¿Cuál es el rol del manejo nutricional en dermatitis atópica?

Los perros y los gatos pueden sufrir de una variedad de dermatitis alérgicas, incluyendo alimentaria, a la picadura de la pulga, y dermatitis atópica (DA).

La DA se describe como una enfermedad de la piel inflamatoria y prurítica de predisposición genética, asociada con anticuerpos IgE a alergenos ambientales¹, como ácaros, polen y mohos². No es posible diagnosticar DA mediante el examen físico y la historia clínica, ya que la presentación clínica es variable, y es necesario descartar otras patologías de la piel que puedan manifestarse de manera parecida, incluyendo otras dermatitis alérgicas, ectoparásitos, e infecciones microbianas.

La patogénesis de la DA todavía no está del todo descrita, y la susceptibilidad del paciente depende de factores genéticos y ambientales. La sensibilización a alergenos ambientales, alimentarios, o microbianos puede causar infiltración de células inflamatorias en la piel y resultar en producción de mediadores de la inflamación.

Uno de los factores que pueden predisponer a DA es la alteración de la función barrera de la piel^3,4, aunque la alteración de esta barrera puede también ser una de las consecuencias de la enfermedad (secundaria a la inflamación y trauma).

La barrera cutánea es bidireccional: tiene el rol de proteger el cuerpo de agresiones externas (como alergenos, irritantes, etc.) y también previene la pérdida de agua corporal. El estrato córneo, específicamente los lípidos lamelares, juegan un rol esencial en esta función. El estrato córneo (Figura 1) tiene una estructura de “ladrillo y mortero”, donde los corneocitos son los ladrillos, sumergidos en la matriz lipídica (el mortero).

Defectos en la función barrera cutánea se asocian a alteraciones del metabolismo lipídico y a disfunción de proteínas con funciones importantes, como filagrina o queratinas^5,6. Estudios⁷ comparando la piel de pacientes con DA con piel sana han encontrado una composición anormal de los lípidos del estrato córneo (específicamente de las ceramidas), lo que se asocia a una pérdida de continuidad y grosor de la piel, comprometiendo su integridad. Más aun, esta falta de integridad puede asociarse a piel más seca, que empeora el prurito y permite una mayor penetración de sustancias externas, como irritantes y alergenos, que pueden desencadenar la cadena inflamatoria.

El reestablecer la integridad de la barrera cutánea es, por tanto, un objetivo importante del tratamiento de la DA y la nutrición es parte de este proceso. Un buen estatus nutricional es crítico para la integridad de la piel, a causa de su alto ritmo de renovación. Además, ciertos nutrientes tienen un rol específicos en la integridad de la piel, incluyendo⁸ proteína, ciertos amino ácidos, ciertos minerales y vitaminas, además de ácidos grasos esenciales omega 6, particularmente el ácido linoleico.

El tratamiento de la DA debe ser multimodal e individualizado, además de revisarse de forma regular. El éxito del tratamiento se consigue combinando las diferentes opciones terapéuticas para maximizar sus beneficios y minimizar sus riesgos.

La nutrición juega un papel de soporte muy importante. El efecto de la nutrición es doble: un primer objetivo es evitar deficiencias nutricionales que afecten a la estructura y función de la piel, y un segundo objetivo es utilizar los nutrientes como nutracéuticos (con un efecto positivo sobre la piel más allá de su función nutricional).

Evitar deficiencias

Las deficiencias de muchos nutrientes se manifiestan en la piel⁹, como se puede ver en la tabla 1, por lo tanto, el uso de una dieta completa y equilibrada es el primer paso para una buena salud dermatológica.

Las deficiencias nutricionales son más comunes en alimentos caseros, especialmente si la dieta no sigue una receta, o esta se ha obtenido de libros o internet^10–12. Por ejemplo, en dietas caseras con fuente proteica muy magra o de rumiante puede ser deficiente en ácido linoleico, especialmente si se usan aceites pobres en ácidos grasos esenciales como aceite de oliva o coco8. En estos casos, es importante cambiar a un alimento completo de un fabricante de buena reputación o contactar con un especialista en nutrición veterinaria para obtener una receta casera completa y personalizada al paciente.

Los alimentos comerciales también pueden tener deficiencias nutricionales, especialmente si se usan fabricantes que no realizan un buen control de calidad o no tienen personal experto a cargo de la formulación. Es recomendable recomendar alimentos de fabricantes de buena reputación, que se deben evaluar mediante la información del etiquetado y contactándoles con preguntas pertinentes¹³. Las deficiencias también son posibles con alimentos completos, si el paciente tiene necesidades energéticas marcadamente menores a la media, lo que resultaría en una ingestión subóptima de nutrientes cuando la dieta se restringe para evitar sobrepeso.

