salud recomendó el 25 de Julio de 1996 en su sede social de Ginebra (Suiza), que España no dejara de vacunar a los perros y gatos bajo ningún concepto, aconsejándose la revacunación anual.
• Además de la aparición de un caso/brote de rabia en animales, no debe olvidarse su carácter zoonósico; la rabia es una enfermedad indefectiblemente mortal para los humanos, que justifica un programa integral de vigilancia y control en los animales: ‘Sanidad Animal al servicio de la Salud Pública’. Para conseguir una inmunidad de colectivo con repercusión directa en la prevención de la enfermedad humana, se necesita al menos una cobertura vacunal del 70% de los animales. Los países como España que dejan de vacunar en alguna de sus áreas geográficas o CC.AA. corren el riesgo de disminuir significativamente y aún más este porcentaje de protección colectiva, asumiendo de forma innecesaria un incremento del riesgo que atañe a la salud pública.
• En España existen diferentes pautas de vacunación antirrábica en función de la comunidad autónoma, lo que obedece a criterios más políticos que sanitarios. Toda la argumentación científica aportada en esta monografía nos lleva a recomendar la vacunación obligatoria de perros y gatos con carácter anual en todo el territorio nacional.

Más allá de donde vivamos, la prevención de la rabia es importante. La prevención de la rabia humana debe ser un esfuerzo comunitario en el que participen los servicios veterinarios y de salud pública en el marco del concepto One Health. Porque en palabras de la Dra. Mirta Roses (Directora de la Organización Panamericana para la Salud):

«Eliminar ciertos padecimientos o enfermedades que aun afectan a nuestros semejantes a pesar de que disponemos del conocimiento y los instrumentos para su virtual desaparición, es uno de esos sueños posibles. Precisamente porque esto es posible, es también éticamente impostergable que nos pongamos en marcha con determinación para eliminar esas enfermedades.»

Las personas viajan, los animales van de un lugar a otro, y los murciélagos, que son una potencial fuente de rabia en todo el mundo, vuelan. - ¡Trabajando juntos para que la rabia sea historia!, y conseguir que en el año 2030 la rabia pueda estar erradicada del mundo.

Recursos de internet

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18. Reglamento de ejecución (UE) Nº 577/2013 de la Comisión de 28 de junio de 2013, relativo a los modelos de documentos de identificación para los desplazamientos sin ánimo comercial de perros, gatos y hurones, la elaboración de listas de terceros países y territorios y los requisitos lingüísticos, de formato y de configuración de las declaraciones por las que se certifique el cumplimiento de determinadas condiciones establecidas en el Reglamento (UE) Nº 576/2013 del Parlamento Europeo y del Consejo.
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