Alergia alimentaria, pruebas de alergenos 25 alimentarios y dietas de eliminación

Las reacciones adversas a los alimentos (RAA), agrupan procesos tanto de origen inmunológico (alergias), como reacciones no inmunológicas (intolerancias, toxicidad) asociadas a la ingesta de alimentos. Las alergias alimentarias en perros y gatos se manifiestan con cuadros cutáneos caracterizados por prurito acompañados o no de signos digestivos, empleándose el término “dermatitis alérgica inducida por alimentos” (DAIA) para su denominación. Las reacciones no inmunológicas se manifiestan con signos digestivos y adoptan el nombre general de “Enteropatía crónica con respuesta a la dieta”. El diagnóstico de la DAIA se basa en la respuesta a una dieta a la que no sea sensible el animal y la reactivación del proceso al introducir el alimento anterior. El tratamiento consiste en alimentar al animal con una dieta exenta de los alergenos alimentarios a los que reacciona, por lo que la prueba diagnóstica alimentaria será la base para la alimentación y tratamiento del animal. La selección de la dieta de eliminación, limitar los posibles errores de la prueba diagnóstica y conseguir el cumplimiento por el propietario es un gran reto para el veterinario y uno de los objetivos de este artículo.

El término “reacciones adversas a los alimentos” (RAA) define las reacciones anómalas a un alimento inocuo independientemente de su etiología1, incluyendo reacciones alérgicas (etiología inmunológica) como de intolerancia alimentaria.

Las intolerancias alimentarias son RAA de etiología no inmunológica y comprenden reacciones de toxicidad (p. ej., alimentos en mal estado), reacciones farmacológicas (p. ej., reacciones a histidina contenida en alimentos), metabólicas (p. ej., intolerancia a la lactosa) y reacciones idiosincrásicas. Estos procesos en perros y gatos suelen cursar exclusivamente con signos clínicos intestinales y actualmente se agrupan bajo el nombre de enteropatía crónica con respuesta a la dieta^2,3,4.

La alergia alimentaria se define como una reacción inmunológica exagerada y anómala a un alimento, no relacionada con efecto fisiológico de ningún componente del mismo^5,6. En perros y gatos cursa clínicamente con un cuadro dermatológico de prurito acompañado o no de signos digestivos, de ahí su denominación dermatitis alérgica inducida por alimentos (DAIA).

Aunque se ha descrito la participación de reacciones de hipersensibilidad de tipo I o mediadas por por IgE en la DAIA de perros y gatos, el mecanismo inmunológico no está completamente aclarado y en el mismo es posible que también participen reacciones de hipersensibilidad de tipo III y IV^7,8. Alteraciones de la barrera mucosa intestinal y de pérdida de la tolerancia oral son factores de riesgo en el desarrollo de alergia alimentaria^9,10.

Se estima que la DAIA puede afectar a un 1 % de la población canina y a menos del 1 % de la población felina, sin embargo, su prevalencia entre animales con prurito varía según el estudio consultado entre el 9 y 40 % y el 12 -21 % de los perros y gatos con prurito, respectivamente¹¹.

No existe predisposición de raza, edad o sexo en perros ni gatos, aunque se ha descrito un mayor riesgo en ciertas razas^12,13.

Según diferentes estudios hasta el 48 % de los perros afectados presentan signos clínicos antes del año de edad, pero puede aparecer en animales de cualquier edad. En los gatos la DAIA parece tener un periodo más largo de sensibilización (6 meses a 2 años), por lo que sería raro su aparición en gatos jóvenes, sin embargo, en el 38,5 % de los casos los signos clínicos se observan antes de los 2 años de edad¹⁴.

El cuadro clínico es muy similar al de la dermatitis atópica (DA) o alergia ambiental, siendo imposible diferenciar clínicamente ambas enfermedades. Se caracteriza por prurito NO estacional, lesiones asociadas al mismo, y el desarrollo de infecciones secundarias (bacterianas o por Malassezia).