Suplementación de nutrientes

Ácidos grasos esenciales (AGE)

Hay algunos estudios apoyando la suplementación adicional del ácido linoleico^14,15, omega 6 (de forma oral pero también tópica) puede aumentar la concentración de ceramidas en el estrato córneo y ayudar en perros con DA. Sin embargo, se necesitan más datos para confirmar este efecto, y decidir dosis y tiempos de suplementación a recomendar. Este potencial efecto positivo puede explicar la mejora anecdótica/percibida en la calidad de piel y pelo al cambiar el alimento del paciente a una dieta alta en grasa.

Aunque los ácidos grasos omega 3 no tienen una función importante en la barrera cutánea, su suplementación en DA tiene ciertos beneficios^16–19, potencialmente asociados a sus propiedades antiinflamatorias²⁰, especialmente EPA, precursor de eicosanoides. Aunque los ácidos eicosapentaenoico (EPA) y docosahexaenoico (DHA) son más eficaces que el uso de ácido alfa-linolénico (ALA, el precursor de la familia omega 3), el uso de ALA a dosis más altas también puede ser positivo, debido a cierta conversión a EPA (en perros) o a la reducción del ratio omega 6:3 en las membranas celulares. El uso de suplementación con EFA omega 3 puede ser aún más eficaz cuando se usa en combinación con medicaciones, permitiendo dosis más reducidas de estas^21–23. La dosis recomendada de EPA y DHA en DA canina20 es de 125 mg por kg de peso metabólico (elevado a la 0.75 potencia).

Pueden conseguirse niveles elevados de AGE mediante dietas enriquecidas (como dietas veterinarias para problemas de piel) o mediante suplementación. La suplementación con AGE puede ser mediante aceites (por ejemplo, aceite de girasol, muy rico en ácido linoleico; o aceite de pescado, más rico en EPA y DHA), o productos comerciales veterinarios (como aceites comercializados para salud dermatológica o articular) o para humanos. El uso de dietas enriquecidas tiene el beneficio de la facilidad y comodidad, además de aportar dosis más altas. Los suplementos pueden usarse en casos donde estas dietas estén contraindicadas. Este tipo de suplementos es altamente calórico, con lo que esto limita la dosis que se puede administrar. Algunos suplementos veterinarios de EFA incluyen una combinación de ácidos grasos omega 3 y 6 (y a veces omega 9) y algunos incluyen ácido gama-linolenico que, pese a ser de la familia omega 6, tiene también propiedades antiinflamatorias. Si se desean altas dosis de EPA y DHA, estos suplementos combinados no están indicados.

Micronutrientes

Ciertos micronutrientes, como la vitamina E, han recibido cierta atención: un estudio²⁴ describió mejora en un índice clínico de DA en aquellos perros suplementados con este antioxidante, pero el mecanismo de acción de este efecto (si se confirma) es desconocido. Otros nutrientes que se han estudiado (en forma de “cocktails” en la dieta) incluyen vitaminas del grupo B (ácido pantoténico, niacina), aminoácidos (histidina), colina, e insolitol.

Combinaciones

Existen estudios en perros sanos²⁵ y con DA^26–29 con dieta usando mezclas patentadas de varios nutrientes, incluyendo ácidos grasos esenciales, antioxidantes (como polifenoles), vitaminas del grupo B y otras sustancias, mostrando ciertos beneficios. Aunque todavía se necesitan más estudios, confirmando su efecto positivo y sus mecanismos de acción, los estudios disponibles apoyan el rol de soporte de la dieta en el manejo multimodal de pacientes con DA, especialmente perros. El uso de dietas veterinarias para el soporte de la piel por tanto es una buena opción en pacientes con DA, si no están contraindicadas por la presencia de otras enfermedades.

Otros

Estudios en medicina humana con DA han evaluado el rol de otros nutrientes (como la vitamina D) con resultados poco concluyentes. Hay más evidencia positiva con el uso de pre y probióticos, especialmente en pediatría. En perros con AD, el uso de probióticos esta siendo evaluado activamente. Un pequeño estudio³⁰ usando Bifidobacterium longum en perros con AD no encontró diferencias en prurito o integridad de la función barrera cutánea, pero sí que se asoció a una mejora de las lesiones. Estudios evaluando probióticos en base a Lactobacillus en perros con DA canina experimental muestran resultados prometedores^31,32, aunque un estudio con Enterococcus faecium en perros con DA espontánea no vio efectos marcados³³. Hacen falta más estudios, e investigación sobre el potencial mecanismo de acción, para recomendar su uso de manera rutinaria, aunque se puede considerar su uso en casos clínicos mediante ensayo y error.

Dietas de eliminación

Es posible que múltiples hipersensibilidades coexistan en un paciente, por ejemplo, DA y alergia alimentaria. En estos casos, el uso de una dieta sin el o los ingredientes que desencadenan la alergia alimentaria está indicado. Para este objetivo se usan comúnmente las dietas de eliminación³⁴, que son aquellas con una única fuente proteica y de carbohidratos, en base a ingredientes noveles o en base a proteína hidrolizada.

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