Enteropatía crónica en el gato

La enteropatía crónica felina (FCE, por sus siglas en inglés) es una patología común, especialmente en gatos de edad avanzada. Se define como la presencia de signos clínicos gastrointestinales durante al menos 3 semanas en ausencia de causas extraintestinales, enfermedades infecciosas, obstructivas o neoplasias intestinales localizadas^1,2. Incluye la enteropatía que responde a la dieta, la enfermedad inflamatoria intestinal (IBD, por sus siglas en inglés) y el linfoma alimentario de células pequeñas (SCL, por sus siglas en inglés)^1,2.

La enteropatía que responde a dieta consiste en una reacción adversa a la proteína del alimento con una respuesta inmunitaria exacerbada e inflamación en la mucosa intestinal. La sintomatología mejora con un cambio a una dieta de proteína hidrolizada o con el uso de proteína novel³.

La etiopatogenia de la IBD es desconocida; se cree que ocurre como resultado de una perturbación entre el microambiente, el sistema inmunitario y el microbioma intestinal en individuos genéticamente susceptibles². Estudios en medicina humana exponen que la inflamación crónica intestinal favorece el desarrollo de linfoma intestinal^2,4,5.

El linfoma gastrointestinal es la neoplasia digestiva más común en gatos y el tipo de linfoma más común en esta especie (50-75 %). La clasificación actual del linfoma gastrointestinal comprende tres entidades^5,6:

• Linfoma que afecta a la mucosa gastrointestinal o SCL. En la actualidad se clasifica como linfoma intestinal de bajo grado de células T, se caracteriza por la presencia de infiltración difusa de linfocitos T en la mucosa del intestino delgado, con o sin afectación de los ganglios linfáticos yeyunales^5.
• Linfoma de células grandes o de alto grado, que se caracteriza por la presencia de un infiltrado neoplásico de linfocitos B o de linfocitos T en mucosa, submucosa y muscular (transmural); su progresión es rápida y el pronóstico reservado^2,5. Puede presentarse como una lesión única con efecto masa, intususcepción, obstrucción e, incluso, perforación intestinal². Para su diagnóstico son necesarias biopsias del espesor completo^7.
• Linfoma granular linfocítico, poco frecuente pero muy agresivo^5,6. Cursa con masas en duodeno, yeyuno, íleon, unión ileocólica e intestino grueso. Se diagnostican fácilmente por citología^2,7.

Acude a consulta un gato común europeo, macho castrado, de 14 años, con pérdida de peso progresiva en los últimos 3 meses, apatía, hiporexia, vómitos esporádicos y heces blandas. Come pienso de alta gama, vive en interior y no convive con más animales. Vacunado y desparasitado. En la exploración física se identifica una baja condición corporal y mucosas moderadamente pálidas (Figura1).

El procedimiento diagnóstico de un paciente con sintomatología digestiva crónica debe incluir:

• • Análisis coprológico seriado y/o desparasitación empírica con praziquantel.
  • En líneas generales, el siguiente paso debe ser la implementación de una dieta de eliminación mediante el uso de un alimento hidrolizado o de proteína novel durante al menos tres semanas08; sin embargo, en este caso, debido a que la edad del paciente hace que sea probable la presencia de IBD y/o linfoma; se continuó con el procedimiento diagnóstico mientras se introducía la nueva alimentación.
  • Hemograma y bioquímica completa: en gatos es rara la hipoproteinemia por FCE, y puede existir hipoalbuminemia con hiperglobulinemia. Es frecuente que el fósforo y la vitamina D estén disminuidos por malabsorción².
  • Folatos, cobalamina y PLI:

• • • • Los folatos son vitaminas hidrosolubles presentes en muchos alimentos y producto del metabolismo de ciertas bacterias. Pueden estar disminuidos por malabsorción secundaria a una infiltración difusa de la mucosa intestinal o aumentados por un incremento de su producción por las bacterias intestinales².
      • La hipocobalaminemia se asocia a enfermedad difusa del intestino delgado, insuficiencia pancreática exocrina (deficiencia de factor intrínseco) y defectos en sus receptores (perros)². Puede cursar con malabsorción del hierro y anemia por deficiencia funcional u absoluta de hierro⁹.
      • La presencia de folatos y cobalamina bajos se relaciona con malabsorción intestinal^2,9.
      • Se ha descrito hipercobalaminemia en gatos con neoplasias hepáticas e intestinales¹⁰.
      • La fPLI y la fTLI es útil en gatos con FCE, pues la pancreatitis crónica concomitante es frecuente, y, en ocasiones, además existe insuficiencia pancreática exocrina².