Hasta el 80 % de los perros con DAIA presentan otitis (Figura 1), pudiendo ser la única manifestación clínica del proceso^5,16. Pododermatitis (Figuras 2-3) y prurito perianal son también muy frecuentes. En pastores alemanes se ha visto una gran relación entre DAIA y la presencia concurrente de otitis y fístulas perianales¹⁵ (Figura 4). Otros cuadros clínicos menos habituales pueden ser seborrea¹⁷, piodermas recurrentes^15,18,19 (Figura 5), urticaria e incluso vasculitis y eritema multiforme¹⁹.

En gatos el cuadro clínico se puede manifestar como prurito generalizado no estacional, lesiones del complejo granuloma eosinofílico, prurito de cabeza y cuello (Figura 6), dermatitis miliar (Figura 7), alopecia autoinducida, dermatitis exfoliativa y en raros casos angioedema y urticaria²⁰.

Los signos gastrointestinales son poco frecuentes, pudiendo aparecer en la forma de vómitos intermitentes, heces blandas, diarrea crónica, aumento de movimientos intestinales, flatulencias, borgorismos y aumento del número de defecaciones (más de 3 veces al día)^21,22.

Hasta un 30 % de los animales alérgicos padecen simultáneamente DA y DAIA, por ello la importancia de realizar un correcto diagnóstico y descartar una alergia alimentaria antes de diagnosticar dermatitis atópica.

El diagnóstico de las reacciones adversas a los alimentos se basa en la resolución del cuadro clínico tras someter al animal a una dieta de eliminación con un alimento que no le pueda provocar reacción alérgica, la recurrencia de los signos clínicos al exponer al animal a los alimentos que ingería previamente (prueba de provocación) y su desaparición tras la vuelta a la dieta de restricción²³.

Debido a la baja sensibilidad de las pruebas serológicas, medición de IgE e IgG específicas frente a alergenos alimentarios (6,7 % y 26,7 %, respectivamente), no pueden emplearse como prueba diagnóstica. Sin embargo, estas pruebas presentan una especifidad elevada (91,4 % para IgE y 88,3 % para IgG) por lo que, cuando ambos resultados son negativos, son útiles para seleccionar los alimentos a incluir en una dieta de eliminación o de mantenimiento^21,24.

Hoy por hoy, la dieta de eliminación seguida de la prueba de provocación es la única prueba eficaz y válida para el diagnóstico de las reacciones adversa.

Los alergenos alimentarios son (glico-)proteínas con peso molecular (PM) entre 10 y 70kDa resistentes al tratamiento con calor, ácidos y proteasas.

Un alimento hipoalergénico no debería inducir alergia en ningún animal. Dicho lo cual, no existen dietas hipoalergénicas, salvo aquellas de hidrolizados proteicos, que contengan exclusivamente aminoácidos o péptidos de muy pequeño PM. A nivel individual y fuera de las dietas de hidrolizados proteicos, una dieta es “hipoalergénica” para un animal en concreto si éste nunca ha estado expuesto a sus componentes.

Atención a confundir las dietas monoproteicas con dietas hipoalergénicas y las proteínas “exóticas” con proteínas noveles para un animal. Muchos de estos alimentos se autodenominan “hipoalérgenicos”, sin serlo y es importante explicarlo al propietario.

Tradicionalmente, los alimentos más frecuentemente implicados en alergia son carne de vaca, lácteos, pollo, trigo²⁵, pero las proteínas exóticas no son proteínas hipoalergénicas. El empleo indiscriminado de alimentos con fuentes proteicas no habituales o “exóticas” (salmón, pescado blanco, venado...) hace que los animales de constitución alérgica desarrollen alergia a los mismos y dificulta la selección de los ingredientes para una dieta de eliminación. Actualmente hay un gran mercado de alimentos secos y húmedos monoproteicos elaborados con proteínas no habituales o exóticas.

Las dietas empleadas para la prueba de eliminación pueden basarse en el empleo de proteínas hidrolizadas o proteínas nóveles.

