Trombocitopenia inmune

La trombocitopenia es una de las alteraciones más frecuentes en perros. Está presente en aproximadamente un 18% de los perros que se presentan en hospitales veterinarios de referencia, con un 6% de los perros presentando recuentos plaquetarios inferiores a 100.000 plq/mcL. De todos los pacientes con trombocitopenia, aproximadamente un 5% presentan trombocitopenia inmune (TPI), un 13% neoplasia, un 23% enfermedades infecciosas o inflamatorias y un 59% a otras causas. Sin embargo, la TPI se considera con diferencia la alteración de la hemostasia primaria más frecuente en perros con trombocitopenia grave (< 30.000-50.000 plq/mcL)¹. En esta revisión se realizará una actualización de las últimas novedades publicadas sobre los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, protocolo diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la enfermedad.

Las plaquetas provienen de los megacariocitos, las células precursoras en la médula ósea, que en la fase final de maduración emiten pseudópodos que finalmente se fragmentarán, se liberarán de la médula ósea y darán lugar a las plaquetas circulantes en el compartimento vascular. Aproximadamente 100 billones de plaquetas se liberan cada día para mantener un recuento plaquetario aproximado de 200-500 millones de plaquetas por mililitro de sangre, y su vida media será aproximadamente de 6-10 días en circulación.

Estas plaquetas circulantes juegan un papel fundamental en el inicio y regulación de la hemostasia. El término “hemostasia primaria” se refiere a la interacción entre las plaquetas, el factor de von Willebrand y el endotelio vascular, que termina con la formación del tapón plaquetario. Al dañarse el endotelio vascular, se inicia la “activación” de las plaquetas que se transforman en esferas espinosas capaces de adherirse al colágeno subendotelial mediante la interacción con el factor de von Willebrand en un proceso conocido como “adhesión”.

Además, al unirse las glicoproteínas de membrana de las plaquetas con el factor de von Willebrand, se inicia la degranulación de los gránulos de las plaquetas que contienen calcio, serotonina, fibrinógeno, factor de von Willebrand, fibronectina y P-selectina. Estos mediadores producen la “agregación” de nuevas plaquetas, que por medio de su unión dan lugar a la formación del tapón hemostático primaria y a un ambiente protrombótico.

La fijación del fibrinógeno fortalecerá el tapón plaquetario dando lugar a una red de fibrina-plaquetas. Además, una subpoblación de plaquetas liberará micropartículas que expresan fosfatidil-serina, las cuales servirán como estructura para la fijación de los factores de coagulación activados.

La trombocitopenia puede ocurrir por diferentes mecanismos, los cuales en ocasiones ocurren de manera simultánea dentro de una misma enfermedad:

• Disminución de la producción: puede ocurrir por fármacos, agentes infecciosos, mieloptisis o destrucción inmunomediada de megacariocitos.
• Consumo: ocurre en casos de coagulación intravascular diseminada (CID) por daño vascular masivo, septicemia, endotoxemia, necrosis tisular, fármacos procoagulantes, neoplasia o enfermedad infecciosa.
• Destrucción: es de naturaleza inmune y puede ser primaria (cuando no hay ninguna otra etiología que lo justifique), o secundaria a neoplasia, infección, inflamación, fármacos o toxinas.
• Secuestro: ocurre por esplenomegalia, hepatomegalia, neoplasia o endotoxemia.
• Pérdida excesiva: puede ocurrir en hemorragias masivas (p.ej. intoxicación por rodenticidas).

En la literatura antigua, la TPI históricamente ha sido denominada púrpura trombocitopénica idiopática. Sin embargo, esta terminología fue considerada inapropiada por el Grupo de Trabajo Internacional de expertos en TPI humana ya que los signos de sangrado generalmente están ausentes o son mínimos en la mayoría de los ^pacientes2. La enfermedad fue renombrada como TPI para hacer énfasis en su fisiopatología autoinmune.

La TPI se trata de un síndrome complejo y heterogéneo que resulta de la combinación de una respuesta inmune humoral y celular frente a las plaquetas circulantes en sangre periférica y, en raras ocasiones, por la falta de producción de plaquetas por destrucción de los megacariocitos en la médula ósea (trombocitopenia amegakariocítica)^3,4.

La presencia de autoanticuerpos frente a glicoproteínas en la superficie de las plaquetas determina la destrucción inmunomediada de dichas plaquetas principalmente en el bazo, produciendo trombocitopenia grave³. Sin embargo, la destrucción mediada por anticuerpos no es el único mecanismo, y los linfocitos T juegan un papel importante en la enfermedad ^5-7.

Por un lado, existe un predominio de linfocitos proinflamatorios Th1, Th17 y Th22 que promueven la actividad macrofágica, el desarrollo de linfocitos B autorreactivos y la presencia de linfocitos T citotóxicos; mientras que, por otro lado, existe una disminución de los linfocitos T reguladores que mantienen la tolerancia frente a los antígenos y regulan la respuesta inmune^3,8-10.

En raras ocasiones, el ataque ocurre también a nivel de los megacariocitos en la médula ósea, resultando en un descenso de la producción que agrava aún más la trombocitopenia^11-12. Otro hallazgo reciente importante es que los niveles de trombopoyetina son “inapropiadamente normales” en la mayor parte de pacientes con TPI.