• • T4 total.
  • Diagnóstico por imagen: la ecografía abdominal permite identificar lesiones compatibles con FCE:
    • Engrosamiento de la pared gastrointestinal, la ratio de espesor de la capa muscular y la submucosa es inferior a 1 en gatos sanos y mayor a 1 en gatos con IBD/linfoma intestinal^6.
    • El aumento de la capa muscular es más habitual en SCL^5,6.
    • Pérdida de la estructura de capas^5,6.
    • Linfadenopatía yeyunal y/o cólica. Los gatos con SCL pueden presentar linfadenopatía (0,41 cm frente a los 0,20 cm en un gato sano) (Figura 2)⁶.
    • el linfoma intestinal es más frecuente en el yeyuno y la IBD en el duodeno6
• Citología: la citología del intestino engrosado y/o de los ganglios linfáticos no suele ser suficiente para diferenciar SCL de IBD ya que las imágenes citológicas pueden ser similares. Sin embargo, sí permite descartar un linfoma de alto grado y un linfoma granular, ya que más del 90 % de los linfocitos son grandes, mientras que en el SCL más del 80 % son linfocitos pequeños (Figuras 3 y 4)⁷.
• Toma de biopsia: son necesarias biopsias de grosor completo de duodeno, yeyuno e íleon². El SCL puede ser complicado de diferenciar de una IBD grave, por lo que debe recurrirse a técnicas específicas²:
  • Inmunohistoquímica (IHQ): permite la clasificación en linfoma de linfocitos B, linfoma de linfocitos T o linfoma no B no T7. Son necesarias tinciones específicas para linfocitos T (CD3) y para linfocitos B (CD20, CD 79a o PAX-5). El 84 % de los linfomas alimentarios en gatos son de linfocitos T, de los que, el 85 % son SCL.
  • PARR: en el linfoma los linfocitos derivan de una única célula precursora, por lo que las células hijas tendrán los mismos receptores (monoclonal), mientras que, en los procesos inflamatorios, derivan de múltiples células precursoras y presentaran diferentes receptores (policlonal). Los procesos inflamatorios, además, suelen presentar una mezcla de linfocitos T y linfocitos B, así como otras células del sistema inmunitario, como células plasmáticas o eosinófilos². Generalmente, la IBD muestra un patrón policlonal, mientras que más del 90 % de los SCL presentan reordenamiento clonal u oligoclonal. Sin embargo, puede evidenciarse reordenamiento policlonal en SCL⁷.

En el caso expuesto las pruebas diagnósticas reflejan:

• Anemia normocítica normocrómica;
• Hipofosfatemia e hipocobalaminemia;
• Infiltración difusa del intestino delgado, más evidente en yeyuno (ratio > 1) y linfadenopatía leve/moderada;
• Citología compatible con IBD/SCL;
• Biopsia: linfoma mural de bajo grado en yeyuno con IBD asociada en duodeno (confirmado por IHQ).

El tratamiento de la IBD y del SCL puede ser similar en función de la evolución de la enfermedad. Inicialmente, en ambos casos se emplea un tratamiento de soporte basado en protectores, antieméticos (y antibióticos en caso necesario)¹¹.

El manejo de la IBD se basa en controlar el sistema inmune mediante una dieta hidrolizada³, además de la combinación de tratamiento médico con inmunosupresores, con el objetivo de regular la respuesta inmunitaria. Se pueden emplear prebióticos, probióticos y vitaminas hidrosolubles debido a su baja disponibilidad cuando existe una enteropatía^2,9. Los estimulantes del apetito, como la mirtazapina (1⁄4 de 7,5 mg PO cada 48 h o 2 mg/gato en pomada transdérmica/24 h), pueden ser útiles².

El tratamiento médico inmunosupresor se basa en^2,5:

• Prednisolona: 1-2 mg/kg/12 h con pauta reductora de un 25 % cada 3-4 semanas, en función de la respuesta clínica, hasta alcanzar dosis de 0,5 mg/kg al día.
• Dexametasona: 0,1-0,3 mg/kg/24 h acción más potente y se puede inyectar hasta conseguir mejoría del paciente.
• Budesonida: 3 mg/m2/24h, alternativa en pacientes con diabetes (su poder de penetración es limitado).
• Ciclosporina: 5 mg/kg/12-24 h.
• Clorambucilo: 2 mg/gato/48-72 h o 20 mg/m2/ 2 semanas (IBD refractarias).

En el SCL se combina la corticoterapia con clorambucilo. Los efectos secundarios son leves: anorexia, mielosupresión y aumento de enzimas hepáticas¹². Como protocolos de rescate, se ha descrito el uso de protocolos de tipo CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona), COP (sin doxorrubicina), lomustina o ciclofosfamida¹³.
Se deben realizar revisiones mensuales con control del peso, análisis sanguíneo y, si es posible, ecografía abdominal. De ahí en adelante, si la evolución es buena se realizará seguimiento cada 2-3 meses¹².

En el caso clínico de este artículo, en primer lugar, se hospitalizó al paciente con fluidoterapia, omeprazol, hidróxido de aluminio, maropitant y cobalamina, junto con dieta hidrolizada. Tras la laparotomía para la toma de biopsias, se comenzó con prednisolona (1 mg/kg/24 h) que se combinó con clorambucilo (20 mg/m2/14 días) tras confirmarse la presencia de SCL; con el seguimiento correspondiente.

El pronóstico de la IBD por lo general es bueno, pero puede verse comprometido por la presencia de enfermedades con concomitantes, la hipocobalaminemia y la hipoalbuminemia. Además, puede a progresar a un SCL⁷.

El pronóstico del SCL también es bueno y puede llegar a alcanzar los 786 días¹². En un estudio de 84 gatos, 54 de ellos con SCL la supervivencia media fue de 29 meses frente a los 13 gatos con linfoma alimentario de células grandes con 1,5 mes de supervivencia⁷.

El diagnóstico del SCL en gatos ha aumentado considerablemente en las últimas décadas⁴. Los signos clínicos más comunes son la pérdida de peso (80-90 %), seguido de los vómitos (70-80 %), la anorexia (60-70 %) y la diarrea (50-65 %)^2,4. Si existe malnutrición, habrá pérdida de masa muscular de forma gradual y, posteriormente, de grasa². Es frecuente en gatos de edad avanzada (media 13 años) de cualquier raza y sexo⁵.

Diferenciar entre SCL e IBD puede resultar complejo ya que los signos clínicos, hallazgos laboratoriales, diagnóstico por imagen, histopatología, IHQ y PARR pueden superponerse; lo que se complica más cuando ambos procesos son concomitantes (60 % de los casos)^2,5.

En general, el tratamiento del SCL es sencillo de administrar, presenta escasos efectos secundarios y el pronóstico es bueno, con unos 2 años de supervivencia media ^7,12.