Proteínas hidrolizadas son proteínas sometidas a un proceso de hidrólisis enzimática para conseguir fracciones proteicas de bajo peso molecular incapaces de inducir una respuesta alérgica. Aminoácidos y péptidos de muy pequeño PM son incapaces de establecer puentes de unión entre IgE en la superficie de los mastocitos, y consecuentemente incapaces de desencadenar la liberación de sus mediadores inflamatorio. Péptidos con un PM superior a 45KDa son capaces de inducir una respuesta alérgica en perros.

Actualmente existen piensos ultra-hidrolizados, cuyos componentes tienen hasta un peso molecular inferior a 1- kDa en el 95 % de la proteína, y el 5 % restante tiene un peso inferior a 6-kDa, lo que evita la posibilidad de reacción alérgica. Estas dietas están bien formuladas, son completas y aportan todos los nutrientes que el animal necesita y son recomendables para realizar la prueba diagnóstica^26,27,28.

Proteínas noveles son aquellas proteínas a las que el animal no ha estado expuesto, es decir que no ha ingerido en ningún momento de su vida. El empleo de dietas de proteínas nóveles se basa en que sin exposición previa a un alergeno no puede haber sensibilidad al mismo. La dieta de eliminación estará compuesta por una única fuente de proteína novel, y una fuente de carbohidrato. Para seleccionar los ingredientes de la dieta se debe realizar una historia detallada de todos los alimentos que haya podido consumir el animal a lo largo su vida o realizar una serología de IgE e IgG alimento específica²⁴. Se considerarán proteínas noveles para el paciente aquellas que no haya consumido nunca o aquellas con resultado negativo en las pruebas serológicas tanto a IgE como a IgG.

Si se opta por una dieta de proteínas noveles para la prueba diagnóstica lo recomendable es hacerla casera, ya que diversos estudios han detectado la presencia de fuentes proteicas no reflejadas en la etiqueta en dietas comerciales de proteínas noveles^29,30. Las dietas caseras necesitan estar formuladas por un nutricionista para evitar deficiencias y carencias nutricionales. Además del coste económico, hay que valorar el coste de tiempo y dedicación que estas dietas tienen, en perros grandes, una dieta casera bien equilibrada resulta muy costosa económicamente. Pero hay propietarios que prefieren optar por una dieta casera.

Sea cual sea la dieta seleccionada, no debe existir contaminación con otras fuentes proteicas. Para ello las casas productoras deben realizar estrictos controles en las materias primas, emplear líneas de producción únicas para el alimento o limpieza completa de la línea de producción previa a su fabricación y realizar PCRs en el producto final. Incluso cantidades mínimas de alergeno son capaces de producir la reacción adversa. Si se selecciona una dieta comercial hay que tener la garantía de la marca de ausencia de otros ingredientes y de ausencia de contaminación en el proceso de fabricación.

En el caso de dieta casera hay que instruir al propietario para evitar contaminación del alimento con otros ingredientes, indicando limpieza de las superficies y los utensilios empleados en la preparación de la dieta y ausencia de contacto con otros alimentos.

• Se inicia tras comprobar que el animal se mantiene libre de signos clínicos en ausencia de tratamiento o su efecto (de al menos 2 semanas).
• Se emplea la dieta con la que se alimentaba previamente al animal y los signos clínicos deben reaparecer antes de 14 días en perros y en menos de 7 días en gatos tras la ingesta del alimento¹⁷. Los signos clínicos pueden aparecer tras pocas horas o días de ingesta del alimento.
• Si el animal ha respondido a la dieta de eliminación y recae con la dieta de provocación, se confirma el diagnóstico de alergia alimentaria y el animal deberá volver a la dieta de restricción con la que volverán a remitir los signos clínicos.
• Para la alimentación posterior, se puede evaluar la incorporación de otros alimentos y para ello pueden ser útiles las pruebas de alergenos alimentarios.
• Es imprescindible un contacto frecuente con el propietario y revisiones periódicas (al menos mensuales) durante los meses de la dieta de eliminación.