La trombopoyetina es el mayor regulador de la producción de plaquetas y es necesaria para la supervivencia, proliferación y diferenciación de megacariocitos a plaquetas. Es por ello que, en pacientes con TPI, la trombopoyetina debería estar aumentada. Sin embargo, la mayor parte de pacientes con TPI presentan niveles normales de trombopoyetina, impidiendo así una estimulación efectiva de la producción de plaquetas^13-15. Como veremos posteriormente, este descubrimiento podría tener importantes implicaciones en las nuevas terapias de TPI.

El diagnóstico de TPI primaria es por exclusión, y deben descartarse todas aquellas otras causas de TPI secundaria. La TPI secundaria ocurre cuando se producen anticuerpos frente antígenos no plaquetarios depositados en la superficie de las plaquetas, y normalmente se asocia a fármacos, enfermedades infecciosas o inflamatorias, neoplasias u otros procesos inmunomediados.

En principio, cualquier fármaco tiene el potencial de producir TPI secundaria, sin embargo, antibióticos como sulfonamidas o cefalosporinas son los más frecuentes¹⁶. Existe también un caso anecdótico de un paciente con TPI, junto con anemia hemolítica y dermatitis neutrofílica después de la administración de carprofeno¹⁷.

La trombocitopenia asociada a agentes infecciosos es multifactorial, incluyendo mecanismos de consumo, destrucción inmune, vasculitis o secuestro. Los agentes infecciosos que se han asociado al desarrollo de anticuerpos anti-plaquetarios son Anaplasma spp., Babesia spp., Ehrlichia spp., leptospira spp y leishmania spp.^18-21.

En un estudio, hasta un 10% de los pacientes con neoplasia presentaban trombocitopenia¹. La asociación entre neoplasia y trombocitopenia suele ser también multifactorial por consumo secundario a sangrado del tumor, coagulación intravascular diseminada, secuestro en bazo, disminución de la producción por mieloptisis o destrucción inmune.

Algunas de las neoplasias en las que se han descrito anticuerpos anti-plaquetarios son el linfoma, hemangiosarcoma o sarcoma histiocítico^18-19. Por último, algunas enfermedades inflamatorias tales como hepatitis crónica, pancreatitis o síndrome de respuesta inflamatorio sistémico, también se han asociado a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios en perros trombocitopénicos^18,19.

Aunque no se ha demostrado susceptibilidad genética, la TPI es más común en hembras de edad media y existe una clara predisposición racial con una sobrerrepresentación de Cocker Spaniels, Pastor Alemán, Caniche y Old English Sheepdogs^18,22-26.

Dada la predisposición racial, es muy probable que factores genéticos influyan en la patogénesis de la TPI. Además, podrían existir ciertos desencadenantes infecciosos o ambientales, que hasta la fecha no han sido identificados³.

El sangrado de superficies mucosas es la característica principal de la TPI. El riesgo de sangrado espontáneo teóricamente aparece con recuentos plaquetarios < 30.000 plq/mcL. Se manifiesta mediante petequias, equimosis, hematomas, epistaxis, sangrado de la mucosa oral, melena, hematemesis, hemorragia intraocular, hematuria o sangrados prolongados tras traumatismo o venipunción

En ocasiones, el sangrado puede ser masivo manifestando signos de hipoxia e hipoperfusión (taquicardia, taquipnea, hipotensión, mucosas pálidas, retraso del tiempo de relleno capilar…). El sangrado también puede producirse en sistema nervioso central mostrando signos neurológicos²⁴.

Aunque el sangrado cavitario es más propio de alteraciones de la hemostasia secundaria, en ocasiones puntuales se ha descrito la presencia de hemotórax, hemoabdomen o hemoartrosis^18,19. No obstante, la TPI es una enfermedad heterogénea a nivel clínico^4,29. No todos los pacientes con TPI sangrarán y otros lo harán excesivamente, y el recuento de plaquetas por sí solo no predice el riesgo de sangrado^24,27.

Recientemente se ha descrito que las plaquetas también cumplen un rol fundamental en mantener la integridad del endotelio vascular y la estructura de los vasos sanguíneos. Las alteraciones en la integridad del endotelio vascular, junto con la presencia de anemia o inflamación, podrían ser los principales determinantes del riesgo de sangrado y los responsables la variabilidad en pacientes con recuentos plaquetarios similares^28,29.

En medicina humana, la TPI se define como un recuento plaquetario inferior a 100.000 plq/mcL en ausencia de otras patologías que podrían estar asociadas a trombocitopenia³⁰. Otros posibles mecanismos de trombocitopenia incluyen consumo de plaquetas, descenso de la producción, secuestro o perdida excesiva. Actualmente, no existe ninguna prueba diagnóstica de referencia o biomarcadores específicos de TPI. No obstante, existen numerosas pruebas con utilidad para guiar el diagnóstico, determinar la gravedad y predecir la respuesta al tratamiento.

El diagnóstico se basa en una combinación de la historia clínica, examen físico, pruebas clinicopatológicas de rutina y exclusión de otras posibles etiologías mediante pruebas de imagen y valoración de enfermedades infecciosas³¹. Además, la TPI primaria debe diferenciarse de TPI secundaria a infección, inflamación, fármacos o neoplasia.

• Recuento plaquetario: El recuento plaquetario es significativamente más bajo en perros con TPI que en otras causas de trombocitopenia^1,19,29. Aunque existe solapamiento con otras causas, recuentos plaquetarios < 20000 plaquetas/mcL suelen ser indicativos de TPI primaria4. Incluso, al comparar TPI primaria y secundaria, el recuento plaquetario suele ser menor en TPI primaria^1,29.Sin embargo, aunque la trombocitopenia es más grave en pacientes con TPI, es importante descartar otras etiologías con recuentos bajos tales como sepsis, CID o ehrlichiosis. Por lo general, el recuento plaquetario en el momento de admisión es un mal predictor del riesgo de sangrado, de la necesidad de transfusión, de la duración de hospitalización y de la supervivencia²⁹. Es importante recordar que algunas razas como los galgos, y los Sighthounds en general, tienen de forma fisiológica recuentos plaquetarios por debajo de los valores de referencia para otras razas.

• Frotis sanguíneo: El primer paso es confirmar que la trombocitopenia es real mediante un recuento manual de plaquetas en el frotis sanguíneo. La presencia de agregados plaquetarios como consecuencia de la extracción o la presencia de plaquetas de mayor tamaño (ej. macrotrombocitopenia congénita) son dos de las causas más frecuentes de pseudotrombocitopenia. Ambas causas de falsa trombocitopenia se pueden observar en el borde de la pluma del frotis sanguíneo. Si se observan agregados plaquetarios, normalmente el recuento de plaquetas es suficiente para descartar hemorragia espontánea. Si no se observan agregados plaquetarios, el recuento manual puede estimarse multiplicando por 10.000-15.000 el recuento plaquetario medio en 10 campos de 100 aumentos en la zona de monocapa. De esta forma obtendremos el total de plaquetas por microlitro. La macrotrombocitopenia congénita se debe a una mutación en el gen tubulina beta-1 y ha sido identificada en el Cavalier King Charles Spaniel, Norfolk, Cairn Terrier y otras razas³². Estas razas presentarán plaquetas de mayor tamaño no detectables por los analizadores de impedancia, sin embargo, su función plaquetaria es normal. Varios laboratorios comerciales ofrecen pruebas de DNA que pueden ser utilizados para detectar dicha mutación.

• Tamaño y morfología plaquetaria: La presencia de plaquetas de mayor tamaño suele ser indicativo de respuesta regenerativa por parte de la médula ósea, mientras que plaquetas de tamaño normal indican falta de respuesta de la médula o falta de tiempo para la misma. Normalmente, las plaquetas circulantes presentan heterogenicidad de tamaño, y en los analizadores automáticos esta variabilidad puede medirse mediante el volumen plaquetario medio (MPV) y el ancho de distribución plaquetaria (PDW). Un incremento en MPV suele ser indicativo de la presencia de plaquetas jóvenes y más activas. Aunque existe controversia, los perros con TPI podrían tener significativamente mayor MPV que los perros sanos control³³. Un estudio retrospectivo encontró que un MPV > 12 fL tuvo un 96% de valor predictivo positivo de presencia de una población megakariocítica en médula ósea normal o hiperplásica¹⁶. Por tanto, un incremento en MPV podría apoyar el diagnóstico de TPI, aunque un valor normal no descarta el diagnóstico.

• Plaquetas reticuladas: Las plaquetas recién liberadas de los megakariocitos contienen pequeñas cantidades de RNA y se denominan plaquetas reticuladas. La presencia de plaquetas reticuladas es un marcador de regeneración plaquetaria. Aunque dichas plaquetas técnicamente son difíciles de identificar, podrían ayudar a diferenciar trombocitopenias hipoproliferativas de coagulopatías de consumo y destrucción inmunomediada. Los analizadores automatizados más avanzados (ej. Sysmex XE y XN, Sysmex Corporation) permiten identificar plaquetas reticuladas en un parámetro denominado “fracción de plaquetas inmaduras” (IPF) o “porcentaje de plaquetas reticuladas”. Aunque podría existir solapamiento entre grupos, un estudio mostró un incremento en la IPF en pacientes con TPI respecto a pacientes con una disminución de la síntesis en la médula ósea³⁴. Un estudio prospectivo determinó que una presencia de plaquetas reticuladas superior al 8% combinado con la presencia de anticuerpos plaquetarios era capaz de distinguir TPI primaria de otras causas de trombocitopenia con alta sensibilidad, pero con poca especificidad³⁵. Además, la IPF puede ayudar a determinar si en un individuo concreto con TPI el mecanismo fisiopatológico es debido solamente a un incremento de la destrucción o además existe una disminución de la producción, lo que podría ayudar a determinar la terapia y monitorizar la respuesta de un paciente concreto36. Los tratamientos que estimulan la producción de plaquetas (ver más adelante) deberían incrementar la IPF, mientras que aquellos tratamientos que frenan la destrucción plaquetaria aumentarían el número de plaquetas sin un incremento sustancial de la IPF.