Las pruebas serológicas de alergenos alimentarios no son pruebas diagnósticas, pero pueden ayudar a:

• Fidelizar al propietario a la dieta

• Probablemente la principal dificultad para realizar una prueba de eliminación alimentaria, es que el propietario entienda la necesidad de realizarla, acepte su realización y la cumpla de forma estricta.
• Las pruebas de alergenos alimentarios son una herramienta útil para la aceptación y el cumplimiento de la dieta por el propietario. Ante los resultados positivos, adquiere conciencia de la necesidad de realizar la dieta.

• Evaluación de la necesidad de realizar la dieta

El valor predictivo negativo de estas pruebas es elevado, por lo que la obtención de resultados negativos en IgE e IgG a un alergeno alimentario presupone que el animal no está o no ha estado en contacto con el alimento y que probablemente no presenta sensibilización al mismo. En caso de dificultad para realizar la dieta de eliminación y ante un resultado negativo frente a todos los alimentos, se podría obviar su realización.

• Atención: si un animal está consumiendo de forma continuada una dieta estricta de hidrolizados proteicos o de una única fuente de proteína, los resultados de las pruebas de alergenos alimentarios pueden resultar negativos. Por ello deberían realizarse antes de iniciar dichas dietas.

• Selección de ingredientes para la dieta de eliminación o la de mantenimiento

• La especificidad de las pruebas de alergenos alimentarios es elevada, por lo que un resultado negativo prácticamente asegura que el animal o no está expuesto a dicho alimento o no presenta reacción al mismo.
• En el caso de realizar una dieta de eliminación con proteínas noveles, las pruebas serológicas son útiles para seleccionar los ingredientes de las mismas. La otra alternativa sería hacer una investigación de todas las proteínas que el animal hubiese ingerido a lo largo de su vida y seleccionar las que nunca hubiera consumido.
• Para la prueba de eliminación la preferencia de la autora es emplear una dieta comercial de hidrolizados proteicos (preferiblemente ultrahidrolizada) o una dieta casera de proteína novel, según la preferencia del propietario.

• Selección de ingredientes para la dieta de mantenimiento

Una vez diagnosticada la DAIA se pueden evaluar otros ingredientes, introduciéndolos de uno en uno. Comenzar siempre con los ingredientes con resultados negativos tanto para IgE como para IgG en las pruebas de alergenos alimentarios.

• Introducir sólo un ingrediente, un premio o una dieta cada vez y esperar siempre 14 días para confirmar que el animal lo tolera.
• Una vez aceptado el alimento sin reacción tras 14 días, se puede introducir otro nuevo.
• Las dietas comerciales monoproteicas pueden ser muy útiles como dieta de mantenimiento.