• Perfil de coagulación: La valoración de PT, aPTT, productos de degradación de la fibrina, D-dimeros, etc pueden ayudar a descartar coagulopatías de consumo o intoxicación por rodenticidas en pacientes con trombocitopenia grave. La presencia de CID aguda se suele caracterizar por un incremento de PT, aPTT y D-dimero, sin embargo, no se debe descartar una CID crónica en pacientes con parámetros de coagulación en valores de referencia y cuadro clínico compatible.

• Pruebas de imagen: La ecografía y la radiografía pueden emplearse para descartar neoplasia o focos de infección. La presencia de linfadenopatía, organomegalia, efusiones o masas debe ser analizada mediante citología, histopatología o cultivo.

• Discriminación entre TPI primaria y secundaria: En un estudio reciente, de 61 perros con trombocitopenia grave, 57% presentaron TPI primaria, 28% TPI secundaria [9.8% secundaria a neoplasia, 9,8% a enfermedad infecciosa, 5% a enfermedad hepática y 3% por exposición a fármacos] y un 15% tuvo trombocitopenia no inmunomediada por aplasia medular o coagulopatía de consumo²⁹. La investigación de causas secundarias de TPI debe incluir una historia clínica detallada (fármacos, exposición a pulgas y garrapatas, viajes a zonas endémicas de enfermedades infecciosas…), hemograma, frotis sanguíneo, bioquímica sérica, análisis de orina, screening de enfermedades transmitidas por vectores y pruebas de imagen. Los agentes infecciosos que se han asociado al desarrollo de anticuerpos anti-plaquetarios son Anaplasma spp., Babesia spp., Ehrlichia spp., leptospira spp y leishmania spp.18-21. Algunas de las neoplasias en las que se han descrito anticuerpos anti-plaquetarios son el linfoma, hemangiosarcoma o sarcoma histiocítico^18,19. Por último, algunas enfermedades inflamatorias tales como hepatitis crónica, pancreatitis o síndrome de respuesta inflamatorio sistémico, también se han asociado a la presencia de anticuerpos antiplaquetarios en perros trombocitopénicos^18,19. En personas, se recomienda testar también de Helicobacter pylori ya que se ha descrito asociación a TPI y aproximadamente la mitad de los pacientes resuelven la TPI al erradicar a H. pylori³⁷. Hasta la fecha no se han realizado estudios para determinar si H. pylori puede causar TPI secundaria en perros, pero podría ser interesante en aquellos pacientes con TPI y signos clínicos compatibles.

• Médula ósea: El estudio de médula ósea no es necesario en la evaluación inicial de pacientes con TPI no complicadas. Un estudio retrospectivo de perros con trombocitopenia concluyó que la citología de médula ósea no aporta información pronóstica o diagnóstica en perros con trombocitopenia grave³⁸. Otro estudio en perros con TPI encontró que la presencia de hipoplasia megacariocítica no afectaba a la probabilidad de supervivencia o al tiempo hasta la remisión24. Sin embargo, un estudio reciente contradice a estos estudios al mostrar que la presencia de hipoplasia megacariocítica (trombocitopenia amegacariocítica) fue asociada a mayor sangrado, anemia y necesidad de transfusión, y menor supervivencia, considerándose un factor pronóstico grave³⁹. Personalmente, realizo un estudio de médula ósea en aquellos pacientes con enfermedad refractaria en los primeros 7-10 días, presentaciones atípicas, presencia de múltiples citopenias (p. ej. trombocitopenia y anemia no regenerativa) o en pacientes geriátricos con posibles procesos linfoproliferativos, mieloproliferativos u otras alteraciones de la médula ósea. En caso de decidir realizar la valoración de la médula ósea, la trombocitopenia no es una contraindicación, incluso si ésta es grave.

• Anticuerpos antiplaquetarios: juegan un papel importante en la fisiopatología de la enfermedad, sin embargo, su valoración no suele incluirse en los protocolos de trabajo de TPI en medicina humana debido a la falta de sensibilidad y especificidad³¹. Las plaquetas expresan de forma habitual receptores de inmunoglobulinas que causan unión de anticuerpos inespecíficos y podrían dificultar la interpretación de un resultado positivo^40,41. Dichos anticuerpos han sido bien documentados en casos de trombocitopenia inmunomediada secundaria a anaplasmosisis, babesiosis, ehrlichiosis, leishmaniasis, leptospirosis, sepsis, hepatitis, linfoma y sarcoma histiocítico, lo que limita la capacidad de la prueba para diferenciar entre TPI primaria y secundaria¹⁹. Además, el tiempo desde la toma de la muestra puede influir en el resultado y se ha observado el incremento de anticuerpos antiplaquetarios de 3-7 veces en muestras almacenadas 24-72 horas²⁰. La sensibilidad podría ser también baja y dar lugar a la presencia de falsos negativos ya que no siempre el proceso está mediado por anticuerpos. En medicina humana, hasta un 40% de las TPI no presentan anticuerpos, probablemente porque la destrucción de las plaquetas está mediada por linfocitos T citotóxicos³⁹. Un estudio prospectivo reciente de perros con trombocitopenia determinó que la sensibilidad y la especificidad de la valoración de IgG e IgM para distinguir la TPI primaria de otras causas de trombocitopenia fueron 76.5% y 65.5%, respectivamente³⁵. Otro artículo en perros mostró que, aunque un 100% de los pacientes con TPI primaria presentó anticuerpos antiplaquetarios, hasta un 20% de pacientes con trombocitopenia asociada a neoplasia, fármacos, neoplasia o enfermedades inflamatorias presentaban también anticuerpos, con el consiguiente riesgo de falsos positivos de TPI primaria⁴². En este estudio, la nueva aparición de anticuerpos antiplaquetarios una vez el paciente estaba en remisión se asoció a la aparición de nuevas recidivas, por lo que la monitorización de los anticuerpos antiplaquetarios podría ayudar a detectar recidivas tempranas⁴².

• Trombopoyetina: En medicina humana, la medición de trombopeyetina en TPI ha demostrado que muchos pacientes presentan unos niveles “inapropiadamente normales”, cuando esta debería estar incrementada. Este concepto ha revolucionado el tratamiento de la TPI, ya que estos pacientes parecen responder a análogos de la trombopoyetina³¹. Además, la valoración de trombopoyetina podría tener un valor pronóstico; se ha propuesto que pacientes con un alto valor de trombopoyetina (> 95 pg/mL) solo presentan respuesta parcial o transitoria a los análogos de la trombopoyetina. Sin embargo, dicha valoración está disponible fundamentalmente en laboratorios de investigación en medicina humana, y no está actualmente disponible para medicina veterinaria

El objetivo del tratamiento será detener la hemorragia, detener la destrucción y tratar las complicaciones asociadas. Habitualmente, se ha basado en monoterapia con glucocorticoides o combinación con inmunosupresores de segunda línea. Sin embargo, los nuevos avances científicos sobre su patogenia en medicina humana han ampliado las opciones de tratamiento. Actualmente se considera una enfermedad que va más allá de una siempre destrucción mediada por anticuerpos, implicando además una activación de la inmunidad celular y una trombopoyesis inefectiva.

El descubrimiento de estos nuevos conceptos ha permitido incluir en el arsenal terapéutico nuevos fármacos como los análogos de la trombopoyetina, los cuales comienzan a utilizarse también en medicina veterinaria. En medicina humana, los tratamientos de primera línea más empleados son protocolos cortos de glucocorticoides e inmunoglobulina intravenosa; mientras que los tratamientos de segunda línea incluyen el rituximab (un anticuerpo monoclonal frente a la proteína CD20 de los linfocitos B), esplenectomía o agonistas de los receptores de la trombopoyetina.