1. Veenhof EZ, Knol EF, Willemse T, Rutten VP: Immune responses in dogs with cutaneous adverse food reactions. Vet Q 2012; 32(2):87-98
2. Guilford WG, Jones BR, Markwell PJ, et al: Food sensitivity in cats with chronic idiopathic gastrointestinal problems. J Vet Intern Med 2001;15(1):7–13.
3. Allenspach K, Wieland B, Grone A, et al: Chronic enteropathies in dogs: evaluation of risk factors for negative outcome. J Vet Intern Med 2007; 21(4):700–8.
4. Mandigers PJ, Biourge V, van den Ingh TS, et al: A randomized, open-label, positively-controlled field trial of a hydrolyzed protein diet in dogs with chronic small bowel enteropathy. J Vet Intern Med 2010;24(6):1350–7.
5. Anderson JA: The establishment of common language concerning adverse reactions to foods and food additives. J Allergy Clin Immunol 1986 Jul; 78(1 Pt 2):140-4.
6. Hillier A, Griffin CE: The ACVD task force on canine atopic dermatitis (X): is there a relationship between canine atopic dermatitis and cutaneous adverse food reactions? Vet Immunol Immunopathol 2001; 81:227–31.
7. Sicherer SH, Sampson HA: Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(2 Suppl 2):116–25.
8. Verlinden A, Hesta M, Millet S, et al: Food allergy in dogs and cats: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2006; 46(3):259–73.
9. Verlinden , M. Hesta , S. Millet & G. P.J. Janssens (2006) Food Allergy in Dogs and Cats: A Review, Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 46:3, 259-273, DOI: 10.1080/10408390591001117
10. Marsella R, Olivry T, Carlotti DN: Task Force on Canine Atopic Dermatitis International. Current evidence of skin barrier dysfunction in human and canine atopic dermatitis. Vet Dermatol 2011; 22:239–248.
11. Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (3): prevalence of cutaneous adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2017;13(51):017–0973-z .
12. Denis, S. and Paradis, M. 1994. L'allergie alimentaire chez le chien et le chat. Etude rétrospective. Le Médecin Vétérinaire du Québec
13. White, S. D. and Sequoia, D. 1989. Food hypersensitivity in cats: 14 cases (1982–1987). Journal of the American Veterinary Medical Association, 194: 692–695.
14. Guaguère, E. 1993. Intolérance alimentaire à manifestations cutanées: à propos de 17 cas chez le chat. Pratique Médicale et Chirurgicale de l'Animal de Compagnie, 28: 451–460
15. Chesney CJ: Food sensitivity in the dog: a quantitative study. J Small Anim Pract 2002; 43:203–7.
16. Proverbio D, Perego R, Spada E, Ferro E: Prevalence of adverse food reactions in 130 dogs in Italy with dermatological signs: a retrospective study. J Small Anim Pract 2010; 51(7):370-4.
17. Carlotti DN, Remy I, Prost C: Food allergy in dogs and cats. A review of 43 cases.Vet Dermatol 1990; 1:55–62.
18. White SD: Food hypersensitivity in 30 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 1986; 188: 695–8.
19. Rosser EJ: Diagnosis of food allergy in dogs. Journal of the Veterinary Medical Association 1993; 203: 259–62.
20. Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (7): Signalment and cutaneous manifestations of dogs and cats with adverse food reactions. BMC Vet Res. 2019;15:140.
21. Picco, E. Zini, C. Nett, et al: A prospective study on canine atopic dermatitis and food-induced allergic dermatitis in Switzerland. Veterinary Dermatology 2008; 19(3):150–155
22. Mueller RS, Olivry T. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (6): prevalence of noncutaneous manifestations of adverse food reactions in dogs and cats. BMC Vet Res. 2018;14(341):018–1656-0.
23. Mueller RS, Olivry T. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (4): can we diagnose adverse food reactions in dogs and cats with in vivo or in vitro tests? BMC Vet Res. 2017;13(275):017–1142-0.
24. Zimmer A, Bexley J, Halliwell RE, Mueller RS: Food allergen-specific serum IgG and IgE before and after elimination diets in allergic dogs. Vet Immunol Immunopathol. 2011; 144(3-4):442-7.
25. Mueller, R. S., Olivry, T., & Prélaud, P. (2016). Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (2): Common food allergen sources in dogs and cats. BMC Veterinary Research, 12, 9. doi: 10.1186/s12917-016-0633-8
26. Ricci R, Hammerberg B, Paps J, Contiero B, Jackson H: A comparison of the clinical manifestations of feeding whole and hydrolysed chicken to dogs with hypersensitivity to the native protein. Vet Dermatol. 2010; 21(4):358-66.
27. Puigdemont A, Brazís P, Serra M, Fondati A: Immunologic responses against hydrolyzed soy protein in dogs with experimentally induced soy hypersensitivity. Am J Vet Res. 2006; 67(3):484-8.
28. Olivry T, Bizikova P: A systematic review of the evidence of reduced allergenicity and clinical benefit of food hydrolysates in dogs with cutaneous adverse food reactions. Vet Dermatol 2010; 21(1):32-41.
29. Raditic DM, Remillard RL, Tater KC: ELISA testing for common food antigens in four dry dog foods used in dietary elimination trials. J Anim Physiol Anim Nutr (Berl) 2011; 95(1):90-7.
30. Olivry T, Mueller RS. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (5): discrepancies between ingredients and labeling in commercial pet foods. BMC Vet Res. 2018;14(24):018–1346-y.
31. Olivry T, Mueller RS, Prélaud P. Critically appraised topic on adverse food reactions of companion animals (1): duration of elimination diets. BMC Vet Res. 2015;11:225.