• Inmunosupresión: Los glucocorticoides constituyen la primera línea de tratamiento con una recuperación del recuento plaquetario entre 5-15 días. Presentan una doble acción; inicialmente inhiben la destrucción plaquetaria por parte de los macrófagos y posteriormente inhiben la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos B. Se puede emplear prednisona o prednisolona a 2 mg/kg/24h en perros de menos de 25kg, y a 40-60 mg/m2/24h en perros de más de 25 kg. La duración del tratamiento es variable, pero normalmente se suele recomendar una bajada progresiva de un 25% de la dosis cada 3-4 semanas, siendo necesarios 4-6 meses hasta retirarlos completamente. El principal inconveniente de los glucocorticoides es los numerosos efectos adversos a los que se asocia (especialmente en perros de más de 25kg) tales como poliuria/polidipsia (80-100%), polifagia (80%), jadeo (50-80%), atrofia muscular y letargia (30%), tromboembolismo, inmunosupresión e infecciones asociadas (infección de orina, bacteriuria subclínica, demodicosis, leishmaniasis, toxoplasmosis, neosporosis), redistribución de la grasa abdominal y abdomen péndulo, hepatomegalia, alopecia, pioderma, calcinosis cutis, exacerbación de fallo cardiaco congestivo o predisposición a diabetes mellitus y pancreatitis. En caso de que los efectos adversos asociados a glucocorticoides sean graves, se puede añadir un segundo inmunosupresor (ver inmunosupresores de 2ª línea más adelante) para disminuir la dosis de glucocorticoides mas rápido (p. ej. un 25% cada 2 semanas). La causa más frecuente de recidivas suele ser una bajada demasiado rápido de la terapia de corticoides o no valorar el recuento plaquetario antes de cada bajada de dosis. En caso de que la recidiva se produzca antes de la bajada de dosis de cortisona, se recomienda introducir un nuevo inmunosupresor; mientras que si la recidiva se produce tras bajar la dosis de cortisona podemos volver a la última dosis efectiva (en pacientes estables con recidivas leves), volver a la dosis inicial de 2 mg/kg/24h (en recidivas fulminantes) o incluir un segundo inmunosupresor. Tras conseguir una nueva remisión, comenzaremos una pauta de disminución de dosis más progresiva que la anterior (p. ej. doblar los intervalos entre bajadas de dosis).
  Se ha demostrado que la vincristina (0,02 mg/kg IV en dosis única) y la inmunoglobulina humana intravenosa (0,5 g/kg IV en dosis única) aceleran la recuperación del recuento plaquetario en comparación con los glucocorticoides solos^25,26,43. La vincristina podría incrementar el recuento plaquetario por varios mecanismos; inhibe la fagocitosis de las plaquetas, interfiere con la formación de anticuerpos antiplaquetarios y evita su unión a las plaquetas, acelera la liberación de plaquetas de los megacariocitos y estimula la trombopoyesis⁴⁴. Mientras que la cortisona sola podría tardar 6,8 días en incrementar el recuento plaquetario por encima de 40.000 plq/mcL, la combinación de glucocorticoides y vincristina lo hizo en 4,9 días²⁶. Un estudio mostró que la inmunoglobulina humana intravenosa junto con glucocorticoides acorta el tiempo de respuesta a 3,5 días frente a los 7,5 días necesarios con los glucocorticoides solos²⁵. Otro estudio demostró que la administración de vincristina o inmunoglobulina humana está asociada a una recuperación más rápida del recuento plaquetario, a un cese más rápido de los signos clínicos y a un menor tiempo de hospitalización, aunque no encontró diferencias significativas en el tiempo de respuesta entre la inmunoglobulina humana y la vincristina (aproximadamente 2,5 días). Debido a que la vincristina es bastante más económica y a que raramente se asocia a efectos adversos, los autores concluyeron que se debía considerar como primera línea de tratamiento⁴³. También se ha descrito el empleo de plasma rico en plaquetas pretratado previamente con vincristina en casos refractarios al resto de terapias. Los autores sugieren que la administración tradicional de vincristina intravenosa es eliminada rápidamente de circulación, y sugieren que administrar la vincristina por medio de plaquetas cargadas de vincristina podría maximizar su efectividad y minimizar los efectos secundarios. Para ello, administraron plasma rico en plaquetas al que previamente se había añadido la vincristina y se había dejado incubar 1 hora en oscuridad a 37ºC. De esta forma, la vincristina podría liberarse directamente en los macrófagos del sistema mononuclear fagocítico cuando éstos fagocitan las plaquetas cargadas de vincristina, maximizando así su acción⁴⁵.
  Existen pocos estudios que valoren inmunosupresores de 2ª línea más allá de los glucocorticoides, la vincristina y la inmunoglobulina humana. Se ha descrito el empleo de azatioprina, ciclosporina, mofetil micofenolato o leflunomida, pero hasta la fecha, ningún inmunosupresor o combinación de los mismos ha demostrado ningún beneficio en la supervivencia o la disminución del número de recidivas respecto al tratamiento con glucocorticoides^{18,24,26,46-48}. En un estudio, el mofetil micofenolato fue empleado como monoterapia en 5 perros con contraindicación para el uso de glucocorticoides, consiguiendo remisión completa en todos ellos, con un tiempo de respuesta (> 50.000 plq/mcL) de 2-6 días y sin evidencia de recidiva durante un tiempo de seguimiento46. Otro estudio reciente comparó el tratamiento con mofetil micofenolato más glucocorticoides frente al tratamiento con ciclosporina más glucocorticoides, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a tiempo de hospitalización y supervivencia a los 30 días (85% con mofetil micofenolato y 88% con ciclosporina) y a los 60 días (80% con mofetil micofenolato y 82% con ciclosporina)⁴⁸.
  La falta de conocimiento de factores pronósticos y gravedad en TPI hace que a la mayoría de los pacientes se le administre un tratamiento no individualizado con inmunosupresores a largo plazo. Los inmunosupresores a largo plazo se pueden asociar a importantes efectos secundarios, incluyendo mielosupresión y posibles infecciones secundarias que podrían llegar a ser fatales. En medicina humana, la mortalidad en pacientes graves con TPI que son inmunosuprimidos está igualmente representada por hemorragias refractarias como por infecciones secundarias a la inmunosupresión⁴⁹. Esto ha puesto de manifiesto que quizás sería interesante llevar a cabo un tratamiento individualizado y valorar qué pacientes requieren realmente una terapia inmunosupresora agresiva durante largos periodos de tiempo. Mientras que en medicina veterinaria el objetivo habitual es normalizar el número de plaquetas, actualmente en medicina humana, la Sociedad Americana de hematología recomienda no tratar si el recuento plaquetario no es inferior a 30.000 plq/mcL o si no hay sangrado activo. Además, en ausencia de sangrado, recomiendan como objetivo terapéutico un recuento plaquetario de 30.000 plq/mcL. Tratar de conseguir un recuento plaquetario normal puede ser en ocasiones un objetivo poco razonable y que lleve a un sobretratamiento del paciente (sobredosificación o adición de inmunosupresores de segunda línea que no aporten beneficio adicional en controlar o evitar el sangrado)³⁰. Es probable que en medicina veterinaria comencemos a aplicar también estos criterios en un futuro no muy lejano.

• Transfusión de plaquetas: Las transfusiones de plaquetas (plasma rico en plaquetas, concentrado de plaqueas o sangre entera fresca) tienen una utilidad limitada debido a la dificultad para incrementar el número de plaquetas en el paciente (incremento aproximado de 10.000-40.000 plq/mcL), su corto tiempo de almacenamiento (aproximadamente 5 días) y su corta vida media después de ser transfundidas (3-5 días). Sin embargo, podrían tener un beneficio transitorio en pacientes con sangrados activos que amenazan la vida (sangrado pulmonar o en sistema nervioso central), en pacientes con TPI que requieren un procedimiento invasivo o en pacientes con menos de 5.000-10.000 plq/mcL^50,51. En estos casos, la transfusión de plaquetas podría aportar poder hemostático durante un corto periodo de tiempo y evitar el sangrado, a pesar de que el recuento plaquetario raramente incrementa. El concentrado de plaquetas se considera el hemoderivado de elección en personas trombocitopénicas pudiendo incrementar unas 10.000-40.000 plq/mcL en la siguiente hora de la transfusión, con una supervivencia in vivo del 80% a las 2 horas post-transfusión y una vida media de 3.5 días. Sin embargo, solo puede ser almacenado 5-7 días^52,53. Las plaquetas liofilizadas podrían ser una buena alternativa en el futuro al permitir largos periodos de almacenamiento y presentar mayor concentración de plaquetas por unidad de volumen. El concentrado de plaquetas criopreservado podría ser otra opción para permitir el almacenamiento largos periodos de tiempo (6-12 meses) a -80ºC. El inconveniente es que durante la crioconservación existe una pérdida del 30% de plaquetas respecto al concentrado de plaquetas, la supervivencia in vivo es solo del 50% a las 2 horas post-transfusión y la vida media se acorta a 2 días⁵².

• Transfusión de concentrado de eritrocitos: Podría ser necesaria para resolver el estado de hipoxia e hipoperfusión en pacientes con sangrado de mucosas y anemia grave. Pero además, existen motivos adicionales para transfundir concentrado de eritrocitos en pacientes con trombocitopenia por la relación existente el valor hematocrito y la función plaquetaria. En medicina humana se sabe que una disminución del valor hematocrito de un 15% aumenta el tiempo de sangrado hasta un 60% (independientemente del recuento de plaquetas). Además, la corrección del valor hematocrito mediante transfusión corrige los tiempos de sangrado. Se cree que esto es debido a que un adecuado valor hematocrito desplaza a las plaquetas a la periferia y permite un flujo laminar, lo que aumenta la interacción de las plaquetas con el endotelio vascular y por tanto la función plaquetaria. Además, los eritrocitos transfundidos aportan ADP y ácido araquidónico que estimulan la producción de tromboxano y disminuyen el óxido nítrico, lo cual también mejorará la hemostasia primaria. Es por ello que en medicina humana se recomienda tratar a los pacientes con anemia y trombocitopenia con concentrado de eritrocitos hasta incrementar el valor hematocrito a 30-35% antes de transfundir plaquetas⁵⁴.

• Acetato de desmopresina (0.3–1 µg/kg, diluido en 20-100 ml de suero salino y administrado en 20 minutos): Es un análogo de la vasopresina que se ha empleado por vía endovenosa para controlar el sangrado en pacientes con problemas de hemostasia primaria (principalmente con enfermedad de von Willebrand, disfunciones plaquetarias o en intoxicaciones por aspirina). Además de incrementar los niveles plasmáticos de factor de von Willebrand entre un 10-17%, el acetato de desmopresina mejora la función plaquetaria medida por PFA-100 y tromboelastografía, incrementa la liberación de factor VIII y de plasminógeno y acorta el tiempo de sangrado de la mucosa oral, por lo que podría ser empleado en un intento de detener el sangrado en pacientes con TPI^52,55-57.

• Ácido tranexámico (10-15 mg/kg/8h): Se trata de un antifibrinolítico que impide la lisis del coágulo formado en respuesta al sangrado. Los antifibrinolíticos han demostrado evitar el sangrado, disminuir la pérdida de sangre y el uso de transfusiones de concentrado de eritrocitos. Aunque no existen estudios en pacientes con TPI, se ha empleado de manera empírica en pacientes con trombocitopenia persistente por mielodisplasia en un intento de disminuir el sangrado de mucosas⁵⁸.

• Melatonina (3-6 mg/perro PO q 12h): La melatonina es una hormona producida en la glándula pineal que sincroniza el ambiente hormonal según el ciclo circadiano, con efecto antioxidante e inmunomodulador y que ha demostrado beneficio en humanos con TPI. Además, podría tener efecto estimulando la producción de megacariocitos e inhibiendo su apoptosis. Un estudio reciente sobre la administración de melatonina en perros sanos no demostró ningún efecto en la trombopoyesis, sin embargo, aún es necesario valorar su efecto inmunomodulador en una amplia población de pacientes con TPI⁵⁹.

• Agonistas de los receptores de la trombopeyetina: Como se comentó anteriormente, la fisiología de la TPI no se basa exclusivamente en una destrucción inmune de las plaquetas, sino que además existe un déficit en la trombopoyesis en la mayor parte de los pacientes. Por lo tanto, los agonistas de los receptores de la trombopeyetina (romiplostim o eltrombopag) podrían tener un importante papel terapéutico estimulando la síntesis de plaquetas en pacientes refractarios o que no responden a la terapia estándar. El romiplostim (1–10 μg/kg SC una vez por semana) es bien tolerado por los perros sin evidencia de aumento del riesgo de trombosis o desarrollo de anticuerpos frente a la trombopoyetina natural, y podría aumentar la respuesta al tratamiento. Parece que el incremento de plaquetas podría iniciarse tan solo 2 días después de la primera inyección. La media de duración del tratamiento en medicina humana es de 60 semanas, aunque la duración en perros se desconoce⁶⁰. Eltrombopag es un análogo de la trombopoyetina que puede tener efecto estimulador en las 3 líneas celulares y que recientemente ha sido empleado con éxito y sin nuevas recidivas en un paciente con pancitopenia aplásica idiopática que no respondía a glucocorticoides y ciclosporina⁶¹.

• Esplenectomía: En casos de múltiples recidivas se puede considerar esplenectomía como último recurso. La esplenectomía se ha empleado en medicina humana con altas tasas de supervivencia. No obstante, la esplenectomía también evita la hematopoyesis extramedular y en ciertos casos podría ser contraproducente. Previamente a la esplenectomía se debe descartar la presencia de infecciones subclínicas (p.ej. babesiosis y mycoplasmosis). En medicina veterinaria existe poca evidencia científica sobre su utilidad y solo ha sido estudiado superficialmente en pacientes con anemia hemolítica inmunomediada.

• Gastroprotectores: debido a que el tracto gastrointestinal es uno de los sitios más comunes de sangrado en pacientes con TPI, los gastroprotectores se han empleado con frecuencia en la clínica diaria. Sin embargo, debido a que la presencia de verdaderas úlceras es poco frecuente en estos pacientes y a que el cambio de pH podría alterar la absorción de algunos fármacos (p.ej. mofetil micofenolato), su uso es cuestionable.

• Antimicrobianos: En determinados pacientes puede ser necesario el empleo de antimicrobianos de forma empírica hasta obtener los resultados de las pruebas de enfermedades infecciosas. Usaremos doxiciclina en pacientes con alto riesgo de ehrlichiosis o anaplasmosis; propionato de imidocarb en pacientes con alto riesgo de babesiosis; o ampicilina en pacientes con alto riesgo de leptospirosis.

Una cuestión sin resolver es la gran variabilidad en la tendencia al sangrado en pacientes con TPI. La capacidad para identificar pacientes con riesgo de sangrado grave o recidivas permitiría la individualización de la intensidad de la terapia. Tanto en medicina humana como en medicina veterinaria, el recuento plaquetario es considerado como un mal predictor del riesgo de sangrado, necesidad de transfusión, tiempo de hospitalización o de mortalidad^24,29.

En medicina humana, algunas valoraciones de la hemostasia como la valoración de la función plaquetaria por citometría de flujo, la tromboelastografía, la IPF o el incremento de expresión de P-selectina se han mostrado prometedoras en la capacidad para predecir sangrado, y han sido empleadas para individualizar la terapia del paciente^39,62.

También en medicina humana, para valorar el riesgo de sangrado, se ha desarrollado una escala de valoración de sangrado específica para TPI (“ITP‐specific Bleeding Assessment Tool” or ITP‐BAT)². Dicho sistema de puntuación categoriza el sangrado según sea en piel, mucosa u orgánico, y aplica una puntuación numérica basado en la gravedad de la hemorragia.

Dicha escala ha sido adaptada a veterinaria (DOGiBAT) para permitir la estratificación de los pacientes en función del grado de sangrado independientemente del recuento plaquetario y para poder monitorizar la respuesta al tratamiento en función de una clasificación objetiva. Esta escala de valoración clasifica el sangrado entre cero (sin sangrado) y dos (sangrado grave) en nueve sitios anatómicos.

Esta puntuación se considera fácil de realizar y se ha correlacionado con la necesidad de transfusión y la duración de la hospitalización, por lo que podría ser usado como indicador pronóstico²⁹. Aunque pocos estudios han evaluado los factores pronósticos, existe la sensación clínica que aquellos pacientes con sangrados masivos o signos neurológicos presentan peor pronóstico. En un estudio retrospectivo en perros, la presencia de melena y un incremento del BUN en el momento del ingreso se asoció a una menor supervivencia (60%) comparado con los pacientes con el BUN dentro de referencia (90%)²⁴.

Por lo general, el pronóstico suele ser bueno con tratamiento apropiado y cuidados de soporte, incluyendo trasfusión en pacientes con anemia grave. La supervivencia a corto plazo es del 70-93%, con tasas de recidiva del 26-58%^18,24,63. En un estudio reciente, un 89% de los pacientes sobrevivieron al alta, un 86% consiguieron remisión y un 31% de pacientes recidivaron con el tiempo⁶².

Además, un 50% de los perros que presentaron una recidiva, posteriormente presentaron al menos otra recidiva más. La recidiva inicial ocurrió tras un tiempo medio de 79 días, y la probabilidad de recidiva en perros que estaban en remisión a los 90 y 180 días fue solo del 15% y 11% respectivamente. Algunos factores ocurridos durante la hospitalización influyeron en el riesgo de recidiva; aquellos pacientes que requirieron transfusión durante la hospitalización o necesitaron un mayor tiempo hasta la respuesta al tratamiento, presentaron un mayor riesgo de recidiva. Por tanto, una presentación más grave en el momento de admisión podría incrementar el riesgo de recidiva y requieren un seguimiento más constante⁶³.

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